Научно-практический медицинский рецензируемый журналISSN 1727-2378 (Print)         ISSN 2713-2994 (Online)
Ru
En

Опыт применения хирургического лечения бесплодия до подготовки к экстракорпоральному оплодотворению

DOI:10.31550/1727-2378-2019-159-4-36-38
Библиографическая ссылка: Кудайбергенов Т.К., Джакупов Д.В., Султанова Ж.У. Опыт применения хирургического лечения бесплодия до подготовки к экстракорпоральному оплодотворению // Доктор.Ру. 2019. № 4 (159). С. 36–38. DOI: 10.31550/1727-2378-2019-159-4-36-38
30 апреля 08:00

Цель исследования: оценить возможности хирургического лечения бесплодия до проведения экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).

Дизайн: проспективное исследование (за 7 лет).

Материалы и методы. Проведен анализ 27 000 операций, в том числе 17 000 гистероскопий, что составило 63%. В клинику около 50% пациенток направляют репродуктологи для хирургической подготовки к использованию вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).

Результаты. После хирургического лечения трубно-перитонеального бесплодия беременность наступила у 30% женщин, эндометриоза — у 16,9%, миомы матки в сочетании с бесплодием — у 70%, после шеечной беременности забеременели 30% пациенток.

Заключение. Эффективность хирургического лечения бесплодия разных форм составила от 16,9% до 70%. Хирургия и ВРТ являются дополняющими друг друга методами и должны использоваться в комбинации для улучшения результатов лечения бесплодия.

Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.

Кудайбергенов Талгат Капаевич — д. м. н., профессор, директор по науке ТОО «Институт репродуктивной медицины». 050012, Республика Казахстан, г. Алматы, ул. Толе би, д. 99/40. E-mail: kudaybergenov.t@irm.kz

Джакупов Данияр Валиханович — к. м. н., главный врач ТОО «Институт репродуктивной медицины». 050012, Республика Казахстан, г. Алматы, ул. Толе би, д. 99/40. E-mail: ddvdoc@gmail.ru

Султанова Жанат Умирзаковна — д. м. н., заместитель директора по клинической работе ТОО «Институт репродуктивной медицины». 050012, Республика Казахстан, г. Алматы, ул. Толе би, д. 99/40. E-mail: sultanova.zh@irm.kz

Доктор.ру
Проблема бесплодия всегда остается актуальной. По исходным оценкам ВОЗ, бесплодны 5% популяции — по анатомическим, генетическим, эндокринным и иммунологическим причинам. В мире около 48,5 млн бесплодных пар, из них 19,2 млн с первичным бесплодием. Статистика показывает, что более 15% супружеских пар страдают от данного диагноза, 35% из них за счет мужского фактора, 40% — из-за женского бесплодия и 25% имеют комбинированный тип бесплодия (сочетание мужского и женского). При этом значимый рост распространенности бесплодия в мире не выявлен.

В Казахстане ежегодно 15% пар оказываются бесплодными (ВОЗ такой уровень считает государственной проблемой, потому что он влияет на демографические показатели). Из них примерно 8000 пар может помочь только ЭКО. За годы независимости в Казахстане после ЭКО родились около 14 000 детей. Из данного числа 1532 (11,0%) ребенка появились на свет после 4783 циклов ЭКО, проведенных в рамках государственного обеспечения бесплатной медицинской помощью [1–3].
Институт репродуктивной медицины (ИРМ) (г. Алматы), являющийся базой Казахского медицинского университета непрерывного образования, представляет собой учреждение, где консолидируются все службы, работа которых направлена на сохранение репродуктивного здоровья супружеских пар с использованием современных высокотехнологичных методик. Для того чтобы достичь желаемого результата ЭКО, необходима тщательная подготовка, иногда с применением мини-инвазивных хирургических методов, таких как лапароскопия и гистероскопия, иногда используется и лапаротомический доступ.

Цель исследования — оценить возможности хирургического лечения бесплодия до проведения ЭКО.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проведен анализ 27 000 операций, в том числе 17 000 гистероскопий, что составило 63%. Операции проведены с 2011 по 2018 г. в гинекологическом отделении ИРМ. В нашу клинику около 50% пациенток направляют репродуктологи для хирургической подготовки к применению ВРТ.

В клинике проведены клинико-анамнестические исследования, использованы эндоскопические, цитологические, патоморфологические, статистические методы.
Большинство (n = 24 570, 91%) пациенток стационара находились в репродуктивном возрасте, остальные 2430 (9%) — женщины пременопаузального, менопаузального возраста, девочки. Из участниц репродуктивного возраста 14 250 (58%) — пациентки с бесплодием различного генеза.
Задачи гинекологической хирургии при лечении бесплодия: 1) восстановление естественной фертильности для достижения спонтанной беременности; 2) повышение эффективности терапии бесплодия различных форм с использованием ЭКО.

РЕЗУЛЬТАТЫ
В структуре причин женского бесплодия, требующего хирургического вмешательства, 32% (n = 4560) составлял трубный фактор. Анализ данных показал, что хирургия является эффективным методом лечения пациенток с трубным бесплодием, который помог достичь беременности естественным путем в 1368 (30%) случаях. Для устранения трубно-перитонеального фактора бесплодия проведены эндоскопические реконструктивно-пластические операции (сальпингоовариолизис, фимбриопластика, стоматопластика). Лапароскопия у женщин с бесплодием неустановленного происхождения позволила определить трубно-перитонеальный фактор (спаечный процесс, гидросальпинкс) или эндометриоз. При выполнении операций по трубному фактору при несостоятельности маточных труб у 456 больных произведена тубэктомия. При неэффективности хирургического лечения пациенток (n = 3192) направляли к репродуктологам для проведения ЭКО.
Реже выявляли миому матки. Миома матки — наиболее часто встречающаяся опухоль у женщин репродуктивного возраста. В общей популяции среди женщин репродуктивного возраста встречается у 50–70%, в возрасте старше 35 лет — в каждом четвертом случае, среди женщин старше 50 лет — у 70% [4]. В нашем исследовании у 8621 (60,5%) больной наблюдалось сочетание трубно-перитонеального бесплодия с миомой матки и эндокринными факторами (n = 2565, 18%), с эндометриозом различных локализаций и форм (n = 4560, 32%), с образованиями в яичниках (n = 855, 6%); эндокринные формы были у 641 (4,5%) больной.
Для повышения эффективности программы ВРТ и вероятности вынашивания беременности у 100% женщин с бесплодием и миомой матки операции проводились в объеме миомэктомии. При эндометриозе, кистах яичников в 100% случаев осуществлялись органосохраняющие операции. Перед ЭКО рекомендуют удаление образований яичников, матки. При больших размерах миомы в некоторых случаях использовали лапаротомные доступы (у 17 (1,1%) пациенток за последние 2 года).

Размеры матки доходили до 30 недель беременности, максимальное количество удаленных узлов — 95. У 100% больных удалось выполнить органосохраняющие операции, однако в каждом втором случае они сопровождались кровотечением, что требовало восполнения объема циркулирующей крови переливанием компонентов крови, эритроцитарной массы. Такие операции возможны при подготовке опытного медицинского персонала, готовности к оказанию необходимой медицинской помощи.

Эффективность хирургического лечения бесплодия в сочетании с миомой матки составила около 70% (1086 женщин), при его неэффективности производили ЭКО.
В последнее время ежегодно увеличивается доля оперативных вмешательств с удалением очагов эндометриоза. Таких пациенток было 386 (почти 14% от общего числа больных с эндометриозом). Эндометриоз относится к группе опухолевидных процессов дисгормональной природы, способных к малигнизации. Он характеризуется имплантацией слизистой матки (желез и стромы) вне ее полости и встречается у 10–15% женщин репродуктивного возраста в общей популяции, у 70% женщин с хронической тазовой болью, бесплодием. Многочисленные исследования доказывают наличие рака яичников у 5–10% пациенток с эндометриозом, его регистрируют у 4–29% больных раком яичников [5–7].

Одним из наиболее тяжелых и агрессивных проявлений эндометриоза является глубокий инфильтративный эндометриоз, при котором отмечается инвазия эндометриоидных имплантатов более 5 мм в пораженную ткань. Эндометриоз в 5–40% поражает кишечник, крестцово-маточные связки, ректовагинальную перегородку и мочевые пути.

Задачи лечения эндометриоза:
  • удаление очага эндометриоза;
  • уменьшение интенсивности боли;
  • лечение бесплодия;
  • предотвращение прогрессирования заболевания;
  • профилактика рецидивов.
Наличие у пациентки эндометриоза снижает не только частоту успешной имплантации, но и качество получаемых яйцеклеток из-за негативного влияния на них веществ, вырабатываемых эндометриомами. Эндометриоз сам по себе часто становится причиной бесплодия, поэтому особенно важно выполнить диагностическую, а иногда и лечебную лапароскопию перед проведением ЭКО, так как это повышает шансы наступления беременности в естественном цикле.
Непременным условием эффективности хирургического лечения эндометриоза, миомы матки является применение гормонотерапии после операции в течение не менее 2–3 месяцев во избежание рецидивов, поскольку гарантии полного удаления очагов эндометриоза быть не может.

Правильное выполнение операций, послеоперационная гормональная терапия позволили 100% женщин избавить от болей, 466 (16,9%) смогли осуществить репродуктивную функцию [8]. Хирургический метод эффективен в большинстве случаев (пациентка должна быть прооперирована однократно и в оптимальном объеме, предпочтительный доступ — лапароскопический, операцию желательно выполнять в лютеиновую фазу). Хирургическое лечение имеет ограничения: риск снижения овариального резерва и высокая частота рецидивов. При глубоком инфильтративном эндометриозе выполняли резекцию яичников с вылущиванием капсулы кисты, освобождение от спаек маточных труб, яичников, матки, иссечение эндометриоидных инфильтратов с кишечника, мочевого пузыря, мочеточников. Это одни из сложнейших операций в гинекологии.

В клинике также проводились операции по поводу внематочных форм беременности (n = 778): тубэктомия (n = 552, 71%); туботомия, эвакуация плодного яйца (n = 163, 21%); выдавливание плодного яйца (n = 50, 6,5%). У 13 (1,5%) пациенток была выявлена шеечная форма беременности. В ИРМ разработана и внедрена методика органосохраняющей операции при шеечной форме внематочной беременности. При лечении шеечной беременности нередко происходит потеря репродуктивной функции ввиду развития массивного кровотечения (14–50%), что может привести к неблагоприятному исходу. Риск внематочной беременности повышается с возрастом, он наиболее высок у женщин 35–44 лет. ОР летального исхода при внематочной беременности примерно в 10 раз выше, чем при родах, и в 50 раз выше, чем при искусственном аборте [9, 10].

Органосохраняющие операции в нашей клинике при шеечной беременности включают 2 этапа: 1) перевязку маточных артерий лапароскопическим доступом; 2) цервикогистерорезектоскопию. Отдаленные результаты показали, что у 30% женщин беременность наступила самостоятельно, у 20% проводилась программа ВРТ, 50% не планировали беременность [11].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В Институте репродуктивной медицины применяются все методы подготовки к ВРТ. Эффективность хирургического лечения бесплодия разных форм составила от 16,9% до 70%. При неэффективности пациенткам рекомендуется ЭКО. Хирургия и ВРТ являются дополняющими друг друга методами и должны использоваться в комбинации для улучшения результатов лечения бесплодия.
30 апреля 08:00
ЛИТЕРАТУРА
  1. Локшин В.Н., Джусубалиева Т.М. Клиническая практика в репродуктивной медицине. Алматы: MedMedia Казахстан; 2015. 464 с. [Lokshin V.N., Dzhusubaliyeva T.M. Klinicheskaya praktiika v reproduktivnoy meditsine. Almaty: MedMedia Kazakhstan; 2015. 464 s. (in Russian)]
  2. Кудайбергенов Т.К. Хирургическое лечение и реабилитация у больных с бесплодием. Алматы; 2004. 226 с. [Kudaybergenov T.K. Khirurgicheskoye lecheniye i reabilitatsiya u bol'nykh s besplodiyem. Almaty; 2004. 226 s. (in Russian)]
  3. Султанова Ж.У., Джакупов Д.В., Шардарбекова Д.Д. Хирургические аспекты в подготовке к вспомогательным репродуктивным технологиям. Акушерство, гинекология и перинатология. 2018; 1–2: 196–8. [Sultanova Zh.U., Dzhakupov D.V, Shardarbekova D.D. Khirurgicheskiye aspekty v podgotovke k vspomogatel'nym reproduktivnym tekhnologiyam. Akusherstvo, ginekologiya i perinatologiya. 2018; 1–2: 196–8. (in Russian)]
  4. Назаренко Т.А. ЭКО при гинекологических и эндокринных заболеваниях. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016. 176 с. [Nazarenko T.A. EKO pri ginekologicheskikh i endokrinnykh zabolevaniyakh. M.: GEOTAR-Media; 2016. 176 s. (in Russian)]
  5. Джакупов Д.В., Кудайбергенов Т.К., Кукубасов Е.К. Эндометриоз и карцинома яичников. Клинический случай. Репродуктивная медицина. 2018; 1(34): 30–4. [Dzhakupov D.V., Kudaybergenov T.K., Kukubasov Ye.K. Endometrioz i kartsinoma yaichnikov. Klinicheskiy sluchay. Reproduktivnaya meditsina. 2018; 1(34): 30–4. (in Russian)]
  6. Matsumoto T., Yamazaki M., Takahashi H., Kajita S., Suzuki E., Tsuruta T. et al. Distinct -catenin and PIK3CA mutation profiles in endometriosis-associated ovarian endometrioid and clear cell carcinomas. Am. J. Clin. Pathol. 2015; 144(3): 452–63. DOI: 10.1309/AJCPZ5T2POOFMQVN
  7. Brilhante A.V., Augusto K.L., Portela M.C., Sucupira L.C., Oliveira L.A., Pouchaim A.J. et al. Endometriosis and ovarian cancer: an integrative review (endometriosis and ovarian cancer). Asian Pac. J. Cancer Prev. 2017; 18(1): 11–16. DOI: 10.22034/APJCP.2017.18.1.11
  8. Джакупов Д.В., Шардарбекова Д.Д., Барманашева З.Е., Карабеков Н.Б., Коржумбаев Б.А., Кусаинова Ф.А. и др. Хирургическое лечение глубокого инфильтративного эндометриоза. Репродуктивная медицина. 2018; 1(34): 34–8. [Dzhakupov D.V., Shardarbekova D.D., Barmanasheva Z.Ye., Karabekov N.B., Korzhumbaev B.A., Kusainova F.A. i dr. Khirurgicheskoye lecheniye glubokogo infil'trativnogo endometrioza. Reproduktivnaya meditsina. 2018; 1(34): 34–8. (in Russian)]
  9. Мамедалиева Н.М. Практическое руководство по оказанию неотложной помощи в акушерстве и гинекологии. Алматы; 2006. 176 с. [Mamedaliyeva N.M. Prakticheskoye rukovodstvo po okazaniyu neotlozhnoy poimoshchi v akusherstve i ginekologii. Almaty; 2006. 176 s. (in Russian)]
  10. Кудайбергенов Т.К. Руководство по оказанию неотложной помощи в перинатологии. Алматы; 2010. 233 с. [Kudaybergenov T.K. rukovodstvo pookazaniyu neotlozhnoy pomoshchi v perinatologii. Almaty; 2010. 233 s. (in Russian)]
  11. Джакупов Д.В., Шардарбекова Д.Д., Кудайбергенов Т.К. Новые подходы в лечении шеечной беременности. Методические рекомендации. Алматы; 2017. 15 с. [Dzhakupov D.V., Shardarbekova D.D., Kudaybergenov T.K. Novyye podkhody v lechenii sheyechnoy beremennosti. Metodicheskiye rekomendatsii. Almaty; 2017. 15 s. (in Russian)]
Новости мировой медицины! Свежие статьи из журнала! Будьте в курсе!

Похожие статьи

Новости

11 июня 16:19
Постковидный синдром. Возможности эффективной реабилитации

16 июня в 10:00 (мск) начнется всероссийская научно-практическая конференция «Постковидный синдром. Возможности эффективной реабилитации», в которой примут участие члены редакционного совета и постоянные авторы журнала «Доктор.Ру»: Боголепова А.Н., Воробьева О.В., Камчатнов П.Р., Корсунская И.М., Парфенов В.А., Табеева Г.Р., Шаров М.Н., Щербаков П.Л.

11 июня 16:17
Ожирение и боль как болезнь

Вебинар автора журнала «Доктор.Ру» Шарова Михаила Николаевича, профессора кафедры нервных болезней стоматологического факультета ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, руководителя многопрофильного Центра лечения боли и заведующий неврологическим отделением ГБУЗ «ГКБ № 50 им. С.И. Спасокукоцкого ДЗМ», д. м. н., профессора, пройдет 16 июня в 16:00 (мск)

11 июня 16:13
Онлайн-конференция «На орбите женского здоровья: вопросы, взгляды, решения»

15 июня в 12:00 (мск) начнется большая онлайн-конференция под руководством постоянного автора журнала «Доктор.Ру» Кузнецовой Ирины Всеволодовны, д. м. н., профессора, руководителя направления «Гинекологическая эндокринология» НОЧУ ДПО «Высшая медицинская школа»

11 июня 16:08
Онлайн-заседание кардиоревматологической секции Общества детских врачей в городе Москве

15 июня в 16:30 (мск) приглашаем на онлайн-заседание кардиоревматологической секции Общества детских врачей в городе Москве постоянных авторов журнала «Доктор.Ру» Жолобовой Елены Спартаковны, профессора кафедры детских болезней Клинического института детского здоровья имени Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), д. м. н., профессора, и Подчерняевой Надежды Степановны, д. м. н., профессора, профессора кафедры детских болезней лечебного факультета, заведующая научно-исследовательским отделом проблем педиатрии НИЦ ГБОУ ВПО ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет)

11 июня 16:03
Головные боли и эффективное обезболивание: искусство возможного

15 июня в 15:00 (мск) состоится вебинар члена редакционного совета журнала «Доктор.Ру» Табеевой Гюзяли Рафкатовны, д. м. н., профессора кафедры нервных болезней и нейрохирургии ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), д. м. н., профессора

Все новости

Партнеры