Рак шейки матки (РШМ) занимает 1е место по распространенности среди опухолей репродуктивных органов, выявляемых во время беременности. Частота встречаемости РШМ составляет от 1 до 13 случаев на 10 000 беременностей. Средний возраст беременных пациенток, по данным литературы, — 30 лет [1, 2]. В России частота обнаружения РШМ при беременности колеблется от 1 : 2000 до 1 : 5 000, преинвазивной карциномы in situ — 1 : 770 беременных [3]. По мнению ряда авторов, рост заболеваемости РШМ обусловлен существенным распространением в наши дни папилломавирусной инфекции [4–6].
Отсутствие организованного цитологического скрининга приводит к тому, что у большинства первородящих только во время беременности обнаруживают доброкачественные заболевания шейки матки, в том числе и цервикальную интраэпителиальную неоплазию (cervical intraepithelial neoplasia, CIN). Частота встречаемости CIN во время беременности не выше, чем у небеременных пациенток. Согласно данным ряда авторов, патологические изменения в мазках по Папаниколау (ПАПмазках) наблюдаются у 5–8% беременных, что совпадает с аналогичными показателями у небеременных женщин [7, 8]. Более высокая выявляемость предрака и РШМ во время беременности, вероятно, обусловлена активным наблюдением за женщиной и большей доступностью медицинской помощи в этот период. В целом, во время беременности РШМ на ранних стадиях обнаруживают в три раза чаще, чем в общей популяции.
Общепризнанным стандартом для всех женщин во время первого осмотра является цитологическое исследование. Вкупе с кольпоскопией во время беременности оно решает две задачи. У женщин с незначительными цитологическими изменениями кольпоскопия позволяет выявить скрытые тяжелые дисплазии, у женщин с выраженными цитологическими изменениями — выбрать тактику ведения, обеспечить дифференциальную диагностику прединвазивного состояния и инвазивного рака [9, 10].
В последние годы при выявлении у беременной CIN II, III агрессивная лечебнодиагностическая тактика сменилась консервативновыжидательной. По мнению ряда исследователей, эксцизия может приводить к повышению риска преждевременных родов [11], по мнению других, никакого существенного негативного влияния нет [12]. Вместе с тем Европейское общество медицинской онкологии считает безопасным методом исследования эксцизионную биопсию. W. S. Biggs (2008) сообщает о благоприятных исходах беременности и даже указывает на снижение риска преждевременных родов после цервикальной конизации [13].
Американское общество кольпоскопии и патологии шейки матки (American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, ASCCP) в 2011 г. разработало следующие согласительные рекомендации: у молодых беременных женщин при CIN II–III оптимальным является тщательное наблюдение, и только при подозрении на РШМ показана эксцизия [14]. Отечественные авторы рекомендуют выполнять прицельную биопсию (в ряде случаев конизацию) при наличии в мазках CIN II–III [15]. Как следует из вышеизложенного, в настоящее время при CIN шейки матки у беременных женщин диагностические и лечебные подходы отечественных и зарубежных клиницистов существенно различаются.
Цервикальная интраэпителиальная неоплазия во время беременности
Результаты большинства публикуемых данных, в том числе обширного метаанализа работ последних десятилетий и проспективных исследований, свидетельствуют о том, что беременность на фоне ВПЧинфекции не сопровождается повышением риска развития CIN [16].
Феномен регрессии CIN у беременных изучали в течение многих лет, однако опубликованные данные весьма контраверсионны. Так, регрессия при CIN II и III происходит в 68% и 70% наблюдений соответственно. Только у 7% беременных CIN I прогрессирует до CIN III в послеродовом периоде. Cпонтанная регрессия High grade squamous intraepithelial lesion (HSIL) отмечена у 6–31% небеременных женщин и у 30–54% беременных [17]. В одном из исследований у 153 женщин, наблюдавшихся во время беременности по поводу CIN II–III, после родов установлена самопроизвольная регрессия в 69% наблюдений, при этом ни у одной из участниц исследования после родов не был выявлен инвазивный рак [1].
По данным D. Ahdoot и соавт., общая частота регрессии HSIL после родов составляет 48%. Наиболее значительный уровень регрессии отмечен у женщин, которые рожали через естественные родовые пути [18]. В то же время B. E. Kaneshiro и соавт. [19] и N. P. Yost и соавт. [20] не установили взаимосвязи метода родоразрешения и естественного течения диспластических поражений. У беременных и небеременных показатели регрессии SIL не различались. Следует отметить, что B. E. Kaneshiro и соавт. анализировали результаты кольпоскопии и биопсии, тогда как D. Ahdoot c соавт. проводил анализ только результатов цитологического исследования. Кроме того, в анализ B. E. Kaneshiro и соавт. включали женщин, у которых начиналась активная родовая деятельность, но в последующем им выполнили кесарево сечение. Это позволило разделить женщин на группы со сходным уровнем травматизации шейки матки, которая предполагалась в качестве важного фактора, влияющего на регрессию дисплазии шейки матки. В результате авторы не выявили взаимозависимости между способом родоразрешения и персистенцией заболевания [19].
Среди наиболее распространенных теорий регрессии HSIL во время беременности можно выделить следующие:
Большинство рекомендаций по ведению беременных с изменениями в ПАПмазках и CIN основаны на мнении наиболее опытных специалистов и результатах ретроспективных исследований (уровень доказательности IIA) (Colposcopic Management of Abnormal Cervical Cytology and Histology, SOGC Goint Clinical practice Guidelin, 2012).
Диагностика цервикальной интраэпителиальной неоплазии во время беременности
Основными методами обследования беременных с аномальными цитологическими мазками из шейки матки остаются кольпоскопия и биопсия по показаниям с последующим гистологическим исследованием материала. Важно отметить, что ведение беременных женщин с аномальными мазками во избежание субъективных ошибок и возможных рисков, связанных с диагностическими и лечебными процедурами, требует от врача достаточного опыта и квалификации.
Кольпоскопия
Показания для проведения кольпоскопии одинаковы как для беременных, так и для небеременных женщин. В 2013 г. ASCCP опубликовало пересмотренный в 2006 г. консенсус для ведения беременных с аномальными мазками [14].
Кольпоскопическое исследование во время беременности производить легче, поскольку за счет физиологического выворота шейки матки, который часто наблюдается в этот период, хорошо визуализируется стык двух эпителиев. С другой стороны, отек, цианоз, рыхлость слизистой могут создать определенные трудности при проведении исследования. Кольпоскопические изменения шейки матки в период беременности обусловлены усилением ее кровоснабжения. Незрелый, быстро нарастающий у беременных женщин метапластический эпителий трудно отличить от интраэпителиального поражения слабой степени вследствие появления децидуальных изменений в зоне трансформации. Формирующийся в результате активной метапластической трансформации плоскоклеточный эпителий способен давать выраженную ацетобелую реакцию. В ацетобелых участках физиологической метаплазии могут наблюдаться нежная пунктация и мозаика. По мере усиления выворота цервикального канала могут появляться новые участки плоскоклеточной метаплазии, дающие ацетобелую реакцию. Этот процесс быстро прогрессирует во II триместре.
Обычно участки метаплазии — более бледные и с менее четкими контурами, чем очаги истинной дисплазии. Изза выраженности плоскоклеточной метаплазии интерпретировать кольпоскопическую картину у беременных труднее, чем у небеременных. Кроме того, изменения рельефа поверхности, обусловленные децидуальной реакцией и железами, заполненными слизью, можно принять за неопластический процесс. С другой стороны, усиленное кровоснабжение шейки матки способно ослабить выраженность ацетобелой реакции. Вследствие этого тяжелые поражения у беременных могут давать картину, похожую на легкую дисплазию у небеременных [22].
Особое место занимает децидуоз, который представляет собой вариант нормы. Во время беременности у 20% женщин возникают децидуальные изменения шейки матки, которые могут иметь и диффузный, и фокальный характер как в эндоцервиксе, так и в экзоцервиксе. При гинекологическом исследовании децидуальные образования обычно располагаются в области наружного зева, напоминая экзофитные разрастания различной формы. У трети пациенток децидуоз исходит из канала шейки матки в виде полиповидных белесоватых разрастаний с большим количеством мелких анастомозирующих между собой сосудов. Чаще всего подобные разрастания принимают за полипы, однако в отличие от полипов лечение при децидуозе не показано, так как он исчезает самостоятельно в течение нескольких недель после родов.
Шейка матки в связи с указанными изменениями легко травмируется, при осмотре с помощью влагалищного зеркала или при использовании щеточек для забора мазка для диагностики могут образовываться эрозии и даже развиться кровотечение [23].
Цитология
ПАПмазки у беременных отражают соответствующие физиологические изменения. На фоне высокого уровня эстрогенов наблюдается быстро нарастающая плоскоклеточная метаплазия, появляются клетки с гипервакуоляризированной цитоплазмой и увеличенным ядром, представляющие собой проявления гиперплазии эндоцервикальных желез. В результате физиологических структурных изменений в шейке матки интерпретация цитологической картины во время беременности затруднена.
Особенности цитологического исследования в период беременности. Интерпретация ПАПмазков во время беременности становится более сложной прежде всего ввиду гиперплазии базальных клеток, незрелой метаплазии, децидуализации стромы шейки матки, просветления ядер железистых клеток (гиперплазии эндоцервикальных желез) и феномена АриасСтеллы [24]. Феномен АриасСтеллы представляет собой поражение, очень похожее на светлоклеточный рак. Это физиологическая реакция на наличие трофобласта и изменение гормонального фона. Данные клетки характеризуются обильной вакуолизированной цитоплазмой, увеличенным ядром с хорошо заметными ядрышками либо пятнами хроматина. Такие изменения можно спутать с цитопатическим эффектом вируса либо с раком эндоцервикса.
Децидуальные изменения шейки матки часто сопровождаются эрозией и возможным кровотечением. По внешнему виду гистологически истинную эрозию трудно отличить от рака. Клетки с децидуальными изменениями могут быть похожи на HSIL. Нередко во время беременности обнаруживают гиперплазию эндоцервикальных желез, которую следует дифференцировать с HSIL либо аденокарциномой [25]. V. Schneider и L. A. Barnes (1981) исследовали 191 случай резекции шейки матки во время беременности и проанализировали частоту и характер децидуальной реакции. В 38% наблюдений авторы обнаружили децидуальные изменения шейки матки. При этом у 34% из этих женщин в ПАПмазках находили децидуальные клетки [26].
Воспаление и гиперплазия желез эндоцервикса, стромальная децидуализация способствуют появлению крупных клеток с крупными ядрами, которые часто воспринимают как диспластические клетки. Трофобластические изменения клеток и метаплазия незрелых клеток также иногда напоминают картину интраэпителиальных поражений [27].
Изменения, обусловленные беременностью, могут быть причиной диагностических ошибок цитологического исследования. Ладьевидные клетки, низкий кариопикнотический и эозинофильный индекс, выраженный цитолиз на фоне обилия молочнокислых бактерий тоже способны привести к диагностическим ошибкам, особенно в присутствии воспалительных изменений и/или ВПЧинфекции. И наоборот, истинные диспластические изменения можно ошибочно принять за изменения, связанные с беременностью, что обусловит ложноотрицательный результат цитологического исследования. Цитометрические исследования показали, что морфология CIN идентична у беременных и небеременных [28, 29].
Следует подчеркнуть, что традиционная и жидкостная цитология демонстрируют сходную диагностическую точность цитологического метода исследования при беременности и вне ее с чувствительностью для обнаружения HSIL 70% и 80% соответственно [30, 31].
Тактика ведения беременных с аномальными ПАПмазками
Современные рекомендации ASCCP отражают консервативный подход к ведению беременных с аномальными результатами ПАПмазка в отсутствие у них инвазивного рака во время беременности [32].
Тактика ведения беременных с мазками типа АSCUS и Low grade SIL (LSIL)
Кольпоскопия рекомендуется только при наличии в мазке атипичных сквамозных клеток, способствующих высокой степени злокачественности (АSCH). В случае наличия в мазках клеток плоского эпителия с признаками атипии (злокачественности) неясного значения (ASCUS) показано проведение ВПЧтеста у женщин старше 20 лет изза его более высокой чувствительности по сравнению с ПАПтестом для идентификации CIN [8]. Ряд исследований продемонстрировали следующие результаты: у пациенток, которые вступили в беременность с LSIL, в среднем более чем в 65% наблюдений процесс регрессировал, 30% имели LSIL и только у 5% изменения прогрессировали до HSIL [22, 33, 34].
Согласно рекомендации ASCCP, при наличии в мазках LSIL во время беременности пациентку можно не наблюдать. ПАПтест и кольпоскопию рекомендуется проводить через 3–4 месяца после родов, так как в 86% наблюдений происходит послеродовая регрессия LSIL [14].
Тактика ведения беременных с HSIL
Для обследования беременной с HSIL в мазках или при разночтении цитологического и кольпоскопического исследований ряд авторов рекомендуют прицельную биопсию [25, 35]. По поводу необходимости взятия биопсии в период беременности при отсутствии кольпоскопических признаков инвазивного РШМ продолжаются споры. Выполнение биопсии беременной может быть связано с высоким риском осложнений. Некоторые авторы рекомендуют брать биопсию только при кольпоскопических признаках, указывающих на возможный рак [1]. Однако другие данные свидетельствуют о том, что при таком подходе можно пропустить РШМ. Поэтому специалисты рекомендуют брать биопсию из наиболее измененных участков [36].
До сих пор не установлена связь между риском прерывания беременности и прицельной биопсией. Изза выраженного отека и повышенной васкуляризации шейки матки после биопсии может развиться кровотечение, однако гемостаз достигается без особых затруднений. Изза возможного риска кровотечения во время биопсии процедуру у беременных нужно проводить только по четким показаниям, а именно при подозрении на РШМ. По возможности следует брать один фрагмент из участка с наиболее выраженными изменениями. Достаточно убедительно доказана способность опытных врачей выявлять CIN путем кольпоскопии с прицельной биопсией как до, так и после родов [11].
Некоторые авторы предлагают выполнять биопсию во II триместре, чтобы избежать осложнений, связанных со спонтанным выкидышем. Эндоцервикальное выскабливание в период беременности противопоказано, т. к. сопровождается риском преждевременного разрыва плодных оболочек, преждевременных родов и кровотечения. Была продемонстрирована эффективность эндоцервикальной щеточки для взятия клеток из цервикального канала шейки матки [37, 38].
Результаты метаанализа показали повышение риска осложнений после конизации по поводу CIN [39]. Ряд исследований продемонстрировали, что если глубина удаленного конуса составляет 10–12 мм, то вероятность преждевременных родов высока [37, 40]. Тем не менее другие авторы считают, что, несмотря на различную степень укорочения шейки матки, конизация не приводит к акушерским осложнениям [41, 42].
S. Shanbhag и соавт. оценивали риск преждевременных родов и преждевременного излития околоплодных вод у пациенток с CIN III, которым делали конизацию, и у беременных без патологии. Они обнаружили, что преждевременные роды произошли у 12% и 15% женщин соответственно без статистически значимых различий [43]. Несмотря на эти данные, согласно последним рекомендациям ASCCP, конизация должна проводиться только при подозрении на РШМ, так как данная процедура связана с кровотечением у 5–15% беременных и самопроизвольным абортом более чем у 25% из них.
Вместе с более высокой частотой преждевременного разрыва плодных оболочек и начала родовой деятельности у пациенток, в анамнезе которых была конизация, отмечено и значительное сокращение гестационного срока при родах (38,23 ± 2,51 против 39,15 ± 1,56 недели) [43].
Таким образом, беременные с CIN II–III могут продолжать стандартное наблюдение у акушерагинеколога. В I триместре беременности при карциноме in situ рекомендуется прервать беременность и произвести конусовидную эксцизию шейки матки. Во II и III триместрах возможно пролонгирование беременности на фоне кольпоскопического и цитологического контроля, через 8–12 недель после родоразрешения показаны конусовидная эксцизия или ампутация шейки матки. Диспансерное наблюдение после органосохраняющих операций в 1й год предусматривает не менее 6 визитов, во 2й год — 4 визита, в последующем — 2 визита в год [14].
Заключение
Частота встречаемости ВПЧинфекции и патологических изменений в мазках по Папаниколау у беременных аналогична таковой у небеременных. Важно проведение цитологического скрининга в дородовом периоде или при постановке женщины на учет по беременности. Беременность сопровождается структурноморфологическими изменениями, которые надо учитывать при интерпретации данных кольпоскопии, цитологического и гистологического исследований. Их выполнение требует привлечения опытных специалистов.
Учитывая, что скорость прогрессирования диспластических поражений шейки матки при беременности очень низка, а риск развития инвазивного рака незначителен, при ведении беременных с цервикальной интерэпителиальной дисплазией предпочтение отдают консервативной тактике. Хирургическое воздействие показано только при подозрении на рак шейки матки (РШМ), так как риск акушерских осложнений остается высоким. При исключении РШМ все дальнейшие диагностические и лечебные мероприятия проводят в послеродовом периоде.
Отсутствие организованного цитологического скрининга приводит к тому, что у большинства первородящих только во время беременности обнаруживают доброкачественные заболевания шейки матки, в том числе и цервикальную интраэпителиальную неоплазию (cervical intraepithelial neoplasia, CIN). Частота встречаемости CIN во время беременности не выше, чем у небеременных пациенток. Согласно данным ряда авторов, патологические изменения в мазках по Папаниколау (ПАПмазках) наблюдаются у 5–8% беременных, что совпадает с аналогичными показателями у небеременных женщин [7, 8]. Более высокая выявляемость предрака и РШМ во время беременности, вероятно, обусловлена активным наблюдением за женщиной и большей доступностью медицинской помощи в этот период. В целом, во время беременности РШМ на ранних стадиях обнаруживают в три раза чаще, чем в общей популяции.
Общепризнанным стандартом для всех женщин во время первого осмотра является цитологическое исследование. Вкупе с кольпоскопией во время беременности оно решает две задачи. У женщин с незначительными цитологическими изменениями кольпоскопия позволяет выявить скрытые тяжелые дисплазии, у женщин с выраженными цитологическими изменениями — выбрать тактику ведения, обеспечить дифференциальную диагностику прединвазивного состояния и инвазивного рака [9, 10].
В последние годы при выявлении у беременной CIN II, III агрессивная лечебнодиагностическая тактика сменилась консервативновыжидательной. По мнению ряда исследователей, эксцизия может приводить к повышению риска преждевременных родов [11], по мнению других, никакого существенного негативного влияния нет [12]. Вместе с тем Европейское общество медицинской онкологии считает безопасным методом исследования эксцизионную биопсию. W. S. Biggs (2008) сообщает о благоприятных исходах беременности и даже указывает на снижение риска преждевременных родов после цервикальной конизации [13].
Американское общество кольпоскопии и патологии шейки матки (American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, ASCCP) в 2011 г. разработало следующие согласительные рекомендации: у молодых беременных женщин при CIN II–III оптимальным является тщательное наблюдение, и только при подозрении на РШМ показана эксцизия [14]. Отечественные авторы рекомендуют выполнять прицельную биопсию (в ряде случаев конизацию) при наличии в мазках CIN II–III [15]. Как следует из вышеизложенного, в настоящее время при CIN шейки матки у беременных женщин диагностические и лечебные подходы отечественных и зарубежных клиницистов существенно различаются.
Цервикальная интраэпителиальная неоплазия во время беременности
Результаты большинства публикуемых данных, в том числе обширного метаанализа работ последних десятилетий и проспективных исследований, свидетельствуют о том, что беременность на фоне ВПЧинфекции не сопровождается повышением риска развития CIN [16].
Феномен регрессии CIN у беременных изучали в течение многих лет, однако опубликованные данные весьма контраверсионны. Так, регрессия при CIN II и III происходит в 68% и 70% наблюдений соответственно. Только у 7% беременных CIN I прогрессирует до CIN III в послеродовом периоде. Cпонтанная регрессия High grade squamous intraepithelial lesion (HSIL) отмечена у 6–31% небеременных женщин и у 30–54% беременных [17]. В одном из исследований у 153 женщин, наблюдавшихся во время беременности по поводу CIN II–III, после родов установлена самопроизвольная регрессия в 69% наблюдений, при этом ни у одной из участниц исследования после родов не был выявлен инвазивный рак [1].
По данным D. Ahdoot и соавт., общая частота регрессии HSIL после родов составляет 48%. Наиболее значительный уровень регрессии отмечен у женщин, которые рожали через естественные родовые пути [18]. В то же время B. E. Kaneshiro и соавт. [19] и N. P. Yost и соавт. [20] не установили взаимосвязи метода родоразрешения и естественного течения диспластических поражений. У беременных и небеременных показатели регрессии SIL не различались. Следует отметить, что B. E. Kaneshiro и соавт. анализировали результаты кольпоскопии и биопсии, тогда как D. Ahdoot c соавт. проводил анализ только результатов цитологического исследования. Кроме того, в анализ B. E. Kaneshiro и соавт. включали женщин, у которых начиналась активная родовая деятельность, но в последующем им выполнили кесарево сечение. Это позволило разделить женщин на группы со сходным уровнем травматизации шейки матки, которая предполагалась в качестве важного фактора, влияющего на регрессию дисплазии шейки матки. В результате авторы не выявили взаимозависимости между способом родоразрешения и персистенцией заболевания [19].
Среди наиболее распространенных теорий регрессии HSIL во время беременности можно выделить следующие:
- травма шейки матки вследствие родовой деятельности: в результате травмы возможна десквамация диспластических клеток с последующим восстановлением эпителиального покрова шейки после родов;
- во время беременности и после родов в шейке происходят интенсивные метапластические изменения;
- считается, что после родов уменьшается степень подавления иммунитета, наблюдаемая во время беременности;
- в третьем триместре снижается интенсивность экспрессии генома ВПЧ.
Большинство рекомендаций по ведению беременных с изменениями в ПАПмазках и CIN основаны на мнении наиболее опытных специалистов и результатах ретроспективных исследований (уровень доказательности IIA) (Colposcopic Management of Abnormal Cervical Cytology and Histology, SOGC Goint Clinical practice Guidelin, 2012).
Диагностика цервикальной интраэпителиальной неоплазии во время беременности
Основными методами обследования беременных с аномальными цитологическими мазками из шейки матки остаются кольпоскопия и биопсия по показаниям с последующим гистологическим исследованием материала. Важно отметить, что ведение беременных женщин с аномальными мазками во избежание субъективных ошибок и возможных рисков, связанных с диагностическими и лечебными процедурами, требует от врача достаточного опыта и квалификации.
Кольпоскопия
Показания для проведения кольпоскопии одинаковы как для беременных, так и для небеременных женщин. В 2013 г. ASCCP опубликовало пересмотренный в 2006 г. консенсус для ведения беременных с аномальными мазками [14].
Кольпоскопическое исследование во время беременности производить легче, поскольку за счет физиологического выворота шейки матки, который часто наблюдается в этот период, хорошо визуализируется стык двух эпителиев. С другой стороны, отек, цианоз, рыхлость слизистой могут создать определенные трудности при проведении исследования. Кольпоскопические изменения шейки матки в период беременности обусловлены усилением ее кровоснабжения. Незрелый, быстро нарастающий у беременных женщин метапластический эпителий трудно отличить от интраэпителиального поражения слабой степени вследствие появления децидуальных изменений в зоне трансформации. Формирующийся в результате активной метапластической трансформации плоскоклеточный эпителий способен давать выраженную ацетобелую реакцию. В ацетобелых участках физиологической метаплазии могут наблюдаться нежная пунктация и мозаика. По мере усиления выворота цервикального канала могут появляться новые участки плоскоклеточной метаплазии, дающие ацетобелую реакцию. Этот процесс быстро прогрессирует во II триместре.
Обычно участки метаплазии — более бледные и с менее четкими контурами, чем очаги истинной дисплазии. Изза выраженности плоскоклеточной метаплазии интерпретировать кольпоскопическую картину у беременных труднее, чем у небеременных. Кроме того, изменения рельефа поверхности, обусловленные децидуальной реакцией и железами, заполненными слизью, можно принять за неопластический процесс. С другой стороны, усиленное кровоснабжение шейки матки способно ослабить выраженность ацетобелой реакции. Вследствие этого тяжелые поражения у беременных могут давать картину, похожую на легкую дисплазию у небеременных [22].
Особое место занимает децидуоз, который представляет собой вариант нормы. Во время беременности у 20% женщин возникают децидуальные изменения шейки матки, которые могут иметь и диффузный, и фокальный характер как в эндоцервиксе, так и в экзоцервиксе. При гинекологическом исследовании децидуальные образования обычно располагаются в области наружного зева, напоминая экзофитные разрастания различной формы. У трети пациенток децидуоз исходит из канала шейки матки в виде полиповидных белесоватых разрастаний с большим количеством мелких анастомозирующих между собой сосудов. Чаще всего подобные разрастания принимают за полипы, однако в отличие от полипов лечение при децидуозе не показано, так как он исчезает самостоятельно в течение нескольких недель после родов.
Шейка матки в связи с указанными изменениями легко травмируется, при осмотре с помощью влагалищного зеркала или при использовании щеточек для забора мазка для диагностики могут образовываться эрозии и даже развиться кровотечение [23].
Цитология
ПАПмазки у беременных отражают соответствующие физиологические изменения. На фоне высокого уровня эстрогенов наблюдается быстро нарастающая плоскоклеточная метаплазия, появляются клетки с гипервакуоляризированной цитоплазмой и увеличенным ядром, представляющие собой проявления гиперплазии эндоцервикальных желез. В результате физиологических структурных изменений в шейке матки интерпретация цитологической картины во время беременности затруднена.
Особенности цитологического исследования в период беременности. Интерпретация ПАПмазков во время беременности становится более сложной прежде всего ввиду гиперплазии базальных клеток, незрелой метаплазии, децидуализации стромы шейки матки, просветления ядер железистых клеток (гиперплазии эндоцервикальных желез) и феномена АриасСтеллы [24]. Феномен АриасСтеллы представляет собой поражение, очень похожее на светлоклеточный рак. Это физиологическая реакция на наличие трофобласта и изменение гормонального фона. Данные клетки характеризуются обильной вакуолизированной цитоплазмой, увеличенным ядром с хорошо заметными ядрышками либо пятнами хроматина. Такие изменения можно спутать с цитопатическим эффектом вируса либо с раком эндоцервикса.
Децидуальные изменения шейки матки часто сопровождаются эрозией и возможным кровотечением. По внешнему виду гистологически истинную эрозию трудно отличить от рака. Клетки с децидуальными изменениями могут быть похожи на HSIL. Нередко во время беременности обнаруживают гиперплазию эндоцервикальных желез, которую следует дифференцировать с HSIL либо аденокарциномой [25]. V. Schneider и L. A. Barnes (1981) исследовали 191 случай резекции шейки матки во время беременности и проанализировали частоту и характер децидуальной реакции. В 38% наблюдений авторы обнаружили децидуальные изменения шейки матки. При этом у 34% из этих женщин в ПАПмазках находили децидуальные клетки [26].
Воспаление и гиперплазия желез эндоцервикса, стромальная децидуализация способствуют появлению крупных клеток с крупными ядрами, которые часто воспринимают как диспластические клетки. Трофобластические изменения клеток и метаплазия незрелых клеток также иногда напоминают картину интраэпителиальных поражений [27].
Изменения, обусловленные беременностью, могут быть причиной диагностических ошибок цитологического исследования. Ладьевидные клетки, низкий кариопикнотический и эозинофильный индекс, выраженный цитолиз на фоне обилия молочнокислых бактерий тоже способны привести к диагностическим ошибкам, особенно в присутствии воспалительных изменений и/или ВПЧинфекции. И наоборот, истинные диспластические изменения можно ошибочно принять за изменения, связанные с беременностью, что обусловит ложноотрицательный результат цитологического исследования. Цитометрические исследования показали, что морфология CIN идентична у беременных и небеременных [28, 29].
Следует подчеркнуть, что традиционная и жидкостная цитология демонстрируют сходную диагностическую точность цитологического метода исследования при беременности и вне ее с чувствительностью для обнаружения HSIL 70% и 80% соответственно [30, 31].
Тактика ведения беременных с аномальными ПАПмазками
Современные рекомендации ASCCP отражают консервативный подход к ведению беременных с аномальными результатами ПАПмазка в отсутствие у них инвазивного рака во время беременности [32].
Тактика ведения беременных с мазками типа АSCUS и Low grade SIL (LSIL)
Кольпоскопия рекомендуется только при наличии в мазке атипичных сквамозных клеток, способствующих высокой степени злокачественности (АSCH). В случае наличия в мазках клеток плоского эпителия с признаками атипии (злокачественности) неясного значения (ASCUS) показано проведение ВПЧтеста у женщин старше 20 лет изза его более высокой чувствительности по сравнению с ПАПтестом для идентификации CIN [8]. Ряд исследований продемонстрировали следующие результаты: у пациенток, которые вступили в беременность с LSIL, в среднем более чем в 65% наблюдений процесс регрессировал, 30% имели LSIL и только у 5% изменения прогрессировали до HSIL [22, 33, 34].
Согласно рекомендации ASCCP, при наличии в мазках LSIL во время беременности пациентку можно не наблюдать. ПАПтест и кольпоскопию рекомендуется проводить через 3–4 месяца после родов, так как в 86% наблюдений происходит послеродовая регрессия LSIL [14].
Тактика ведения беременных с HSIL
Для обследования беременной с HSIL в мазках или при разночтении цитологического и кольпоскопического исследований ряд авторов рекомендуют прицельную биопсию [25, 35]. По поводу необходимости взятия биопсии в период беременности при отсутствии кольпоскопических признаков инвазивного РШМ продолжаются споры. Выполнение биопсии беременной может быть связано с высоким риском осложнений. Некоторые авторы рекомендуют брать биопсию только при кольпоскопических признаках, указывающих на возможный рак [1]. Однако другие данные свидетельствуют о том, что при таком подходе можно пропустить РШМ. Поэтому специалисты рекомендуют брать биопсию из наиболее измененных участков [36].
До сих пор не установлена связь между риском прерывания беременности и прицельной биопсией. Изза выраженного отека и повышенной васкуляризации шейки матки после биопсии может развиться кровотечение, однако гемостаз достигается без особых затруднений. Изза возможного риска кровотечения во время биопсии процедуру у беременных нужно проводить только по четким показаниям, а именно при подозрении на РШМ. По возможности следует брать один фрагмент из участка с наиболее выраженными изменениями. Достаточно убедительно доказана способность опытных врачей выявлять CIN путем кольпоскопии с прицельной биопсией как до, так и после родов [11].
Некоторые авторы предлагают выполнять биопсию во II триместре, чтобы избежать осложнений, связанных со спонтанным выкидышем. Эндоцервикальное выскабливание в период беременности противопоказано, т. к. сопровождается риском преждевременного разрыва плодных оболочек, преждевременных родов и кровотечения. Была продемонстрирована эффективность эндоцервикальной щеточки для взятия клеток из цервикального канала шейки матки [37, 38].
Результаты метаанализа показали повышение риска осложнений после конизации по поводу CIN [39]. Ряд исследований продемонстрировали, что если глубина удаленного конуса составляет 10–12 мм, то вероятность преждевременных родов высока [37, 40]. Тем не менее другие авторы считают, что, несмотря на различную степень укорочения шейки матки, конизация не приводит к акушерским осложнениям [41, 42].
S. Shanbhag и соавт. оценивали риск преждевременных родов и преждевременного излития околоплодных вод у пациенток с CIN III, которым делали конизацию, и у беременных без патологии. Они обнаружили, что преждевременные роды произошли у 12% и 15% женщин соответственно без статистически значимых различий [43]. Несмотря на эти данные, согласно последним рекомендациям ASCCP, конизация должна проводиться только при подозрении на РШМ, так как данная процедура связана с кровотечением у 5–15% беременных и самопроизвольным абортом более чем у 25% из них.
Вместе с более высокой частотой преждевременного разрыва плодных оболочек и начала родовой деятельности у пациенток, в анамнезе которых была конизация, отмечено и значительное сокращение гестационного срока при родах (38,23 ± 2,51 против 39,15 ± 1,56 недели) [43].
Таким образом, беременные с CIN II–III могут продолжать стандартное наблюдение у акушерагинеколога. В I триместре беременности при карциноме in situ рекомендуется прервать беременность и произвести конусовидную эксцизию шейки матки. Во II и III триместрах возможно пролонгирование беременности на фоне кольпоскопического и цитологического контроля, через 8–12 недель после родоразрешения показаны конусовидная эксцизия или ампутация шейки матки. Диспансерное наблюдение после органосохраняющих операций в 1й год предусматривает не менее 6 визитов, во 2й год — 4 визита, в последующем — 2 визита в год [14].
Заключение
Частота встречаемости ВПЧинфекции и патологических изменений в мазках по Папаниколау у беременных аналогична таковой у небеременных. Важно проведение цитологического скрининга в дородовом периоде или при постановке женщины на учет по беременности. Беременность сопровождается структурноморфологическими изменениями, которые надо учитывать при интерпретации данных кольпоскопии, цитологического и гистологического исследований. Их выполнение требует привлечения опытных специалистов.
Учитывая, что скорость прогрессирования диспластических поражений шейки матки при беременности очень низка, а риск развития инвазивного рака незначителен, при ведении беременных с цервикальной интерэпителиальной дисплазией предпочтение отдают консервативной тактике. Хирургическое воздействие показано только при подозрении на рак шейки матки (РШМ), так как риск акушерских осложнений остается высоким. При исключении РШМ все дальнейшие диагностические и лечебные мероприятия проводят в послеродовом периоде.
