ВВЕДЕНИЕ
В группе полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) выделяют два основных семейства: омега-3 и омега-61. Жирные кислоты являются предшественниками для синтеза биологически активных веществ и их производных. В результате каскадного процесса элонгации и десатурации линолевая (омега-6) кислота метаболизируется до арахидоновой (ARA), а α-линоленовая (ALA) (омега-3) — до эйкозапентаеновой (EPA), докозапентаеновой (DPA) и докозагексаеновой (DHA) кислот[1, 2].
Длинноцепочечные ПНЖК ARA, DHA и EPA не синтезируются в организме, но они абсолютно незаменимы, их необходимо получать в достатке с пищей[3]. В то же время при дефиците DHA и DPA могут синтезироваться в организме из ARA, но в очень небольшом количестве, поэтому они также должны поступать в организм с пищей или пищевыми добавками[4–6]. ARA является предшественником для синтеза провоспалительных цитокинов (лейкотриена В4, тромбоксана А2, простагландинов), EPA — предшественником для синтеза противовоспалительных цитокинов (лейкотриена В5, тромбоксана А3, простагландинов)[1, 2]. ПНЖК составляют до 40% от общего количества липидов в мозге, в основном они представлены DHA и ARA[4, 5].
Соотношение между омега-6 и омега-3 играет важную роль в регуляции воспалительного гомеостаза. Физиологическая потребность в омега-6 и омега-3 — 4–9% и 0,8–1,0% от калорийности суточного рациона для детей от 1 года до 14 лет, 5–8% и 1–2% для детей от 14 до 18 лет соответственно2.
В разные периоды роста и развития потребности в ПНЖК могут различаться. Они повышаются в период быстрого роста мозга и синаптогенеза[7, 8]. Потребность в ПНЖК омега-3 также увеличивается в период пубертата, так как ПНЖК омега-3 играют важную роль в репродуктивной функции, принимают участие в сперматогенезе и формировании молочных желез[9–11]. ПНЖК входят в состав фосфолипидов клеточных мембран и особенно важны для развития нервной системы и глаз, в связи с чем концентрация ПНЖК омега-3 (в частности, DHA) особенно высока именно в тканях головного мозга и глаз[12].
Цель исследования: оценить эффективность влияния омега-3-ПНЖК на соматический и когнитивный статус здоровых детей.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В период с февраля по сентябрь 2023 г. на базе лечебно-диагностического отделения Клиники детских болезней Сеченовского центра материнства и детства и кафедры детских болезней Клинического института детского здоровья имени Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовского Университета) проведено наблюдательное проспективное исследование биологически активных добавок (БАД) к пище омега-3 из дикого камчатского лосося для взрослых и детей (капсулы по 600 мг) и омега-3 дикого камчатского лосося для детей с 3 лет (капсулы по 300 мг) группы компаний SALMONICA (производства ООО «Тымлатский рыбокомбинат»).
В исследование включены 90 здоровых (не имевших хронических заболеваний) детей: 35 (38,8%) девочек и 55 (62,2%) мальчиков в возрасте от 3 лет до 17 лет (средний возраст — 9,2 ± 6,8 года). Наблюдаемые дети были разделены на три возрастные подгруппы: от 3 лет до 6 лет 11 месяцев (младшая); от 7 лет до 13 лет 11 месяцев (средняя); от 14 лет до 17 лет 11 месяцев (старшая). Дети были обследованы и наблюдались в лечебно-диагностическом отделении Клиники детских болезней Сеченовского центра материнства и детства ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) (главный врач — Грибова Э.П.).
Критерии включения: подписанное информированное согласие родителей на участие в исследовании детей в возрасте от 3 до 17 лет 11 месяцев, подписанное информированное согласие на участие в исследовании самих детей в возрасте от 15 до 17 лет 11 месяцев; готовность детей/родителей выполнять указания врача; отсутствие у детей хронических заболеваний.
Критерии невключения в исследование: аллергические заболевания в стадии обострения; указание на наличие аллергии на морепродукты и/или рыбу; острые респираторные заболевания на момент первичного набора; общее тяжелое состояние пациента, в том числе обусловленное соматической патологией, не позволяющее пациенту соблюдать режим, предписанный дизайном исследования; аллергия или индивидуальная непереносимость исследуемых БАД. Из исследования исключались дети в случае отказа родителя от участия в исследовании и низкой комплаентности.
Все участники в течение 1 месяца получали омега-3 в следующих дозах:
-
от 3 лет до 6 лет 11 месяцев — капсулы 300 мг для детей с 3 лет, по 2 капсулы 2 раза в сутки;
-
от 7 лет до 13 лет 11 месяцев — капсулы 600 мг для взрослых и детей, по 1 капсуле 3 раза в сутки;
-
от 14 лет до 17 лет 11 месяцев — капсулы 600 мг для взрослых и детей, по 1 капсуле 4 раза в сутки или по 2 капсулы 2 раза в сутки.
В ходе исследования у пациентов в случае развития респираторных заболеваний могла быть использована симптоматическая терапия (жаропонижающие, муколитики, деконгестанты и др.). Длительность исследования в целом составила 3 месяца, при этом состоялись 3 очных визита с целью первичного скрининга и назначения омега-3, промежуточного обследования непосредственно после окончания приема (через 1 месяц) и конечной оценки через 2 месяца после завершения курса лечения.
Клинико-анамнестическое обследование включало сбор анамнеза, в том числе аллергологического, осмотр врачом-педиатром для определения антропометрических показателей и оценки функций жизненно важных органов (сердечно-сосудистой и дыхательной систем с определением частоты сердечных сокращений, частоты дыхания, артериального давления, состояния желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), мочевыделительной системы) и объективизации полученных данных.
Для контроля возможных нежелательных явлений со стороны органов ЖКТ (печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы), кроме клинической оценки и оценки данных опросников, заполненных во время приема БАД, проводились биохимический анализ крови (определение уровней креатинина, глюкозы, общего билирубина, аланинаминотрансферазы) в централизованной лабораторно-диагностической службе Сеченовского Университета (руководитель — Кашаканова Н.М.), ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости на этапе скрининга, непосредственно после окончания приема омега-3 и, при необходимости, через 2 месяца после завершения курса.
В рамках исследования у 51 ребенка на визите скрининга, через 1 месяц и 3 месяца наблюдения оценивали динамику омега-3-индекса (процент содержания двух важнейших ПНЖК омега-3 (EPA и DHA) от общего количества жирных кислот в эритроцитах) методом газовой хроматографии масс-спектрометрии, уровней омега-3-ПНЖК (ALA, EPA, DPA, DHA), омега-6-ПНЖК: линолевой, γ-линоленовой, дигомо-γ-линоленовой кислот, ARA — в «сухих» каплях крови в лаборатории молекулярной диетологии Центра биоэлементологии и экологии человека Сеченовского Университета (руководитель — профессор Скальный А.В., заведующая лабораторией — Коробейникова Т.В.).
В ходе исследования трижды (на этапе скрининга, по окончании приема и через 2 месяца после завершения курса БАД) изучали высшие когнитивные функции (восприятие, объем внимания, мелкую моторику, мышление, память и эмоциональную сферу) путем тестирования на аппарате «Комплекс для психофизиологических исследований компьютерный КПФК-99М «Психомат»» по ТУ МШВА 94428.100.000.00 (регистрационное удостоверение № ФСР2012/13086 от 31.07.2014 г.) (далее — ТКС). Использование ТКС позволяет повысить мотивацию обследуемых детей в связи с актуальной для возраста и времени формой предоставления материала.
В процессе нейропсихологического обследования на КФПК «Психомат-99» ребенку легче, чем при применении бумажных носителей, удерживать внимание на задании. Преимущества ТКС заключаются еще и в единообразии предоставления материала и минимизации субъективного компонента в интерпретации результатов исследования. Оценка результатов проста и однозначна, поскольку полученные показатели сравниваются с числовыми референсными значениями. Использование ТКС дополняет стандартное нейропсихологическое обследование, проводимое нейропсихологами, так как включает характеристики более широкого спектра когнитивных функций[13].
В ходе компьютерной диагностики применялись методы исследования когнитивного и психоэмоционального статуса: простая сенсомоторная реакция, сложная сенсомоторная реакция, корректурная проба, статическая координация, мнемотест, теппинг-тест, тест Люшера. Таким образом, определялись наличие, выраженность и продолжительность объективных клинических признаков высших когнитивных функций.
Для оценки полученных в ходе исследования данных проведен всесторонний статистический анализ, для него использованы современные универсальные непараметрические (рандомизационно-перестановочные) алгоритмы построения доверительных интервалов (ДИ) и статистических сравнений на основе метода бутстрэп и Монте-Карло.
Для статистического описания количественных показателей оценивали средние и медианные значения с 95% ДИ и показатели вариации вокруг среднего значения — стандартное отклонение и коэффициент вариации. Проверяли согласие распределения с нормальным законом для выбора критериев сравнения групп. Для проверки согласия наблюдаемых распределений с нормальным (гауссовым) распределением использованы критерии Андерсона — Дарлинга, Лиллиефорса, Харке — Бера с вычислением для всех критериев p-значений по методу Монте-Карло.
Для показателей, распределение которых в каждой группе соответствовало нормальному, при сравнениях исходных данных (до) и через 1 месяц приема омега-3 (после) использовался парный t-критерий Стьюдента. Для показателей, распределение которых отличалось от нормального, дополнительно рассчитывался непараметрический парный W-критерий Вилкоксона. При применении параметрического критерия Стьюдента практическая важность различий оценивалась стандартизированным эффектом по Коэну или по Ходжесу (для групп с численностью менее 17).
При определении рангового критерия Вилкоксона рассчитывалась медианная разность Ходжеса — Лемана. Анализ различий исходно и после 1 месяца приема БАД по бинарным признакам выполнялся с помощью точного критерия МакНемара, для категориальных небинарных — с помощью точного критерия Фишера — Фримана — Холтона.
Для статистически значимых различий приводился также V-коэффициент сопряженности Крамера, характеризующий силу связи между периодом и частотой изучаемого признака. При попадании наблюдаемого значения р в «серую зону» (0,005 < p < 0,05) дополнительно рассчитан SV-MPR — максимальный фактор Бейза BF10 по Селлке, характеризующий соотношение шансов в пользу альтернативной гипотезы. Для выражения клинической значимости результатов был использован так называемый «размер эффекта».
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
При оценке соматического здоровья детей, в том числе по данным опроса родителей о динамике состояния, отмечено, что исходно у 25 (27,8%) детей из 90 был сниженный аппетит, при этом на фоне приема омега-3 наблюдалась положительная динамика этого показателя у 20 из 25 детей. Трудности с засыпанием и нарушения сна (инсомнии) на этапе первичного скрининга зафиксированы у 30 (33,3%) детей, через 1 месяц от начала приема омега-3 у 23 (25,6%) детей засыпание улучшилось и качество сна повысилось.
При обследовании исходно у 28 пациентов выявлена высокая заболеваемость острыми респираторными заболеваниями (ОРЗ) — инфекционный индекс варьировал от 1,2 до 2,8 (отношение всех случаев ОРЗ в течение года к возрасту ребенка). На фоне приема БАД только у двоих детей зафиксированы случаи заболевания ОРЗ в течение первого месяца наблюдения, а в течение последующих 2 месяцев у 20 детей из 28 частота ОРЗ снизилась. При этом наблюдалось более легкое течение острой респираторной патологии (уменьшение продолжительности лихорадки, симптомов интоксикации, частоты формирования бактериальных осложнений).
Индекс омега-3 исходно был существенно ниже 8% у всех детей в разных возрастных группах (среднее значение в младшей возрастной группе (n = 18) — 3,21%, в средней (n = 16) — 2,49%, в старшей (n = 17) — 3,03%), что свидетельствует о дефиците ПНЖК омега-3 в организме ребенка и недостаточном содержании ее в пище. В младшей и старшей возрастных группах имелись показатели с высоким коэффициентом вариации, то есть пациенты качественно неоднородны по ним. Это свидетельствует о повышенной потребности детского организма в ПНЖК омега-3 в разные возрастные периоды (в младшей и средней группах — в период активного роста и созревания нервной системы, в старшей — в период пубертата).
По данным ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии», дефицит потребления ПНЖК омега-3 у большинства как детского, так и взрослого населения России составляет около 80%[1, 14]3. По результатам исследования С.Ю. Калинченко и соавт. 2018 г. (более 1300 пациентов 1–91 года, не получавших дотацию омега-3), у 69% россиян выявлен дефицит ПНЖК омега-3. Наиболее выраженный дефицит отмечается у детей (крайне тяжелый дефицит — у 17%, средний дефицит — у 30%) [7]. При несбалансированном рационе необходима дополнительная дотация ПНЖК омега-3.
На фоне приема изучаемой БАД у большинства детей отмечена тенденция к повышению индекса омега-3. Однако через 1 месяц после приема нормальные показатели (индекс омега-3 > 8%) выявлены лишь у 4 пациентов, что свидетельствует о недостаточной продолжительности курса для удовлетворения потребности в ПНЖК.
Единые рекомендации по дозировке и длительности приема средств, содержащих ПНЖК омега-3, не разработаны. Курсовой прием может рекомендоваться длительностью от 1 до 2–3 месяцев с возможностью повторного использования. Дозы — от 100 до 2000 мг в зависимости от возраста[11, 15. 16]4. БАД омега-3 является хорошей альтернативой при невозможности обеспечить сбалансированное по ПНЖК омега-3 питание[17].
Для оценки ПНЖК омега-3 использовался также метод определения концентрации жирных кислот в крови, однако их референсные значения значительно варьируют в разных лабораториях. До начала лечения доля пациентов с нормальными уровнями EPA и DHA была низкой во всех возрастных группах, на фоне терапии содержание EPA и DHA возросло во всех группах (рис. 1, 2).
Рис. 1. Уровни эйкозапентаеновой кислоты (EPA) до и после курса омега-3 у отдельных пациентов в каждой возрастной группе
Рис. 2. Уровни докозагексаеновой кислоты (DHA) до и после курса омега-3 у отдельных пациентов в каждой возрастной группе
Распределение пациентов в младшей возрастной группе по показателям ПНЖК в соответствии с нормой показало, что значимо увеличилось количество детей с нормальными уровнями омега-3 индекса, EPA, DHA (рис. 3).
Рис. 3. Абсолютные изменения в каждой возрастной группе (1 — младшая, 2 — средняя, 3 — старшая) показателей омега-3 индекса (A), эйкозапентаеновой (B), докозагексаеновой (C) кислот и соотношения омега-6/омега-3 (D), нмоль/мл
Содержание основных фракции ПНЖК через 1 месяц приема БАД значимо возросло в младшей (рис. 4), средней и старшей возрастных группах (рис. 5).
Рис. 4. Доля детей 3–7 лет с нормальными уровнями полиненасыщенных жирных кислот до и после курса омега-3 (исходно и через 1 месяц).
Примечание: EPA — эйкозапентаеновая кислота, DHA — докозагексаеновая кислота, DPA — докозапентаеновая кислота
Рис. 5. Доля детей 8–11 лет (А), 12–17 лет (В) с нормальными уровнями полиненасыщенных жирных кислот до и после курса омега-3 (исходно и через 1 месяц).
Примечание: EPA — эйкозапентаеновая кислота, DHA — докозагексаеновая кислота, DPA — докозапентаеновая кислота
При анализе полученных данных по основным фракциям ПНЖК и омега-3-индексу в различные возрастные периоды определены их опорные показатели у детей от 3 до 17 лет. Однако необходимо дальнейшее изучение концентраций ПНЖК для установления критериев их дефицита и расчета минимальной продолжительности курсового приема.
Результаты биохимического анализа крови на 1-м и 2-м очных визитах, то есть до начала и сразу после окончания приема омега-3, свидетельствовали о стабильном нахождении лабораторных параметров в пределах референсных значений у всех наблюдаемых детей.
По данным УЗИ органов брюшной полости, исходно, на этапе скрининга, у 15 (16,7%) детей при отсутствии каких-либо жалоб выявлены признаки повышения эхогенности стенок желчного пузыря, реактивные изменения поджелудочной железы. У 1 ребенка исходно и в динамике (на трех очных визитах) отмечались эхо-признаки выраженных лимфофолликулярных изменений стенок червеобразного отростка, не имевших клинических субъективных и объективных проявлений и не прогрессировавших за все время исследования.
Динамическое наблюдение показало стабильность выявленных изменений и отсутствие отрицательного воздействия на органы ЖКТ приема БАД. Впервые выявленных лабораторных и инструментальных патологических отклонений у детей не было.
Полученные данные биохимического анализа крови и УЗИ органов брюшной полости указывают на хорошую переносимость и отсутствие нежелательных влияний БАД после месячного приема у детей.
Оценка когнитивных функций с применением тестовой компьютерной системы «Психомат»
Оценка когнитивных функций в младшей возрастной группе. В младшей группе детей при исследовании после окончания приема омега-3 наблюдались статистически значимые изменения показателей мнемотеста и теста статической координации (р < 0,005). Значения мнемотеста до и через 1 месяц приема БАД (4767 5296 5812 и 4655 5168 5682 мсек) продемонстрировали положительную динамику восприятия и скорости принятия решения, статической координации (5,2 6,1 7,1 и 5 6 7), что проявлялось улучшением мелкой моторики и увеличением объема внимания.
Отмечалась также положительная тенденция при выполнении тестов простой и сложной сенсомоторной реакции, которые верифицировали улучшение вербального и визуального восприятия в 1,2 раза (рис. 6, табл. 1).
Рис. 6. Показатели простой сенсомоторной реакции (A), сложной сенсомоторной реакции (B), статической координации (C), корректурной пробы (D) в младшей группе детей (В — до и А1 — сразу после курса омега-3)
Таблица 1. Показатели высших когнитивных функций на первом (до приема омега-3) и втором (через 1 месяц) визитах в группе детей 3–7 лет (t-критерий Стьюдента)
* W-критерий Вилкоксона.
Значимая динамика результатов теппинг-теста и теста Люшера через месяц приема омега-3 отсутствовала (рис. 7, табл. 1).
Рис. 7. Индивидуальный тренд для показателей теста Люшера (A), мнемотеста (B), теппинг-теста (C) в младшей группе детей (В — до и А1 — сразу после курса омега-3)
Оценка когнитивных функций в средней возрастной группе. У здоровых детей средней группы выявлялась другая тенденция: определялась статистически значимая положительная динамика (р = 0,005 для различий между показателями при 1-м и 2-м визитах) при проведении повторных проб на статическую координацию и мнемотеста, а также на простую и сложную сенсомоторную реакцию, что верифицировало улучшение зрительно-пространственной памяти и увеличение объема целенаправленного внимания. Значимая динамика в эмоциональной сфере, изменения тревожности и визуального восприятия не получена (табл. 2).
Таблица 2. Результаты расчета парных t-критерия Стьюдента и W-критерия Вилкоксона для зависимых выборок (визит 1 и визит 2) в средней возрастной группе
Оценка когнитивных функций в старшей возрастной группе. У пациентов старшей возрастной группы результаты исследования демонстрировали значимые различия между значениями корректурной пробы, мнемотеста, статической координации на 1-м и 2-м визитах, что клинически отразилось в улучшении мелкой моторики, повышении объема произвольного внимания и психомоторной деятельности и функции зрительно-пространственной памяти. По показателям теппинг-теста верифицирована положительная динамика в мелкой моторике и координации, по тесту Люшера отмечены значимое уменьшение тревожности и стабилизация эмоциональной сферы с высокой до средней у 3 (10,5%) детей и со средней до низкой у 6 (21%) детей. Количество ошибок при выполнении тестов на 1-м и 2-м визитах статистически значимо не различалось (рис. 8).
Рис. 8. Показатели теппинг-теста (А), мнемотеста (В), ошибок (С) в группе старших детей (В — до и А1 — сразу после курса омега-3)
Оценка изменений в каждой возрастной группе (1-й визит, до приема омега-3, — 3-й визит, через 2 месяца после окончания курса). Динамическое наблюдение показало, что в младшей группе детей при 3-м визите (через 2 месяца после проведенного курса лечения) имели место статистически значимые (р < 0,005) изменения в темпе мелкой моторики, мышлении, зрительно-пространственной памяти, в координации и психомоторной реакции, что подтверждает устойчивость полученных положительных результатов после месячного курса омега-3 и отсутствие «отката» через 2 месяца после завершения его приема в группе здоровых детей младшего возраста.
В группе детей среднего возраста наблюдались статистически значимые различия (р < 0,005) на 1-м и 3-м визитах между параметрами функций памяти, психомоторной деятельности, восприятия, объема внимания и координации. Значимые изменения в эмоциональной сфере не выявлялись.
Расчет парных t-критерия Стьюдента и W-критерия Вилкоксона у детей от 12 до 17 лет (1-й и 3-й визиты) свидетельствовал о значительном улучшении результатов проекционного теста Люшера в виде снижения тревожности у 14 (48%) детей, а также психомоторной деятельности и визуальной памяти на 3-м визите по сравнению с данными 1-го визита. Положительная тенденция отмечалась в статической и динамической координации, что отражалось в улучшении мелкой моторики и увеличении объема внимания по показателям статической координации и корректурной пробы (различия статистически значимы, р = 0,05) (рис. 9).
Рис. 9. Показатели простой сенсомоторной реакции (A), сложной сенсомоторной реакции (B), статической координации (C), корректурной пробы (D) в группе старших детей (В — до и А3 — через 2 месяца после курса омега-3)
Переносимость омега-3 оценена врачами, пациентами и их родителями как хорошая. Нежелательные явления при приеме БАД были только у 3 (3,3%) детей в виде разжиженного стула и тошноты в течение 1–2 дней. Состояние нормализовалось при уменьшении дозы и не явилось препятствием для продолжения курса терапии омега-3.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
На репрезентативном материале результаты наблюдательного клинического исследования показали, что у всех обследованных детей в возрасте от 3 до 17 лет исходно имел место дефицит ПНЖК омега-3, что свидетельствует о недостаточном потреблении и/или высокой потребности в ней детского организма. На фоне приема БАД омега-3 в течение 1 месяца в соответствующих возрасту дозах (согласно инструкции) у детей во всех наблюдаемых возрастных группах повысились основные показатели, отражающие насыщенность организма ПНЖК омега-3 (индекс омега-3, уровни EPA, DHA). Однако достижение целевых значений (> 8% по индексу омега-3) зарегистрировано лишь у некоторых пациентов, что может указывать на недостаточную продолжительность курса ПНЖК омега-3.
Отмечено снижение частоты ОРЗ и более легкое течение острой респираторной патологии у часто болеющих детей на фоне приема омега-3 в течение 2 месяцев после окончания курса.
После месячного курса омега-3 у детей с 3 до 17 лет, по данным ТКС, наблюдалось улучшение показателей мелкой моторики, вербального и визуального восприятия, зрительно-пространственной памяти, объема внимания, некоторое уменьшение тревожности и стабилизация эмоционального фона. Во всех возрастных группах в динамике через 2 месяца после окончания курса приема ПНЖК омега-3 указанные изменения в когнитивной сфере сохранялись на прежнем уровне. Кроме того, показано положительное влияние БАД на процесс засыпания, качество сна, аппетит у наблюдаемых детей.
В проведенном исследовании отмечены хорошая переносимость и отсутствие нежелательных эффектов от приема БАД омега-3, по данным лабораторно-инструментального обследования, по оценке врачей, пациентов и их родителей.
Таким образом, прием БАД омега-3 в течение 1 месяца (в дополнение к рациональному питанию) является безопасным, удобным способом поддержать оптимальную функцию иммунной и нервной систем, что потенциально может снизить риск и последствия инфекций, в том числе ОРЗ, и положительно влияет на высшие когнитивные функции, а также процесс засыпания, качество сна, аппетит у детей 3–17 лет.
Для верификации положительного влияния более длительного курса (> 1 месяца) приема БАД омега-3 необходимы дальнейшие исследования ее эффективности и безопасности.
Благодарности. Авторы статьи благодарят компанию «Тымлатский рыбокомбинат» и ее менеджера Варварину Дарью Константиновну за помощь в выполнении данного исследования.
Поступила: 12.02.2024
Принята к публикации: 25.03.24
________
1 Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации. Методические рекомендации МР 2.3.1.0253-21. 2021: 23, 24.
2 Там же.
3 Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации...
4 Там же.
