«Сейчас не осталось хирургов, которые не поддерживали бы идею периоперационной профилактики антибиотиками»
 |
Яковлев Сергей Владимирович Профессор кафедры госпитальной терапии № 2 ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова» Минздрава России, президент межрегиональной общественной организации «Альянс клинических химиотерапевтов и микробиологов», доктор медицинских наук, профессор. |
— Сергей Владимирович, антибиотикотерапия — составляющая лечения практически каждого пациента хирургической клиники. Какова, на Ваш взгляд, роль антибиотиков в технологиях Fast Track?
— Прежде всего речь идет о периоперационной профилактике. Около 50 лет назад было доказано, что антибиотик, введенный до операции, позволяет снизить риск послеоперационного нагноения раны. Сейчас не осталось хирургов, которые не поддерживали бы идею профилактики антибиотиками. Но от нее зачастую ждут того, чего она дать не может, — предупреждения развития всех инфекционных осложнений, которые могут возникнуть у больного. При введении антибиотика перед операцией снижается только риск инфекции в области операционной раны. Как бы хорошо ни обрабатывалось операционное поле, всегда на коже есть микробы, которые в эту рану попадут, а оказываясь в условиях, где есть поврежденные ткани, микробы могут вызывать воспаление. Задача состоит в том, чтобы к моменту операции в коже и мягких тканях были достигнуты терапевтические (бактерицидные) концентрации антибиотика. Показано, что наименьший риск осложнений наблюдается, если препарат вводится за 30–60 минут до операции.
Важный вопрос: какой антибиотик использовать? В последние 40–50 лет стандартом профилактики в мире является введение цефазолина. И не потому, что он дешев, — в Америке не очень считают затраты на медицину, но и там применяют цефазолин. Эффективность его зависит от степени риска инфекционных осложнений, в частности, при загрязненных хирургических вмешательствах цефазолин снижает риск инфицирования в 3 раза. Предпринимались попытки заменять его антибиотиками более широкого спектра, но они не дали дополнительного эффекта: против грамположительных микробов, ответственных за развитие инфекции раны (стафилококков и стрептококков), лучшего средства, чем цефазолин, нет. Расширение спектра антибиотика целесообразно только при операциях на брюшной полости и малом тазу — там, где есть анаэробы, которых цефазолин не подавляет. В таких случаях наряду с цефазолином используют амоксициллин с клавулановой кислотой.
Некоторые врачи совершают ошибку, считая цефазолин вчерашним днем и отдавая предпочтение цефалоспоринам третьего поколения. У всех последующих поколений цефалоспоринов активность против грамположительных микробов ниже, чем у первых. У карбапенемов она тоже хуже.
— Антибиотикопрофилактика — это отдельный случай применения антибиотиков. Какой должна быть ее длительность?
— Многие врачи считают, что если продлить профилактику, то будет надежнее. Но надежнее не будет. Задача антибиотикопрофилактики, как я уже говорил, — предотвратить попадание микробов в рану и их размножение во время операции. Дальше рана зашита — и всё, микробы туда не попадают. Ни одно исследование не доказало, что много доз антибиотика лучше, чем одна, однако известно, что каждая последующая его доза — это шаг в сторону антибиотикорезистентности. У больных, которые получают длительную профилактику, уничтожается чувствительная флора, а ее место занимает устойчивая. И эту инфекцию сложнее и дороже лечить: приходится использовать карбапенемы — гораздо более дорогостоящее лечение.
— То есть мы возвращаемся к тому, что нужно применять антибиотики правильно и понимать разницу между профилактикой и лечением?
— Да, в профилактике чем короче курс применения антибиотика, тем лучше, идеальна одна доза. В настоящее время и международные, и отечественные общества хирургов допускают продление профилактического лечения на срок от 48 до 72 часов после операции лишь для небольшого ряда оперативных вмешательств. Серьезной доказательной базы эффективности продленной профилактики нет. Но хирурги настолько боятся возможных осложнений после многочасовых кардиохирургических операций или операций по протезированию суставов, по сути чистых вмешательств, что продлевают курс антибиотикопрофилактики. Это, скорее, перестраховка врачей.
— Нужна ли вообще антибиотикопрофилактика при чистых операциях?
— Думаю, да. А, скажем, при нейрохирургических операциях, где риск минимальный, она необходима, если у больного диабет, иммунодефицит или если он получает гормональную терапию. Таких пациентов не очень много, и пусть уж лучше врачи перестрахуются и введут одну дозу, чем не выполнят профилактику тем, кому она нужна.
Профилактика антибиотиками должна быть регламентирована приказом по конкретному учреждению, в котором необходимо перечислить, когда она проводится, каким пациентам, в какие сроки, каким препаратом и как долго. В приказе следует также указать ответственного за нее. При введении антибиотика за полчаса до операции пациента видит анестезиолог, а не хирург. Поэтому в нашей больнице и, как я знаю, во многих других лечебных учреждениях за антибиотикопрофилактику отвечает анестезиологическая служба.
С профессорами С. И. Ачкасовым, А. Г. Назаренко и С. В. Яковлевым
Специально для «Доктор.Ру» беседовал Кнорринг Г. Ю.
