Научно-практический медицинский рецензируемый журналISSN 1727-2378 (Print)         ISSN 2713-2994 (Online)
Ru
En

Диагностические критерии зубчатых образований толстой кишки

Для цитирования: Агейкина Н. В., Харлова О. А., Олейникова Н. А., Мальков П. Г. и др. Диагностические критерии зубчатых образований толстой кишки // Доктор.Ру. 2017. № 2 (131). С. 56-62.

Цель статьи: обозначить эндоскопические и морфологические критерии зубчатых образований толстой кишки.

Основные положения. В 2010 г. в предложенной Всемирной организацией здравоохранения классификации опухолей толстой кишки в разделе предопухолевых поражений впервые была выделена классификационная рубрика «Зубчатые образования», включившая гиперпластические полипы, зубчатые аденомы/полипы на широком основании и традиционные зубчатые аденомы.
Считается, что зубчатые образования обладают потенциалом злокачественности, предложена схема зубчатого пути канцерогенеза. Это обусловливает необходимость своевременно выявлять и удалять зубчатые образования толстой кишки.

Заключение. Для каждого из видов зубчатых образований описаны характерные особенности, которые позволяют предположить характер патологии еще на этапе эндоскопического исследования. Однако в практической работе нередко встречаются нетипичные случаи, которые создают дополнительные диагностические сложности.

Ключевые слова: полип толстой кишки, зубчатое образование, диагностика, зубчатая аденома/полип на широком основании, гиперпластический полип, морфология, эндоскопия.

Агейкина Наталья Владимировна — к. м. н., врач-эндоскопист отделения эндоскопии филиала ФБУЗ ЛРЦ Минэкономразвития России. 119192, г. Москва, Ломоносовский пр-т, д. 43. E-mail: ageykina.natalia@yandex.ru

Дуванский Владимир Анатольевич — д. м. н., профессор, руководитель отделения эндоскопической хирургии ФГБУ «ГНЦ ЛМ ФМБА России»; заведующий кафедрой эндоскопии, эндоскопической и лазерной хирургии ФГАОУ ВО РУДН. 121165, г. Москва, ул. Студенческая, д. 40. E-mail: rudnendo@mail.ru

Князев Михаил Викторович — д. м. н., заведующий отделением эндоскопии филиала ФБУЗ ЛРЦ Минэкономразвития России. 119192, г. Москва, Ломоносовский пр-т, д. 43. E-mail: knyazev.mikhail@mail.ru

Мальков Павел Георгиевич — д. м. н., доцент, руководитель курса патологической анатомии кафедры физиологии и общей патологии факультета фундаментальной медицины МГУ им. М. В. Ломоносова. 119991, г. Москва, Ленинские горы, д. 1. E-mail: malkovp@gmail.com

Олейникова Нина Александровна — аспирант, преподаватель курса патологической анатомии кафедры физиологии и общей патологии факультета фундаментальной медицины МГУ им. М. В. Ломоносова. 119991, г. Москва, Ленинские горы, д. 1. E-mail: ale_x_05@mail.ru

Харлова Ольга Андреевна — аспирант кафедры физиологии и общей патологии факультета фундаментальной медицины МГУ им. М. В. Ломоносова. 119991, г. Москва, Ленинские горы, д. 1. E-mail: olga.arsenteva@gmail.com

Доктор.ру
В 2010 г. в разделе предопухолевых поражений классификации опухолей толстой кишки ВОЗ впервые была выделена новая классификационная рубрика «Зубчатые образования», включившая гиперпластические полипы (англ. hyperplastic polyps, HP), зубчатые аденомы/полипы на широком основании (англ. sessile serrated adenomas/polyps, SSA/P) и традиционные зубчатые аденомы (англ. traditional serrated adenomas, TSA) [14].

В отношении термина SSA/P консенсус до сих пор не достигнут. «Аденома» предполагает неопластический характер образования, что согласно законам общей патологии должно сопровождаться тканевым и/или клеточным атипизмом. «Полип» же является макроскопической характеристикой, однако не все SSA/P полиповидные — многие относятся к приподнятым (0-IIa), плоским (0-IIb) и углубленным (0-IIc) образованиям [3, 5], — что делает применение термина «полип» некорректным. Компромиссным решением может быть использование выражения «зубчатое образование на широком основании» [8], но данная терминология пока не введена, а традиционно используется термин SSA/P.

В настоящее время принята схема зубчатого пути канцерогенеза, берущего начало от очага аберрантных крипт гиперпластического типа и оканчивающегося зубчатой аденокарциномой [9, 13] (рис. 1). Вместе с тем понятие «зубчатая аденокарцинома» классификационно еще не определено [14].

Рис. 1. Схема зубчатого пути канцерогенеза [12].
Примечание. ACF-Hns — non-serrated hyperplastic-type aberrant crypt focus (очаг аберрантных крипт гиперпластического типа, незубчатый); ACF-Hs — serrated hyperplastic-type aberrant crypt focus (очаг аберрантных крипт гиперпластического типа, зубчатый); CIMP-H — CpG island methylator phenotype-high (метиляторный фенотип CpG island высокий); CIMP-L — CpG island methylator phenotype-low (метиляторный фенотип CpG island низкий); GCHP — goblet-cell-rich hyperplastic polyp (гиперпластический полип, богатый бокаловидными клетками); IGFBP7 — insulin-like growth-factor-binding protein 7 (белок 7, связывающий инсулиноподобный фактор роста); MAPK — mitogen-activated protein kinase — ERK pathway (митоген-активируемая протеинкиназа ERK-пути); MGMT — O6-methylguanine-DNA methyltransferase (О6-метилгуанин-ДНК-метилтрансфераза); MLH1 — MutL homolog 1 (гомолог MutL 1); MSI-H — high level microsatellite instability (высокий уровень микросателлитной нестабильности); MSI-L — low level microsatellite instability (низкий уровень микросателлитной нестабильности); MSS — microsatellite stable (микросателлитная стабильность); MVHP — microvesicular hyperplastic polyp (микровезикулярный гиперпластический полип); N — normal mucosa (нормальная слизистая оболочка); OIS — oncogene-induced senescence (онкоген-индуцированная последовательность); SAC — serrated adenocarcinoma (зубчатая аденокарцинома); SSA — sessile serrated adenoma (зубчатая аденома на широком основании); SSA-HGD — sessile serrated adenoma with high-grade dysplasia (зубчатая аденома на широком основании с дисплазией высокой степени); TSA — traditional serrated adenoma (традиционная зубчатая аденома); TSA-HGD — traditional serrated adenoma with high-grade dysplasia (традиционная зубчатая аденома с дисплазией высокой степени)
r10_1.jpg 

Зубчатый путь характеризуется уникальным молекулярным профилем и включает в себя ряд генетических и эпигенетических альтераций [14]. Начальной является активирующая мутация в одном из протоонкогенов KRAS или BRAF (мутации имеют взаимоисключающий характер). Эпигенетический механизм, лежащий в основе зубчатого пути канцерогенеза, основывается на гиперметилировании последовательностей пар нуклеотидов цитозин — гуанин (CpG island), обнаруживаемых в промотерных участках генов. Эти изменения приводят к формированию метиляторного фенотипа, который в большей или меньшей степени угнетает экспрессию генов, в том числе генов-супрессоров опухолевого роста р16 и IGFBP7, что препятствует апоптозу поврежденных клеток. Гиперметилирование может происходить в генах hMLH-1, ответственных за репарацию ДНК, а это приводит к быстрому накоплению генетических мутаций в клетке и к развитию рака [1].

В отношении каждого из видов зубчатых образований описаны особенности, которые позволяют предположить характер патологии еще на этапе эндоскопического исследования.

Для HP характерны следующие признаки:
  • встречаемость во всех отделах толстой кишки, но с преимущественным распространением в прямой и сигмовидной кишках;
  • размер чаще всего небольшой (менее 5 мм);
  • тип образования плоско-возвышенный (0-IIa), на широком основании (0-Is) (Парижская классификация [17]);
  • слизистая не отличается по цвету от окружающей или более белесоватая;
  • структура ямок: 1-й тип по классификации NICE (англ. Narrow-band imaging International Colorectal Endoscopic classification) [6, 16];
  • капиллярный рисунок не расширенный, регулярный, сетчатого типа, вокруг ямок (рис. 2).
Рис. 2. Гиперпластический полип. А — режим белого света; Б — режим NBI c увеличением. Фото авторов.
Образование сигмовидной кишки до 4 мм с четкими, ровными краями, гладкой поверхностью; структура 1-го типа по классификации NICE; капиллярный рисунок без расширения, регулярный, сетчатого типа.
Примечание. Здесь и далее NBI — narrow band imaging (узкий спектр света)
r10_2.jpg 

На основании рекомендаций ВОЗ по диагностике зубчатых образований толстой кишки [14] в качестве морфологических критериев HP приняты:
  • наличие зубчатости цитоплазматического типа, формирование которой связано с выбуханием цитоплазмы клеток в просвет крипты в виде зубцов (просвет продольно-ориентированных крипт пилообразный, поперечно-ориентированных — звездчатый);
  • отсутствие расширения базальных отделов крипт вдоль мышечной пластинки слизистой оболочки;
  • отсутствие дисплазии эпителия (рис. 3).
Рис. 3. Гиперпластический полип. Окраска гематоксилином и эозином, об. × 10. Фото авторов.
Зубчатость цитоплазматического типа в верхней половине крипт (просвет пилообразный), базальные отделы крипт не расширены, дисплазия отсутствует
r10_3.jpg 

Помимо перечисленных критериев для HP характерно наличие зубчатости только в верхней половине крипт, однако расширение зубчатой зоны не является диагностически значимым.

По нашим наблюдениям, среди SSA/P наиболее часто встречаются SSA/P 1-го и 2-го типов, различия которых в большей степени проявляются при осмотре в режиме узкого спектра света (англ. narrow band imaging, NBI) с увеличением.

Общие признаки образований SSA/P:
  • преимущественное распределение в правых отделах толстой кишки;
  • размер более 5 мм;
  • наличие на поверхности образования слизи желтого цвета — «муцинозной шапки»;
  • тип образования плоско-возвышенный (0-IIa) [17];
  • слизистая не отличается по цвету от окружающей, но во время исследования обращает на себя внимание локальная утеря сосудов подслизистого слоя за счет утолщения слизистой;
  • фестончатые края;
  • мелкозернистая поверхность (рис. 4, 5).
Рис. 4. Зубчатая аденома/полип на широком основании 1-го типа. А — режим белого света; Б — режим NBI с увеличением. Фото авторов
r10_4.jpg
 
Рис. 5. Зубчатая аденома/полип на широком основании 2-го типа. А — режим белого света; Б — режим NBI c увеличением. Фото авторов
r10_5.jpg 

Осмотр SSA/P 1-го типа в режиме NBI с увеличением выявляет следующие особенности:
  • структура ямок: 1-й тип по классификации NICE. Даже при отсутствии хромоскопии во время исследования можно различить выраженно дилатированные устья крипт, подобные изменения классифицируются как тип II-O (open-shape), впервые описанный T. Kimura и соавт. [7];
  • капиллярный рисунок не расширенный, регулярный, сетчатого типа, вокруг ямок. Расширенные изолированные разветвленные сосуды по типу «морских звезд» (см. рис. 4).
Отличительными признаками SSA/Р 2-го типа при осмотре в режиме NBI с увеличением являются:
  • белесость поверхности;
  • мелкодисперсная регулярная структура; 
  • структура ямок: 1-й тип по классификации NICE;
  • капиллярный рисунок в виде коротких расширенных петель по краю белых структур крипт (см. рис. 5).
В качестве морфологических критериев SSA/P приняты [14]:
  • наличие зубчатости цитоплазматического типа;
  • расширение базальных отделов крипт вдоль мышечной пластинки слизистой оболочки.
По последним рекомендациям одной крипты с описанной архитектурой достаточно для постановки диагноза SSA/P [13] (рис. 6).

Рис. 6. Зубчатая аденома/полип на широком основании. Окраска гематоксилином и эозином, об. × 10. Фото авторов.
Зубчатость цитоплазматического типа распространяется на все протяжение крипт (пилообразный просвет), базальные отделы трех крипт расширены
r10_6.jpg 

Для SSA/P характерно также расширение зоны зубчатости на нижнюю половину крипт, вплоть до базальных отделов.
В концепции зубчатого пути канцерогенеза появление в SSA/P очагов дисплазии определяется как пусковой механизм малигнизации [2, 18]. Поэтому важным моментом является возможность их идентификации во время эндоскопического исследования.

Вопрос о достоверных эндоскопических признаках дисплазии в SSA/Р остается нерешенным. В то время как наличие участков дисплазии тяжелой степени характеризуется такими очаговыми изменениями, как депрессия слизистой, гиперемия, неравномерность структуры, усиление и нерегулярность капиллярного рисунка, участки дисплазии слабой степени не имеют четких дифференциальных признаков (рис. 7).

Рис. 7. Зубчатая аденома/полип на широком основании с дисплазией слабой степени. А — режим белого света; Б — режим NBI c увеличением. Фото авторов.
Слизистая по цвету не отличается от окружающей; поверхность белесая; структура регулярная, 1-й тип по классификации NICE; капиллярный рисунок регулярный, сетчатый, вокруг крипт, без выраженного расширения
r10_7.jpg 

Наличие очагов дисплазии в SSA/P необходимо отражать в заключении, так как появление дисплазии в SSA/P является критическим событием в зубчатом пути канцерогенеза, после которого малигнизация происходит быстрыми темпами, сопоставимыми со скоростью малигнизации при синдроме Линча [4, 10, 11, 15]. Дисплазия в SSA/P не имеет особенных черт и характеризуется утратой специфической секреторной функции (отсутствием или резким снижением числа секреторных вакуолей), укрупнением, полиморфизмом и гиперхромией ядер, нарушением распределения хроматина, что проявляется неравномерностью окрашивания ядер, появлением стратификации ядер, увеличением митотической активности (рис. 8). Дисплазия в SSA/P нередко носит очаговый характер и обнаруживается в базальных отделах крипт, не проявляясь изменениями поверхностного рельефа слизистой оболочки, это лишает ее характерных эндоскопических черт.

Рис. 8. Зубчатая аденома/полип на широком основании. Окраска гематоксилином и эозином, об. × 20. Фото авторов.
Представлены базальные отделы крипт, в части из них видна зубчатость цитоплазматического типа (звездчатый просвет), в ряде крипт отмечаются признаки дисплазии слабой степени
r10_8.jpg 

TSA занимает особое положение, как макроскопически, так и микроскопически отличаясь от HP и SSA/P. Типичные эндоскопические проявления TSA:
  • левостороннее поражение;
  • полиповидная форма типов 0-Is, 0-Ips, 0-Ip [17];
  • красный цвет слизистой;
  • ворсинчатая поверхность;
  • структура с удлиненными расширенными и разветвленными криптами 2-го типа по классификации NICE;
  • капиллярный рисунок расширенный, коричневого цвета при осмотре в режиме NBI.
Но сохраняет актуальность вопрос о наличии эндоскопических маркеров, которые позволили бы разграничивать TSA и тубуло-ворсинчатую аденому. Диагностика последней основана на выявлении аналогичных признаков, ввиду чего различить эти два типа практически невозможно (рис. 9, 10).

Рис. 9. Традиционная зубчатая аденома. Режим NBI c увеличением. Фото авторов
r10_9.jpg 

Рис. 10. Тубулярно-ворсинчатая аденома. Режим NBI c увеличением. Фото авторов
r10_10.jpg 

Единственным эндоскопическим отличительным критерием TSA является наличие неровной, зубчатой формы края крипт (тип IVH). Но определить его возможно только при осмотре образования с одновременным применением режимов NBI, увеличения и хромоскопии (рис. 11).

Рис. 11. Традиционная зубчатая аденома. Режим NBI с увеличением и хромоскопией с использованием генциана фиолетового [16]. Зубчатый контур крипт, тип IVH
r10_11.jpg 

Достоверным морфологическим критерием TSA считается наличие эктопических крипт, которые отходят от основной крипты перпендикулярно продольной оси в толщу слизистой оболочки, не достигают мышечной пластинки слизистой оболочки и придают TSA зубчатость (рис. 12). Проиллюстрированный H. Tajiri и соавт. [16] зубчатый контур крипт, выявляемый при проведении эндоскопического исследования в режиме NBI с увеличением при окрашивании in vivo, вероятно, позволяет различить поверхностно расположенные эктопические крипты.

Рис. 12. Традиционная зубчатая аденома. Окраска гематоксилином и эозином, об. × 10. Фото авторов.
Зубчатость обусловлена наличием эктопических крипт
r10_12.jpg 

Однако остается неопределенность по ряду вопросов:
  • отсутствуют точные морфометрические характеристики эктопических крипт (размер, длина, количество в одной крипте), что позволило бы отличать эктопические крипты от ветвления и почкования — феноменов, фиксируемых в тубулярных, тубуло-ворсинчатых и ворсинчатых аденомах;
  • не установлено положение в классификации тубуло-ворсинчатых и ворсинчатых образований, в которых эктопические крипты единичны или фиксируются на ограниченном участке.
Решение этих вопросов в каждом конкретном случае остается на усмотрение врача-патологоанатома, что значительно снижает воспроизводимость диагноза TSA.
В практической работе нередко встречается полное или частичное несоответствие зубчатых образований толстой кишки описанным критериям.

Случай 1. При эндоскопическом исследовании в восходящем отделе толстой кишки определено плоско-возвышенное образование типа 0-IIа размером до 8 мм, с «муцинозной шапкой», по цвету не отличавшееся от окружающей слизистой, с мелкозернистой поверхностью, фестончатыми краями; структура ямок соответствовала 1-му типу по классификации NICE, с умеренно расширенными устьями крипт, близкими к типу II-O; капиллярный рисунок был регулярным, без усиления, но с наличием изолированных расширенных разветвленных сосудов. По эндоскопическим критериям образование расценено как SSA/Р (рис. 13).

Рис. 13. Случай 1. Гиперпластический полип. А — режим белого света; Б — режим NBI c увеличением. Фото авторов
r10_13.jpg
 
Рис. 14. Случай 1. Гиперпластический полип. Окраска гематоксилином и эозином, об. × 10. Фото авторов.
Зубчатость цитоплазматического типа (в части крипт просвет пилообразный, в части — звездчатый), базальные отделы крипт не расширены, дисплазия отсутствует
r10_14.jpg 

Микроскопически все формальные морфологические критерии соответствовали HP: зубчатость цитоплазматического типа, нерасширенные базальные отделы крипт, отсутствие дисплазии (рис. 14). Следует обратить внимание, что в данном образовании были расширены верхние отделы и устья крипт. Это не имело значения для диагноза, однако могло имитировать эндоскопическую картину крипт открытого типа II-O.

Случай 2. При эндоскопическом исследовании выявлено образование слизистой восходящей кишки в области баугиниевой заслонки типа 0-IIа размером до 7 мм, с «муцинозной шапкой», по цвету не отличавшееся от окружающей слизистой, с мелкозернистой поверхностью, фестончатыми краями; структура ямок соответствовала типу 1-2 по классификации NICE; капиллярный рисунок был расширенным, с коричневым оттенком при NBI. По эндоскопическим критериям образование расценено как классическая аденома (рис. 15).

Рис. 15. Случай 2. Гиперпластический полип. А — режим белого света; Б — режим NBI с увеличением. Фото авторов
r10_15.jpg 

Микроскопически образование соответствовало HP. Нетипичным в данном случае являлось выраженное расширение поверхностных отделов крипт, что создавало картину выступов и углублений на поверхности слизистой оболочки и затрудняло эндоскопическое определение типа образования (рис. 16).

Рис. 16. Случай 2. Гиперпластический полип. Окраска гематоксилином и эозином, об. × 10. Фото авторов.
Зубчатость цитоплазматического типа, базальные отделы крипт не расширены, дисплазия отсутствует
r10_16.jpg 

Случай 3. При эндоскопическом исследовании в сигмовидном отделе выявлено полиповидное образование размером до 9 мм, типа 0-Is, с гладкой поверхностью, красного цвета, с ровными краями; структура относилась к 1-му типу по классификации NICE; капиллярный рисунок был резко усиленным. По эндоскопическим признакам образование расценено как тубулярная аденома с признаками воспаления или воспалительный полип (рис. 17).

Рис. 17. Случай 3. Зубчатая аденома/полип на широком основании. А — режим белого света; Б — режим NBI с увеличением. Фото авторов
r10_17.jpg 

Микроскопически по формальным морфологическим критериям образование соответствовало SSA/P (рис. 18). Однако в связи с обилием бокаловидных клеток зубчатость была выражена в слабой степени и определялась не во всех полях зрения. Сочетание этих факторов, вероятно, затруднило эндоскопическую диагностику.

Рис. 18. Случай 3. Зубчатая аденома/полип на широком основании. Окраска гематоксилином и эозином, об. × 10. Фото авторов.
Зубчатость цитоплазматического типа (звездчатый просвет крипт в правом верхнем квадранте), расширение базальных отделов двух крипт вдоль мышечной пластинки слизистой оболочки, дисплазия отсутствует, обилие бокаловидных клеток
r10_18.jpg 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Зубчатые образования определяются как этап развития рака толстой кишки, поэтому в целях профилактики колоректального рака рекомендованы их выявление и удаление.

Активное изучение зубчатых образований позволило разработать специфические методы эндоскопической визуализации и описать ряд их эндоскопических признаков. Однако нередко на основании одних только эндоскопических признаков не удается четко определить тип образования. В связи с этим остается необходимым морфологический контроль выявляемых в толстой кишке образований.
Для полноценной диагностики зубчатых образований необходима дальнейшая совместная работа по сопоставлению их морфологических и эндоскопических характеристик.

ЛИТЕРАТУРА
  1. Bordaçahar B., Barret M., Terris B., Dhooge M. et al. Sessile serrated adenoma: from identification to resection // Dig. Liver Dis. 2015. Vol. 47. N 2. P. 95-102.
  2. Burgess N. G., Tutticci N. J., Pellise M., Bourke M. J. Sessile serrated adenomas/polyps with cytologic dysplasia: a triple threat for interval cancer // Gastrointest. Endosc. 2014. Vol. 80. N 2. P. 307-310.
  3. Chino A., Yamamoto N., Kato Y., Morishige K. et al. The frequency of early colorectal cancer derived from sessile serrated adenoma/polyps among 1858 serrated polyps from a single institution // Int. J. Colorectal. Dis. 2016. Vol. 31. N 2. P. 343-349.
  4. Goldstein N. S. Small colonic microsatellite unstable adenocarcinomas and high-grade epithelial dysplasias in sessile serrated adenoma polypectomy specimens: a study of eight cases // Am. J. Clin. Pathol. 2006. Vol. 125. N 1. P. 132-145.
  5. Hazewinkel Y., de Wijkerslooth T. R., Stoop E. M., Bossuyt P. M. et al. Prevalence of serrated polyps and association with synchronous advanced neoplasia in screening colonoscopy // Endoscopy. 2014. Vol. 46. N 3. P. 219-224.
  6. Hewett D. G., Kaltenbach T., Sano Y., Tanaka S. et al. Validation of a simple classification system for endoscopic diagnosis of small colorectal polyps using narrow-band imaging // Gastroenterology. 2012. Vol. 143. N 3. P. 599-607.
  7. Kimura T., Yamamoto E., Yamano H. O., Suzuki H. et al. A novel pit pattern identifies the precursor of colorectal cancer derived from sessile serrated adenoma // Am. J. Gastroenterol. 2012. Vol. 107. N 3. P. 460-469.
  8. Kudo S., Lambert R., Allen J. I., Fujii H. et al. Nonpolypoid neoplastic lesions of the colorectal mucosa // Gastrointest. Endosc. 2008. Vol. 68. N 4 (Suppl.). P. S3-47.
  9. Lambert R., Kudo S. E., Vieth M., Allen J. I. et al. Pragmatic classification of superficial neoplastic colorectal lesions // Gastrointest. Endosc. 2009. Vol. 70. N 6. P. 1182-1199.
  10. Lu F. I., van Niekerk de W., Owen D., Tha S. P. et al. Longitudinal outcome study of sessile serrated adenomas of the colorectum: an increased risk for subsequent right-sided colorectal carcinoma // Am. J. Surg. Pathol. 2010. Vol. 34. N 7. P. 927-934.
  11. Oono Y., Fu K., Nakamura H., Iriguchi Y. et al. Progression of a sessile serrated adenoma to an early invasive cancer within 8 months // Dig. Dis. Sci. 2009. Vol. 54. N 4. P. 906-909.
  12. Patai A. V., Molnár B., Tulassay Z., Sipos F. Serrated pathway: alternative route to colorectal cancer // World J. Gastroenterol. 2013. Vol. 19. N 5. P. 607-615.
  13. Rex D. K., Ahnen D. J., Baron J. A., Batts K. P. et al. Serrated lesions of the colorectum: review and recommendations from an expert panel // Am. J. Gastroenterol. 2012. Vol. 107. N 9. P. 1315-1329.
  14. Snover A. D., Burt R. W., Odze R. D. et al. Serrated polyps of the colon and rectum and serrated (‘hyperplastic’) polyposis // Bozman F. T., Hruban R. H. et al. (eds). WHO Classification of Tumours Pathology and Genetics Tumours of the Digestive System. 2010. Lyon: IARC Press, 2010. P. 160-165.
  15. Snover D. Serrated polyps of the large intestine. The state of our current misunderstanding. 2009. URL: http://www.ucsfcme.com/2010/slides/MAP10004/16SnoverSerratedPolypsOfTheColon.pdf (дата обращения — 15.02.2017).
  16. Tajiri H., Kato M., Tanaka S., Saito Y. et al. New Image-Enhanced Endoscopy NBI/BLI Atlas. Ed.: Nihon Medical Center, Tokyo, 2014. P. 182-183.
  17. The Paris endoscopic classification of superficial neoplastic lesions: esophagus, stomach, and colon // Gastrointest. Endosc. 2003. Vol. 58. N 6 (Suppl.). P. S3-43.
  18. Yao S. T., Sugai T., Iwashita A., Fujimori T. et al. Histopathological characteristics and diagnostic criteria of SSA/P, project research ‘potential of cancerization of colorectal serrated lesions’ of Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum // Stomach and Intestine. 2011. Vol. 46. P. 442-448.

Новости

22 октября 15:07
Воспалительные заболевания кишечника

30 октября с 10:00 до 18:00 (мск) будет проходить большая онлайн-конференция с участием 14 лекторов под руководством автора журнала «Доктор.Ру» Скворцовой Тамары Андреевны, к. м. н., главного внештатного детского специалиста гастроэнтеролога ДЗМ

22 октября 15:03
Онлайн-конференция «На орбите женского здоровья: вопросы, взгляды, решения»

27 октября в 15:00 (мск) начнется большая онлайн-конференция под руководством постоянного автора журнала «Доктор.Ру» Кузнецовой Ирины Всеволодовны, д. м. н., профессора, руководителя направления «Гинекологическая эндокринология» НОЧУ ДПО «Высшая медицинская школа»

19 октября 17:22
Онлайн-конференция «Креативная эндокринология: новые технологии в диагностике и лечении эндокринных заболеваний»

23 октября в 10:00 (мск) начнется онлайн-конференции «Новые технологии в диагностике и лечении эндокринных заболеваний», под руководством автора журнала «Доктор.Ру» Аметова Александра Сергеевича, д. м. н., профессора, заведующего кафедрой эндокринологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России

19 октября 17:20
Полиморфизмы генов витамина D и их роль в прогнозе эффективности лечения аллергических заболеваний у детей

Постоянный автор журнала «Доктор.Ру» Ревякина Вера Афанасьевна, д. м. н., профессор, заведующая отделением аллергологии ФГБУН ФИЦ питания и биотехнологии, 21 октября в 17:00 (мск) проведет вебинар, посвященный лечению аллергических заболеваний у детей

14 октября 13:02
XL межрегиональная конференция РОАГ «Женское здоровье», г. Оренбург

22 октября с 08:50 до 15:00 (мск) в онлайн-формате пройдет конференция с участием постоянных авторов журнала «Доктор.Ру» Аполихиной И.А., Баранова И.И., Виноградовой М.А., Кирсановой Т.В., Пекарева О.Г., Чечневой М.А.

Все новости

Партнеры