Цирроз является ведущей причиной смерти, ассоциированной с заболеваниями печени [1]. Диагностика компенсированного цирроза печени (ЦП) сложна, так как при этом состоянии пациенты нередко не имеют существенных жалоб и не обращаются к врачу [2]. Декомпенсированный ЦП обычно манифестирует асцитом, появлением варикозных вен в пищеводе, печеночной энцефалопатией, часто — повышением содержания билирубина в крови [3]. С выраженными осложнениями пациенты вынуждены обращаться за медицинской помощью, поэтому статистический учет таких больных является более достоверным [4].
В настоящее время, в связи со значительной смертностью от ЦП, в мире активно исследуются эпидемиологические аспекты этой патологии [5]. В России смертность, ассоциированная с гепатологическими заболеваниями, занимает ведущие позиции в структуре гастроэнтерологической смертности [6]. Ввиду этого актуален обзор современных данных, посвященных изучению глобальной заболеваемости и смертности от ЦП.
Целью обзора стал анализ современных данных о причинах ЦП и смертности от него в различных регионах мира.
ЦП является следствием длительного активного течения гепатита различной этиологии, поэтому представляет интерес частота заболеваний печени в разных странах. В США выполнено масштабное исследование, в рамках которого были изучены 1 016 743 случая госпитализации лиц с хроническими заболеваниями печени, произошедших с 2012 по 2016 год. За этот период частота госпитализаций на 100 тысяч человек выросла с 3 056 до 3 757, финансовые затраты на лечение больных увеличились с 14,9 млрд долларов США до 18,8 млрд. Средний возраст пациентов в 2012 году составил 56,8 года, в 2016 году — 57,8 года [7].
В Европе регистрируются выраженные различия по частоте заболеваний печени между разными регионами. В ряде стран Южной и Западной Европы (Франция, Германия, Италия, Испания и др.) определяется тенденция к ее снижению, в некоторых государствах Восточной Европы (Болгария, Румыния, страны Прибалтики и др.) частота гепатологических заболеваний возрастает, в третьей группе стран (Нидерланды, Польша, Скандинавские страны и др.) индикаторы стабильны [8].
В 2020 году в журнале The Lancet Gastroenterology & Hepatology вышла фундаментальная работа, посвященная изучению эпидемиологических показателей ЦП в 195 странах мира с 1990 по 2017 год. В ней также отмечены выраженные географические колебания частоты патологии. Заболеваемость компенсированным ЦП у жителей Азиатско-Тихоокеанского региона, Центральной Латинской Америки, Центральной и Восточной Европы в 5–6 раз превосходила показатели Северной Америки, Юго-Восточной Азии и Австралии. Заболеваемость декомпенсированным ЦП была максимальной в этих же регионах. В подавляющем большинстве регионов заболеваемость как компенсированным, так и декомпенсированным ЦП у мужчин была выше, чем у женщин (рис. 1) [1].
Рис. 1. Заболеваемость циррозом печени (ЦП) в различных регионах мира [1]
Как и данные по заболеваемости, показатели смертности от ЦП испытывали значительные географические колебания. Наиболее высокая смертность от ЦП регистрировалась в Центральной и Юго-Восточной Азии, ряде регионов Африки, в Восточной Европе и Центральной Латинской Америке. Необходимо заметить, что в части регионов отсутствовала корреляция между показателями заболеваемости и смертности от ЦП. Например, в Азиатско-Тихоокеанском регионе высокий уровень заболеваемости ЦП не сопровождался значительной смертностью от этой патологии. У смертности от ЦП имелись более выраженные гендерные различия, чем у заболеваемости (см. рис. 1, рис. 2) [1].
Рис. 2. Смертность от цирроза печени (ЦП) в различных регионах мира [1]
Ведущими этиологическими факторами заболеваний печени являются злоупотребление алкоголем, хронические вирусные гепатиты (ХВГ) B и C и метаболические расстройства [9]. Среди причин смерти от ЦП наблюдаются очевидные географические различия. Показано, что в странах Азии в этиологической структуре смертельных исходов доминируют ХВГ B и ХВГ C, тогда как в Северной Америке и различных регионах Европы доля алкогольной этиологии среди причин смерти от ЦП значительно выше, чем в Азии (табл. 1) [1].
Таблица 1
Структура причин смерти от цирроза печени у мужчин в различных регионах мира, % [1]
Примечание: АБП — алкогольная болезнь печени; НАСГ — неалкогольный стеатогепатит.
При ранее упомянутом наблюдении 1 016 743 случаев госпитализации лиц с хроническими заболеваниями печени, проводившемся в США, в период с 2012 по 2016 год доля госпитализаций больных ХВГ C не менялась и составляла около 31%, тогда как частота ЦП алкогольной этиологии и неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) увеличилась. При этом среди лиц, имевших патологию разной этиологии, самая высокая смертность была у пациентов с алкогольным ЦП [7].
Следует заметить, что среди регионов мира Европа и Америка характеризуются наиболее значительным потреблением алкоголя на душу населения и наибольшим числом лиц с алкогольной зависимостью (табл. 2) [5]. Алкогольная интоксикация является хорошо документированным фактором, влияющим на смертность от болезней печени (рис. 3) [8]. В России злоупотребление алкоголем занимает ведущее место в структуре причин ЦП [10].
Таблица 2
Употребление алкоголя в мире (2010 год) [5]
Рис. 3. Динамика смертности от цирроза печени и употребления алкоголя в Европе [8]
В связи с вышеизложенным в настоящее время велико внимание к алкогольной болезни печени (АБП). В 2018 и 2020 годах были опубликованы новые рекомендации Американской коллегии гастроэнтеролов (англ. American College of Gastroenterology) и Американской ассоциации по изучению заболеваний печени (англ. American Association for the Study of Liver Diseases) по ведению пациентов с АБП [11, 12]. В 2017 году аналогичные рекомендации выпустило Российское общество по изучению печени [13].
Особенный интерес представляет ситуация в Азии, где проживает более половины населения планеты. На этот регион приходится 62,6% случаев смерти от болезней печени в мире. Следует обратить внимание, что этиологическая структура ЦП со смертельным исходом в странах Азии существенно различается. Доля вирусного гепатита B в этиологии такого ЦП в Китае была в 2 раза выше, чем в Японии, в свою очередь, вирусный гепатит C чаще детерминировал патологию в Японии, чем в других крупных странах региона (рис. 4) [14].
Рис. 4. Этиологическая структура цирроза печени со смертельным исходом в странах Азии [14]
Эпидемия ожирения, охватившая весь мир, и рост частоты сахарного диабета 2 типа привели к тому, что распространенность НАЖБП колеблется в разных регионах мира в пределах 20–25% [15]. Распространенность ожирения варьирует в странах Европы от 15% до 20%, а сахарного диабета — от 2% до 7% [8]. К сожалению, на основании существующих в настоящее время трендов можно предполагать дальнейшее возрастание частоты ожирения и сахарного диабета 2 типа, а следовательно, и частоты НАЖБП [16]. Высокая эффективность вакцинации против вирусного гепатита B, революционный прорыв в лечении вирусного гепатита C позволяют прогнозировать, что в ближайшее время НАЖБП станет главной причиной ЦП на планете [1]. В этой связи чрезвычайно активно ведутся ее исследования. Продолжают изучаться эпидемиологические аспекты НАЖБП [17], выявляются метаболические расстройства, ассоциированные с этой патологией [18], уточняются методы ее лечения [19], определяется протокол скрининга гепатоцеллюлярной карциномы у больных с НАЖБП [20].
В 2020 году две группы международных экспертов опубликовали заключения в Journal of Hepatology (официальный журнал Европейской ассоциации по изучению заболеваний печени) и Gastroenterology (официальный журнал Американской гастроэнтерологической ассоциации), где предложили применять термин «метаболически ассоциированная жировая болезнь печени» (МАЖБП) вместо НАЖБП. По их мнению, МАЖБП больше соответствует сущности заболевания. Корректировка терминологии связана с тем, что эта болезнь сопровождается мультисистемными расстройствами и является гетерогенной патологией с различными причинами, проявлениями и течением [18, 21]. Следует ожидать, что предложенное изменение позволит получить новые данные о заболевании.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Цирроз является основной причиной смерти от заболеваний печени в современном мире. В России смертность, ассоциированная с патологией печени, занимает ведущее место в структуре гастроэнтерологической смертности. В Северной Америке и различных регионах Европы доля злоупотребления алкоголем среди причин смерти от цирроза печени (ЦП) значительно превышает аналогичные показатели в странах Азии, тогда как в Азии в этиологической структуре смертельных исходов доминируют хронический вирусный гепатит (ХВГ) В и С. Значительное повышение эффективности лечения и профилактики ХВГ B и C, рост распространенности ожирения и метаболических нарушений приведут к тому, что в ближайшей перспективе ведущим этиологическим фактором ЦП в мире станет неалкогольная жировая болезнь печени.
Во всем мире регистрируется огромное количество новых исследований по проблеме заболеваний печени, в частности ЦП. Это требует значительного повышения активности изучения причин, распространенности ЦП и смертности от него в России.
Поступила: 05.02.2021
Принята к публикации: 25.02.2021
