Введение объемообразующих средств на основе гиалуроновой кислоты (ГК) в область гениталий относится к новым минимально инвазивным и наиболее востребованным амбулаторным процедурам. Синтетические наполнители на основе ГК применяются c 1990 годов во всем мире. Однако наиболее безопасные препараты стали использоваться с 2003 года, в том числе в гинекологии. Они хорошо зарекомендовали себя благодаря низкому риску развития аллергических реакций (1 : 2000) и стабильному результату, сохраняющемуся до 1–1,5 года [1].
ГК — полисахарид, в большей степени ответственный за характеристики соединительной ткани. Основная функция ГК — структурообразующая, она реализуется в дермальных слоях кожи. Благодаря высокой гидрофильности (способности захватывать и удерживать молекулы воды) ГК формирует прочную трехмерную структуру межклеточного матрикса, способного адаптироваться к изменениям условий внешней среды: давлению, удару, трению, тепловому воздействию. Кроме того, ГК участвует в заживлении ран, передаче сигналов, инактивации свободных радикалов при окислительном стрессе, овуляции, оплодотворении, морфогенезе плаценты и даже в физиологии опухолей [2, 3].
ПРИМЕНЕНИЕ ГИАЛУРОНОВОЙ КИСЛОТЫ В ГИНЕКОЛОГИИ
Инъекционные методы введения препаратов на основе ГК (ПГК), применяющиеся в гинекологии, можно разделить на нижеследующие.
Интимная контурная пластика/интимный филлинг — введение препаратов на основе стабилизированной ГК (филлеров) с целью изменения формы и объема влагалища и наружных половых органов и коррекции стрессового недержания мочи.
Биоревитализация — введение препаратов на основе нестабилизированной (нативной) ГК. Биоревитализация нормализует тканевой гомеостаз, способствует гидратации тканей и стимулирует неоколлагенез [4, 5]. Используется для лечения и профилактики атрофических изменений слизистых влагалища и кожи наружных половых органов, в то время как интимная контурная пластика предназначена для коррекции дефектов половых губ и входа во влагалище в случае дефицита жировой ткани, рубцовой деформации, синдрома релаксации влагалища и сексуальной дисфункции.
Для каждого метода используются препараты, отличающиеся составом, массой и концентрацией ГК. Так, например, несшитая ГК применяется в комплексном лечении атрофических изменений кожи и слизистых области гениталий. А наиболее плотные филлеры вводятся для коррекции недержания мочи и дистопии уретры, интимной контурной пластики.
В настоящее время ПГК признаны безопасными и эффективными средствами для восстановления кожи: они уменьшают выраженность рубцевания и способствуют регенерации и заживлению тканей за счет стимуляции пролиферации и дифференцировки фибробластов, что приводит к увеличению содержания коллагена, гликозаминогликанов и гиалуронана кожи [6-11].
В эксперименте на животных установлено, что интрадермальное введение ГК сначала сопровождается асептической воспалительной реакцией (отеком тканей, разрыхлением структуры внеклеточного матрикса, незначительной диффузной инфильтрацией макрофагами и, в меньшей степени, лимфоцитами), повышением содержания в сыворотке крови провоспалительных цитокинов — ИЛ-1β, ФНО-α, в более поздние сроки — пролиферацией клеточных элементов кожи и усилением биосинтетической активности фибробластов [12].
Методом иммуногистохимии после применения ПГК в коже определяется возрастание количества клеток, экспрессирующих белок Ki-67 и фактор роста фибробластов 1 (FGF-1), гистохимически — повышение содержания гликозаминогликанов и новообразованной тонковолокнистой соединительной ткани [12].
Свойства ГК определяются ее молекулярной массой. Чем выше молекулярная масса ГК, тем более вязким будет раствор даже при ее низких концентрациях. В гинекологии инъецируемые ПГК обладают высокой молекулярной массой. Высокомолекулярная ГК (~ 2 MДа) не только имеет объемообразующие свойства, но и участвует в механизмах антиоксидантной защиты, обладает противовоспалительной активностью и подавляет ангиогенез [13].
В гинекологической практике накапливается опыт применения ПГК, который показывает обнадеживающие результаты. В литературе мы нашли публикации, посвященные использованию ГК для лечения вульвовагинальной атрофии, недержания мочи и липодистрофии больших половых губ (БПГ).
Согласно систематическому обзору C.C.M. Dos Santos и соавт. (2021) с участием 335 женщин, не выявлена значимая разница между применением ГК и локальными эстрогенами в отношении атрофии эпителия влагалища, уровня pH, степени пролиферации эпителия и диспареунии [14].
Результаты исследования A. Wierzbicka и соавт. (2021) показали уменьшение диспареунии, сухости влагалища и фиброза у пациенток, перенесших брахитерапию или лучевую терапию по поводу злокачественных новообразований шейки и тела матки, после использования вагинальных суппозиториев с ГК в комбинации с витаминами А и Е. Похожие данные получены в исследовании S. Dinicola и соавт. (2015) [15, 16].
До сих пор существует потребность в разработке и совершенствовании уже имеющихся способов лечения стрессового недержания мочи легкой степени. После периуретрального введения декстраномера и ГК в 84% случаев наблюдается клиническое выздоровление: отсутствие симптомов недержания мочи, отрицательные кашлевая проба и прием Вальсальвы, которые у 57% пациенток сохраняются на протяжении 12 месяцев [17]. Однако спустя десятилетие выявлена высокая частота осложнений в месте инъекций (до 16%), позже данный препарат был снят с производства [18]. В настоящее время для коррекции недержания мочи и дистопии уретры применяется высокоочищенный стабилизированный гиалуронат натрия, эффективность которого предстоит доказать.
Аугментация БПГ является одним из основных направлений эстетической гинекологии. Однако стандарты в области аугментации БПГ в настоящее время только разрабатываются. В ходе систематического обзора S. Jabbour и соавт. (2017), включающего всего две статьи, описывающие введение филлеров на основе ГК в количестве от 2 до 6 мл, выяснилось, что увеличение БПГ — безопасный и эффективный метод, который позволяет достичь высокого уровня удовлетворенности и не вызывает серьезных осложнений [19]. Однако необходимы дальнейшие рандомизированные контролируемые исследования.
Интимная контурная пластика — наиболее распространенная манипуляция в эстетической гинекологии, поэтому представляется важным подробно описать клинический опыт эстетической коррекции наружных половых органов. В процессе интимной контурной пластики имеет значение выбор иглы или канюли для введения наполнителя. Следует помнить, что для объемной коррекции предпочтительно использовать именно канюли, это снизит риск травматизации сосудов и образования гематом, в то же время уменьшается контроль над объемами вводимого препарата. Иглы применяются как для более тонких (поверхностных) инъекций, так и для введения препарата в глубокие (субдермальные) слои кожи [20].
ПОКАЗАНИЯ К ИНТИМНОЙ КОНТУРНОЙ ПЛАСТИКЕ
Необходимо четко сформулировать показания для проведения интимной контурной пластики и обсудить с пациенткой конечный результат. Выбор препарата, количество и техника его введения определяются, исходя из целей, задач, гинекологического статуса женщины и возрастных особенностей. Предварительная беседа с пациенткой — чрезвычайно важный этап, так как именно он позволяет врачу выработать единую общую стратегию и сформировать у пациентки адекватные ожидания.
Функциональные показания:
- врожденные дефекты и приобретенные деформации промежности (послеродовые, послеоперационные и посттравматические), приводящие к нарушению функции мочеполовой системы (рис. 1);
- синдром релаксации влагалища (в комплексной терапии);
- атрофические изменения кожи и слизистых генитальной области;
- трещина задней спайки;
- диспареуния;
- сексуальные дисфункции — снижение либидо, аноргазмия (только в комплексной терапии).
Рис. 1. Пациентка Л., 34 года. Склерозирующий лихен вульвы. Послеродовая деформация промежности. A — до введения 1 мл натрия гиалуроната ретикулированного (филлер 25 мг/мл) в преддверие влагалища; B — после линейно-ретроградного введения 1 мл филлера; C — наружные половые органы (НПО) через 8 месяцев после введения филлера; D — сразу после повторного введения 1 мл того же филлера в преддверие влагалища и нижнюю треть НПО. Здесь и далее иллюстрации авторов
Эстетические показания:
- врожденные дефекты и приобретенные деформации промежности, не приводящие к нарушению мочеполовой функции, но снижающие качество жизни;
- дефицит объема БПГ (возрастная инволюция, последствие резкой потери массы тела и другие причины);
- гипертрофия или деформация малых половых губ, не требующая хирургической коррекции, но снижающая качество жизни (рис. 2).
Рис. 2. Введение натрия гиалуроната ретикулированного 20 мг/мл в объеме 2 мл с целью коррекции гипертрофии малых половых губ. А — до введения филлера; В — после аугментации больших половых губ
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ВВЕДЕНИЮ ПРЕПАРАТОВ НА ОСНОВЕ ГИАЛУРОНОВОЙ КИСЛОТЫ [13]
Абсолютные противопоказания к введению ПГК:
- индивидуальная непереносимость компонентов препарата;
- беременность и период лактации;
- острые инфекционно-воспалительные заболевания мочеполовой и экстрагенитальных систем и обострения хронических;
- аутоиммунные заболевания, в т. ч. СД в декомпенсированной стадии;
- наличие неизвестного филлера или препарата иных физико-химических свойств в планируемой зоне коррекции;
- период менструации;
- хронические дерматозы в стадии обострения;
- психические расстройства.
Относительные противопоказания к введению ПГК:
- склонность к формированию гипертрофических рубцов;
- наличие филлера такой же природы, но от другого производителя;
- онкологические заболевания;
- клинически значимые нарушения свертываемости крови и прием антикоагулянтов.
ВОЗМОЖНЫЕ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ И ОСЛОЖНЕНИЯ
Введение ПГК производится преимущественно амбулаторно, реже аугментация является частью хирургической операции, например, осуществляется совместно с малоинвазивной леваторопластикой вагинальными нитями. В США в 2007 году дерматологами выполнены почти 11,7 млн косметологических процедур, в том числе хирургического профиля, при этом больше половины — в офисных помещениях. По мере того как число женщин, подвергающихся эстетическим манипуляциям, продолжает расти, все больше появляется публикаций дерматологов, посвященных осложнениям после введения объемообразующих наполнителей, связанным с качеством препарата, работой неквалифицированных врачей или случаями, когда пациентке не известно о раннее введенном препарате. Большинство авторов признали, что опыт, соответствие показаниям и грамотная техника введения ПГК являются важными факторами для проведения успешной манипуляции [21].
Нежелательные явления, связанные с введением филлера в область гениталий, могут быть как немедленными (до 24 часов после манипуляции), ранними (от 24 часов до 4 недель), так и отсроченными (более 4 недель), они обусловлены качественными характеристиками препарата, техникой его введения и особенностями пациентки (несоблюдением рекомендаций врача, индивидуальной чувствительностью к введенному препарату) [22]. Ранние побочные реакции, такие как эритема, локальная болезненность и зуд, не требуют лечения и проходят самостоятельно в течение 1–2 дней.
Наиболее частым ранним осложнением интимной контурной пластики у начинающих специалистов является гиперкоррекция — неравномерное и избыточное введение ПГК с образованием комков, узлов и бугристости (рис. 3). Гиперкоррекция — обратимое осложнение, которое можно скорректировать путем локального введения ферментных препаратов (например, гиалуронидазы). Чаще гиперкоррекция сопровождается болевыми ощущениями из-за перерастяжения кожи и сдавления тканей.
Рис. 3. Гиперкоррекция больших половых губ 2 мл гиалуронового геля 20 мг/мл у пациентки 36 лет (10 дней после аугментации)
К ранним осложнениям также относятся отек и гематомы различной степени выраженности в зависимости от калибра поврежденного сосуда (рис. 4). Данное осложнение корректируется с помощью физиотерапевтического лечения с применением противовоспалительных и рассасывающих мазей (гепариновой) или тепловых манипуляций, таких как радиоволновое терапевтическое воздействие (RF-терапия). В литературе мы не нашли описания случаев некроза после интимной контурной пластики, однако в практике дерматологов-косметологов ишемические поражения встречаются все чаще [23]. Возможные аллергические реакции требуют использования десенсибилизирующих препаратов или введения кортикостероидов.
Рис. 4. Введение 2 мл препарата на основе гиалуроновой кислоты 20 мг/мл пациентке 53 лет с целью коррекции возрастной липодистрофии больших половых губ. Гематома левой большой половой губы. A — до введения филлера; B — сразу после травмирования сосуда и мгновенного образования гематомы (асимметрия половых губ, флуктуация в средней трети левой большой половой губы); C — гематома в стадии рассасывания (5 дней после аугментации); D — после курса физиотерапевтического лечения
К поздним осложнениям в основном относятся поздние аллергические реакции, миграция наполнителя, инфицирование, образование гранулем и осумковывание гиалуронового геля. Последнее больше характерно для длительно рассасывающихся наполнителей, таких как гидроксиапатит кальция, полимолочная кислота. Так, в косметологии частота осумковывания ПГК cоставляет менее 10%. В литературе имеется всего одна публикация, посвященная нетромботической легочной эмболии после аугментации точки G ПГК в объеме около 5 мл, выполненной врачом без соответствующего сертификата [24].
Для учета побочных реакций на введение ПГК в 2020 году Ассоциацией специалистов по эстетической гинекологии был создан реестр осложнений, где можно получить консультацию по ведению пациенток с побочными реакциями.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Препараты на основе гиалуроновой кислоты (ПГК) — наиболее часто используемые средства для коррекции различных эстетических нарушений, а в последнее время они широко применяются для лечения урогинекологических заболеваний, сопровождающихся сухостью, диспареунией и недержанием мочи. Соблюдение показаний и противопоказаний, правил асептики и антисептики, а также опыт врача и грамотная техника введения объемообразующих средств являются важными факторами для проведения успешной манипуляции. В то же время пациентка должна следовать рекомендациям врача и быть осведомлена об инъецируемом препарате.
В настоящее время в арсенале гинекологов имеются высокоочищенные гипоаллергенные ПГК, однако доказательная база остается недостаточной, и необходимо проведение хорошо спланированных рандомизированных клинических исследований на большей выборке.
Поступила: 27.08.2021
Принята к публикации: 06.09.2021
