ВВЕДЕНИЕ
Эпилептическая система в головном мозге является замкнутым деструктивным процессом, обусловленным существованием патологической доминанты, влияние которой сохраняется даже при удалении эпилептического очага посредством нейрохирургического вмешательства[1]. Об этом свидетельствует тот факт, что в послеоперационном периоде многие пациенты продолжают прием противоэпилептических препаратов (ПЭП) в прежних дозах.
Это связано с тем, что наличие патологической доминанты в головном мозге продолжает провоцировать эпилептические приступы и влиять на качество жизни и трудоспособность пациентов с эпилепсией[2]. Такая своеобразная «фантомная память мозга» о ранее существовавшем патологическом процессе влечет за собой возникновение и провокацию новых пароксизмальных событий, несмотря на удаление эпилептического очага. Вместе с тем нельзя недооценивать влияние тревоги, связанной со страхом травматизации во время утраты сознания, на частоту эпилептических приступов.
Черепно-мозговая травма является одним из наиболее актуальных для современной медицины повреждений, она приводит к появлению структурной фокальной эпилепсии (СФЭ) в 10–50% случаев, по данным различных авторов[3–5]. Таким образом, риск возникновения СФЭ у лиц, перенесших черепно-мозговую травму, как минимум втрое выше, чем в популяции в целом. В среднем приступы развиваются в течение первых 3 лет, наиболее часто — в первый год после травмы (57,7%)[6]. Особое место среди всех черепно-мозговых травм занимают проникающие огнестрельные ранения, после которых риск посттравматической эпилепсии наиболее высок (60%)[7].
В связи с тем, что огнестрельные черепно-мозговые травмы относятся к самым значительным повреждениям головного мозга, тяжесть которых зависит от многих факторов (дальности выстрела, вида оружия, наличия средств защиты, сочетанного повреждения головы и экстракраниальных органов), они вызывают наиболее тяжелую и зачастую фармакорезистентоную СФЭ[8].
Следовательно, остается актуальной разработка немедикаментозных методов реабилитации пациентов с эпилепсией, применяемых дополнительно к медикаментозной противоэпилептической терапии в рамках программы самоуправления эпилептическими приступами, согласно новым клиническим рекомендациям1.
Цель статьи: представить клинический случай применения приложения EpiTapp®, основанного на методе кистевого теппинга, в качестве средства ургентной самопомощи у 30-летнего пациента с фармакорезистентной посттравматической СФЭ.
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Пациент Н., 30 лет, 30 августа 2019 года перенес огнестрельное пулевое ранение черепа с открытой проникающей черепно-мозговой травмой. У него был ушиб головного мозга тяжелой степени с формированием внутримозговой гематомы теменной доли слева, развитием подкорковой эфферентной, афферентной моторной афазии, семантической афазии легкой степени, правостороннего центрального гемипареза (рис. 1).
Рис. 1. Магнитно-резонансная томограмма головного мозга пациента Н. (30 лет), состояние после оперативного лечения — рубцово-атрофические изменения, киста левой теменной области: представлены сканы в сагиттальной, поперечной и коронарной проекциях (локализация кисты показана стрелками). Здесь и далее в статье иллюстрации авторов
Позже его состояние осложнилось посттравматической СФЭ с частыми приступами с фокальным моторным началом, включая моторные (гемиклонические в правой кисти), моторные гемифациальные справа, билатеральные тонико-клонические приступы (БТКП) с постприступным парезом Тодда в правых конечностях. Больной 31 октября 2019 года перенес оперативное вмешательство для удаления внутримозговой гематомы 6,8–5,1 см в теменной доле слева.
На фоне полного благополучия 2 июня 2020 года у пациента возник первый БТКП. Позже присоединились моторные фокальные приступы (ФП) в правой руке и фокальные гемифациальные приступы, которые периодически трансформировались в БТКП.
По результатам видеомониторинга электроэнцефалограммы (ЭЭГ), в состоянии пассивного бодрствования и поверхностных стадиях фазы медленного сна зарегистрирована интериктальная эпилептиформная активность в виде продолжительного регионального замедления корковой ритмики по височным отведениям левого полушария головного мозга (рис. 2).
Рис. 2. Фрагмент видеомониторинга электроэнцефалограммы пациента Н. (30 лет): показана интериктальная эпилептиформная активность в виде регионального замедления по височным отведениям слева
Эпилепсия плохо поддавалась лечению, у пациента развивались нежелательные побочные реакции и фармакорезистентность к ПЭП первого и второго выбора, включая ПЭП нового поколения (препараты группы резерва). В связи с этим терапия неоднократно менялась. На момент применения методики кистевого теппинга больной получал вальпроевую кислоту в дозе 1500 мг в сутки в два приема. Однако частые ФП и БТКП сохранялись.
Из-за невозможности достигнуть полной клинической ремиссии эпилепсии на фоне медикаментозной противоэпилептической терапии пациенту предложено использовать приложение EpiTapp® в качестве дополнительного вспомогательного метода реабилитации. Мужчина использовал кистевой теппинг в течение 30 месяцев с 13.10.2020 года. Условия применения методики: при возникновении ауры (в виде стереотипных, внезапно появляющихся необычных ощущений подергивания правой щеки) и при фокальных моторных гемиклонических приступах.
Больной СФЭ применял данное приложение для смартфона с ОС Android, основанное на методе кистевого теппинга, как элемент реабилитации амбулаторно, после ЭЭГ (ЭЭГА — 21/24, элитная версия «Энцефалан 131-03» в модификациях 10 и 11 (Россия) с трехмерной локализацией источников эпилептиформной активности Brain Loc) и обучения неврологом-эпилептологом.
Компьютерная ЭЭГ с выполнением когерентного анализа (компьютерный энцефалографический комплекс «Нейрокартограф», МБН, Москва) проводилась для оценки межполушарной интеграции корковой ритмики в интериктальном периоде.
Действенность приложения оценивали с помощью шкалы качества жизни при эпилепсии Quality of Life in Epilepsy Inventory 31 (QOLIE-31) и авторской шкалы «Исследования эффективности метода кистевого теппинга EpiTapp®» (рис. 3).
Рис. 3. Шкала «Исследования эффективности метода кистевого теппинга EpiTapp®»
Больного обследовали в ходе четырех визитов (табл.). На визите 1 проводили неврологическое и нейропсихологическое обследования, на визите 2 — инструктаж. Визит 3 состоялся через 3 месяца, визит 4 — через 4 месяца.
Таблица
Изучение эффективности метода кистевого теппинга у пациента Н. со структурной фокальной эпилепсией
После установки данного приложения на индивидуальное мобильное устройство на базе ОС Android пациент прошел три калибровочных тестирования для автоматической настройки приложения в терапевтическом режиме самопомощи. Так, во время возникновения первых признаков начинающегося эпилептического приступа он запускал приложение и постукивал указательным или средним пальцем субдоминантной (левой) руки по экрану смартфона одновременно с автоматической подачей звукового и вибрационного сигналов этим устройством, запрограммированных лечащим врачом в режиме ритма здорового человека (1,13 Гц) без эпилептических приступов[9] (рис. 4).
Рис. 4. Демонстрация использования пациентом Н. приложения в терапевтическом режиме
Перед началом (визит 2) и через 3 месяца регулярного применения кистевого теппинга (визит 3) у больного проведена компьютерная ЭЭГ (рис. 5). При сравнении данных визита 2 и визита 3 выявлено повышение межполушарной когерентности в диапазоне β-ритма в области фронтальной и префронтальной коры, что коррелирует с результатами, полученными ранее[10], и свидетельствует о позитивном влиянии кистевого теппинга на биоэлектрическую активность головного мозга посредством активизации префронтальной коры как одного из элементов противоэпилептической системы головного мозга.
Рис. 5. Динамика коэффициентов межполушарной когерентности до и после сеансов кистевого теппинга (β-ритм)
Согласно данным анкетирования по шкале QOLIE-31 в модификации авторов[9], перед началом проведения сеансов кистевого теппинга у больного отмечалось значительное снижение качества жизни на фоне эпилепсии (3–4 балла по 5-балльной субшкале, где 5 баллов — наихудший результат). Пациент Н. также плохо оценивал свое состояние здоровья (15 баллов по 100-балльной субшкале, где 100 баллов — наилучший результат). Его чрезвычайно беспокоили частые эпилептические приступы, которые в значительной мере снижали качество жизни.
Комплаентность к применению приложения у пациента была высокой: мужчина регулярно использовал программу как элемент ургентной самопомощи (дома, на улице, в транспорте, в магазине) при возникновении ауры (в виде стереотипных, внезапно возникающих необычных ощущений подергивания правой щеки) и при фокальных моторных гемиклонических приступах (рис. 6).
Рис. 6. Использование приложения пациентом Н. (30 лет) в домашних условиях как элемента ургентной самопомощи при возникновении билатерального тонико-клонического приступа с фокальным моторным гемифациальным началом в правой половине лица
Через 6 месяцев от начала сеансов кистевого теппинга (визит 4) проведено финальное анкетирование пациента по шкале «Исследования эффективности метода кистевого теппинга EpiTapp®» (рис. 7). Анализ полученных данных показал, что на фоне использования приложения пациент отметил повышение качества жизни на 55% в связи с возможностью остановить ФП и предотвратить развитие БТКП. Это способствовало значительному увеличению социальной и повседневной жизненной активности пациента, его трудоустройству, возобновлению занятий спортом.
Рис. 7. Оценка использования метода кистевого теппинга пациентом Н. (30 лет) со структурной фокальной эпилепсией, визит 4
При анализе дневника наблюдения за эпилептическими приступами выявлено, что в 87,5% случаев больному удавалось купировать начинающийся моторный гемифациальный ФП и предотвратить его трансформацию в БТКП. На фоне регулярного использования методики у больного уменьшилась частота ФП на 65,4% к визиту 4 по сравнению с таковой при визите 2.
Пациент высоко оценил эффективность и безопасность приложения (97,6%), основанного на методе кистевого теппинга.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Применение приложения позволило молодому мужчине с терапевтически резистентной посттравматической СФЭ без изменения схемы приема и дозы ПЭП снизить частоту ФП на 65,4% от исходной и значительно уменьшить количество БТКП, существенно повысить качество жизни. За последние 6 месяцев больной самостоятельно снизил дозу вальпроевой кислоты с 1500 мг/сутки до 750 мг/сутки в связи с уменьшением числа БТКП на фоне регулярных сеансов кистевого теппинга.
Поступила: 12.04.2023
Принята к публикации: 27.09.2023
________
1 Эпилепсия и эпилептический статус у взрослых и детей. Клинические рекомендации. 2022 год. URL: chrome-exten-si-on://efaidnbmnnnibpcajpcglclefindmkaj/https://ruans.org/Text/Guidelines/epilepsy-2022.pdf (дата обращения — 02.10.2023).
