Зооантропонозная трихофития на протяжении долгого времени остается одним из часто встречающихся заболеваний среди населения Республики Башкортостан. Согласно проведенным в последние годы исследованиям, бо,льшая часть больных трихофитией — это сельские жители (от 86,8% до 93,7% в разные годы)[5, 6]. В 2014 г. заболеваемость трихофитией в сельских районах составила 5,7 на 100 тыс. населения, в городах республики — 0,2 на 100 тыс. В общем числе больных трихофитией доля детей в 2011–2014 гг. — в среднем 77,4%.
При микологическом исследовании возбудителей всех видов трихофитии за последние годы (2011–2014 гг.) отмечается преобладание зоофильных трихофитонов над антропофильными в 4 раза. Так, за эти годы было выделено всего 175 возбудителей трихофитии, из них 140 зоофильных трихофитонов (81 — Trichophyton verrucosum, 59 — Trichophyton mentagrophytes var. gypseum) и 35 антропофильных (17 — Trichophyton violaceum, 18 — Trichophyton tonsurans)[1].
Ежегодно в Республиканском кожно-венерологическом диспенсере (РКВД) г. Уфы проходят стационарное лечение до 70 пациентов с трихофитией. В лечении зооантропонозной трихофитии основным антимикотическим препаратом является гризеофульвин ввиду его достаточно высокой эффективности, общедоступности и относительной дешевизны. Однако применение гризеофульвина не всегда приводит к выздоровлению пациентов с микотическими инфекциями волосистой части головы и гладкой кожи. При дерматофитиях, резистентных к терапии гризеофульвином, увеличение длительности его приема (как и курсовых доз) не приводит к элиминации возбудителя в очагах поражения[2].
В литературных источниках приводятся результаты исследований применения тербинафинов при лечении трихофитии волосистой части головы, свидетельствующие о высокой эффективности данной группы препаратов[3, 4, 6]. В связи с этим тербинафин следует рассматривать как резервное лекарственное средство в случае отсутствия клинической эффективности лечения трихофитии волосистой части головы гризеофульвином.
Цель исследования: изучение эффективности и безопасности препарата тербинафин (Экзифин) при лечении зооантропонозной трихофитии, устойчивой к терапии гризеофульвином.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Под нашим наблюдением находились 49 пациентов (29 мужчин и 20 женщин) с зооантропонозной трихофитией в возрасте от 5 до 40 лет, получавших стационарное лечение в РКВД в 2005–2014 гг. Больных в возрасте 5–8 лет было 12, 9–12 лет — 15, 13–16 лет — 11, 17–20 лет — 5, 21 года и старше — 6.
Клинически у 4% пациентов была выявлена поверхностная форма заболевания, у 61% — инфильтративная, у 35% — нагноительная. У 15 человек (31%) была поражена волосистая часть головы, у 7 (14%) — гладкая кожа, у 27 (55%) имело место сочетанное поражение гладкой кожи и волосистой части головы. Количество очагов чаще варьировало от 1 до 5 (у 95% пациентов), однако у 5% больных наблюдались от 6 до 90 очагов. Диагноз трихофитии подтверждали с использованием лабораторных методов исследования (микроскопии и культурального метода).
Всем 49 пациентам был назначен системный антимикотик гризеофульвин из расчета 18 мг на 1 кг веса в день. Однако у них в ходе лечения была констатирована форма трихофитии, резистентная к терапии гризеофульвином, в связи с чем им был назначен системный антимикотик из группы аллиламинов тербинафин компании «Др. Реддис» (Индия) с торговым названием Экзифин — перорально по 125 мг в сутки детям с массой тела меньше 40 кг, по 250 мг в сутки детям с массой тела 40 кг и более и взрослым. Длительность лечения зависела от локализации очагов: при поражении только гладкой кожи — 16–18 дней, при поражении волосистой части головы и сочетанном поражении — 22–24 дня.
Все пациенты получали традиционную наружную терапию: 20%-ную и 33%-ную серные мази, 5%-ную серно-дегтярную мазь, при локализации очагов на волосистой части головы волосы в них сбривали и эпилировали.
Проводили мониторинг лабораторных показателей: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (исследование уровня билирубина и печеночных трансаминаз). Эффективность терапии оценивали по срокам регресса клинических проявлений и элиминации возбудителя (трехкратные отрицательные результаты на грибы микроскопического исследования материалов с очагов поражения).
РЕЗУЛЬТАТЫ
У всех 49 пациентов после замены системного антимикотика гризеофульвина (ввиду неэффективности лечения) тербинафином наступило полное клиническое и микологическое излечение к 12–27-м суткам в зависимости от клинической формы и локализации микоза (табл.).
Таблица
Эффективность лечения больных зооантропонозной трихофитией с применением тербинафина
Все больные лечение перенесли хорошо, побочных явлений предложенной комплексной терапии не выявлено. Для иллюстрации высокой эффективности препарата тербинафин при клинической форме, резистентной к терапии гризеофульвином, приводим подробное наблюдение одного из обследованных 49 пациентов.
В стационарное микологическое отделение РКВД г. Уфы поступил больной М. с диагнозом «зооантропонозная инфильтративно-нагноительная трихофития бороды» с жалобами на повышение температуры, слабость, очаг поражения в области бороды (рис.). Диагноз был поставлен в поликлинике РКВД г. Уфы. Возраст пациента — 25 лет, сельский житель. У него был теленок, страдавший лишаем. Длительность заболевания к моменту обращения составила 24 дня. Ранее дома самостоятельно лечили очаг поражения антибактериальными мазями и спиртовой настойкой йода без положительной динамики, за медицинской помощью не обращались. Накануне обращения в РКВД у пациента ухудшилось общее состояние: поднялась температура (до 37,6° С), появилась слабость, пропал аппетит.
Рис. А — до лечения тербинафином, Б — после лечения тербинафином. Фото авторов
При поступлении состояние больного — средней степени тяжести. При осмотре со стороны внутренних органов патологии не было выявлено. Status localis: очаги поражения локализовались на подбородке в области бороды. Имелся один крупный очаг поражения округлой формы размером 4 × 4 см. Очаг представлял собой опухолевидную инфильтрацию и характеризовался выраженными воспалительными явлениями. Устья волосяных фолликул в очаге были расширены, при надавливании из них выделялся светло-желтый гной. Волосы в очаге частично выпали, оставшиеся легко удалялись (kerion Celsii). У пациента были увеличены и болезненны региональные лимфатические узлы.
Гладкие кожные покровы, ногтевые пластинки, пушковые и щетинистые волосы (брови, ресницы) не поражены.
При лабораторном исследовании (микроскопии) оставшихся пораженных волос обнаружены споры гриба Trichophyton ectothrix macroides, а при культуральном исследовании получена культура Tr. verrucosum. Поставлен диагноз: зооантропонозная инфильтративно-нагноительная трихофития бороды, обусловленная Tr. verrucosum.
Пациенту назначили лечение гризеофульвином из расчета 18 мг на 1 кг массы тела (в течение 24 дней), витаминотерапию и наружное лечение (эпиляцию оставшихся волос в нагноительных очагах, 5%-ную серно-дегтярную мазь). Суточная доза гризеофульвина была разделена на три приема, а для улучшения всасывания препарата он принимался с растительным маслом. Однако при наблюдении в динамике (через 10 дней после назначения лечения) в очагах инфильтративно-нагноительной трихофитии волосистой части головы отсутствовала положительная динамика: сохранялись инфильтрация, гиперемия, фолликулярные пустулы и папулы. Трехкратное микроскопическое исследование пораженных волос на грибы (с интервалом в 5 дней) дало положительные результаты: были обнаружены споры гриба Tr. ectothrix macroides.
Терапевтический эффект у пациента был получен после назначения препарата тербинафин из расчета 250 мг в сутки ежедневно в течение 3 недель в комбинации с местной противогрибковой терапией. Уже через 7 дней была отмечена положительная динамика: инфильтрация в очагах значительно уплостилась, папулы рассосались, пустулы подсохли в корочки. К 23-му дню лечения констатировали полное клиническое и микологическое выздоровление (с тремя отрицательными результатами исследования на грибы). В очагах инфильративно-нагноительной трихофитии сформировались очаги рубцовой атрофии.
Больной лечение перенес хорошо, побочных явлений системной антимикотической терапии не было выявлено. Пациенту рекомендовано диспансерное наблюдение (с контрольными исследованиями на грибы) по месту жительства в течение года.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Результаты нашего исследования свидетельствуют об эффективности препарата тербинафин (Экзифин) у больных, страдающих различными формами зооантропонозной трихофитии, резистентными к терапии гризеофульвином. Учитывая высокий спектр безопасности группы антимикотиков алиламинов, тербинафин может широко использоваться у взрослых и детей с микотическими инфекциями.
