В обзоре рассмотрены вопросы курации коморбидных пациентов на этапах формирования патологии с учетом современного нормативно-правового обеспечения и критериев эффективности на примере пациентов с остеоартрозом (ОА) и заболеваниями гастродуоденальной зоны.
В настоящий момент все большее количество пациентов имеют несколько заболеваний, что связано как с общим изменением демографической ситуации (увеличением доли лиц пожилого и старческого возраста в структуре населения), так и с улучшением диагностических возможностей, стилем современной жизни (гиподинамией, особенностями питания или пищевым рационом и т. п.). Если в отечественной литературе до недавнего времени таких пациентов относили к лицам с наличием сочетанных, сопутствующих, ассоциированных заболеваний [1], то в зарубежных источниках более часто можно встретить такие термины, как коморбидные заболевания или состояния (comorbid diseases, comorbid conditions), коморбидность (comorbidity), мультиморбидность (multimorbidity) [2].
Родоначальником термина «коморбидность» считается Alvan R. Feinstein (сomorbidity — наличие дополнительной клинической картины, которая существует или может появиться в клинической картине текущего заболевания) [3].
Пациенты с ОА требуют междисциплинарного внимания врачей-специалистов — терапевтов (врачей общей практики), ревматологов, гастроэнтерологов, травматологов-ортопедов, хирургов — в связи с наличием высокого интегративного риска развития острых состояний на фоне применения лекарственных средств, успешно купирующих хронический болевой синдром, но в то же время провоцирующих осложнения со стороны гастродуоденальной зоны [5, 6]. Кроме этого, артрозы и патология верхних отделов ЖКТ являются составной частью нескольких оценочных шкал коморбидности, таких как FCI (Functional Comorbidity Index), Kaplan—Feinstein индекс, Burden Index — индекс общей болезненной нагрузки [7]. Термины «артроз» (М15–М19) и «остеоартроз» в данном случае использованы как синонимы согласно МКБ-10 [8]. Многочисленные исследования говорят о высокой частоте сочетания ОА с ожирением, сердечно-сосудистыми заболеваниями, артериальной гипертензией, сахарным диабетом, хроническими заболеваниями легких [9, 10].
В данной статье на примере коморбидного пациента с ОА и сопутствующей патологией гастродуоденальной зоны (возникшей как следствие терапии ОА НПВС) мы попытаемся проследить маршрутизацию на основе классификации формирования полиморбидности, предложенной Г. В. Губановой с соавт. [4], с точки зрения нормативно-правового обеспечения и эффективности проводимых мероприятий.
Вышеуказанная классификация включает в себя 4 периода:
1) преморбидныйпериод наличия факторов риска, их выявления и коррекции);
2) период формирования полиморбидности(факторы риска суммируются, появляются новые; оказывает свое влияние биологический возраст);
3) период полиорганных нарушений (клинической прогрессии), при котором органные поражения начинают проявлять себя клинически в виде симптомов и синдромов определенных заболеваний с развитием в дальнейшем полиорганных нарушений;
4)период исхода болезней.
На наш взгляд, классификация Г. В. Губановой с соавт. [4] удобна для практикующих врачей первичного звена отечественного здравоохранения с точки зрения прогноза заболевания и наилучших результатов курации пациентов. Остановимся подробнее на каждом периоде предложенной классификации.
1. Преморбидный период.В этот период очень важно активное выявление факторов риска, которые могут в дальнейшем привести к развитию той или иной патологии у пациента [4]. С точки зрения маршрутизации этой цели как нельзя лучше соответствуют диспансеризация определенных групп населения и профилактические осмотры, проводимые согласно приказам Минздрава России:
- № 869н от 25.10.2017 «Об утверждении Порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения»;
- № 1011н от 06.12.2012 «Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра».
Данные мероприятия проводятся в учреждениях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, врачами-специалистами (в ряде случаев фельдшерами и акушерами). Необходимо отметить, что в указанных документах, регламентирующих проведение диспансеризации и профилактических осмотров, достаточно подробно отражена методология оценки факторов риска и проведения индивидуального углубленного профилактического и группового профилактического консультирований (школ пациентов), а спектр диагностических процедур достаточен, чтобы выявить основные факторы риска других патологических состояний, повышающих вероятность развития хронических неинфекционных заболеваний (ХНЗ).
Кроме этого, в Порядке проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения охарактеризованы группы здоровья.
I группа здоровья — пациенты без ХНЗ, у которых отсутствуют факторы риска развития таких заболеваний или имеются при низком или среднем абсолютном сердечно-сосудистом риске (ССР), не нуждающиеся в диспансерном наблюдении по поводу других заболеваний (состояний).
II группа здоровья — пациенты без ХНЗ, но имеющие факторы риска развития таких заболеваний при высоком или очень высоком абсолютном ССР, а также пациенты с ожирением и (или) гиперхолестеринемией, и (или) лица, курящие более 20 сигарет в день, и (или) лица с выявленным риском пагубного потребления алкоголя и (или) риском потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача, не нуждающиеся в диспансерном наблюдении по поводу других заболеваний (состояний). IIIа группа здоровья — граждане, имеющие ХНЗ, требующие установления диспансерного наблюдения или оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, а также граждане с подозрением на наличие этих заболеваний (состояний), нуждающиеся в дополнительном обследовании. IIIб группа здоровья — граждане, не имеющие ХНЗ, но требующие установления диспансерного наблюдения или оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи по поводу иных заболеваний, а также граждане с подозрением на наличие этих заболеваний, нуждающиеся в дополнительном обследовании.
В преморбидном периоде [4] целесообразно более широко использовать ресурсы отделений (кабинетов) профилактики и центров здоровья, согласно Порядку организации и осуществления профилактики неинфекционных заболеваний и проведения мероприятий по формированию здорового образа жизни в медицинских организациях, утвержденному приказом Минздрава России № 683н от 30.09.2015.
Так, лиц, ведущих малоподвижный образ жизни, с избыточной массой тела, а также испытывающих определенные воздействия внешней среды при выполнении профессиональных обязанностей, относят ко II группе здоровья и группе риска как предрасположенных к патологии костно-мышечной системы. Для них актуальна оценка уровня физической активности с последующей краткой консультацией в соответствии с методическими рекомендациями «Оказание медицинской помощи взрослому населению по оптимизации физической активности» [11]. Неправильное питание, отягощенный семейный анамнез по заболеваниям пищеварительной системы должны нацелить врача на профилактическое консультирование в аспекте этих проблем.
2. Период формирования полиморбидности. В этот период имевшиеся ранее факторы риска суммируются, появляются новые. Оказывает свое влияние биологический возраст, и развиваются органные поражения [4]. Необходимо отметить, что, согласно тенденциям последних десятилетий, коморбидный пациент с ОА и патологией гастродуоденальной зоны впервые активно обращается за медицинской помощью в 40–45 лет [5].
Очень часто активное выявление таких лиц происходит при проведении вышеупомянутых диспансеризации и профилактических осмотров. В этом случае врач-специалист должен определить группу диспансерного наблюдения граждан с выявленными ХНЗ и иными заболеваниями. Пациенты с ОА и патологией гастродуоденальной зоны будут отнесены к IIIа или IIIб группам здоровья. Необходимо направление их, при наличии показаний, на дополнительное обследование для получения специализированной медицинской помощи соответствующего профиля.
На данном этапе важно не только выполнение клинических рекомендаций [12] и стандартов оказания медицинской помощи при артрозах, гастритах и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, утвержденных Минздравом России, но и взаимодействие со смежными специалистами для предотвращения прогрессирования каждого из диагностированных заболеваний. На территории РФ действуют следующие нормативно-правовые документы, регламентирующие лечение вышеуказанных заболеваний:
- приказ № 123 от 11.02.2005 Министерства здравоохранения и социального развития РФ «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным артрозами»;
- приказ № 248 от 22.11.2004 Министерства здравоохранения и социального развития РФ «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным хроническим гастритом, дуоденитом, диспепсией»;
- приказ № 241 от 22.11.2004 Министерства здравоохранения и социального развития РФ «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным язвой желудка и двенадцатиперстной кишки».
В идеале, при наличии в лечебно-профилактическом учреждении (ЛПУ) всех необходимых специалистов, должен быть разработан совместный план ведения лечебно-диагностического процесса. В реальной практике, с учетом дефицита в ЛПУ, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях (особенно в сельской местности), так называемых узких специалистов, пациент чаще всего получает их консультацию от случая к случаю в специализированных учреждениях третьего уровня (диагностических центрах, кардиоревматологических диспансерах и т. п.) и частных клиниках, а все бремя диспансерного наблюдения несет участковый терапевт или врач общей практики.
Наряду с профилактическим консультированием, актуальным и на этом этапе, большое значение приобретают различные школы пациентов (с заболеваниями суставов и позвоночника, ОА, патологией ЖКТ) [13]. При консультировании по вопросам физической активности следует обращать внимание на имеющиеся ограничения в состоянии здоровья, обусловленные функциональным классом ОА и/или обострением заболеваний гастродуоденальной зоны [14, 15].
3. Период полиорганных нарушений (клинической прогрессии) [4]. Лица с наличием ОА в этот период зачастую вынуждены принимать НПВC в постоянном режиме для снятия болевого синдрома, что приводит к рецидивированию поражений верхних отделов пищеварительной системы. Периоды ухудшений сменяются периодами «видимого спокойствия», когда пациента субъективно может практически ничего не беспокоить. Продолжительность таких периодов очень различна и индивидуальна, от нескольких месяцев до нескольких лет. Однако, принимая во внимание частое латентное течение гастродуоденальных поражений при приеме НПВС [15, 16], лечащий врач должен соблюдать сроки диспансерного наблюдения с целью не пропустить осложнения (такие как желудочно-кишечные кровотечения и/или перфорации) [17]. Существенное значение при этом имеет следование клиническим рекомендациям и стандартам, в которых достаточно подробно освещены периодичность проведения эзофагогастродуоденоскопии, методология назначения профилактических средств [15, 16].
Кроме этого, именно на этом этапе чаще всего вследствие прогрессирования поражения суставов возникает необходимость направления на эндопротезирование в рамках высокотехнологичной медицинской помощи согласно Положению об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, утвержденному приказом Минздрава России № 796н от 02.12.2014.
При этом необходимо помнить, что именно наличие патологии гастродуоденальной зоны может привести к увеличению продолжительности койко-дня, послеоперационных осложнений [15–18]. Наличие коморбидной патологии
влияет и на реабилитационный прогноз [19] (приказ № 1705н от 29.12.2012 Минздрава России «О порядке организации медицинской реабилитации»).
Немаловажным фактором на данном этапе является своевременное направление пациента на медико-социальную экспертизу.
4. Период исхода болезней.В этом периоде вероятны различные разрешения заболевания: улучшение состояния; вялое, годами не прогрессирующее течение; быстро прогрессирующее течение, приводящее к инвалидизации и летальному исходу [4]. В последнем случае к мероприятиям необходимо добавлять паллиативную помощь, организуя правильный уход за пациентами согласно Порядку оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению, утвержденному Минздравом России (приказ № 187н от 14.04.2015)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
При диагностике и лечении пациентов, имеющих остеоартроз (ОА) и коморбидную патологию, при прогнозировании решающую роль имеет выполнение клинических рекомендаций по ОА и клинических рекомендаций по рациональному применению НПВС [10, 15, 16], так как критериями эффективности проводимых лечебно-диагностических мероприятий у таких лиц, находящихся на диспансерном наблюдении, являются:
1) уменьшение числа случаев и количества дней временной нетрудоспособности;
2) уменьшение числа госпитализаций, в том числе по экстренным медицинским показаниям, по поводу обострений и осложнений заболеваний;
3) отсутствие увеличения или сокращение числа случаев инвалидности;
4) снижение показателей смертности, в том числе смертности вне медицинских организаций;
5) уменьшение частоты обострений хронических заболеваний;
6) снижение числа вызовов скорой медицинской помощи и госпитализаций по экстренным медицинским показаниям [20].
При этом в контексте рассматриваемой когорты особенно важным является снижение числа госпитализаций в связи с эрозивно-язвенными поражениями ЖКТ, а также смертности, вызванной этими причинами [21]. Зачастую оценка эффективности проводимых мероприятий может проводиться ретроспективно, по результатам наблюдения за 3–5 лет.
В структуре обращаемости взрослого населения в ЛПУ Российской Федерации, по итогам 2016 г., доля болезней органов пищеварения (К00–К99) и болезней костно-мышечной системы (М00–М99) суммарно составила 17,6% всех случаев (в том числе болезней гастродуоденальной зоны (К25–К26, К29) — 2,7% и артрозов (М15–М19) — 2,5%) [22]. Таким образом, следование стандартам лечения больных артрозами и сопутствующей патологией верхних отделов ЖКТ необходимо ввиду большой распространенности этих патологических форм и широкого применения НПВС в терапии ОА.
В результате проведенного А. П. Щербо и соавт. исследования установлено статистически значимое прямое влияние качества лечебно-диагностических мероприятий на эффективность лечения пациентов с сочетанной патологией суставов, желудка и двенадцатиперстной кишки. Изучение практики ведения таких пациентов показало актуальность соблюдения федеральных стандартов медицинской помощи этой группе больных [23].
Все вышеперечисленное свидетельствует о необходимости дальнейшего изучения данной категории пациентов как с клинической точки зрения, так и с позиции организации здравоохранения.
