Гинекологическая заболеваемость девочек в Московской области в период проведения программы вакцинопрофилактики папилломавирусной инфекции

ВВЕДЕНИЕ

Охрана репродуктивного здоровья — новое направление в развитии демографической политики нашей страны. Первоочередными задачами являются сокращение репродуктивных потерь, укрепление репродуктивного здоровья населения и изыскание резервов повышения рождаемости [1–5].

Особенно актуальны вопросы сохранения репродуктивного здоровья детей и подростков, так как нарушения специфических функций организма взрослой женщины во многом формируются в детском и подростковом возрасте. В многочисленных исследованиях показано, что для современных подростков характерны высокая частота заболеваний репродуктивной системы, изменения сексуального и репродуктивного поведения, приводящие к увеличению числа нежелательных беременностей, количества абортов, случаев заражения ИППП [6]. Данные тенденции вызывают серьезное беспокойство, поскольку подростки определяют будущий репродуктивный потенциал, а гинекологические заболевания в подростковом возрасте увеличивают частоту бесплодия в старшем возрасте [7].

Комплексный подход к сохранению репродуктивного здоровья включает и первичную профилактику рака шейки матки (РШМ), а также других заболеваний, ассоциированных с ВПЧ. Известно, что РШМ становится второй ведущей причиной смерти от онкологических заболеваний среди женщин во всем мире. По данным ВОЗ, ежегодно в мире выявляются более 530 тыс. больных РШМ. В РФ заболеваемость РШМ остается довольно высокой по сравнению с таковой в других развитых странах — 17 на 100 тыс. женского населения [8].

В настоящее время накоплено достаточно знаний о высокой распространенности ВПЧ-инфекции у подростков. Проведенные исследования показали, что наиболее часто в данной группе выявляются высокоонкогенные типы ВПЧ (22–77%), однако в большинстве случаев (70–91%) наблюдается спонтанное выздоровление в течение 2 лет [9–11]. В других исследованиях с участием девочек-подростков распространенность латентной ВПЧ-инфекции колеблется от 13% до 64% [12]. E. Deligeoroglou и соавт. обнаружили, что годовая заболеваемость ВПЧ-инфекцией составляет 14% среди девочек-подростков [13, 14]. Результаты исследования, проведенного в Московской области, также выявили высокую частоту инфицирования вирусом среди девочек-подростков: у 50,2% сексуально активных девочек выявлен ВПЧ высокого канцерогенного риска [15].

Начиная с 2006 г. во всем мире приоритетным направлением в профилактике РШМ наряду с проведением скрининговых программ является вакцинация против ВПЧ. Согласно концепции ВОЗ, для высокой эффективности борьбы с РШМ необходимо вакцинировать против ВПЧ 90% девочек до 15 лет, проводить профилактическое обследование 70% женщин в возрасте 35 лет и повторно в возрасте 45 лет и обеспечить лечение 90% женщин, у которых диагностировано заболевание шейки матки.

Имеющиеся в настоящее время данные говорят об эффективности и безопасности вакцинации против ВПЧ. В то же время не умолкают дискуссии по поводу влияния вакцинации против ВПЧ на репродуктивное здоровье женщин. Было проведено популяционное ретроспективное когортное исследование, включающее 199 078 молодых женщин, в котором первичная недостаточность яичников оценивалась как возможный побочный эффект вакцинации. Однако в результате не отмечен повышенный риск преждевременной недостаточности яичников после вакцинации против ВПЧ, а также после применения других вакцин (АКДС, инактивированной гриппозной, менингококковой вакцин и др.) [16].

С целью сохранения репродуктивного потенциала подрастающего поколения и с учетом высокой распространенности папилломавирусной инфекции у молодых женщин, а также РШМ в регионе, в Московской области в 2008 г. был реализован проект по вакцинопрофилактике папилломавирусной инфекции у девочек 12–17 лет. Московская область стала одним из первых регионов Российской Федерации проведения масштабного проекта по иммунизации против РШМ, где была принята областная программа «Вакцинопрофилактика онкологических заболеваний, вызываемых вирусом папилломы человека».

Поскольку средний возраст начала половой жизни в Московской области — 14,5 года, в программу вакцинопрофилактики ВПЧ-ассоциированных заболеваний включены девочки-подростки 12–13 лет, а с 2015 г. возрастные рамки расширены до 17 лет. Всего за период с 2008 по 2020 г. в Московской области вакцинированы более 24 000 девочек и молодых женщин. Использовались как квадривалентная (80%), так и бивалентная (20%) вакцины против ВПЧ [17].

Цель исследования: оценить гинекологическую заболеваемость девочек 10–17 лет за 12-летний период программы вакцинопрофилактики ВПЧ-ассоциированных заболеваний в Московской области, а также сравнить ее в вакцинальных районах региона с районами, где вакцинация против ВПЧ никогда не проводилась. 

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

На момент вакцинации против ВПЧ проводился анализ гинекологической заболеваемости у девочек, проживающих в Московской области. Использованы данные ежегодных статистических отчетов детских гинекологов и ГБУЗ МО «Московский областной медицинский информационно-аналитический центр». Анализ гинекологической заболеваемости проведен за период с 2008 по 2019 г., он включил оценку распространенности ВПЧ-ассоциированных заболеваний — аногенитальных кондилом, ВЗОМТ, предраковых заболеваний шейки матки, нарушений менструального цикла. Проведена также оценка количества беременностей и их исходов у подростков. 

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

На основании ежегодных статистических отчетов детских гинекологов Московской области определена эффективность вакцинопрофилактики некоторых ВПЧ-ассоциированных заболеваний. С момента начала программы отмечается стойкое снижение заболеваемости аногенитальными кондиломами у девочек Московской области из вакцинальных районов — с 14,2 до 1,8 на 100 тыс. в 2008 и 2019 г. соответственно. По данным Федеральной службы государственной статистики, наблюдалось также уменьшение заболеваемости аногенитальными кондиломами у всего населения Московской области — с 56,7 до 12,1 на 100 тыс. чел. в тот же период, что является прогностически благоприятным [15].

Кроме этого, если в 2008 г. заболеваемость аногенитальными кондиломами в районах региона у девочек была примерно одинаковой, то к 2019 г. мы увидели статистически значимую разницу в динамике снижения заболеваемости: в районах, где вакцинация не проводилась, она снизилась вдвое, а в вакцинальных районах — почти в 5 раз.

В России распространенность гинекологических заболеваний варьирует от 10% до 35% [18]. Структура гинекологической заболеваемости в Московской области аналогична данным по стране. Первое место занимают воспалительные заболевания половых органов, на втором месте — нарушения менструального цикла, а третье место разделяют аномалии развития половых органов и опухолевидные образования.

В структуре воспалительных заболеваний можно выделить специфический и неспецифический вульвовагинит, распространенность которого среди девочек всех возрастов достигает 18% (данные ГБУЗ МО «Московский областной медицинский информационно-аналитический центр»). Следует отметить общую негативную тенденцию увеличения частоты ВЗОМТ у девочек 10–17 лет. За 12 лет она выросла в Московской области на 6,5% (рис. 1). 

Рис. 1. Частота воспалительных заболеваний органов малого таза у девочек 10–17 лет, проживающих в Московской области, %

Сравнивая заболеваемость в районах МО с вакцинацией и без нее, стоит отметить, что частота воспалительных заболеваний половых органов выше, хотя и статистически незначимо, в тех районах региона, где программа вакцинопрофилактики не внедрена. Там же отмечено более выраженное увеличение частоты воспалительных заболеваний половых органов у девочек в возрасте 10–17 лет (рис. 2) по сравнению с таковым в районах, где вакцинация проходила. 

Рис. 2. Частота воспалительных заболеваний половых органов у девочек в возрасте 10–17 лет в районах Московской области с вакцинацией и без нее, %

Доля нарушений менструального цикла среди всех воспалительных заболеваний половых органов достигает 70% у девочек с периода менархе до 17 лет. В 2019 г. в структуре нарушений менструального цикла в Московской области лидирующее место занимала дисменорея (до 40%), на втором месте — олигоменорея (21%), на третьем и четвертом — аменорея (8%) и аномальное маточное кровотечение (1,4%).

Стоит отметить, что в 2008–2019 гг. частота нарушений менструального цикла в регионе колебалась в пределах 13–14%, статистически значимого повышения этого показателя не было (рис. 3).

Рис. 3. Частота нарушений менструального цикла у девочек 10–17 лет, проживающих в Московской области, в динамике, %

Оценка нарушений менструального цикла по районам в зависимости от вакцинации показала отсутствие статистически значимой динамики за 12 лет, и при более подробном разборе нозологических форм значимые различия также не обнаружены (рис. 4).

Рис. 4. Сравнительная оценка частоты нарушений менструального цикла у девочек 10–17 лет в районах Московской области с вакцинацией и без нее, %

 Удельный вес опухолей и опухолевидных образований придатков в структуре гинекологической заболеваемости у всех девочек колеблется от 1,5% до 4,8%, согласно российским данным [19]. В нашем регионе доля патологии за 12 лет у девочек 10–17 лет увеличилась с 2,3% до 6,8% (рис. 5).

Рис. 5. Частота встречаемости опухолевидных образований половых органов у девочек 10–17 лет, проживающих в Московской области, %

В районах, где проводилась вакцинация, опухолевидные образования придатков выявлялись чаще, чем в районах без вакцинации (рис. 6). Очевидно, высокая выявляемость патологии связана с улучшением качества профилактических осмотров в период вакцинации в течение 4–6 месяцев и более качественной оценкой состояния здоровья девочек.

Рис. 6. Частота опухолевидных образований (доброкачественных опухолей) придатков у девочек 10–17 лет в районах Московской области с вакцинацией и без нее, %

Частота оперативных вмешательств по поводу образований меньше в районах с вакцинацией в связи со своевременной диагностикой 85% патологии, проведением консервативной терапии с положительным эффектом и терапии, направленной на профилактику рецидивов образований.

Важным показателем является беременность у подростков, он отражает репродуктивное здоровье и репродуктивное поведение¹. Проведенные исследования показывают, что распространенность осложнений беременности, родов и патологических состояний новорожденных у несовершеннолетних превышает аналогичные показатели у родильниц более старшего репродуктивного возраста. Это диктует необходимость поиска и проведения социальных и медицинских мероприятий для снижения частоты подростковой беременности.

Решение вопроса о возможности вынашивания беременности и родов у подростков должно базироваться на тщательной индивидуальной оценке состояния здоровья юной женщины, ее социально-психологических особенностей и данных специального акушерского исследования². Проводимая региональная программа вакцинации против ВПЧ в Московской области позволила уделить более пристальное внимание девочкам-подросткам. В течение всего вакцинального периода в муниципальных районах проведены конференции не только для врачей и медсестер, но и для преподавателей образовательных учреждений, где в условиях прививочных кабинетов проводилась вакцинация родителей и самих девочек. В рамках профосмотров создавались фокус-группы сексуально активных девушек, которые были дополнительно вызваны на прием к детскому гинекологу, с ними проведена консультативная работа по вопросам гигиены, менструации, половой жизни, контрацепции, ИППП, беременности и абортов. Благодаря такой тщательной работе количество юных беременных за 12 лет в регионе уменьшилось с 697 до 127 (рис. 7), что позволяет снизить риски перинатальных осложнений, материнской смертности.

Рис. 7. Общее количество юных беременных в Московской области в 2008–2019 гг.

Особую значимость в нарушении репродуктивного здоровья у подростков имеют аборты. Как и в России в целом, где за последние годы наметилась положительная тенденция снижения числа абортов [20], доля абортов у девочек-подростков, проживающих в Московской области, также уменьшилась с 38,9% до 21,4% (рис. 8).

Рис. 8. Динамика доли абортов у девочек-подростков в Московской области, %

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Достижениями вакцинальной программы против ВПЧ в Московской области среди девочек-подростков являются прежде всего снижение заболеваемости аногенитальными кондиломами и положительная тенденция уменьшения распространенности рака шейки матки у молодых женщин 15–24 лет [15, 17]. Стоит отметить, что показатели гинекологической заболеваемости значимо не различались в сравниваемых районах, что указывает на отсутствие негативного влияния вакцинации против ВПЧ на репродуктивное здоровье девочек.

Опыт вакцинопрофилактики показал, что санитарно-просветительская работа, проводимая параллельно и направленная на закрепление правильных установок репродуктивного поведения, позволила снизить количество юных беременных, а также уменьшить долю прерываний беременности и преждевременных родов у них, что само по себе является позитивным эффектом.

Дальнейшее совершенствование мероприятий в рамках вакцинации, направленных на профилактику, диагностику, лечение заболеваний в соответствии с порядками и стандартами оказания медицинской помощи, медицинской реабилитации, наблюдение за течением беременности, формирование здорового образа жизни и санитарно-гигиеническое просвещение подростков (в том числе формирование устойчивых стереотипов здорового образа жизни) являются первоочередными задачами лечебных учреждений, их решение приведет к уменьшению экономических потерь и повысит репродуктивный потенциал населения.

Необходима разработка комплекса мер для единой системы диагностики, регистрации, лечения папилломавирусной инфекции в соответствии с клиническими рекомендациями (протоколами лечения) и вакцинации против ВПЧ в рамках национального календаря профилактических прививок. 

Поступила: 24.08.2021

Принята к публикации: 13.09.2021 

________

¹ ВОЗ. Подростковая беременность. 31 января 2020 г. URL: https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/adolescent-pregnancy (дата обращения — 15.08.2021).

² Там же.