Научно-практический медицинский рецензируемый журналISSN 1727-2378 (Print)         ISSN 2713-2994 (Online)
Ru
En

Сравнение результатов отсроченного эзофаго-эзофагоанастомоза и колоэзофагопластики у детей с атрезией пищевода

Библиографическая ссылка: Разумовский А. Ю., Алхасов А. Б., Чундокова М. А., Куликова Н. В., Гебекова С. А. Сравнение результатов отсроченного эзофаго­эзофагоанастомоза и колоэзофагопластики у детей с атрезией пищевода // Доктор.Ру. 2017. № 12 (141). С. 50–55.
Сравнение результатов отсроченного эзофаго-эзофагоанастомоза и колоэзофагопластики у детей с атрезией пищевода
14 Ноября 15:09

Цель исследования: сравнительный анализ результатов лечения детей с атрезией пищевода (АП) после отсроченного эзофаго-эзофагоанастомоза и колоэзофагопластики.

Дизайн: сравнительное исследование.

Материалы и методы. В зависимости от метода хирургической коррекции АП выделены две группы: 1-ю группу составили 20 детей после отсроченного эзофаго-эзофагоанастомоза; 2-ю — 52 ребенка после колоэзофагопластики.

Результаты. Интраоперационные осложнения возникли у 1 (5%) ребенка из 1-й группы и у 3 (5,8%) детей из 2-й группы. Послеоперационные осложнения развились у 17 (85%) пациентов 1-й группы и у 30 (57,7%) — 2-й группы. Частота послеоперационных осложнений, особенно желудочно-пищеводного рефлюкса, выше в 1-й группе (90% против 57,7%).

Летальные исходы зафиксированы только в 1-й группе, их доля составила 15%. В отдаленном периоде, через 5 мес после наложения отсроченного анастомоза пищевода, в 1-й группе умер еще один ребенок. Причиной смерти был врожденный порок сердца. Во 2-й группе летальных исходов в отдаленном периоде не было.

Заключение. Выведение эзофаго- и гастростомы обеспечивает 100% выживаемость. После колоэзофагопластики лучше течение послеоперационного периода и отдаленные результаты хирургического лечения. Недостатки колоэзофагопластики: техническая сложность и травматичность операции, замена естественного пищевода. Раннее бужирование стеноза эзофаго-эзофагоанастомоза обеспечивает положительный результат и позволяет избежать повторной операции — реконструкции анастомоза.

Ключевые слова: атрезия пищевода, отсроченный эзофаго-эзофагоанастомоз, колоэзофагопластика.

Разумовский Александр Юрьевич — член­корреспондент РАН, д. м. н., профессор, заведующий кафедрой детской хирургии ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н. И. Пирогова» Минздрава России; заведующий отделением торакальной хирургии и хирургической гастроэнтерологии ГБУЗ «ДГКБ № 13 им. Н. Ф. Филатова ДЗМ». 103001, г. Москва, ул. Садовая­Кудринская, д. 15. E­mail: 1595105@mail.ru

Алхасов Абдуманап Басирович — д. м. н., профессор кафедры детской хирургии ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н. И. Пирогова» Минздрава России; врач­детский хирург отделения торакальной хирургии и хирургической гастроэнтерологии ГБУЗ «ДГКБ № 13 им. Н. Ф. Филатова ДЗМ». 103001, г. Москва, ул. Садовая­Кудринская, д. 15. E­mail: 7111957@mail.ru

Чундокова Мадина Арсеновна — д. м. н., профессор кафедры детской хирургии ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н. И. Пирогова» Минздрава России; врач­детский хирург отделения абдоминальной и гнойной хирургии ГБУЗ «ДГКБ № 13 им. Н. Ф. Филатова ДЗМ». 103001, г. Москва, ул. Садовая­Кудринская, д. 15. E­mail: cmadina@yandex.ru

Куликова Надежда Владимировна — врач­детский хирург отделения торакальной хирургии и хирургической гастроэнтерологии ГБУЗ «ДГКБ № 13 им. Н. Ф. Филатова ДЗМ». 103001, г. Москва, ул. Садовая­Кудринская, д. 15. E­mail: dr.kulikovan.v@gmail.com

Гебекова Сафрат Алипашаевна — аспирант кафедры детской хирургии ФГБОУ «РНИМУ им. Н. И. Пирогова» Минздрава России. 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1. E­mail: safffrat@mail.ru

Атрезия пищевода (АП) — один из наиболее распространенных врожденных пороков развития пищевода с частотой 1 : 2500–4500 новорожденных [1, 2]. У большинства пациентов удается восстановить проходимость пищевода посредством наложения первичного анастомоза. Однако бессвищевая форма АП, сопутствующие аномалии и масса тела менее 1500 г препятствуют выполнению этой операции [3–10]. В таких случаях показано наложение отсроченного эзофаго­эзофагоанастомоза либо пластика пищевода толстой кишкой или желудком.
Однако хирург стремится не только создать путь для прохождения пищи, но и с помощью операции добиться удовлетворительного качества жизни пациента при минимальных осложнениях.

Цель исследования: сравнительный анализ результатов лечения детей с АП после отсроченного эзофаго­эзофагоанастомоза и колоэзофагопластики.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
На базе ДГКБ № 13 им. Н. Ф. Филатова г. Москвы с 2007 по 2017 г. прооперированы 187 детей с АП. Первичный анастомоз пищевода выполнен у 152 (81,3%) детей с трахеопищеводным свищом (ТПС). Перевязка свища сделана 3 (1,6%) детям с изолированным ТПС. У 5 (2,7%) новорожденных с бессвищевой формой АП выведена эзофаго­ и гастростома для последующей колоэзофагопластики. Остальным 27 (14,4%) участникам исследования наложена гастростома для выполнения отсроченного эзофаго­эзофагоанастомоза. В первые 12 дней с момента поступления 7 (26%) из этих 27 новорожденных умерли. В 3 случаях причиной смерти стала сопутствующая аномалия, в 2 — аспирационная пневмония, в 2 — генерализованная инфекция. Впоследствии 20 выжившим детям с гастростомой выполнен отсроченный эзофаго­эзофагоанастомоз.

Кроме того, с 2007 по 2017 г. в ДГКБ № 13 им. Н. Ф. Филатова поступили еще 47 детей с АП из других клиник после выведения эзофаго­ и гастростомы для выполнения коло­эзофагопластики. Впоследствии 52 детям с эзофаго­ и гастростомой проведена колоэзофагопластика.
В зависимости от метода хирургической коррекции АП для сравнительного анализа результатов лечения выделены две группы прооперированных нами детей: 1­ю группу составили 20 детей после отсроченного эзофаго­эзофагоанастомоза; 2­ю — 52 ребенка после колоэзофагопластики.

Первая группа включала 11 (55%) девочек и 9 (45%) мальчиков. Гестационный возраст детей на момент рождения — 29–40 недель (в среднем — 34,15 недели), средняя масса тела — 1865,5 г. Средний возраст больных к моменту операции — 3 мес, масса тела — 3443,2 г. По классификации Gross, бессвищевую форму АП наблюдали у 7 (35%) детей, АП с дистальным ТПС — у 13 (65%). Девятнадцати больным наложен отсроченный анастомоз пищевода торакоскопически, одному выполнена задне­боковая торакотомия, так как до 2008 г. в ДГКБ № 13 им. Н. Ф. Филатова торакоскопическую коррекцию АП не делали. Для снижения натяжения в области анастомоза у всех детей проведена протяженная мобилизация орального и аборального концов пищевода от шейного отдела до желудка. В 6 случаях для удлинения орального сегмента пищевода в начале операции выполнена циркулярная миотомия.

Во 2­ю группу входили 23 (44,2%) девочки и 29 (55,8%) мальчиков. Гестационный возраст детей на момент рождения составлял 31–40 недель (в среднем — 36,19 недели), средняя масса тела — 2429,1 г. Средний возраст к моменту операции — 1 год 3 мес, масса тела — 8981,1 г. По классификации Gross, бессвищевая форма АП зарегистрирована у 31 (59,6%), АП с дистальным ТПС — у 18 (34,6%), АП с проксимальным ТПС — у 3 (5,8%) пациентов. Всем детям выполнена загрудинная колоэзофагопластика.

В 1­й группе сопутствующие пороки развития выявлены у 10 (50%) детей, ассоциацию VACTER наблюдали у 4 (20%), а порок сердца — у 8 (40%) больных. Во 2­й группе сопутствующие пороки развития обнаружены у 22 (42,3%), ассоциация VACTER — у 4 (7,7%) детей, ассоциация CHARGE — у 1 (1,9%) ребенка, а порок сердца — у 8 (15,4%) (табл. 1).

Таблица 1
Сопутствующие пороки развития у детей с атрезией пищевода, n (%)
8_1.jpg 

Таким образом, в 1­й группе преобладали врожденные пороки сердца и крупных сосудов, суммарная доля которых составила 90% всех сочетанных пороков развития. По классификации Spitz (1994), тяжелые пороки развития сердца наряду с массой тела при рождении существенно влияют на выживаемость детей с АП [10–14]. Следовательно, участники 1­й группы поступали в хирургический стационар в более тяжелом состоянии, изначально определявшем худшие прогнозы.

Основные причины, заставившие отложить хирургическую коррекцию АП в обеих группах, представлены в таблице 2.

Таблица 2
Причины, заставившие отложить хирургическую коррекцию атрезии пищевода, n (%)
8_2.jpg 

Методика оперативного вмешательства
В 1­й группе детям выполняли отсроченный эзофаго­эзофагоанастомоз пищевода. Методика данного вмешательства описана ранее [15]. Ребенка укладывали на живот с приподнятым на 30° правым боком. Мы использовали эндотрахеальную анестезию. В 19 случаях вмешательство осуществляли через правую плевральную полость и в 1 случае, при праворасположенной дуге аорты, — слева. В плевральную полость устанавливали 3 троакара (2 троакара диаметром 4 мм и 1 диаметром 3 мм). Первый троакар (4 мм) для телескопа устанавливали в пятом межреберье по задней подмышечной линии, а второй и третий троакары для эндоскопических инструментов — в третьем и восьмом межреберьях. Инсуффляцию CO2 в плевральную полость проводили под давлением 4–6 мм рт. ст. Этапы оперативного вмешательства:
  • мобилизация орального и аборального отделов пищевода;
  • вскрытие просветов обоих концов пищевода;
  • формирование эзофаго­эзофагоанастомоза.
В области эзофаго­эзофагоанастомоза во всех случаях оставляли страховочный дренаж. Операцию заканчивали удалением СО2 и троакаров из плевральной полости. Раны от троакаров на грудной стенке стягивали пластырем.

Во 2­й группе детям выполнена колоэзофагопластика. Положение ребенка — на спине. Доступ — верхнесрединная лапаротомия. Отсекали гастростому и мобилизовали желудок по большой кривизне с выделением и удалением аборального отдела пищевода. Выполняли пилоромиотомию для декомпрессии желудка. Выкраивали изоперистальтический трансплантат поперечной ободочной кишки на левой ободочной артерии и вене.

Пассаж по толстой кишке восстанавливали наложением однорядных швов между приводящим и отводящим отделами кишки по типу «конец в конец». Разрезом на шее выделяли пищевод. Ножку трансплантата помещали позади желудка (в 2 случаях — кпереди от желудка). Накладывали антирефлюксный анастомоз между дистальным отделом трансплантата и передней стенкой дна желудка по авторской методике [16].

Вплотную к грудине через лапаротомный и шейный доступы вслепую пальцами и тупым инструментом формировали загрудинный тоннель и проводили трансплантат на шею. Анастомоз на шее накладывали однорядным или двухрядным швом между оральным отделом пищевода и трансплантатом по типу «конец в конец». При этом следили за умеренным натяжением трансплантата и отсутствием лишних петель и перегибов на всем его протяжении.

Желудок позади анастомоза фиксировали к краю диафрагмы, отделенной от грудины. Операцию завершали наложением новой гастростомы для декомпрессии и кормления ребенка.

Во 2­й группе также выполнены симультанные операции 3 больным. В первом случае пациенту с пахово­мошоночной грыжей справа ушивали внутреннее паховое кольцо; во втором ребенку с двусторонней пахово­мошоночной грыжей сделано ушивание внутренних паховых колец; в третьем больному с желчнокаменной болезнью и вентральной грыжей выполнена холицистэктомия, пластика передней брюшной стенки.

РЕЗУЛЬТАТЫ
Критерии сравнительной оценки результатов лечения:
  • течение послеоперационного периода;
  • послеоперационные осложнения;
  • отдаленные результаты;
  • летальность.
В таблице 3 представлены данные о течении послеоперационного периода и длительности пребывания больных в отделении реанимации и в стационаре.

Таблица 3
Продолжительность различных этапов послеоперационного периода, сутки
8_3.jpg 

Участникам 1­й группы была необходима существенно более длительная ИВЛ, они дольше находились в отделении реанимации и в стационаре.
Интраоперационные осложнения возникли у 1 (5%) ребенка из 1­й группы и у 3 (5,8%) детей из 2­й группы. У пациента 1­й группы ушита поврежденная ветвь грудного лимфатического протока. Интраоперационные осложнения у больных 2­й группы — ушиты:

  1) поврежденная артерия на шее;

  2) трахея, поврежденная при выделении орального сегмента пищевода;

  3) дуоденум, вскрытый при пилоромиотомии.

Послеоперационные осложнения развились у 18 (90%) детей в 1­й группе и у 30 (57,7%) во 2­й. Структура осложнений в зависимости от метода коррекции АП представлена в таблице 4.

Таблица 4
Структура послеоперационных осложнений в исследуемых группах, n (%)
8_4.jpg 

В целом, в 1­й группе выше частота послеоперационных осложнений, особенно желудочно­пищеводного рефлюкса (ЖПР).
Выбор тактики лечения детей с несостоятельностью анастомоза зависел от тяжести состояния и выраженности дефекта анастомоза. У одного из больных 1­й группы из­за тяжести состояния, обусловленного течением генерализованной инфекции и развитием медиастинита, проводили консервативную терапию без положительного эффекта. В 2 случаях вследствие выраженного ЖПР консервативную терапию необходимо было дополнить лапароскопической фундопликацией. У 2 детей обнаружен большой дефект анастомоза, в связи с чем в одном случае выполнено торакоскопическое ушивание дефекта, в другом — экстирпация пищевода. У одного ребенка во 2­й группе ушит большой дефект эзофагоколоанастомоза, в остальных случаях слюнные свищи зажили самостоятельно.

У всех детей со стенозом анастомоза при эндоскопии диаметр просвета пищевода в зоне анастомоза был в пределах 1–9 мм. Всем им производили бужирование пищевода, и лишь одному пациенту во 2­й группе потребовалась реконструкция анастомоза через год после колоэзофагопластики.

В связи с выраженной клинической картиной ЖПР и неэффективностью консервативной терапии 12 (60%) пациентам 1­й группы выполнена лапароскопическая фундопликация по Ниссену. Восемь из них прооперированы в раннем послеоперационном периоде (до 3 месяцев с момента хирургического вмешательства), их не выписывали из стационара. Во 2­й группе выполнена реконструкция кологастроанастомоза в раннем послеоперационном периоде.

Кишечная непроходимость отмечена только у 6 (11,5%) пациентов 2­й группы, из них у 5 — спаечная кишечная непроходимость, у одного ребенка — ущемление петли тонкой кишки в окне брыжейки. Трое из них были оперированы в раннем послеоперационном периоде (до 3 месяцев с момента хирургического вмешательства).

Выбор тактики лечения детей с парезом гортани зависел от выраженности дыхательной недостаточности. Одному пациенту 1­й группы и 3 детям из 2­й проводили консервативную нейротропную терапию с положительным эффектом. Двум детям из 2­й группы, помимо медикаментозного, было необходимо хирургическое лечение: в первом случае — пластика гортани реберным хрящом, трахеостомия через 3 мес, затем, через 1 год 5 мес после колоэзофагопластики, установлена Т­образная трубка; во втором — резекция черпаловидного хряща слева через 5 лет после колоэзофагопластики.

Осложнения послеоперационной раны наблюдали у 3 (5,8%) детей 2­й группы. Ребенку с подкожной эвентрацией выполнено ушивание дефекта апоневроза на 3­и послеоперационные сутки, нагноение послеоперационной раны зажило консервативно.
У одного ребенка во 2­й группе послеоперационный период осложнился несостоятельностью ушитой ранее гастростомы (отсеченной во время колоэзофагопластики), выполнено ушивание желудка.

Летальные исходы зафиксированы только в 1­й группе, их доля составила 15%. В 2 случаях причиной смерти послужила генерализованная инфекция, в одном — бронхолегочная дисплазия. Двое из умерших детей имели ассоциацию VACTER.
Мы проследили отдаленные результаты лечения пациентов с АП в среднем через 3 года после операции. В 1­й группе удалось оценить отдаленные результаты у 15 из 17 выживших детей, во 2­й группе — у 37, так как остальных (2 из 1­й группы и 15 из 2­й) больше не госпитализировали в отделение.

Для оценки отдаленных результатов лечения мы использовали анкетный опрос родителей. Форма анкеты, содержавшей перечень вопросов с вариантами ответов, разработана авторами. Результаты опроса представлены в таблице 5.

Таблица 5
Распределение респондентов по ответам на вопросы анкеты при оценке отдаленных результатов оперативного лечения пациентов с атрезией пищевода, n (%)
8_5.jpg 

Все 15 (100%) опрошенных родителей участников 1­й группы оценивают состояние своих детей как удовлетворительное. Среди родителей детей 2­й группы 4 (10,8%) считали детей полностью здоровыми, 33 (89,2%) оценивали их состояние как удовлетворительное.
Восемь (53,3%) родителей больных 1­й группы и 11 (29,7%) 2­й группы считают своих детей часто болеющими. Основными заболеваниями являлись бронхиты и ОРВИ.

Бужирование пищевода проводили 12 (80,0%) детям в 1­й группе (число бужирований варьировало от 5 до 52, в среднем — 20) и 7 (18,9%) детям во 2­й группе (1–20 бужирований, в среднем — 5).

После операции отсроченного анастомоза пищевода в 1­й группе были повторно оперированы 10 (66,7%) пациентов в среднем на 6­й месяц после коррекции АП. Всем 10 прооперированным была выполнена фундопликация по Ниссену. У 3 из них сформировалась грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) с рецидивирующим ЖПР: двоим проведена хиатопластика и лапарокопическая фундопликация в среднем через год после операции; одному ребенку из­за нарушения адекватного кормления в связи с ГПОД и рецидивирующим неконтролируемым ЖПР пришлось выполнить экстирпацию пищевода в раннем послеоперационном периоде. Во 2­й группе повторно прооперированы 9 (24,3%) детей, средний срок от колоэзофагопластики составил 9 мес. Причины повторных операций:
  • кишечная непроходимость (n = 4);
  • парез гортани (n = 2);
  • выраженный ЖПР (n = 1);
  • стеноз эзофагоколоанастомоза (n = 1);
  • ущемление петли тонкой кишки в окне брыжейки (n = 1);
  • эвентрация (n = 1).
Экстирпация пищевода сделана 6 (40,0%) больным в 1­й группе. В 3 случаях причиной стал рецидив ЖПР, в 2 случаях — ГПОД с рецидивирующим неконтролируемым ЖПР, что не позволило адекватно кормить этих детей, в 1 случае — большой дефект анастомоза. Четверым в настоящее время уже выполнена колоэзофагопластика.

В отдаленном периоде, через 5 мес после наложения отсроченного анастомоза пищевода, в 1­й группе умер один ребенок. Причиной смерти был врожденный порок сердца. Во 2­й группе летальных исходов в отдаленном периоде не зафиксировано.

ОБСУЖДЕНИЕ
Невозможность выполнения первичного анастомоза при АП в периоде новорожденности остается актуальной проблемой для большинства детских хирургов. В таких случаях показано наложение отсроченного эзофаго­эзофагоанастомоза либо замена пищевода толстой кишкой или желудком. Однако хирург стремится не только создать путь для прохождения пищи, но и с помощью операции добиться удовлетворительного качества жизни пациента при минимальных осложнениях.

По данным метаанализа 44 статей, выполненного в 2012 г. F. Friedmacher и P. Puri, после наложения отсроченного эзофаго­эзофагоанастомоза частота несостоятельности анастомоза составляла 22,9–35,3%, сужения анастомоза — 50,9–62,9%, ЖПР — 41,8–53,9%, летальных исходов — 7,3–14,1% [17]. Сравнивая наши результаты аналогичных операций с литературными данными, следует подчеркнуть высокую частоту ЖПР (80%) после отсроченного анастомоза пищевода. В связи с выраженной клинической картиной и неэффективностью консервативной терапии 12 (60%) детям выполнена лапароскопическая фундопликация по Ниссену.

Вероятно, высокая частота и значительная тяжесть ЖПР после отсроченного анастомоза пищевода связаны с протяженной мобилизацией аборального конца пищевода до желудка для максимального снижения натяжения в зоне анастомоза, которая приводит к укорочению интраабдоминального отдела пищевода, уменьшению тонуса нижнего пищеводного сфинктера в результате тракции и перерастяжения мышц стенки пищевода, увеличению угла Гиса более 90°.

ЖПР является фактором риска сужения анастомоза, так как к этому предрасполагает заброс кислого желудочного содержимого в сочетании с замедленным опорожнением пищевода [18]. Так, в нашей практике во всех 13 случаях стеноза наблюдали ЖПР. Всем пациентам проводили бужирование пищевода до диаметра 0,5–1,0 см (в среднем — до 0,8 см), а затем как основное лечение выполняли лапароскопическую фундопликацию по Ниссену. У всех пациентов бужирования пищевода были результативными, и никто не нуждался в резекции и повторном анастомозе. Одновременно с бужированием все дети получали антирефлюксную терапию.

По данным литературы, после колоэзофагопаластики наиболее ранним и частым осложнением становится несостоятельность анастомоза на шее (более 70%) [19]. В исследовании доля несостоятельности анастомоза составила 38,5%, однако это явление можно отнести к малым осложнениям колоэзофагопластики, так как в большинстве случаев свищ закрывается самостоятельно.

Наиболее грозное осложнение колоэзофагопластики — некроз трансплантата. У наших больных его не наблюдали.

Развитие стеноза и несостоятельности эзофагоколо­анастомоза связано с плохим кровоснабжением проксимального конца трансплантата, обусловленным его удаленностью от сосудистой ножки [20]. Мы наблюдали стеноз эзофагоколоанастомоза у 9 (17,3%) детей, но реконструкция анастомоза потребовалась только в одном случае.

ЖПР может приводить к развитию стеноза дистального анастомоза (15–20%), образованию эрозий и язв слизистой оболочки трансплантата в результате воздействия на нее желудочного содержимого с развитием кровотечений [19]. Следовательно, способ наложения дистального анастомоза имеет большое значение. Разные авторы используют различные методики: формирование манжеты вокруг дистальной части трансплантата, наложение анастомоза низко по отношению ко дну желудка с целью имитации острого угла Гиса, препятствующего рефлюксу [20]. В нашей клинике накладывают антирефлюксный анастомоз между дистальным отделом трансплантата и передней стенкой дна желудка по авторской методике [3].

Вероятно, высокая частота развития пареза гортани во 2­й группе связана с повреждением возвратного нерва при мобилизации орального отдела пищевода.

Несмотря на частые осложнения в 1­й группе, у 11 (64,7%) детей нам удалось сохранить собственный пищевод после наложения отсроченного анастомоза пищевода.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
При невозможности выполнения первичного анастомоза пищевода выведение эзофаго­ и гастростомы обеспечивает 100% выживаемость, в отличие от детей без эзофагостомы, среди которых летальность составила 26%. После колоэзофагопластики наблюдаются лучшие течение послеоперационного периода и отдаленные результаты хирургического лечения.

Недостатками колоэзофагопластики следует считать техническую сложность и травматичность операции, а также замену естественного пищевода.

После отсроченного эзофаго­эзофагоанастомоза частота послеоперационных осложнений, особенно желудочно­пищеводного рефлюкса, выше, чем после колоэзофагопластики, что, вероятнее всего, связано с натяжением в зоне анастомоза из­за большого диастаза между сегментами пищевода.

Наложение отсроченного эзофаго­эзофагоанастомоза позволяет сохранить собственный пищевод в 64,7% случаев.
Раннее бужирование стеноза эзофаго­эзофагоанастомоза обеспечивает положительный результат и позволяет избежать повторной операции — реконструкции анастомоза.

Сравнение результатов отсроченного эзофаго-эзофагоанастомоза и колоэзофагопластики у детей с атрезией пищевода
14 Ноября 15:09
ЛИТЕРАТУРА
  1. Пури П., Гольварт М. Атрезия пищевода. В кн.: Атлас детской оперативной хирургии. М.: МЕДпресс­информ; 2009: 43–62. [Puri P., Gol'vart M. Atreziya pishchevoda. V kn.: Atlas detskoi operativnoi khirurgii. M.: MEDpress­inform; 2009: 43–62. (in Russian)]
  2. Aminde L. N., Ebenye V. N., Arrey W. T., Takah N. F., Awungafac G. Oesophageal atresia with tracheo­oesophageal fistula in a preterm neonate in Limbe, Cameroon: case report and brief literature review. BMC Res. Notes. 2014; 7: 692.
  3. Красовская Т. В., Кучеров Ю. И., Батаев Х. М., Толстов К. Н., Мокрушина О. Г. Хирургическая тактика при различных формах атрезии пищевода. Детская хирургия. 2000; 5: 46–50. [Krasovskaya T. V., Kucherov Yu. I., Bataev Kh. M., Tolstov K. N., Mokrushina O. G. Khirurgicheskaya taktika pri razlichnykh formakh atrezii pishchevoda // Detskaya khirurgiya. 2000; 5: 46–50. (in Russian)]
  4. Huh Y. J., Kim H. Y., Lee S. C., Park K. W., Jung S. E. Comparison of outcomes according to the operation for type A esophageal atresia. Ann. Surg. Treat. Res. 2014; 86(2): 83–90.
  5. Hunter C. J., Petrosyan M., Connelly M. E., Ford H. R., Nguyen N. X. Repair of long­gap esophageal atresia: gastric conduits may improve outcome­a 20­year single center experience. Pediatr. Surg. Int. 2009; 25(12): 1087–91.
  6. Ito K., Ashizuka S., Kurobe M., Ohashi S., Kuwashima N., Yoshizawa J. et al. Delayed primary reconstruction of esophageal atresia and distal tracheoesophageal fistula in a 471­g infant. Int. J. Surg. Case Rep. 2013; 4(2): 167–9.
  7. Lee H. Q., Hawley A., Doak J., Nightingale M. G., Hutson J. M. Long­gap esophageal atresia: comparison of delayed primary anastomosis and Oesophageal replacement with gastric tube. J. Pediatr. Surg. 2014; 49(12): 1762–6.
  8. Nasr A., Langer J. C. Mechanical traction techniques for long­gap esophageal atresia: a critical appraisal. Eur. J. Pediatr. Surg. 2013; 23(3): 191–7.
  9. Petrosyan M., Estrada J., Hunter C., Woo R., Stein J., Ford H. R. et al. Esophageal atresia/tracheoesophageal fistula in very low­birth­weight neonates: improved outcomes with staged repair. J. Pediatr. Surg. 2009; 44(12): 2278–81.
  10. Yagyu M., Gitter H., Richter B., Booss D. Esophageal atresia in Bremen, Germany­evaluation of preoperative risk classification in esophageal atresia. J. Pediatr. Surg. 2000; 35(4): 584–7.
  11. Gupta D. K., Sharma S. Esophageal atresia: the total care in a high­risk population. Semin. Pediatr. Surg. 2008; 17(4): 236–43.
  12. Houben C. H., Curry J. I. Current status of prenatal diagnosis, operative management and outcome of esophageal atresia/tracheo­esophageal fistula. Prenat. Diagn. 2008; 28(7): 667–75.
  13. Spitz L., Kiely E. M., Morecroft J. A., Drake D. P. Oesophageal atresia: at­risk groups for the 1990s. J. Pediatr. Surg. 1994; 29(6): 723–5.
  14. Sugito K., Koshinaga T., Hoshino M., Inoue M., Goto H., Ikeda T. et al. Study of 24 cases with congenital esophageal atresia: what are the risk factors? Pediatr. Int. 2006; 48(6): 616–21.
  15. Разумовский А. Ю., Мокрушина О. Г., Куликова Н. В., Геодакян О. С., Демахин А. А., Гебекова С. А. Результаты отсроченного эзофаго­эзофагоанастомоза при атрезии пищевода. Детская хирургия. 2017; 2: 67–72. [Razumovskii A. Yu., Mokrushina O. G., Kulikova N. V., Geodakyan O. S., Demahin A. A., Gebekova S. A. Rezul'taty otsrochennogo ezofago­ezofagoanastomoza pri atrezii pishchevoda. Detskaya khirurgiya. 2017; 2: 67–72. (in Russian)]
  16. Степанов Э. А., Разумовский А. Ю. Антирефлюксная защита трансплантата при колоэзофагопластике. Грудная и сердечно­сосудистая хирургия. 1987; 4: 87. [Stepanov E. A., Razumovskii A. Yu. Antireflyuksnaya zashchita transplantata pri koloezofagoplastika. Grudnaya i serdechno­sosudistaya khirurgiya. 1987; 4: 87. (in Russian)]
  17. Friedmacher F., Puri P. Delayed primary anastomosis for management of long­gap esophageal atresia: a metaanalysis of complications and long­term outcome. Pediatr. Surg. Int. 2012; 28(9): 899–906.
  18. Pieretti R., Shandling B., Stephens C. A. Resistant esophageal atresia associated with reflux after repair of esophageal atresia: a therapeutic approach. J. Pediatr. Surg. 1974; 9(3): 355–7.
  19. Erdogan E., Emir H., Eroglu E., Danismend N., Yeker D. Esophageal replacement using the colon: a 15­year review. Pediatr. Surg. Int. 2000; 16 (8): 546–9.
  20. Hamza A. F. Colonic replacement in cases of esophageal atresia. Semin Pediatr Surg. 2009; 18(1): 40–43.
  21. Tannuri U., Maksound­Filho J. G., Tannuri A. C., Andrade W., Maksoud J. G. Which is better for esophageal substitution in children, esophagocoloplasty or gastric transposition? A 27­year experience of a single center. J. Pediatr. Surg. 2007; 42(3): 500–4.
Доктор.ру
Атрезия пищевода (АП) — один из наиболее распространенных врожденных пороков развития пищевода с частотой 1 : 2500–4500 новорожденных [1, 2]. У большинства пациентов удается восстановить проходимость пищевода посредством наложения первичного анастомоза. Однако бессвищевая форма АП, сопутствующие аномалии и масса тела менее 1500 г препятствуют выполнению этой операции [3–10]. В таких случаях показано наложение отсроченного эзофаго­эзофагоанастомоза либо пластика пищевода толстой кишкой или желудком.
Однако хирург стремится не только создать путь для прохождения пищи, но и с помощью операции добиться удовлетворительного качества жизни пациента при минимальных осложнениях.

Цель исследования: сравнительный анализ результатов лечения детей с АП после отсроченного эзофаго­эзофагоанастомоза и колоэзофагопластики.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
На базе ДГКБ № 13 им. Н. Ф. Филатова г. Москвы с 2007 по 2017 г. прооперированы 187 детей с АП. Первичный анастомоз пищевода выполнен у 152 (81,3%) детей с трахеопищеводным свищом (ТПС). Перевязка свища сделана 3 (1,6%) детям с изолированным ТПС. У 5 (2,7%) новорожденных с бессвищевой формой АП выведена эзофаго­ и гастростома для последующей колоэзофагопластики. Остальным 27 (14,4%) участникам исследования наложена гастростома для выполнения отсроченного эзофаго­эзофагоанастомоза. В первые 12 дней с момента поступления 7 (26%) из этих 27 новорожденных умерли. В 3 случаях причиной смерти стала сопутствующая аномалия, в 2 — аспирационная пневмония, в 2 — генерализованная инфекция. Впоследствии 20 выжившим детям с гастростомой выполнен отсроченный эзофаго­эзофагоанастомоз.

Кроме того, с 2007 по 2017 г. в ДГКБ № 13 им. Н. Ф. Филатова поступили еще 47 детей с АП из других клиник после выведения эзофаго­ и гастростомы для выполнения коло­эзофагопластики. Впоследствии 52 детям с эзофаго­ и гастростомой проведена колоэзофагопластика.
В зависимости от метода хирургической коррекции АП для сравнительного анализа результатов лечения выделены две группы прооперированных нами детей: 1­ю группу составили 20 детей после отсроченного эзофаго­эзофагоанастомоза; 2­ю — 52 ребенка после колоэзофагопластики.

Первая группа включала 11 (55%) девочек и 9 (45%) мальчиков. Гестационный возраст детей на момент рождения — 29–40 недель (в среднем — 34,15 недели), средняя масса тела — 1865,5 г. Средний возраст больных к моменту операции — 3 мес, масса тела — 3443,2 г. По классификации Gross, бессвищевую форму АП наблюдали у 7 (35%) детей, АП с дистальным ТПС — у 13 (65%). Девятнадцати больным наложен отсроченный анастомоз пищевода торакоскопически, одному выполнена задне­боковая торакотомия, так как до 2008 г. в ДГКБ № 13 им. Н. Ф. Филатова торакоскопическую коррекцию АП не делали. Для снижения натяжения в области анастомоза у всех детей проведена протяженная мобилизация орального и аборального концов пищевода от шейного отдела до желудка. В 6 случаях для удлинения орального сегмента пищевода в начале операции выполнена циркулярная миотомия.

Во 2­ю группу входили 23 (44,2%) девочки и 29 (55,8%) мальчиков. Гестационный возраст детей на момент рождения составлял 31–40 недель (в среднем — 36,19 недели), средняя масса тела — 2429,1 г. Средний возраст к моменту операции — 1 год 3 мес, масса тела — 8981,1 г. По классификации Gross, бессвищевая форма АП зарегистрирована у 31 (59,6%), АП с дистальным ТПС — у 18 (34,6%), АП с проксимальным ТПС — у 3 (5,8%) пациентов. Всем детям выполнена загрудинная колоэзофагопластика.

В 1­й группе сопутствующие пороки развития выявлены у 10 (50%) детей, ассоциацию VACTER наблюдали у 4 (20%), а порок сердца — у 8 (40%) больных. Во 2­й группе сопутствующие пороки развития обнаружены у 22 (42,3%), ассоциация VACTER — у 4 (7,7%) детей, ассоциация CHARGE — у 1 (1,9%) ребенка, а порок сердца — у 8 (15,4%) (табл. 1).

Таблица 1
Сопутствующие пороки развития у детей с атрезией пищевода, n (%)
8_1.jpg 

Таким образом, в 1­й группе преобладали врожденные пороки сердца и крупных сосудов, суммарная доля которых составила 90% всех сочетанных пороков развития. По классификации Spitz (1994), тяжелые пороки развития сердца наряду с массой тела при рождении существенно влияют на выживаемость детей с АП [10–14]. Следовательно, участники 1­й группы поступали в хирургический стационар в более тяжелом состоянии, изначально определявшем худшие прогнозы.

Основные причины, заставившие отложить хирургическую коррекцию АП в обеих группах, представлены в таблице 2.

Таблица 2
Причины, заставившие отложить хирургическую коррекцию атрезии пищевода, n (%)
8_2.jpg 

Методика оперативного вмешательства
В 1­й группе детям выполняли отсроченный эзофаго­эзофагоанастомоз пищевода. Методика данного вмешательства описана ранее [15]. Ребенка укладывали на живот с приподнятым на 30° правым боком. Мы использовали эндотрахеальную анестезию. В 19 случаях вмешательство осуществляли через правую плевральную полость и в 1 случае, при праворасположенной дуге аорты, — слева. В плевральную полость устанавливали 3 троакара (2 троакара диаметром 4 мм и 1 диаметром 3 мм). Первый троакар (4 мм) для телескопа устанавливали в пятом межреберье по задней подмышечной линии, а второй и третий троакары для эндоскопических инструментов — в третьем и восьмом межреберьях. Инсуффляцию CO2 в плевральную полость проводили под давлением 4–6 мм рт. ст. Этапы оперативного вмешательства:
  • мобилизация орального и аборального отделов пищевода;
  • вскрытие просветов обоих концов пищевода;
  • формирование эзофаго­эзофагоанастомоза.
В области эзофаго­эзофагоанастомоза во всех случаях оставляли страховочный дренаж. Операцию заканчивали удалением СО2 и троакаров из плевральной полости. Раны от троакаров на грудной стенке стягивали пластырем.

Во 2­й группе детям выполнена колоэзофагопластика. Положение ребенка — на спине. Доступ — верхнесрединная лапаротомия. Отсекали гастростому и мобилизовали желудок по большой кривизне с выделением и удалением аборального отдела пищевода. Выполняли пилоромиотомию для декомпрессии желудка. Выкраивали изоперистальтический трансплантат поперечной ободочной кишки на левой ободочной артерии и вене.

Пассаж по толстой кишке восстанавливали наложением однорядных швов между приводящим и отводящим отделами кишки по типу «конец в конец». Разрезом на шее выделяли пищевод. Ножку трансплантата помещали позади желудка (в 2 случаях — кпереди от желудка). Накладывали антирефлюксный анастомоз между дистальным отделом трансплантата и передней стенкой дна желудка по авторской методике [16].

Вплотную к грудине через лапаротомный и шейный доступы вслепую пальцами и тупым инструментом формировали загрудинный тоннель и проводили трансплантат на шею. Анастомоз на шее накладывали однорядным или двухрядным швом между оральным отделом пищевода и трансплантатом по типу «конец в конец». При этом следили за умеренным натяжением трансплантата и отсутствием лишних петель и перегибов на всем его протяжении.

Желудок позади анастомоза фиксировали к краю диафрагмы, отделенной от грудины. Операцию завершали наложением новой гастростомы для декомпрессии и кормления ребенка.

Во 2­й группе также выполнены симультанные операции 3 больным. В первом случае пациенту с пахово­мошоночной грыжей справа ушивали внутреннее паховое кольцо; во втором ребенку с двусторонней пахово­мошоночной грыжей сделано ушивание внутренних паховых колец; в третьем больному с желчнокаменной болезнью и вентральной грыжей выполнена холицистэктомия, пластика передней брюшной стенки.

РЕЗУЛЬТАТЫ
Критерии сравнительной оценки результатов лечения:
  • течение послеоперационного периода;
  • послеоперационные осложнения;
  • отдаленные результаты;
  • летальность.
В таблице 3 представлены данные о течении послеоперационного периода и длительности пребывания больных в отделении реанимации и в стационаре.

Таблица 3
Продолжительность различных этапов послеоперационного периода, сутки
8_3.jpg 

Участникам 1­й группы была необходима существенно более длительная ИВЛ, они дольше находились в отделении реанимации и в стационаре.
Интраоперационные осложнения возникли у 1 (5%) ребенка из 1­й группы и у 3 (5,8%) детей из 2­й группы. У пациента 1­й группы ушита поврежденная ветвь грудного лимфатического протока. Интраоперационные осложнения у больных 2­й группы — ушиты:

  1) поврежденная артерия на шее;

  2) трахея, поврежденная при выделении орального сегмента пищевода;

  3) дуоденум, вскрытый при пилоромиотомии.

Послеоперационные осложнения развились у 18 (90%) детей в 1­й группе и у 30 (57,7%) во 2­й. Структура осложнений в зависимости от метода коррекции АП представлена в таблице 4.

Таблица 4
Структура послеоперационных осложнений в исследуемых группах, n (%)
8_4.jpg 

В целом, в 1­й группе выше частота послеоперационных осложнений, особенно желудочно­пищеводного рефлюкса (ЖПР).
Выбор тактики лечения детей с несостоятельностью анастомоза зависел от тяжести состояния и выраженности дефекта анастомоза. У одного из больных 1­й группы из­за тяжести состояния, обусловленного течением генерализованной инфекции и развитием медиастинита, проводили консервативную терапию без положительного эффекта. В 2 случаях вследствие выраженного ЖПР консервативную терапию необходимо было дополнить лапароскопической фундопликацией. У 2 детей обнаружен большой дефект анастомоза, в связи с чем в одном случае выполнено торакоскопическое ушивание дефекта, в другом — экстирпация пищевода. У одного ребенка во 2­й группе ушит большой дефект эзофагоколоанастомоза, в остальных случаях слюнные свищи зажили самостоятельно.

У всех детей со стенозом анастомоза при эндоскопии диаметр просвета пищевода в зоне анастомоза был в пределах 1–9 мм. Всем им производили бужирование пищевода, и лишь одному пациенту во 2­й группе потребовалась реконструкция анастомоза через год после колоэзофагопластики.

В связи с выраженной клинической картиной ЖПР и неэффективностью консервативной терапии 12 (60%) пациентам 1­й группы выполнена лапароскопическая фундопликация по Ниссену. Восемь из них прооперированы в раннем послеоперационном периоде (до 3 месяцев с момента хирургического вмешательства), их не выписывали из стационара. Во 2­й группе выполнена реконструкция кологастроанастомоза в раннем послеоперационном периоде.

Кишечная непроходимость отмечена только у 6 (11,5%) пациентов 2­й группы, из них у 5 — спаечная кишечная непроходимость, у одного ребенка — ущемление петли тонкой кишки в окне брыжейки. Трое из них были оперированы в раннем послеоперационном периоде (до 3 месяцев с момента хирургического вмешательства).

Выбор тактики лечения детей с парезом гортани зависел от выраженности дыхательной недостаточности. Одному пациенту 1­й группы и 3 детям из 2­й проводили консервативную нейротропную терапию с положительным эффектом. Двум детям из 2­й группы, помимо медикаментозного, было необходимо хирургическое лечение: в первом случае — пластика гортани реберным хрящом, трахеостомия через 3 мес, затем, через 1 год 5 мес после колоэзофагопластики, установлена Т­образная трубка; во втором — резекция черпаловидного хряща слева через 5 лет после колоэзофагопластики.

Осложнения послеоперационной раны наблюдали у 3 (5,8%) детей 2­й группы. Ребенку с подкожной эвентрацией выполнено ушивание дефекта апоневроза на 3­и послеоперационные сутки, нагноение послеоперационной раны зажило консервативно.
У одного ребенка во 2­й группе послеоперационный период осложнился несостоятельностью ушитой ранее гастростомы (отсеченной во время колоэзофагопластики), выполнено ушивание желудка.

Летальные исходы зафиксированы только в 1­й группе, их доля составила 15%. В 2 случаях причиной смерти послужила генерализованная инфекция, в одном — бронхолегочная дисплазия. Двое из умерших детей имели ассоциацию VACTER.
Мы проследили отдаленные результаты лечения пациентов с АП в среднем через 3 года после операции. В 1­й группе удалось оценить отдаленные результаты у 15 из 17 выживших детей, во 2­й группе — у 37, так как остальных (2 из 1­й группы и 15 из 2­й) больше не госпитализировали в отделение.

Для оценки отдаленных результатов лечения мы использовали анкетный опрос родителей. Форма анкеты, содержавшей перечень вопросов с вариантами ответов, разработана авторами. Результаты опроса представлены в таблице 5.

Таблица 5
Распределение респондентов по ответам на вопросы анкеты при оценке отдаленных результатов оперативного лечения пациентов с атрезией пищевода, n (%)
8_5.jpg 

Все 15 (100%) опрошенных родителей участников 1­й группы оценивают состояние своих детей как удовлетворительное. Среди родителей детей 2­й группы 4 (10,8%) считали детей полностью здоровыми, 33 (89,2%) оценивали их состояние как удовлетворительное.
Восемь (53,3%) родителей больных 1­й группы и 11 (29,7%) 2­й группы считают своих детей часто болеющими. Основными заболеваниями являлись бронхиты и ОРВИ.

Бужирование пищевода проводили 12 (80,0%) детям в 1­й группе (число бужирований варьировало от 5 до 52, в среднем — 20) и 7 (18,9%) детям во 2­й группе (1–20 бужирований, в среднем — 5).

После операции отсроченного анастомоза пищевода в 1­й группе были повторно оперированы 10 (66,7%) пациентов в среднем на 6­й месяц после коррекции АП. Всем 10 прооперированным была выполнена фундопликация по Ниссену. У 3 из них сформировалась грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) с рецидивирующим ЖПР: двоим проведена хиатопластика и лапарокопическая фундопликация в среднем через год после операции; одному ребенку из­за нарушения адекватного кормления в связи с ГПОД и рецидивирующим неконтролируемым ЖПР пришлось выполнить экстирпацию пищевода в раннем послеоперационном периоде. Во 2­й группе повторно прооперированы 9 (24,3%) детей, средний срок от колоэзофагопластики составил 9 мес. Причины повторных операций:
  • кишечная непроходимость (n = 4);
  • парез гортани (n = 2);
  • выраженный ЖПР (n = 1);
  • стеноз эзофагоколоанастомоза (n = 1);
  • ущемление петли тонкой кишки в окне брыжейки (n = 1);
  • эвентрация (n = 1).
Экстирпация пищевода сделана 6 (40,0%) больным в 1­й группе. В 3 случаях причиной стал рецидив ЖПР, в 2 случаях — ГПОД с рецидивирующим неконтролируемым ЖПР, что не позволило адекватно кормить этих детей, в 1 случае — большой дефект анастомоза. Четверым в настоящее время уже выполнена колоэзофагопластика.

В отдаленном периоде, через 5 мес после наложения отсроченного анастомоза пищевода, в 1­й группе умер один ребенок. Причиной смерти был врожденный порок сердца. Во 2­й группе летальных исходов в отдаленном периоде не зафиксировано.

ОБСУЖДЕНИЕ
Невозможность выполнения первичного анастомоза при АП в периоде новорожденности остается актуальной проблемой для большинства детских хирургов. В таких случаях показано наложение отсроченного эзофаго­эзофагоанастомоза либо замена пищевода толстой кишкой или желудком. Однако хирург стремится не только создать путь для прохождения пищи, но и с помощью операции добиться удовлетворительного качества жизни пациента при минимальных осложнениях.

По данным метаанализа 44 статей, выполненного в 2012 г. F. Friedmacher и P. Puri, после наложения отсроченного эзофаго­эзофагоанастомоза частота несостоятельности анастомоза составляла 22,9–35,3%, сужения анастомоза — 50,9–62,9%, ЖПР — 41,8–53,9%, летальных исходов — 7,3–14,1% [17]. Сравнивая наши результаты аналогичных операций с литературными данными, следует подчеркнуть высокую частоту ЖПР (80%) после отсроченного анастомоза пищевода. В связи с выраженной клинической картиной и неэффективностью консервативной терапии 12 (60%) детям выполнена лапароскопическая фундопликация по Ниссену.

Вероятно, высокая частота и значительная тяжесть ЖПР после отсроченного анастомоза пищевода связаны с протяженной мобилизацией аборального конца пищевода до желудка для максимального снижения натяжения в зоне анастомоза, которая приводит к укорочению интраабдоминального отдела пищевода, уменьшению тонуса нижнего пищеводного сфинктера в результате тракции и перерастяжения мышц стенки пищевода, увеличению угла Гиса более 90°.

ЖПР является фактором риска сужения анастомоза, так как к этому предрасполагает заброс кислого желудочного содержимого в сочетании с замедленным опорожнением пищевода [18]. Так, в нашей практике во всех 13 случаях стеноза наблюдали ЖПР. Всем пациентам проводили бужирование пищевода до диаметра 0,5–1,0 см (в среднем — до 0,8 см), а затем как основное лечение выполняли лапароскопическую фундопликацию по Ниссену. У всех пациентов бужирования пищевода были результативными, и никто не нуждался в резекции и повторном анастомозе. Одновременно с бужированием все дети получали антирефлюксную терапию.

По данным литературы, после колоэзофагопаластики наиболее ранним и частым осложнением становится несостоятельность анастомоза на шее (более 70%) [19]. В исследовании доля несостоятельности анастомоза составила 38,5%, однако это явление можно отнести к малым осложнениям колоэзофагопластики, так как в большинстве случаев свищ закрывается самостоятельно.

Наиболее грозное осложнение колоэзофагопластики — некроз трансплантата. У наших больных его не наблюдали.

Развитие стеноза и несостоятельности эзофагоколо­анастомоза связано с плохим кровоснабжением проксимального конца трансплантата, обусловленным его удаленностью от сосудистой ножки [20]. Мы наблюдали стеноз эзофагоколоанастомоза у 9 (17,3%) детей, но реконструкция анастомоза потребовалась только в одном случае.

ЖПР может приводить к развитию стеноза дистального анастомоза (15–20%), образованию эрозий и язв слизистой оболочки трансплантата в результате воздействия на нее желудочного содержимого с развитием кровотечений [19]. Следовательно, способ наложения дистального анастомоза имеет большое значение. Разные авторы используют различные методики: формирование манжеты вокруг дистальной части трансплантата, наложение анастомоза низко по отношению ко дну желудка с целью имитации острого угла Гиса, препятствующего рефлюксу [20]. В нашей клинике накладывают антирефлюксный анастомоз между дистальным отделом трансплантата и передней стенкой дна желудка по авторской методике [3].

Вероятно, высокая частота развития пареза гортани во 2­й группе связана с повреждением возвратного нерва при мобилизации орального отдела пищевода.

Несмотря на частые осложнения в 1­й группе, у 11 (64,7%) детей нам удалось сохранить собственный пищевод после наложения отсроченного анастомоза пищевода.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
При невозможности выполнения первичного анастомоза пищевода выведение эзофаго­ и гастростомы обеспечивает 100% выживаемость, в отличие от детей без эзофагостомы, среди которых летальность составила 26%. После колоэзофагопластики наблюдаются лучшие течение послеоперационного периода и отдаленные результаты хирургического лечения.

Недостатками колоэзофагопластики следует считать техническую сложность и травматичность операции, а также замену естественного пищевода.

После отсроченного эзофаго­эзофагоанастомоза частота послеоперационных осложнений, особенно желудочно­пищеводного рефлюкса, выше, чем после колоэзофагопластики, что, вероятнее всего, связано с натяжением в зоне анастомоза из­за большого диастаза между сегментами пищевода.

Наложение отсроченного эзофаго­эзофагоанастомоза позволяет сохранить собственный пищевод в 64,7% случаев.
Раннее бужирование стеноза эзофаго­эзофагоанастомоза обеспечивает положительный результат и позволяет избежать повторной операции — реконструкции анастомоза.

Новости

24 Ноября 17:16
Достижения и перспективы развития детской гастроэнтерологии

28 ноября с 10:00 до 17:15 (мск) состоится большая онлайн-конференция с участием 13 спикеров под руководством автора журнала «Доктор.Ру» Скворцовой Тамары Андреевны, к. м. н., главного внештатного детского специалиста гастроэнтеролога ДЗМ 

20 Ноября 15:33
XXX межрегиональная конференция РОАГ «Женское здоровье»

25 ноября с 08:50 до 16:00 (мск) в онлайн-формате пройдет конференция с участием постоянных авторов журнала «Доктор.Ру» Баранова Игоря Ивановича, Байрамовой Гюльданы Рауфовны, Гурьевой Веры Маратовны, Пекарева Олега Григорьевича, Тихомирова Александра Леонидовича, Чечневой Марины Александровны

17 Ноября 14:11
Опубликован новый выпуск «Доктор.Ру» Гастроэнтерология. Том 19, № 7 (2020)

Читайте оригинальные статьи и обзоры, охватывающие различные аспекты гастроэнтерологии, а также интервью с главным внештатным специалистом гастроэнтерологом Департамента здравоохранения г. Москвы Бординым Дмитрием Станиславовичем

16 Ноября 16:23
Онлайн-школа «Кардиометаболическая медицина»

18 ноября в 09:30 (мск) начнется онлайн-школа «Кардиометаболическая медицина», под руководством автора журнала «Доктор.Ру» Аметова Александра Сергеевича, д. м. н., профессора, заведующего кафедрой эндокринологии ФГБОУ ДПО «Российская Медицинская Академия Непрерывного Профессионального Образования» МЗ РФ

13 Ноября 17:22
Микробиом желудочно-кишечного и респираторного трактов

19 ноября в 18:00 (мск) приглашаем на вебинар автора журнала «Доктор.Ру» Ларьковой Инны Анатольевны


Все новости

Партнеры