Гемангиома печени (ГП) является наиболее распространенной доброкачественной опухолью печени[2, 8]. Распространенность заболевания по данным аутопсий колеблется от 0,4% до 7,4%[3, 7]. Заболеванию подвержены все возрастные группы и преимущественно женщины (соотношение женщин и мужчин — 1,5–6 : 1), при этом размеры образования могут увеличиваться в связи с беременностью или введением эстрогенов. Большинство ГП небольшие и не сопровождаются какими-либо симптомами. Около 20% ГП имеют размеры более 5 см; у 10–29% пациентов наблюдаются множественные гемангиомы[8–10, 13, 14]. В медицинской литературе имеется описание ГП, размеры которой достигали 63 × 48 × 40 см, а вес — 18 кг [14].
Наиболее часто ГП выявляют случайно при выполнении УЗИ, КТ брюшной полости и лапаротомии или при проведении аутопсии. Широкое использование УЗИ и КТ в настоящее время обусловило рост числа больных с ГП. Симптомы болезни обычно проявляются, когда опухоль достигает определенного размера. Наиболее распространенной жалобой является боль или дискомфорт в животе. Редко при больших размерах образования развивается симптоматическая тромбоцитопения, известная как синдром Касабаха — Мерритта. Наиболее грозным осложнением является разрыв гемангиомы с последующим внутрибрюшным кровотечением[3, 7–10, 13].
Подходы к лечению ГП до настоящего времени спорны. Наиболее дискутабельным остается вопрос о необходимости проведения оперативных вмешательств больным с ГП. Обсуждается также, в какой период развития гемангиомы необходимо проводить операцию и какой объем оперативного вмешательства является оптимальным.
В последние годы предлагается более активная тактика ведения больных с ГП, у которых при динамическом наблюдении выявляется устойчивая тенденция к росту опухоли. По нашему мнению, главным фактором, мешающим внедрению этого подхода, является психологическая неготовность хирургов прибегать к травматичным вмешательствам при малых размерах доброкачественной опухоли. Обычно принятие решения в пользу оперативного вмешательства происходит при достижении опухолью больших размеров.
При этом, по мнению большинства авторов, радикальным методом лечения ГП является хирургический — энуклеация опухоли или резекция печени. Однако поиски путей малотравматичного лечения, этого по сути, доброкачественного заболевания продолжается до сих пор.
В клиническую практику хирургов все шире внедряются малотравматичные методы термической абляции. Это позволяет изменить тактику оперативного лечения пациентов с ГП, имеющими устойчивую тенденцию к росту, и проводить минимально инвазивные операции в тот период, когда опухоль еще не достигла больших размеров.
Цель исследования: оценка эффективности метода чрескожной микроволновой абляции (ЧМА) в лечении пациентов с ГП малых размеров с устойчивой тенденцией к росту.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Исследование было проведено в Университетской клинической больнице № 1 на базе кафедры факультетской хирургии № 1 Первого Московского государственного медицинского университета им. И. М. Сеченова.
Под наблюдением находилось 38 больных с ГП до 5 см в диаметре. Пациенты с размером гемангиомы более 5 см в исследование не включались. Диагноз ГП у всех пациентов был подтвержден при проведении мультиспиральной КТ. У 25 (65,8%) пациентов при динамическом наблюдении не отмечалось тенденции к росту опухоли или рост был незначительным. У 13 пациентов (34,2%) гемангиомы увеличились в размерах в 2–2,5 раза в течение 1,5–3 лет. Среди больных с устойчивой тенденцией к росту ГП было 4 (30,8%) мужчин и 9 (69,2%) женщин. Возраст пациентов варьировал от 30 до 58 лет (в среднем 44 года). У 12 (92,3%) пациентов диагностирована одна гемангиома в печени (от 3,0 до 5,0 см), у 1 (7,7%) пациента — четыре гемангиомы (от 2,5 до 5,0 см). Опухоли были расположены в правой доле печени у 9 (69,2%) пациентов, в левой доле — у 3 (23,1%), в обеих долях — у 1 пациента (7,7%). Трое больных (23,1%) жалоб не предъявляли, у 10 пациентов (76,9%) отмечены дискомфорт и тупая эпизодическая боль в правом подреберье. Следует подчеркнуть, что генез боли, вероятно, не был связан с размером опухоли и обусловливался сопутствующими заболеваниями гепатопанкреатобилиарной зоны.
Перед внедрением в практику ЧМА метод применялся интраоперационно при открытых полостных операциях по поводу больших и гигантских кавернозных гемангиом. Опухоли подвергались микроволновой абляции на различных режимах с применением одного термозонда. Целью выбранной тактики служили поиск оптимальных режимов абляции, определение эффективности метода и оценка обширности термического воздействия на опухоль. В дальнейшем проводили оперативное удаление гемангиомы путем резекции печени или гемигепатэктомии (при замещении опухолью всей доли). Последующее гистологическое изучение материала показало, что максимальная зона термовоздействия с некрозом ткани равна эллипсу размером 3,5 × 5 см. Это позволило в последующем выработать показания к проведению ЧМА: больные с ГП, не превышающими 5 см в диаметре и имеющими устойчивую тенденцию к росту при динамическом наблюдении.
Оперативное вмешательство проводили в условиях рентген-операционной под внутривенным наркозом. В зависимости от местоположения гемангиом в печени определялся доступ через межреберную область или подреберье. Электрод 14G с рабочей поверхностью в 2–2,5 см, который был подключен к генератору AveCure MWG 881 (США), проводили чрескожно чреспеченочно по длиннику гемангиомы под контролем ультразвука так, чтобы кончик термозонда достиг противоположного края опухоли. Затем выполнялимикроволновую абляцию в течение 10–20 минут при температуре 100–120 °С (режимы абляции зависели от размеров, расположения опухоли и других факторов).
В послеоперационном периоде в течение 2–3 дней пациенты получали инфузионную дезинтоксикационную и превентивную антибактериальную терапию, а также гепатопротекторы.
Эффективность метода оценивали через 3 месяца (УЗИ) и 6 месяцев (мультиспиральная КТ) после проведенного оперативного вмешательства.
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Пациентка 39 лет впервые обратилась в клинику по поводу случайно выявленного при проведении УЗИ образования в печени размерами 1,5 × 2,0 см без каких-либо клинических проявлений. В ходе УЗИ в правой доле печени обнаружено округлое гиперэхогенное образование с четкими и ровными контурами размерами до 1,5 × 2,0 см, был поставлен предварительный диагноз ГП. Диагноз был подтвержден после комплексного обследования с проведением КТ с внутривенным контрастированием. В VI сегменте печени определялась опухоль размерами 1,7 × 2,1 см с гиподенсивным центром и венчиком усиления по периферии. Других патологических образований выявлено не было. Пациентке было рекомендовано динамическое наблюдение (проведение УЗИ) 1 раз в год. Спустя год при контрольном исследовании отмечен рост гемангиомы до 2,0 × 2,5 см. Через два года от начала наблюдения размер ГП составил 2,4 × 3,7 см. Пациентку стала беспокоить периодическая боль в правом подреберье, не зависившая от приема пищи, физических нагрузок или каких-либо других факторов. Вероятно, речь шла о так называемом симптоме ярлыка, многократно описанном в литературе. Учитывая устойчивую тенденцию к росту и двукратное увеличение ГП, больной было предложено проведение ЧМА.
При поступлении состояние пациентки удовлетворительное, анализы крови и мочи в пределах нормы. При КТ с внутривенным контрастированием в VI сегменте печени определялась опухоль размерами 2,4 × 3,7 см с четкими неровными контурами, с участком пониженной плотности в центре и глобулярным накоплением контрастного препарата от периферии к центру в артериальную фазу.
Операция проведена в условиях рентген-операционной под внутривенным наркозом. Под контролем УЗИ выбрана наиболее подходящая траектория для введения термозонда в опухоль. Антенна 14G с рабочей поверхностью 2 см проведена так, что ее кончик достиг противоположного края гемангиомы. Далее выполнена микроволновая абляция в течение 15 минут при температуре 120 °С. Температура в зоне очага достигла 120 °С через 40 секунд после включения генератора. При этом на экране ультразвукового аппарата отмечено появление транзиторной гиперэхогенной зоны, которая покрыла всю область гемангиомы и зону неизменной ткани печени на протяжении 0,5–1,0 см вокруг образования. После окончания термодеструкции зонд извлекли на ручном режиме генератора (с целью коагуляции раневого канала и профилактики кровотечения). После операции пациентка получала антибиотикотерапию и гепатопротекторы.
В первые сутки после проведения вмешательства пациентку беспокоило чувство дискомфорта в правом подреберье. При проведении УЗИ отмечалась зона абляции размерами 4,0 × 5,0 см с перифокальным отеком ткани. В анализе крови выявлялось повышение уровней АСТ и АЛТ в 2 раза относительно нормальных значений.
Пациентка выписана через 3 дня после хирургического вмешательства. Через 3 месяца при динамическом УЗИ определялось жидкостное образование на месте абляции размерами 3,0 × 3,5 см; уровни трансаминаз соответствовали нормальным значениям. Через 6 месяцев после ЧМА по данным УЗИ и КТ на месте ГП определялась зона фиброза размерами 2,5 × 2,0 см.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Всего ЧМА была проведена 13 пациентам. Операцию пациенты переносили удовлетворительно. В первые двое суток после операции сохранялась умеренная болезненность в месте вмешательства. Послеоперационные осложнения ни в одном наблюдении отмечены не были.
У 11 (84,6%) пациентов было проведено по одному сеансу абляции, у 2 пациентов (15,4%) потребовалась повторная абляция в связи с рецидивом опухоли при контрольной мультиспиральной КТ. У пациента с множественными гемангиомами выполнена одномоментная абляция двух наибольших гемангиом. Этот пациент продолжает оставаться под динамическим наблюдением.
При функциональном исследовании печени в первые сутки после вмешательства отмечалось повышение уровней АСТ и АЛТ в 2–3 раза относительно исходных значений. На 2–5-е сутки после лечения эти показатели нормализовались. Никаких других изменений клинического статуса пациентов и лабораторных показателей отмечено не было. Пациенты были выписаны на 3–5-й день после операции.
Ближайшие и отдаленные сроки наблюдения составили от 8 до 32 месяцев (в среднем 20 месяцев). У 10 (76,9%) пациентов боль и дискомфорт в правом подреберье исчезли (связь с проведенной абляцией недостоверна). УЗИ в динамике показало, что в течение 2–3 месяцев у больных могли формироваться небольшие жидкостные очаги на месте абляции (6 пациентов), которые к концу 6-го месяца самостоятельно регрессировали с формированием фиброза. Формирование фиброзированных очагов подтверждено при мультиспиральной КТ через 6 месяцев. Гистологическое исследование не проводилось по причине отказа пациентов.
ОБСУЖДЕНИЕ
Одним из вариантов минимально инвазивного лечения, способствующих прекращению роста либо уменьшению в размерах ГП, является эмболизация сосудов, питающих опухоль. Методика была разработана в конце прошлого века[1, 2, 4, 11]. Последующие публикации свидетельствовали о большом числе рецидивов гемангиомы при выборе данной тактики лечения. Необходимо учитывать осложнения селективной эмболизации, в некоторых случаях достаточно тяжелые и даже фатальные, — деструкцию стенок желчного пузыря с последующим желчным перитонитом либо эмболизацией (ишемией) большой по протяженности неповрежденной паренхимы печени с развитием печеночной недостаточности[5, 6, 12].
Именно отсутствие приемлемого малотравматичного метода, учитывающего особенности течения заболевания, привело к сдержанной тактике ведения пациентов с ГП. Широкое и эффективное применение в онкологической практике минимально инвазивных методов лечения, основанных на термической деструкции тканей, позволило применить данный метод при лечении ГП малых размеров с тенденцией к росту.
Микроволновая абляция, в отличие от других видов абляции, не зависит от электропроводности измененных тканей, поэтому эффект воздействия на различные опухолевые очаги не различается. Метод приводит к значительно бо́льшим температурам в очаге и сокращению времени воздействия на каждый из очагов при меньшей мощности генератора, в сравнении с радиочастотным методом. Технологически микроволновая абляция не нуждается в замкнутом электрическом контуре; при использовании этого метода не требуется охлаждения, как при радиочастотной абляции; инструменты здесь не являются электродами, а представляют собой излучающую антенну. Ткань подвергается высокому нагреванию и сушится, в ней создается тепловой коагуляционный некроз размером от 3,5 до 5,0 см овальной или сферической формы. Таким образом, опухоль уничтожается с последующим замещением рубцовой тканью.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Наш опыт проведения чрескожной микроволновой абляции (ЧМА) при лечении пациентов с гемангиомой печени малых размеров с устойчивой тенденцией к росту позволяет считать этот метод достойной альтернативой применявшимся ранее методам. Получены предварительные данные, свидетельствующие об эффективности ЧМА как наиболее щадящего способа хирургического лечения у пациентов с гемангиомой печени. Дальнейшие исследования позволят определить место ЧМА в ряду эффективных методов лечения.
