ВВЕДЕНИЕ
В настоящее время подробно изучены механизмы повреждения головного мозга при инсульте и вопросы нейропластичности, влияющие на результаты лечения и реабилитации пациентов с церебральной патологией[1–7]. Согласно проведенным исследованиям, в схему медикаментозной терапии целесообразно включать препараты, оказывающие нейрометаболическую поддержку[8, 9].
Значимость данного направления воздействия на разных стадиях заболевания и травмы отличается[10–12]. Если в острый период нейрометаболическим препаратам уделяется существенное внимание[11, 13], то в восстановительный и тем более в отдаленный период — значительно меньшее, а сам факт их применения остается предметом дискуссии[11, 12].
В проведенных экспериментальных[4, 14, 15] и клинических[9, 16–18] работах высокую эффективность в качестве средства нейрометаболической поддержки продемонстрировал отечественный препарат этилметилгидроксипиридина сукцинат[19]. В настоящее время препарат активно применяется в дозах от 100 до 1000 мг/сут, он способствует существенному регрессу расстройств сознания, редукции признаков вазомоторной нестабильности, восстановлению нарушенных функций, в том числе двигательных[18, 20–23]. Но, несмотря на широкое применение данного препарата, нет единого мнения о его наиболее эффективной терапевтической дозе.
Цель исследования: изучение дозозависимого сопровождения этилметилгидроксипиридина сукцинатом комплексной реабилитации у пациентов с двигательными нарушениями при церебральном инсульте на 2-м этапе реабилитации.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В исследование, проведенное в 2016–2017 гг., включены 40 пациентов с центральным легким (27 человек, 67,5%) и умеренным (13 человек, 32,5%) гемипарезом в раннем восстановительном периоде церебрального ишемического инсульта в бассейне средней мозговой артерии, проходивших реабилитацию в клинике Ивановской государственной медицинской академии (главный врач — Наталья Николаевна Пануева).
Критерии исключения: геморрагический характер инсульта, инсульт в вертебробазилярном бассейне, наличие в анамнезе травматических, инфекционных, неопластических и демиелинизирующих поражений церебральных структур.
У 24 (60%) больных очаг располагался в правом полушарии, у 16 (40%) — в левом. Обследованы 25 (62,5%) мужчин и 15 (37,5%) женщин в возрасте 40–67 лет (в среднем 53,16 ± 13,83 года).
В начале и в конце курса реабилитации в клинике проводилось клинико-функциональное обследование каждого пациента с оценкой статического (b2351 по Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья, МКФ) и динамического компонента равновесия (b2352) по тесту баланса при стоянии[24] и тесту баланса Берга[25] соответственно, ходьбы (d450 по МКФ, индекс ходьбы Хаузера[26]), эмоциональных (b1520 и b1521 по МКФ, Госпитальная шкала тревоги и депрессии), когнитивных (b114, b140, b144 и b160 по МКФ, Монреальская шкала оценки когнитивных функций) и сенсорных функций (b260 и b270 по МКФ, тест Фугл-Майера[27]). Кроме того, состояние баланса объективизировалось стабилометрическим исследованием, проводимым каждому пациенту на платформе ST 150 («Биомера», Москва) в положении стоя с опущенными вниз руками с открытыми и закрытыми глазами.
Реабилитация осуществлялась согласно стандартам оказания медицинской помощи. Курс лечения составлял 12–13 дней и включал по показаниям и с учетом противопоказаний кинезо-, эрго-, рефлексотерапию, физиолечение, массаж, психологическую и логопедическую поддержку, медикаментозную терапию.
При поступлении в клинику пациенты случайным образом были распределены на три группы. Больные 1-й группы (n = 9) в дополнение к терапии, согласно стандартам оказания помощи, ежедневно получали 10 инъекций этилметилгидроксипиридина сукцината в/м в дозе 250 мг/сут (5 мл), участники 2-й группы (n = 9) — 100 мг/сут (2 мл), больным 3-й группы (n = 22) препарат не вводился.
По степени выраженности двигательных, сенсорных и умственных нарушений, полу и возрасту пациенты всех трех групп в начале курса реабилитации были сопоставимы.
Статистическая обработка материала выполнялась с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.0. В связи с ненормальным распределением результатов тестов и основных стабилометрических показателей в изучаемой выборке, согласно критериям Колмогорова — Смирнова и Шапиро — Уилка, количественные значения представлены в виде медианы и интерквартильного размаха — Мe [25%; 75%]. Применялись непараметрические методы Вилкоксона, Краскела — Уоллиса, Манна — Уитни. Различия считались статистически значимыми при р < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
При анализе результатов исследования равновесия и ходьбы у пациентов 1-й группы за курс реабилитации отмечено статистически значимое улучшение показателей теста Берга. Данные остальных клинических тестов, характеризующих двигательные функции, имели лишь тенденцию к улучшению (табл. 1).
Таблица 1
Динамика двигательных функций в зависимости от применяемой дозы этилметилгидроксипиридина сукцината у пациентов с инсультом, баллы
* Здесь и в таблицах 2, 3: p < 0,05 для отличия от исходных данных.
Значимого изменения аналогичных показателей у больных 2-й и 3-й групп не было. Согласно данным теста баланса при стоянии, отмечалось улучшение статического равновесия наряду с повышением показателей динамического равновесия по тесту баланса Берга (p > 0,05). Эти данные свидетельствовали об оптимизации устойчивости пациентов, которая является важнейшим компонентом осуществления функции передвижения.
Указанные изменения отразились на улучшении индекса ходьбы Хаузера с расширением возможностей больных при самостоятельном передвижении, отсутствием необходимости помощи других лиц и использования вспомогательных приспособлений, с появлением уверенности пациентов в устойчивости при перемещении.
При сопоставлении показателей моторных тестов при выписке во всех группах обнаружены лучшие функциональные возможности по параметрам динамического равновесия и ходьбы у лиц 1-й группы по сравнению с таковыми у участников 2-й и 3-й групп. Показатели стабилометрического обследования подтверди эти клинико-функциональные изменения (табл. 2).
Таблица 2
Динамика функции равновесия у пациентов с инсультом по результатам стабилометрического обследования в зависимости от применяемой дозы этилметилгидроксипиридина сукцината
Так, показатель площади статокинезиограммы при закрытых глазах существенно уменьшился, а при открытых имел тенденцию к уменьшению у больных 1-й группы, его значительная динамика у пациентов 2-й и 3-й групп отсутствовала. Аналогичные результаты получены при изучении средней скорости перемещения центра давления и индекса энергозатрат при открытых и закрытых глазах. Следует отметить некоторое ухудшение изучаемых стабилометрических показателей у представителей 3-й группы.
Болевая и глубокая чувствительность, согласно результатам оценки сенсорных функций по тесту Фугл-Майера, несколько улучшалась у больных всех групп (табл. 3).
Таблица 3
Динамика сенсорных и умственных функций в зависимости от применяемой дозы этилметилгидроксипиридина сукцината, баллы
При изучении психологического статуса у пациентов всех групп отмечалось улучшение высших психических функций (когнитивных, эмоций и мотивации на реабилитацию), однако существенно показатели Монреальской шкалы оценки когнитивных функций повышались только у участников 1-й группы (см. табл. 3).
При случайном распределении на группы при поступлении у лиц 1-й группы зафиксирована несколько более выраженная тревожная и депрессивная симптоматика, выходящая за пределы условно-нормативных значений по Госпитальной шкале тревоги и депрессии, но статистически значимые межгрупповые различия не найдены ни при поступлении, ни при выписке.
ОБСУЖДЕНИЕ
В проведенных ранее научных исследованиях анализировали результативность применения этилметилгидроксипиридина сукцината в одной конкретной дозе, без определения дозозависимого эффекта[8, 12, 15–18, 21–23, 28, 29]. Положительное влияние на уровень сознания, а также повышение мышечной силы и тонуса, улучшение глазодвигательных, чувствительных и когнитивных функций отмечено уже в острый период инсульта как в вертебробазилярном, так и в каротидном сосудистом бассейне[18]. При этом этилметилгидроксипиридина сукцинат применялся в дозе 300 мг/сут (6 мл) в/в капельно в первые 10 дней, затем — 100 мг/сут (2 мл) в/в струйно с 10-го до 21-го дня. Помимо регресса неврологических нарушений при введении этилметилгидроксипиридина сукцината в дозе 300 мг/сут (6 мл) в первые 3 дня заболевания, а затем — 100 мг/cут (2 мл) с 4-го по 14-й день, выявлены нормализация биоэлектрической активности головного мозга, активация ферментов антиоксидантной системы[17].
Согласно работам ряда исследователей[21, 23], монотерапия этилметилгидроксипиридина сукцинатом в дозировке 200 мг/сут у больных, находящихся в восстановительном периоде церебрального инсульта в бассейне средней мозговой артерии, сопровождалась статистически значимым улучшением памяти по результатам теста запоминания 10 слов, уменьшением уровня депрессии по данным шкалы депрессии Гамильтона[15]. При этом препарат не оказывал существенного влияния на восстановление двигательных функций и равновесия у данной категории больных.
Лишь комбинированное применение этилметилгидроксипиридина сукцината в указанной дозировке с иными медикаментами, например с 25%-ным раствором магния сульфата, приводило к более выраженному и быстрому регрессу неврологического дефицита, снижению очаговой и общемозговой симптоматики согласно National Institutes of Health Stroke Scale (шкале NIHSS) у больных в остром периоде полушарного ишемического инсульта[21].
Позитивный результат введения 250 мг/сут этилметилгидроксипиридина сукцината в/в капельно в течение 2 недель с последующим приемом перорально 375 мг/сут еще 4 недели показан пациентам с когнитивной дисфункцией (имеющим менее 26 баллов по Краткой шкале оценки психического статуса — Mini-Mental State Examination, MMSE) через 3–6 месяцев после легкого ишемического инсульта [22]
Иные результаты получены при применении 300 мг/сут препарата у аналогичного контингента пациентов[17, 18]. Помимо регресса расстройств сознания, улучшения эмоционального состояния и когнитивных функций при применении этой дозировки этилметилгидроксипиридина сукцината, отмечалось снижение степени парезов, восстановление тонуса и чувствительности согласно результатам оригинальной шкалы А.И. Федина[18]. Кроме того, у пациентов значительно повышался уровень социально-бытовой активности по данным шкалы Бартела[17].
Существенный регресс неврологического дефицита по шкале NIHSS наблюдался при применении этилметилгидроксипиридина сукцината в дозе 500 мг/сут. Раннее использование этой дозы у больных способствовало уменьшению зоны повреждения головного мозга с ограничением общемозговой и очаговой симптоматики и восстановлением двигательных функций по шкале ограничения двигательной активности[8]. Данная доза препарата способствовала более полному восстановлению когнитивных функций по MMSE, качества жизни больных по шкале Short Form 36. Использование той же дозы препарата у пациентов в более поздние сроки (в восстановительном периоде полушарного инсульта) способствовало восстановлению функции равновесия в положении сидя и стоя, чего не отмечалось при применении меньших доз[16].
Как видно из анализа литературы, исследования дозозависимой нейрометаболической поддержки лечебных мероприятий у пациентов с инсультом ранее не проводились. В нашей работе показаны значимое влияние применения 250 мг/сут этилметилгидроксипиридина сукцината на функции равновесия и положительная динамика когнитивных, эмоционально-волевых и сенсорных функций при использовании той же дозы препарата. Меньшие дозы не имели существенного эффекта. А отсутствие нейрометаболической поддержки реабилитационного процесса не сопровождалось значительным улучшением моторно-сенсорных и когнитивных функций за курс реабилитации 11–13 дней.
В проведенных ранее работах анализировались результаты применения этилметилгидроксипиридина сукцината в острый период инсульта[8, 17, 18, 21], а также в восстановительный[12, 16, 21–23, 28, 29], а в нашем исследовании проводился анализ дозозависимой эффективности введения препарата в ранний восстановительный период. Полученные данные могут быть использованы как в стационарных, так и в амбулаторно-поликлинических условиях. Дальнейшее изучение дозозависимого сопровождения лечебно-реабилитационных мероприятий у больных с церебральной патологией в отдельные периоды заболевания позволит улучшить результаты оказания медицинской помощи.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
У больных с двигательными нарушениями в раннем восстановительном периоде церебрального инсульта курс реабилитации, включающий терапию 5 мл (250 мг/сут) этилметилгидроксипиридина сукцината, привел к улучшению равновесия и когнитивных функций.
Терапия тем же препаратом в дозе 2 мл (100 мг/сут) и отсутствие нейрометаболической поддержки не сопровождались существенным изменением двигательных, чувствительных и умственных функций на протяжении одного курса реабилитации.
Поступила: 15.05.2020
Принята к публикации: 07.10.2020
