С декабря 2019 года стали появляться пациенты с симптомами острой пневмонии, известной как коронавирусная болезнь 2019 года (COVID-19). На конец октября 2021 года число подтвержденных случаев заболевания составило свыше 243 миллионов1.
Количество выздоровевших после COVID-19 продолжает расти во всем мире и в доступной литературе все чаще описываются клинические исходы заболевания, статус больных после госпитализации. Данные врачей Китая и Италии — стран с самым ранним опытом работы с COVID-19 — частично раскрывают представление о текущих проблемах пациентов и долгосрочных исходах заболевания [1–8].
Предполагается, что COVID-19 может оказывать значимое влияние на физическое, когнитивное, психическое здоровье и социальное функционирование людей, в том числе и с легкой формой заболевания [6, 9–11]. По мнению врачей общей практики, пациенты с COVID-19 даже после легких форм могут иметь проблемы с органами дыхания (легочный фиброз и дыхательную недостаточность) и снижение повседневной активности [3, 6–8, 12]. Так, длительное сохранение симптомов при COVID-19, изученное в недавних исследованиях, привело к описанию Long-COVID. В настоящее время выделяют два варианта после острого COVID-19: 1) продолжающийся симптоматический COVID-19 у людей, у которых симптомы все еще проявляются в период от 4 до 12 недель после появления острых симптомов; 2) Long-COVID-19 у больных, у которых симптомы все еще проявляются в течение более 12 недель после возникновения острых симптомов [13].
Сообщается о длительном бремени симптомов у пациентов с COVID-19 из первой волны пандемии. Британские медики крупного учебного госпиталя предложили последующее наблюдение после выписки больных с пневмонией вследствие COVID-19. С помощью стандартизированной методики сбора данных во время виртуальных амбулаторных посещений в клинике было оценено бремя симптомов. Оказалось, что 86% пациентов имели по крайней мере один остаточный симптом при последующем наблюдении. Ни у одного больного при этом не было стойких рентгенографических отклонений. Наличие симптомов не было связано с тяжестью острого заболевания COVID-19. Женщины значительно чаще указывали на остаточные симптомы, включая беспокойство (р = 0,001), усталость (р = 0,004) и миалгию (р = 0,022).
Предполагается, что феномен Long-COVID может быть обусловлен как непосредственным воздействием вируса SARS-CoV-2, так и биопсихосоциальными эффектами COVID-19 [14].
Для составления долгосрочных прогнозов по инвалидности в связи с COVID-19 ряд авторов ориентируется на результаты клинических исследований предыдущих эпидемий вирусных инфекций: тяжелого острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), ближневосточного респираторного синдрома (БВРС) [15–21]. В проспективном исследовании 97 пациентов, выживших после ОРДС некоронавирусной этиологии, через год у 24% отмечались диффузионные нарушения в альвеолах и снижение физической работоспособности [22]. Поскольку клиническая картина атипичной пневмонии и БВРС отличается от таковой у больных COVID-19, клинические симптомы не всегда аналогичны [23, 24]. COVID-19, по-видимому, обусловливает более широкий спектр симптомов, связанных с вовлечением многих систем организма (сердечно-сосудистой, мочевыводящей и нервной) [25].
В связи с увеличением числа выздоравливающих важно изучение течения подострого периода заболевания, последствий и остаточных симптомов и разработка целевых программ медицинской реабилитации (МР). Предыдущие вспышки коронавирусной инфекции сопровождались стойким нарушением функции легких, мышечной слабостью, болью, усталостью, депрессией, тревогой и снижением качества жизни больных [16, 17]. Так, у перенесших тяжелый острый респираторный синдром выявляли пониженную аэробную емкость; пиковое поглощение кислорода (VO2max) оставалось сниженным у 41% пациентов через 3 месяца после острого периода заболевания [16, 17, 24]. Вероятные причины: нарушения кровообращения, мышечная слабость, нейропатия, миопатия и дезадаптации [7, 25]. Отмечено, что хроническая слабость может сохраняться у больных даже через 5 лет после ОРДС [26].
В настоящее время показана нейротропность вирусной инфекции, проявляющаяся поражением центральной и периферической нервной системы [27]. Депрессия, тревога и стрессовое расстройство — потенциальные долгосрочные последствия COVID-19. Систематическое наблюдение после госпитализации пациентов с COVID-19 определяет траекторию физического и психологического бремени симптомов, восстановления показателей биомаркеров крови и визуализации, которые могут быть использованы для информирования о необходимости реабилитации и/или дальнейшего исследования [28]. Ранняя МР, сочетание мобилизации с респираторными упражнениями позволяют повысить переносимость физических нагрузок, уменьшая выраженность слабости и функциональной недостаточности [11, 29].
МНОГОФАКТОРНОСТЬ ПАТОГЕНЕЗА АСТЕНИЧЕСКОГО СИНДРОМА ПРИ COVID-19
В многофакторном патогенезе астенического синдрома (АС) можно рассматривать следующие звенья [30]:
1) активация перекисного окисления липидов приводит к накоплению свободных радикалов и гидроперекисей в ткани мозга и крови, малонового диальдегида в крови;
2) активация в результате тканевой гипоксии анаэробных путей метаболизма в ткани мозга и мышцах;
3) нейромедиаторные нарушения, развивающиеся в результате ослабления функций биогенных аминов норадренергической, дофаминергической и серотонинергической систем в структурах ретикулярной активирующей системы мозга и лимбической системы приводят к разобщению нейрофункциональных связей с гиппокампом — центром регуляции когнитивных процессов и эмоциональных реакций.
В основе нейрометаболического механизма развития АС лежат гипоксия и гипоксемия, влекущие за собой энергодефицит нейрональных структур, ослабление биосинтеза макроэргических соединений, нарушение тканевого дыхания и активацию процессов свободно-радикального окисления с последующим повреждением нейрональных и митохондриальных мембран клеток [30].
Выделяют также факторы риска развития АС:
1) преморбидный статус пациента: астеническая конституция, особенности образа жизни (гиподинамия, курение, алкоголизм, прием психоактивных веществ), нарушение суточных ритмов, хроническое переутомление, низкий уровень образования, профессиональный статус (профессии, связанные с постоянным напряжением адаптационных механизмов), характер труда (высокая интеллектуальная и физическая напряженность, монотонность и однообразие операций) и наличие профессиональных вредностей;
2) хронические соматические заболевания: гипертоническая болезнь, хроническая почечная недостаточность, онкологические заболевания, ХОБЛ, железодефицитная анемия; перенесенные инсульт, черепно-мозговая травма и пр.
Дополнительными аспектами патогенеза АС на фоне перенесенного COVID-19 являются изменения легких, включающие легочный фиброз, рестриктивное поражение легких, легочную гипертензию и хроническое тромбоэмболическое заболевание легких, перенесенный острый миокардит (10% пациентов отделения интенсивной терапии), проявляющийся диастолической дисфункцией, снижением фракции выброса с систолической дисфункцией, аритмиями [31]. Эти состояния нарушают толерантность к физической нагрузке, вызывают усталость и уменьшение работоспособности.
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ АСТЕНИИ ПОСЛЕ COVID-19
Одним из симптомов, описываемых больными во время и после перенесенного COVID-19, является астения, проявляющаяся ослаблением или утратой способности к длительному физическому или умственному напряжению, эмоциональной лабильностью, мотивационными и сексуальными расстройствами, нарушениями сна, ухудшением аппетита, памяти, внимания, гиперестезией [31]. АС влечет за собой социально значимые последствия: потребность в дополнительном отдыхе, снижение объема и эффективности привычной деятельности и в целом качества жизни [32]. Симптомы астении могут варьировать в зависимости от формы и стадии патологического процесса, возраста, пола, физического и психического состояния, типа питания, психологических условий, сопутствующих заболеваний [33].
Астения при COVID-19 [12, 27, 32, 34, 35] имеет особую характеристику: она может быть как симптомом самого заболевания, так и проявлением психологической проблемы или их сочетания. Чувство усталости может быть патологической реакцией или симптомом заболевания [36, 37].
АС — неспецифическое проявление начала COVID-19 наряду с лихорадкой (87,02%) и кашлем (56,49%) [5–8]. По данным различных авторов, в дебюте заболевания утомляемость и слабость наблюдаются у 27–63% пациентов [6, 7, 10–12]. Распространенность АС в реанимационном периоде после ОРДС, по существующим данным, присутствует в 25–100% случаев [38]. Наличие слабости в дебюте заболевания является предиктором необходимости ухода или потребности в реабилитации в будущем [39].
По мере выздоровления частота жалоб астенического характера уменьшается до 10–27%, они преобладают у пациентов с тяжелым течением COVID-19. Через 4 недели после начала заболевания общая слабость встречается в среднем в 27% случаев. Системный иммунный ответ, отражаемый антителами к SARS-CoV-2, сильно коррелирует с тяжестью постковидной усталости. Уровень сывороточных антител против SARS-CoV-2 spike (анти-S-Ig) в сыворотке крови значительно выше у пациентов с легкой усталостью, чем с тяжелой, в течение 4–12 недель (р = 0,006) и после 12 недель (р = 0,016). Уровень нуклеокапсидных антител (анти-NC-Ig) в сыворотке крови остается высоким у больных с легкой усталостью в оба момента времени. Напротив, содержание анти-NC-Ig снижается в случаях тяжелой усталости независимо от прошедшего времени (4–12 недель: р = 0,024; после 12 недель: р = 0,005) [40].
Пациенты с COVID-19 сообщали о большей продолжительности симптомов АС, чем больные ОРВИ (85% против 50%) [8, 10].
В крупном исследовании, связанном с усталостью и пандемией COVID-19, включавшем 3672 человека, 64,1% участников испытывали физическую и умственную усталость. Она измерялась с помощью опросника Fatigue Assessment Scale и характеризовалась как чувство быстрой утомляемости, умственного и физического истощения, переживание недостатка энергии, неспособность начать и выполнить повседневную деятельность, отсутствие желания что-либо делать, трудности с ясным мышлением и концентрацией на работе. Авторы показали, что АС является неблагоприятным фактором в отношении профилактики COVID-19, а также замедляет выздоровление [40].
В дополнение к аспектам, связанным со болезнью, вынужденная социальная изоляция может оказывать негативное влияние на физическое и психическое благополучие и способствовать развитию АС [2, 20, 21, 33, 35–37].
В связи с вышеизложенным и в соответствии с МКБ-10 астению при COVID-19 можно рассматривать в рамках следующих состояний:
1) собственно АС после перенесенного вирусного заболевания (синдром утомляемости после перенесенной вирусной болезни G93.3);
2) невротическое расстройство (психастения F48.8, неврастения F48.0, острая реакция на стресс F43.0);
3) органическое эмоционально лабильное (астеническое) расстройство (F06.6).
В десятую версию МКБ внесены изменения, связанные с COVID-19. Появился отдельный код для описания постковидного синдрома: U09.9 – состояние после COVID-19, в структуру клинических вариантов которого включен АС (психопатологический вариант, посттравматическое стрессовое расстройство).
Клинически при COVID-19 выделяют АС гиперстенического и гипостенического характера.
При гиперстеническом АС наблюдается сверхвозбудимость сенсорного восприятия. Этот тип астении характерен для ранних этапов и легких форм заболевания. Ведущими симптомами являются внутренний дискомфорт, повышенная раздражительность, неуверенность в себе, сниженная работоспособность, суетливость и чувство рассеянности.
АС гипостенического характера отличается сниженным порогом возбудимости и восприимчивости к внешним стимулам. Этот тип астении характерен для поздней стадии и тяжелого течения COVID-19 и проявляется снижением активности, сонливостью и мышечной слабостью, вспышками раздражительности [31].
Описанные типы АС могут последовательно сменять друг друга или быть самостоятельными его формами [32].
Многофакторность патогенеза АС обусловливает его клинический полиморфизм [30–32].
1. Вегетативные реакции:
-
сосудистые нарушения в виде колебаний и асимметрии АД, пульса, побледнение или покраснение кожных покровов при волнениях, неприятные ощущения в области сердца, боли и ощущение сердцебиения; изменения сосудистых рефлексов, асимметрия температуры тела, гипергидроз;
-
головная боль при усталости, волнении, к концу рабочего дня, преимущественно стягивающего характера («словно обруч надет»), ночная пробуждающая и утренняя головная боль;
-
головокружение несистемного характера в виде ощущения шаткости, неустойчивости, предчувствия потери сознания;
-
гипервентиляция легких, ощущение неполноты вдоха;
-
изменения мышечного тонуса;
-
желудочно-кишечные расстройства в виде диареи или обстипации, боли в животе спастического характера, метеоризм и пр.
2. Когнитивные симптомы: повышенная утомляемость при обычных интеллектуальных нагрузках со снижением концентрации внимания и исполнительских функций — рассеянность, трудности удержания внимания, уменьшение объема и эффективности деятельности.
3. Болевые расстройства (кардиалгии, абдоминалгии, дорсалгии).
4. Гиперестезии (повышенная чувствительность к свету и звуку).
5. Обменно-эндокринные расстройства (снижение либидо, изменения аппетита, похудание, дисменорея, предменструальный синдром).
6. Эмоциональные нарушения (чувство внутреннего напряжения, тревожность, лабильность, ухудшение настроения, страхи).
7. Хронобиологические расстройства: нарушение сна в виде трудности засыпания, бессонницы или сон без «чувства сна»; чуткость, тревожность сна, чувство усталости после сна; раннее пробуждение с ощущением тревоги, внутреннего беспокойства и грядущего несчастья; инверсия сна (сонливость днем, бессонница ночью); синдром апноэ во сне, бессонница, храп, никтурия. Предыдущие исследования показали взаимосвязь психического здоровья и сна с состоянием иммунитета [41].
Наиболее выраженные нарушения сна и циркадианных ритмов наблюдаются у пациентов с тяжелым и крайне тяжелым течением заболевания, находившихся в реанимации и перенесших ИВЛ. При длительном пребывании в отделении интенсивной терапии регистрируется стойкое угнетение концентрации мелатонина, что указывает на неблагоприятный прогноз восстановления сознания [41]. Использование экзогенного мелатонина может сократить время реабилитации, но это пока не доказано [42]. Имеются данные, что снижение уровня мелатонина обусловливает развитие стойкого депрессивного состояния в течение года после выписки из стационара [43].
Таким образом, АС можно рассматривать как патологически измененную реакцию адаптации нервной системы у пациентов в ответ на инфекцию, вызванную SARS-CoV-2. Недооценка АС и его прогрессирование могут стать причиной как вторичного инфицирования, так и декомпенсации имеющихся соматических и неврологических заболеваний, что существенно уменьшит эффективность МР и ухудшит состояние больного в целом [44].
ДИАГНОСТИКА АСТЕНИЧЕСКОГО СИНДРОМА
Поскольку понятие астении является субъективным феноменом, диагностика этого состояния непроста. Специфической шкалы, оценивающей астению у пациентов с COVID-инфекцией, не существует. В настоящее время в нашей стране для подтверждения АС используются субъективные тесты-опросники: методика оперативной оценки самочувствия, активности и настроения в модифицированном варианте В.А. Доскина; субъективная шкала оценки астении (Multidimensional Fatigue Inventory-20: MFI-20) или многомерный опросник на утомляемость, который оценивает общую усталость, физическую и умственную утомляемость, редукцию мотиваций и активности; одномерная шкала оценки тяжести усталости Chalder's (Unidimensional Chalder's Fatigue Severity Scale). Предлагается использовать шкалу оценки усталости (Fatigue Assessment Scale), которая представляет собой опросник с самоотчетом из 10 пунктов, разработанный H. Michielson и соавт. (2003) [40].
Для оценки коморбидных АС симптомов (боли, психовегетативных и диссомнических расстройств) применяются список симптомов (Symptom Inventory: CDC) для выявления и определения продолжительности и тяжести сопутствующего утомляемости симптомокомплекса (суммарная оценка тяжести восьми симптомов-критериев АС); клинический опросник боли; ВАШ боли; вегетативная анкета; шкала сонливости Эпворта; шкалы, оценивающие депрессию (тест Бека, шкала Гамильтона). Ведется поиск шкал, наиболее достоверно и комплексно оценивающих утомляемость после перенесенной коронавирусной инфекции с учетом тяжести заболевания, личностных особенностей, хронических заболеваний [42].
Совершенствование методов диагностики необходимо для своевременного выявления АС и раннего начала лечения, что позволит повысить комплаентность и сократить реабилитационный период.
МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ
Существующие в настоящее время подходы к лечению не дают достаточно устойчивого терапевтического эффекта, не существует четких алгоритмов ведения пациентов с АС. Традиционно используются препараты различных фармакотерапевтических групп: витаминно-минеральные комплексы, антидепрессанты, ноотропные средства, транквилизаторы и нейролептики [31, 45–48].
Астения лечится не как самостоятельное заболевание, а как симптомокомплекс, при этом симптоматическая терапия может уменьшить выраженность одних симптомов и совсем не повлиять на другие. Для достижения клинического эффекта важно проводить комплексную МР, применяя не только фармакологические средства, но и немедикаментозные методы.
Нелекарственные методы МР направлены на активацию адаптационных резервов организма с учетом особенностей патогенеза и клинических проявлений АС после перенесенного COVID-19.
Физическая активность. Пациентам с АС и высоким риском его развития рекомендована физическая активность, ее объем и интенсивность зависят от функциональных возможностей больных [44, 47]. Лечебная гимнастика оказывает положительное влияние как на физическую активность, так и на психологическое состояние больного. Программа двигательной реабилитации для пациентов с АС должна быть регулярной и долгосрочной, достаточно интенсивной и персонально адаптированной.
Для оценки порога физической толерантности рекомендуется использовать пульсоксиметрию, для дозирования нагрузки с учетом возраста пациента — оценку выраженности одышки по модифицированной шкале Борга и ЧСС [44]; дистанционный мониторинг ЭКГ с помощью индивидуальных портативных телеЭКГ-устройств.
В амбулаторных условиях для повышения толерантности к физической нагрузке, коррекции эмоциональных нарушений у пациентов с АС в сочетании с ЛФК возможно использование метода стабилометрического тренинга на основе биологической обратной связи. Двусторонняя и эмоционально окрашенная физическая нагрузка с вовлечением зрительного и слухового анализаторов усиливает восходящую афферентацию в ЦНС, что способствует коррекции физических и эмоциональных нарушений.
Нутритивная поддержка включает достаточное потребление белка и адекватный водно-питьевой режим. Пациенты с недостаточным питанием в силу тяжести состояния должны быть обеспечены оптимальным количеством витаминов и минералов [49, 50]. Соблюдение диеты необходимо сочетать с регулярной физической активностью [47].
Особое значение в прогрессировании постинфекционного АС имеет недостаток витамина D, который приводит к миопатии, что может проявляться мышечной слабостью, особенно в проксимальных группах мышц, трудностями при ходьбе, поддержании равновесия, повышением риска падений и переломов. Согласно российским клиническим рекомендациям по диагностике и лечению дефицита витамина D у взрослых, лицам старше 50 лет для профилактики дефицита витамина D целесообразно получать его в дозе не менее 800–1000 МЕ в сутки, а для поддержания уровня 25(ОН)D более 30 нг/мл — потребление не менее 1500–2000 МЕ витамина D в день. Начинают прием с суммарной насыщающей дозы 400 000 МЕ с дальнейшим переходом на поддерживающие дозы до достижения целевого уровня 25(ОН)D3 30–60 нг/мл (75–150 нмоль/л).
Психотерапия. Переживание усталости негативно отражается на физическом и психологическом самочувствии человека, повседневная деятельность и долгосрочная усталость могут быть связаны с психическими заболеваниями, особенно депрессией. Астения может быть вызвана страхом и тревогой, связанными с перенесенной инфекцией и пандемией [31, 47]. В связи с этим в комплексную программу МР необходимо включать методы психотерапевтической коррекции: 1) симптоматическую психотерапию (методики воздействия на отдельные невротические симптомы и общее состояние пациента: аутотренинг, гипноз, внушение и самовнушение); 2) психотерапию, направленную на патогенетические механизмы; 3) личностно-ориентированную (реконструктивную) психотерапию (психодинамическую, гештальт-терапию, семейную психотерапию); 4) когнитивно-поведенческую психотерапию (условно-рефлекторные техники, телесно-ориентированные методы, нейролингвистическое программирование).
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Если в отношении эффективности физической нагрузки и психотерапии в лечении АС клиницисты единодушны, то вопрос о фармакотерапии остается неопределенным и вызывает множество дискуссий. Именно этим определяется большое количество используемых препаратов различных групп: психотропные (преимущественно антидепрессанты), ноотропы, антиастенические препараты (адамантилбромфениламин, деанола ацеглумат, сульбутиамин, идебенон), иммуномодулирующие, транквилизаторы, препараты с антистрессовым и адаптогенным эффектами, общеукрепляющие и витамины, макро- и микроэлементы и т. д. Ключевыми препаратами являются ноотропные средства и антидепрессанты [30, 31, 45–49].
При выборе тактики лекарственной терапии пациентов с АС рекомендовано принимать во внимание наличие хронических и острых заболеваний, когнитивных и эмоциональных нарушений, а также социальных проблем. Лекарственная терапия пациентов с АС должна быть ориентирована на оптимальное качество жизни и минимизацию ограничений жизнедеятельности.
ТЕЛЕМЕДИЦИНА В МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
Вследствие ограничений двигательной активности и мер изоляции в условиях пандемии COVID-19 пациенты с соматической и неврологической патологией сталкиваются с трудностями в получении поддерживающего лечения и МР, что влияет на физическое благополучие и эмоциональный статус [36, 37, 51]. Поскольку очное проведение МР связано с эпидемическими рисками, необходимой становится организация дистанционного режима оказания реабилитационной и психологической помощи, особенно с учетом увеличения числа выздоровевших после COVID-19 [20, 40, 52].
Существующие мобильные телеплатформы здравоохранения, включая веб-ресурсы, приложения для смартфонов и видеоконференции, помогают распространению важной и точной медицинской информации, позволяя пациентам сохранить свое здоровье во время пандемии [21, 52, 53]. Использование телемедицинских технологий возможно на основе онлайн-консультирования посредством аудио- или видеосвязи. Подобные разработки могут касаться проведения психологического консультирования, кинезиотерапии, обучения пациентов и их родственников. Такие мероприятия позволят минимизировать риск дестабилизации состояния больных COVID-19 от комбинированных стрессоров системной инфекции и воспаления, а в долгосрочном аспекте — снизить показатели повторной госпитализации, инвалидизации и смертности. Барьеры для МР могут быть преодолены путем крупномасштабного внедрения цифрового здравоохранения.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Астения может рассматриваться как один из наиболее частых симптомов перенесенной COVID-инфекции разной степени тяжести. Астенический синдром (АС) у неврологических больных способен усугублять течение основного заболевания и уменьшать эффективность проводимых реабилитационных мероприятий. Симптоматика астенического расстройства полиморфна. Своевременная диагностика позволит вовремя провести коррекцию АС. Терапия астенических расстройств должна включать персонифицированные медикаментозные и немедикаментозные методы.
Ввиду ограниченного количества и качества проведенных исследований необходимы более обширные и масштабные работы для выявления клинических особенностей данного заболевания, разработки алгоритмов медицинской реабилитации, наблюдения и контроля за пациентами с COVID-19, в том числе с применением дистанционных технологий.
Поступила: 13.09.2021
Принята к публикации: 26.10.2021
________
1 World Health Organization. Coronavirus disease 2019 (COVID-19). URL: https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019 (дата обращения — 26.10.2021).
