Научно-практический медицинский рецензируемый журналISSN 1727-2378
Ru
En

Трансперинеальная сонография в диагностике несостоятельности тазового дна

DOI:10.31550/1727-2378-2019-162-7-52-56
Библиографическая ссылка: Силантьева Е.С., Солдатская Р.А., Оразов М.Р., Белковская М.Э. Трансперинеальная сонография в диагностике несостоятельности тазового дна // Доктор.Ру. 2019. № 7 (162). С. 52–56. DOI: 10.31550/1727-2378-2019-162-7-52-56
Трансперинеальная сонография в диагностике несостоятельности тазового дна
18 Июля 19:47

Цель исследования: оценить диагностическую ценность сонографического исследования женщин, страдающих несостоятельностью тазового дна (НТД).

Дизайн: сравнительное исследование.

Материалы и методы. В исследование были включены 75 женщин (основная группа), обратившихся с жалобами на снижение качества сексуальной жизни, с чувством дискомфорта в области промежности, у которых с помощью гинекологических и визуализационных методов диагностики была верифицирована НТД. Средний возраст пациенток — 34,07 ± 6,37 года. Группу контроля составили 20 рожавших женщин репродуктивного возраста без признаков НТД. Трехмерное трансперинеальное ультразвуковое исследование выполняли на аппарате Voluson E10 с использованием технологии OmniView, датчиком RIC6-12.

Результаты. По результатам сонографического исследования наиболее показательным параметром является уретро-везикальный угол, который был в 1,5 раза больше у пациенток основной группы в состоянии покоя и почти в 2 раза превысил значения группы контроля при натуживании (46,16 ± 11,64 против 25,10 ± 5,36 градуса). При НТД наблюдается статистически значимое увеличение в покое диаметра дистального отдела уретры в сравнении с аналогичными показателями женщин группы контроля (5,02 ± 1,16 мм против 3,98 ± 0,63 мм, p < 0,05).

Показательными стали также размеры леваторного отверстия. По данным трансперинеального ультразвукового сканирования, передне-задний и поперечный размеры леваторного отверстия в покое, при сокращении и натуживании были больше у женщин с НТД. При этом площадь леваторного отверстия у женщин со слабостью тазового дна в покое была в 1,26 раза больше, при сокращении — в 1,2 раза, а при натуживании — в 1,3 раза больше (15,82 ± 1,97 см2 против 12,22 ± 0,41 см2, p < 0,05).

Заключение. Трансперинеальная сонография — доступный неинвазивный метод диагностики НТД. Возможность выявления пациенток с НТД при отсутствии дефекта миофасциального комплекса и до развития существенных клинических проявлений открывает пути для своевременного эффективного консервативного лечения.


Белковская Марина Эдмундовна — к. м. н., врач ультразвуковой диагностики клинического госпиталя «Лапино» группы компаний «Мать и Дитя». 143081, МО, Одинцовский район, 1-е Успенское шоссе, д. 111. E-mail: usimar@rambler.ru

Оразов Мекан Рахимбердыевич — д. м. н., профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института ФГАОУ ВО РУДН. 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6. eLIBRARY.RU SPIN: 1006-8202. E-mail: omekan@mail.ru

Силантьева Елена Сергеевна — д. м. н., заместитель главного врача по реабилитации клинического госпиталя «Лапино» группы компаний «Мать и дитя». 143081, МО, Одинцовский район, 1-е Успенское шоссе, д. 111. E-mail: essdoktor@yandex.ru

Солдатская Рамина Алексеевна — врач акушер-гинеколог отделения эстетической медицины и реабилитации клинического госпиталя «Лапино» группы компаний «Мать и дитя». 143081, МО, Одинцовский район, 1-е Успенское шоссе, д. 111. E-mail: doctor_ras@rambler.ru

Актуальность проблемы несостоятельности тазового дна (НТД) обусловлена ее широкой распространенностью, ранней манифестацией, высокой частотой рецидивов, не имеющей тенденции к снижению. В структуре гинекологических заболеваний НТД составляет от 28% до 39%, причем в 15% случаев она нуждается в хирургической коррекции [1]. НТД сопутствует широкий спектр нарушений: у 70% женщин наблюдается недержание мочи, у 36% — нарушение дефекации, у 53% — диспареуния [2–5].

Многочисленные исследования, проведенные за последние годы, не выделили какую-либо единственную причину пролапса, а лишь подтвердили многофакторность его развития [6].

Сейчас мало кого из специалистов можно удивить распространенностью пролапса тазовых органов у женщин. От 3% до 70% женщин разного возраста страдают этим недугом или имеют анатомические нарушения топографии органов малого таза, не предъявляя каких-либо жалоб [7–14]. В настоящее время одним из наиболее информативных неинвазивных и доступных диагностических методов, позволяющих выявить НТД, является ультразвуковое сканирование. На сегодняшний день интерес к обследованию больных с генитальным пролапсом с применением 3D/4D УЗИ связан с возможностями метода в диагностике состояния тазовой мускулатуры, повреждение которой лежит в основе патогенеза заболевания. Современные технологии позволяют визуализировать сонографическую картину не только в 2D-режиме, но и в 3D, 4D для более детального описания структур как малого таза, так и тазового дна [15].

Необходимо отметить, что исследование осуществляется различными доступами (трансвагинально, трансректально и трансперинеально), включает функциональные пробы — в покое, при натуживании и сокращении тазовых мышц. В связи с этим можно сказать, что результативность сонографии близка к таковой томографических методов диагностики, но сонография выигрывает за счет экономической выгоды и возможности проведения функциональных проб.

Сонографическое сканирование в режиме 2D выявляет следующие характеристики:

  • признаки укорочения уретры, расширения ее отделов;

  • ротацию уретро-везикального угла α более 20 градусов (угол между продольной осью тела и осью уретры) при кашлевой пробе;

  • ротацию уретро-везикального угла β (угол между осью уретры и задней стенкой мочевого пузыря) при пробе Вальсальвы;

  • признаки гипермобильности уретро-везикального сегмента в покое и при натуживании;

  • наличие признаков цистоцеле.

Все эти признаки могут свидетельствовать о НТД [16]. 3D сонографическая реконструкция имеет большое преимущество — возможность получения томографического многослойного изображения, расширяющего границы исследования. В средне-сагиттальном виде визуализируются все анатомические структуры — симфиз, мочевой пузырь, уретра, стенки влагалища и матка, анус и прямая кишка между задней поверхностью симфиза и Musculus levator ani [17]. Это позволяет оценивать целостность пуборектальной мышцы и ее соединения с симфизом; измерять продольный и поперечный диаметр, а также площадь леваторного отверстия в покое, при сокращении и натуживании [18]. H.P. Dietz в своем исследовании приводит размеры леваторного отверстия у здоровых женщин: передне-задний размер — 4,52 см, поперечный размер — 3,75 см, площадь леваторного отверстия — 11,25 см2 [19].

Режим 4D включает суммарный объем в реальном времени, который тотчас визуализируется во взаимоперпендикулярных плоскостях. Этот режим также позволяет архивировать кинопетли с сокращением и натуживанием.

Введение 3D трансперинеальной сонографии в рутинную практику позволяет диагностировать скрытые формы НТД на ранних этапах, даже при бессимптомном ее течении, что даст возможность своевременно предупреждать развитие генитального пролапса.

Вышеизложенное определяет актуальность выбранной темы, свидетельствует о необходимости пристального изучения вопросов неинвазивной объективной диагностики, в частности сонографического исследования, его информативности и диагностической ценности у пациенток изучаемой когорты.

Цель исследования: оценить диагностическую ценность сонографического исследования женщин, страдающих НТД.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование проводилось на базе отделения реабилитации в клиническом госпитале «Лапино» группы компаний «Мать и дитя», а также на базе кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института РУДН в период с октября 2017 года по октябрь 2018 года. В исследование были включены 75 женщин (основная группа), обратившихся с жалобами на снижение качества сексуальной жизни и чувство дискомфорта в области промежности, у которых с помощью гинекологических и визуализационных методов диагностики была верифицирована НТД. Средний возраст пациенток — 34,07 ± 6,37 года. Группу контроля составили 20 рожавших женщин репродуктивного возраста без признаков НТД.

Все пациентки в анамнезе имели роды через естественные родовые пути. На основании жалоб, сбора анамнеза, детального гинекологического осмотра с оценкой состояния мышц тазового дна путем вагинальной пальпации и результатов промежностного ультразвукового сканирования пациенткам основной группы выставлен диагноз несостоятельности мышц тазового дна по МКБ-10 (N81.8).

Критериями включения в исследование явились репродуктивный возраст пациенток (18–45 лет) и наличие родов через естественные родовые пути.

Критерии включения в основную группу:

  • диагноз несостоятельности мышц тазового дна и генитального пролапса I стадии по POP-Q, верифицированный с помощью гинекологических и визуализационных методик (УЗИ);

  • наличие симптомов сексуальной дисфункции.

  • Критериями исключения служили:

  • беременность;

  • генитальный пролапс II–IV стадии по классификации POP-Q;

  • наличие повреждения фасции тазового дна.

Трехмерное трансперинеальное УЗИ выполнялось на аппарате Voluson E10 с использованием технологии OmniView, датчиком RIC6-12. При проведени исследования пациентка занимала дорсальное литотомическое положение, тазобедренные суставы отведены, коленные суставы согнуты. Датчик располагался трансперинеально между лобковой костью и анальным краем. Измерялись в состоянии покоя, при сокращении мускулатуры тазового дна и при натуживании (проба Вальсальвы) следующие параметры: длина и дистальный диаметр уретры, уретро-везикальный угол, толщина леваторов, размеры и площадь леваторного отверстия, леваторно-уретральный интервал.

Полученные результаты статистически обрабатывали с использованием программного пакета SPSS 7.5 for Windows (IBM Analytics, США). Рассчитывали средние арифметические и среднеквадратические отклонения. Соответствие данных нормальному распределению подтвердили с применением критерия Колмогорова — Смирнова. Количественные данные были проанализированы с использованием рангового дисперсионного анализа ANOVA. Для сравнения выборки со стандартными значениями использовали t-критерий с уровнем значимости p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Трехмерное трансперинеальное УЗИ тазового дна стало объективным методом исследования. Проводилась сравнительная оценка показателей основной группы и группы контроля (табл. 1).

Таблица 1

Сравнительная характеристика результатов трансперинеального ультразвукового сканирования в основной группе и группе контроля

9_1.jpg

* P < 0,05.

Для визуальной оценки представляем графические примеры 3D ультразвукового сканирования, проведенного у участниц основной группы и группы контроля (рис. 1–4).

Рис. 1. Трансперинеальная сонография при несостоятельности тазового дна, аксиальный срез: А — в состоянии покоя, Б — при сокращении мышц тазового дна, В — при натуживании. Красная линия отображает передне-задний размер леваторного отверстия, зеленая линия — поперечный размер леваторного отверстия, синяя линия — площадь леваторного отверстия. Здесь и далее в статье иллюстрации авторов

r9_1.jpg

Рис. 2. Сонографическое исследование при несостоятельности тазового дна, аксиальный срез: А — в состоянии покоя, Б — при сокращении мышц тазового дна, В — при натуживании. Красная линия отображает передне-задний размер леваторного отверстия, зеленая линия — поперечный размер леваторного отверстия, синяя линия — площадь леваторного отверстия

r9_2.jpg

Рис. 3. Сонографическое исследование женщин группы контроля, аксиальный срез: А — в состоянии покоя, Б — при сокращении мышц тазового дна, В — при натуживании. Красная линия отображает передне-задний размер леваторного отверстия, зеленая линия — поперечный размер леваторного отверстия, синяя линия — площадь леваторного отверстия

r9_3.jpg

Рис. 4. Сонографическое исследование пациентки № 2 группы контроля, аксиальный срез: А — в состоянии покоя, Б — при сокращении мышц тазового дна, В — при натуживании. Красная линия отображает передне-задний размер леваторного отверстия, зеленая линия — поперечный размер леваторного отверстия, синяя линия — площадь леваторного отверстия

r9_4.jpg

По результатам сонографического исследования наиболее показательным параметром является уретро-везикальный угол, который был в 1,5 раза больше у пациенток основной группы в состоянии покоя и почти в 2 раза превысил значения группы контроля при натуживании (46,16 ± 11,64 против 25,10 ± 5,36 градуса). При НТД наблюдается статистически значимое увеличение в покое диаметра дистального отдела уретры в сравнении с аналогичными показателями женщин группы контроля (5,02 ± 1,16 мм против 3,98 ± 0,63 мм, p < 0,05).

Вместе с тем наиболее существенной для визуализации целостности структур миофасциального комплекса тазового дна при перинеальной сонографии оказалась величина леваторно-уретрального интервала (табл. 2).

Таблица 2

Величина леваторно-уретрального интервала в основной группе и группе контроля, мм

9_2.jpg

Данный параметр не превышает 25 мм, и по нему нет статистически значимых различий между участницами основной группы и группы контроля (p > 0,05), что согласуется с результатами иностранных коллег и характеризуется как отсутствие разрыва и повреждения тазовой фасции [20].

В рутинной практике трансперинеальное ультразвуковое сканирование в режиме 3D может помочь выявить недостаточность мышц тазового дна даже при отсутствии субъективных жалоб. Ранняя диагностика позволит своевременно начать лечение, предупреждая развитие полноценного пролапса и снижение качества жизни женщины.

Показательными стали также размеры леваторного отверстия. По данным трансперинеального ультразвукового сканирования, передне-задний и поперечный размеры леваторного отверстия в покое, при сокращении и натуживании были больше у женщин с НТД. При этом площадь леваторного отверстия у женщин со слабостью тазового дна в покое была в 1,26 раза больше, при сокращении — в 1,2 раза, а при натуживании — в 1,3 раза больше (15,82 ± 1,97 см2 против 12,22 ± 0,41 см2, p < 0,05).

Важно отметить, что, несмотря на отсутствие дефекта миофасциального комплекса тазового дна (критерий включения!) у женщин обеих групп, между ними установлены явные сонографические различия по большинству параметров.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Результаты сонографического исследования показали статистически значимые различия по подавляющему большинству оцененных эхографических показателей между женщинами с несостоятельностью тазового дна (НТД) и без нее как в покое, так и при функциональных пробах. Это позволяет использовать данный метод в рутинной практике для ранней диагностики заболевания. Возможность выявления пациенток с НТД при отсутствии дефекта миофасциального комплекса и до развития существенных клинических проявлений открывает пути для своевременного эффективного консервативного лечения.

Трансперинеальная сонография в диагностике несостоятельности тазового дна
18 Июля 19:47
ЛИТЕРАТУРА
  1. Митичкин А.Е., Апресян С.В., Димитрова В.И., Слюсарева О.А. Хирургическая коррекция рецидивов генитального пролапса. Вестн. РУДН. Серия «Медицина». 2016; 2: 68–71. [Mitichkin A.E., Apresyan S.V., Dimitrova V.I., Slyusareva O.A. Khirurgicheskaya korrektsiya retsidivov genital'nogo prolapsa. Vestn. RUDN. Seriya “Meditsina”. 2016; 2: 68–71. (in Russian)]
  2. Апресян С.В., Димитрова В.И., Слюсарева О.А. Профилактика развития эстрогензависимых осложнений в предоперационной подготовке женщин с пролапсом гениталий, стрессовым недержанием мочи. Мед. совет. 2016; 2: 96–9. [Apresyan S.V., Dimitrova V.I., Slyusareva O.A. Profilaktika razvitiya estrogenzavisimykh oslozhnenii v predoperatsionnoi podgotovke zhenshchin s prolapsom genitalii, stressovym nederzhaniem mochi. Med. sovet. 2016; 2: 96–9. (in Russian)]
  3. Тотчиев Г.Ф., Токтар Л.Р., Тигиева А.В., Завадина Е.В. Состояние влагалищного биотопа у пациенток репродуктивного возраста, страдающих несостоятельностью тазового дна. Вестн. РУДН. Серия «Медицина». 2013; 5: 146–50. [Totchiev G.F., Toktar L.R., Tigieva A.V., Zavadina E.V. Sostoyanie vlagalishchnogo biotopa u patsientok reproduktivnogo vozrasta, stradayushchikh nesostoyatel'nost'yu tazovogo dna. Vestn. RUDN. Seriya “Meditsina”. 2013; 5: 146–50. (in Russian)]
  4. Сухих Г.Т., Данилов А.Ю., Боташева Д.А. Роль иммуногистохимических и генетических факторов в уточнении этиологии и патогенеза пролапса гениталий у женщин. Рос. вестн. акушера-гинеколога. 2012; 12(2): 47–50. [Sukhikh G.T., Danilov A.Yu., Botasheva D.A. Rol' immunogistokhimicheskikh i geneticheskikh faktorov v utochnenii etiologii i patogeneza prolapsa genitalii u zhenshchin. Ros. vestn. akushera-ginekologa. 2012; 12(2): 47–50. (in Russian)]
  5. Maiyskova I.Yu., Dimitrova V.I. Vaginal access to modern operative gynecology. Status Praesens. 2013; 3(14): 22–7.
  6. Радзинский В.Е. Перинеология. M.; 2010. 372 с. [Radzinskii V.E. Perineologiya. M.; 2010. 372 s. (in Russian)]
  7. Токтар Л.Р. Женская пролаптология: от патогенеза к эффективности профилактики и лечения. Акушерство и гинекология: новоcти, мнения, обучение. 2017; 3: 98–107. [Toktar L.R. Zhenskaya prolaptologiya: ot patogeneza k effektivnosti profilaktiki i lecheniya. Akusherstvo i ginekologiya: novocti, mneniya, obuchenie. 2017; 3: 98–107. (in Russian)]
  8. Гвоздев М.Ю., Тупикина Н.В., Касян Г.Р., Пушкарь Д.Ю. Пролапс тазовых органов в клинической практике врача-уролога: методические рекомендации № 3. М.; 2016. 52 с. [Gvozdev M.Yu., Tupikina N.V., Kasyan G.R., Pushkar' D.Yu. Prolaps tazovykh organov v klinicheskoi praktike vracha-urologa: metodicheskie rekomendatsii № 3. M.; 2016. 52 s. (in Russian)]
  9. Горелов А.И., Пешков Н.О. Оценка эффективности бестроакарной методики реконструкции переднего и апикального компартментов тазового дна эндопротезом «пелвикс передний» при пролапсе тазовых органов. Урол. ведомости. Спец. вып. 2017; 7: 35–6. [Gorelov A.I., Peshkov N.O. Otsenka effektivnosti bestroakarnoi metodiki rekonstruktsii perednego i apikal'nogo kompartmentov tazovogo dna endoprotezom “pelviks perednii” pri prolapse tazovykh organov. Urol. vedomosti. Spets. vyp. 2017; 7: 35–6. (in Russian)]
  10. Камоева С.В., Савченко Т.Н., Иванова А.В., Абаева Х.А. Современные генетические аспекты пролапса тазовых органов у женщин. Акушерство, гинекология и репродукция. 2013; 7(1): 4–5. [Kamoeva S.V., Savchenko T.N., Ivanova A.V., Abaeva Kh.A. Sovremennye geneticheskie aspekty prolapsa tazovykh organov u zhenshchin. Akusherstvo, ginekologiya i reproduktsiya. 2013; 7(1): 4–5. (in Russian)]
  11. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Петрова В.Д. Комбинированное лечение больных с опущением и выпадением внутренних половых органов и недержанием мочи с применением антистрессовых технологий: пособие для врачей. М.; 2003. 41 с. [Krasnopol'skii V.I., Buyanova S.N., Petrova V.D. Kombinirovannoe lechenie bol'nykh s opushcheniem i vypadeniem vnutrennikh polovykh organov i nederzhaniem mochi s primeneniem antistressovykh tekhnologii: posobie dlya vrachei. M.; 2003. 41 s. (in Russian)]
  12. Garshasbi A., Faghih-Zadeh S., Falah N. The status of pelvic supporting organs in a population of Iranian women 18–68 years of age and possible related factors. Arch. Iran Med. 2006; 9(2): 124–8.
  13. Thakar R., Stanton S. Management of genital prolapse. BMJ. 2002; 324(7348): 1258–62. DOI: 10.1136/bmj.324.7348.1258
  14. Wu J.M., Matthews C.A., Conover M.M., Pate V., Jonsson Funk M. Lifetime risk of stress urinar incontinence or pelvic organ prolapse surgery. Obstet. Gynecol. 2014; 123(6): 1201–6. DOI: 10.1097/AOG.0000000000000286
  15. Santoro G.A., Wieczorek A.P., Dietz H.P., Mellgren A., Sultan A.H., Shobeiri S.A. et al. State of the art: an integrated approach to pelvic floor ultrasonography. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2011; 37: 381–96. DOI: 10.1002/uog.8816
  16. Чечнева М.А., Буянова С.Н., Щукина Н.А., Лысенко С.Н., Барто Р.А. Ультразвуковая диагностика пролапса гениталий и его осложнений у женщин. SonoAce Ultrasound. Эхография в гинекологии. 2012; 23: 25–33. [Chechneva M.A., Buyanova S.N., Shchukina N.A., Lysenko S.N., Barto R.A. Ul'trazvukovaya diagnostika prolapsa genitalii i ego oslozhnenii u zhenshchin. SonoAce Ultrasound. Ekhografiya v ginekologii. 2012; 23: 25–33. (in Russian)]
  17. Santoro G.A. Imaging the pelvic floor. Tech. Coloproctol. 2017; 21(7): 497–9. DOI: 10.1007/s10151-017-1668-y
  18. Shek K.L., Dietz H.P. Pelvic floor ultrasonography: an update. Minerva Ginecologica. 2013; 65(1): 1–20.
  19. Dietz H.P. Pelvic floor ultrasound: a review. Am. J. Obstet. Gynecol. 2010; 202(4): 321–34. DOI: 10.1016/j.ajog.2009.08.018
  20. Dietz H.P., Abbu A., Shek K.L. The levator-urethra gap measurement: a more objective means of determining levator avulsion? Ultrasound Obstet. Gynecol. 2008; 32(7): 941–5. DOI: 10.1002/uog.6268

Новости

Партнеры