Согласно популяционному анализу, проведенному в США в период с 1882 по 2002 г., распространенность плацентарной адгезивно-инвазивной патологии (ПАИП) достигала 1 : 533[1], тогда как в ретроспективном исследовании с 1998 по 2011 г. ее частота составила 1 : 272 родов[2].
Основным методом диагностики ПАИП на сегодняшний день является ультразвуковое исследование (УЗИ) с доплеровским картированием, а магнитно-резонансная томография (МРТ) считается дополнительным методом[3]. По данным систематического обзора с метаанализом S. Hong и соавт., чувствительность и специфичность УЗИ в третьем триместре составляют 90 и 83%, а МРТ — 89 и 87% соответственно[4].
Несмотря на высокую диагностическую точность доступных методов, от половины до двух третей случаев остаются не диагностированными и выявляются в родах с развитием массивного кровотечения[5]. По мнению ряда авторов, ультразвуковые признаки ПАИП имеются уже во втором триместре, однако в большинстве случаев данная патология диагностируется на поздних сроках беременности[5–7]. Кроме того, ПАИП прогрессирует по мере развития беременности, поэтому только в третьем триместре возможно определить глубину и более точную топографию инвазии плаценты[8].
В недавнем исследовании обнаружено, что женщины с ПАИП имеют уникальный биохимический профиль, который характеризуется дисфункцией около 50 белковых факторов, участвующих в воспалительном ответе, регуляции ремоделирования сосудов и регулирующих инвазию плаценты[9]. Но в настоящее время биомаркеры для серологического скрининга ПАИП не определены. Понимание роли специфических факторов в патогенезе ПАИП помогло бы внести большой вклад в ее прогнозирование. Поэтому этиопатогенез ПАИП требует более детального изучения.
В литературе в последнее время наиболее широкое распространено мнение, что ПАИП возникает в результате повреждения стенки матки во время предшествующего кесарева сечения, что приводит к локальному дефекту децидуализации и аномальному прикреплению плаценты при последующей беременности[10]. При этом происходит утрата фибриноидного слоя в области маточно-плацентарного контакта (МПК) — слоя Нитабуха, а прикрепление бластоцисты к рубцовой ткани влечет за собой аномально глубокое вторжение клеток трофобласта и взаимодействие с радиальными и дугообразными артериями[11, 12].
Но некоторые авторы считают, что дефект ремоделирования сосудов может быть обусловлен нарушением иммунологического контроля, децидуальной функции и/или аномальной инвазией и дифференциацией трофобластов, что изучено в моделях развития преэклампсии, задержки роста плода, невынашивания беременности и антенатальной гибели плода[13]. Поэтому есть основания полагать, что нарушение децидуализации при ПАИП обусловлено не только повреждением эндометрия, но и другими механизмами, связанными с локальным иммунным ответом.
Клетки трофобласта являются полуаллогенными в отношении клеток материнского организма, однако они способны не только сосуществовать, но и взаимодействовать с ними для поддержания баланса и развития здоровой беременности[14]. При нормальной плацентации клетки вневорсинчатого трофобласта (ВВТ) мигрируют в децидуальную оболочку, дифференцируются и участвуют в ремоделировании спиральных артерий[15]. При достижении децидуальной оболочки ВВТ сталкиваются с различными типами материнских клеток, такими как децидуальные макрофаги, NK-клетки и стромальные клетки, которые экспрессируют множество факторов роста и цитокинов[13].
Несмотря на то что NK-клетки известны своими свойствами иммунной защиты, они становятся связующим звеном на границе «мать — плод» и производят факторы, необходимые для развития плаценты. Одна из важных функций децидуальных NK-клеток — синтез ангиогенных медиаторов: фактора роста эндотелия сосудов A (vascular endothelial growth factor А, VEGF-А), фактора роста эндотелия сосудов С (VEGF-C) и плацентарного фактора роста (placenta growth factor, PlGF), а также ангиопоэтинов 1 и 2 (Ang-1, Ang-2)[16]. VEGF-A, VEGF-C и PlGF принадлежат к семейству VEGF и являются ключевыми регуляторами децидуального ангиогенеза[17]. VEGF и PlGF имеют два структурно родственных рецептора тирозинкиназы: VEGFR-1, или fms-подобная тирозинкиназа 1 (soluble fms-like tyrosine kinase-1, sFlt-1), и рецептор со встроенным киназным доменом KDR — VEGFR-2 (Flk-1)[18].
PlGF, в отличие от VEGF, в меньшей степени связывается с KDR, но действует путем вытеснения VEGF из VEGFR-1 благодаря высокой аффинности с Flt, позволяя VEGF в большей степени взаимодействовать c KDR и усилить проангиогенный эффект VEGF[19]. Таким образом, генерируемые децидуальными NK-клетками среды участвуют в поддержании роста сосудов МПК и в дальнейшем — в ремоделировании спиральных артерий.
В физиологических условиях VEGF является мощным проангиогенным фактором, который участвует как в дифференцировке клеток эндотелия в эмбриональном периоде (васкулогенезе), так и в неоангиогенезе (менструальном цикле, беременности, репарации ран)[20]. PlGF не играет существенной роли в эмбриональном васкулогенезе, а обусловливает патологический ангиогенез (ишемию, воспаление, опухолевый рост) за счет синергизма с VEGF-A[21].
Растворимая форма Flt-1 подавляет ангиогенные факторы[22]. В 1996 г. R.L. Kendall и соавт. установили, что sFlt-1 представляет собой растворимую, модифицированную путем альтернативного сплайсинга, укороченную версию рецептора VEGF-1 (VEGF-R1) без трансмембранного и цитоплазматического участков[23]. Поскольку sFlt-1 имеет идентичную VEGFR-1 внеклеточную область, она может конкурировать с ним, связываясь с ангиогенными VEGF и PlGF, и блокировать их ангиогенные эффекты[24]. Для успешной имплантации необходим баланс между уровнями ангиогенных (PlGF, VEGF) и антиангиогенных факторов (sFlt-1)[25].
Инвазия цитотрофобласта и успешное развитие плаценты и эмбриона в норме стимулируются низким кислородным напряжением[14]. Впервые в 1992 г. F. Rodesch и соавт. доказали, что концентрация кислорода в плаценте и тканях эмбриона в 3 раза меньше, чем в базальном эндометрии во время первой волны инвазии[26]. Во время второй волны инвазии, когда гистиотрофный тип сменяется гемохориальным, низкое содержание кислорода в зоне МПК сохраняется за счет цитотрофобластических «пробок» в спиральных артериях, которые блокируют приток материнских эритроцитов[27]. Подтверждением служит то, что VEGF является индуктором ангиогенеза в условиях низкого содержания кислорода во время нормальной беременности[19]. Поэтому называть данные условия гипоксическими однозначно нельзя[27].
Пример плацентации в гипоксических условиях — преэклампсия, когда неполное ремоделирование сосудов и неглубокая инвазия трофобласта сопряжены со стойкой гипоксией и дисбалансом в пользу антиангиогенных факторов, в частности, повышение уровня растворимого рецептора sFlt-1 вызывает снижение содержания PlGF в сыворотке крови[14].
Ряд исследователей указывает на то, что при ПАИП наблюдается дисбаланс между проангиогенными и антиангиогенными факторами: концентрации проангиогенных факторов в сыворотке крови преобладают над уровнями антиангиогенных факторов и увеличиваются в соответствии с глубиной инвазии[28]. Некоторые авторы считают, что, подобно опухолевому росту, инвазия трофобласта инициирует чрезмерную неоваскуляризацию и активирует ангиогенные факторы, такие как VEGF и Ang-2, и подавляет синтез антиангиогенной sFlt-1[5]. Уровень антиангиогенной sFlt-1 в условиях гиперваскуляризации снижается, что приводит к уменьшению связывания PlGF и в результате — к увеличению уровня свободного PlGF в сыворотке крови[25].
Работы по изучению корреляции между ангиогенными и антиангиогенными факторами при ПАИП единичны и имеют разнородные результаты. Для обобщения данных за последние 5 лет с помощью поисковой системы Pubmed отобраны 6 проспективных исследований, посвященных оценке ангиогенных и антиангиогенных факторов при ПАИП, а также один систематический обзор с метаанализом.
В иисследовании S. Lumbanraja и соавт. (2021) участвовали 80 пациенток, 40 из которых имели диагноз ПАИП и 40 входили в контрольную группу[29]. Критериями включения в основную группу являлись ультразвуковые признаки ПАИП в третьем триместре беременности, согласно классификации International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) (2019)[30]. Уровень sFlt-1 в сыворотке крови пациенток c ПАИП был значимо меньше, чем в контрольной группе (p = 0,004). Концентрации sFlt-1 сопоставлены с ультразвуковыми критериями ПАИП, согласно FIGO (2019), и результатами гистологического исследования операционного материала у пациенток основной группы. При сравнении концентраций sFlt-1 у женщин с различной степенью приращения плаценты установлено, что уровень sFlt-1 снижался по мере увеличения глубины инвазии плаценты.
Концентрации sFlt-1, PlGF и их соотношение изучали в группах с предлежанием плаценты (ПП) и ПАИП в крупном исследовании в Китае[31]. В нем участвовали 185 женщин, 72 из них с нормальной плацентацией, по данным УЗИ, составили контрольную группу, 50 имели диагноз ПП и 63 — ПП и ПАИП. Сопоставив уровни sFlt-1, PlGF и sFlt-1/PlGF, измеренные методом иммуноферментного анализа (ИФА) в плазме крови у пациенток трех групп, авторы обнаружили, что содержание PlGF было значительно выше в группе ПАИП, чем у женщин группы контроля и группы только с ПП (р < 0,0001 в обоих случаях). А уровень sFlt-1 и соотношение sFlt-1/PlGF при ПАИП оказались значительно ниже, чем в группах сравнения и контроля (p < 0,0001 в обоих случаях).
В другом проспективном исследовании типа «случай — контроль» приняли участие 90 беременных женщин на сроках гестации от 28 до 34 недель, которых разделили на две равные группы: 45 пациенток имели диагноз ПАИП, по результатам УЗИ и/или МРТ, и у 45 женщин была физиологическая беременность[25]. В сыворотке венозной крови обследуемых женщин измеряли концентрации PlGF и VEGF методом ИФА. Значимо более высокий уровень PlGF регистрировался у пациенток с ПАИП. Различия в концентрации VEGF между группами отсутствовали.
Тем не менее значимо более низкие уровни VEGF в материнской сыворотке пациенток с ПАИП (285 пг/мл, 95% доверительный интервал (ДИ): 248–322 пг/мл), чем в контрольной группе (391 пг/мл, 95% ДИ: 356–426 пг/мл; p < 0,01), зафиксированы в многоцентровом исследовании, в которое включены 44 женщины с ПАИП и 55 женщин без патологии плацентации[32]. Ученые также установили, что уровень VEGF обратно пропорционально коррелирует со степенью инвазии. Есть основания полагать, что это обусловлено локальной агрегацией и потреблением VEGF в плаценте[33].
В работе L. Alessandrini и соавт. (2023) не только проводилось сравнение ангиогенных и антиангиогенных факторов в сыворотке методом ИФА, но и оценивалась их экспрессия в плаценте[34]. В исследование вошли 60 пациенток с различными степенями ПАИП. Диагноз ПАИП установлен на основании двух и более ультразвуковых признаков в соответствии с рекомендациями FIGO (2019)[30]. Группу контроля составили пациентки с ПП. Уровни PlGF в сыворотке крови значимо не различались у пациенток всех групп (p = 0,736), но экспрессия PlGF в плацентарной ткани возрастала с увеличением степени инвазии (p = 0,001). Выявлены значительно более низкие концентрации sFlt-1 в сыворотке крови у пациенток с инвазией III степени, чем в контрольной группе (p = 0,037), а экспрессия плацентарной sFlt-1 уменьшалась по мере увеличения степени инвазии (p = 0,004). Важно отметить, что экспрессия sFlt-1 у пациенток с ПП была значительно больше, чем в группе с инвазией III степени (p = 0,008), I и II степени (p = 0,046). Тем не менее коэффициент Спирмена показал отсутствие корреляции между уровнями PlGF и sFlt-1 в сыворотке крови и экспрессией PlGF и sFlt-1 в плацентарной ткани (p = 0,228 и p = 0,586). Авторы пришли к выводу, что дисбаланс между ангиогенными и антиангиогенными факторами, вероятно, является локальным механизмом в плацентарной и маточной стенке. Однако в данном исследовании проводилась оценка экспрессии специфических маркеров только со стороны хориона, но не были рассмотрены участки децидуальной ткани и миометрия.
Иммуногистохимический метод для обнаружения экспрессии регуляторов ангиогенеза в срезах миометрия из области инвазии плаценты использовался C.M. Duzyj и соавт. (2018)[35]. В исследовании участвовали 16 женщин с диагнозом ПАИП, всем произведена гистерэктомия с патолого-анатомическим подтверждением диагноза. Для объективного сравнения результатов иммуноокрашивания взяты 6 контрольных образцов миометрия у женщин с неосложненной беременностью и наличием рубца на матке после предыдущих операций кесарева сечения, родоразрешенных в плановом порядке.
Полученные срезы в последующем окрашивали с помощью антител к трансформирующим факторам роста b1, b2, b3 (TGFb1 и TGFb3 — ингибиторы инвазии; TGFb2 — промотор инвазии), ангиогенному эндоглину (Eng), расщепляющей эндоглин матриксной металлопротеиназе 14 (ММР-14) и VEGF, антиангиогенному эндостатину, а также индуцируемому гипоксией фактору 1α (HIF-1α), действующему как проангиогенный модулятор VEGF, и цитокератину 7.
У 15 женщин из основной группы определили концентрации сывороточного эндоглина, эндостатина и HIF-1α методом ИФА. Клетки ВВТ в образцах пациенток с ПАИП более ярко экспрессировали Eng на мембранах и в межворсинчатом пространстве, в отличие от клеток плацентарного ложа при неосложненной беременности, на которых Eng имел слабое окрашивание. Поверхностная экспрессия и цитоплазматическое окрашивание MMP-14 на ВВТ в случаях с чрезмерной плацентарной инвазией были значимо выше, чем в группе контроля. В месте избыточной инвазии трофобласта ткани практически не имели иммунного окрашивания ни на эндостатин, ни на HIF-1, в отличие от препаратов нормального плацентарного ложа. Экспрессия VEGF на ВВТ в месте чрезмерной инвазии миометрия оказалась значимо выше, чем в тканях плацентарного ложа без ПАИП. Экспрессия TGF-b1, -b2, -b3 значимо не различалась в образцах основной и контрольной групп, но при сравнении с образцами здорового миометрия ученые заметили, что, вопреки общепринятым определениям ВВТ не просто прикрепляется к миоцитам, но и проникает в коллагеновую ткань при ПАИП.
Ссылаясь на собственный опыт исследований, авторы утверждают, что обладающий ангиогенным эффектом VEGF задерживается внутри плацентарных лакун, характерных для приращения плаценты[33]. Для того чтобы сбалансировать ремоделирование сосудов в месте приращения плаценты, Eng компенсирует действие VEGF, что проявляется его избыточной экспрессией. Наблюдаемое снижение уровней sEng в материнской сыворотке при приращении по сравнению со значениями при физиологической беременности означает, что при ПАИП Eng может быть захвачен локально из кровотока матери.
HIF-1α, который участвует в активации VEGF при инвазии трофобласта, был экспрессирован на децидуальных клетках нормальных тканей, но не обнаружен в образцах пациенток с ПАИП. Данный факт служит подтверждением того, что чрезмерная инвазия ВВТ не обусловлена состоянием гипоксии в рубцовой ткани.
Эндостатин, ингибирующий VEGF фрагмент коллагена, в норме экспрессируется в базальной мембране ворсинок плаценты и децидуальных стромальных клетках. Отсутствие экспрессии эндостатина в области чрезмерной инвазии, но сильное иммуноокрашивание в области ВВТ нормальных образцов плаценты позволяют предположить, что коллаген и внеклеточный матрикс в рубце сами по себе играют важную роль в плацентации. Данный факт свидетельствует в пользу того, что отсутствие или повреждение децидуальной оболочки и наличие рубца на матке имеют большое значение в повышении инвазивности трофобласта.
По результатам ИФА важно отметить, что между женщинами с ПАИП не было существенных различий в концентрации сывороточного sEng по мере возрастания степени инвазии. Но при нормализации группы по срокам беременности у пациенток с приращением плаценты уровень sEng в сыворотке оказался меньше, чем у женщин с нормальной плацентацией или только с ПП (p < 0,05). Этот факт соотносится с тем, что повышенная детекция MMP-14 на мембранах ВВТ в месте инвазии обеспечивает усиленное расщепление ангиогенного по своим функциям Eng.
Восемь исследований, найденных в базах данных PubMed, Scopus, EBSCO, Web of Science и CNKI и объединивших 366 пациенток с ПАИП и 518 участниц контрольных групп, проанализированы в систематическом обзоре с метаанализом[36]. Для обзора отобраны работы, цель которых — найти взаимосвязь между ПАИП и уровнями VEGF, PlGF и sFlt-1 в сыворотке крови у пациенток в третьем триместре беременности. Главным результатом метаанализа стало обнаружение значительно более низких уровней сывороточной sFlt-1 в третьем триместре у пациенток с ПАИП, чем в контрольных группах (SMD = –7,68, 95% ДИ — от –10,30 до –5,06, p < 0,0001). Но сравнение подгрупп показало, что результаты не коррелируют со степенью инвазии плаценты.
Только в двух исследованиях представлены критические величины для sFlT-1 при ПАИП: sFlt-1 < 2549,63 пг/мл с чувствительностью 84,38% и специфичностью 88,02%; sFlt-1 < 7,52 нг/л с чувствительностью 90,2%, но специфичностью 32,8%[37, 38]. Эти различия могут быть связаны с использованием разных контрольных точек, поэтому необходимо продолжать исследования для адекватного определения стратегии отбора проб и сроков.
Существенная разница в уровнях VEGF и PlGF между женщинами с аномальной инвазией плаценты и без патологии беременности в метаанализе не найдена. Включенные исследования продемонстрировали противоречивые результаты: в некоторых показана более высокая концентрация VEGF или PlGF при ПАИП, а другие сообщали об обратном. После исключения исследований с высоким риском систематической ошибки выявлено, что уровень VEGF значительно выше при ПАИП. Однако это не объясняет несоответствие между исследованиями в тенденциях изменения содержания VEGF при ПАИП. Стандартизированный подход и лучшее понимание патогенеза ПАИП необходимы для применения VEGF или PlGF в качестве диагностических маркеров ПАИП. Главным результатом данного систематического обзора стало понимание необходимости дальнейшего исследования содержания sFlt-1 при ПАИП для определения подходящего порогового значения и прогностической точности, а также наилучшего времени и метода выполнения анализа.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В ряде исследований доказано, что ангиогенные и антиангиогенные факторы играют важнейшую роль в инвазии трофобласта в миометрий. Однако мнения авторов по соотношению данных факторов в сыворотке крови пациенток, а также экспрессии их рецепторов в клетках хориона, децидуальной ткани и миометрия при ПАИП расходятся. До сих пор не ясно, является ли общий проангиогенный статус при нарушениях ПАИП только маркером патологического процесса или причинным фактором.
Эталонные концентрации VEGF, PlGF и sFlt-1 в материнской сыворотке на сегодняшний день уже установлены некоторыми учеными[39]. Описана и возможная роль данных факторов при таких патологиях беременности, как преэклампсия[40], задержка внутриутробного развития и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и др.[41]. Тем не менее потенциальная роль этих маркеров при ПАИП остается не до конца изученной. Необходимы дальнейшие исследования, которые помогли бы не только понять значение VEGF, PlGF и sFLT в патогенезе ПАИП, но и обосновать их использование в качестве диагностических маркеров.
Поступила: 13.09.2023
Принята к публикации: 16.01.2024
