ВВЕДЕНИЕ
Артрит, ассоциированный с энтезитом (по классификации Международной лиги ревматологических ассоциаций — один из клинических вариантов ювенильного идиопатического артрита (ЮИА)), представляет собой артрит и энтезит, или артрит, или энтезит в сочетании по меньшей мере с двумя из следующих признаков:
-
болезненность илеосакральных сочленений при пальпации и/или воспалительная боль в спине;
-
наличие HLA-В27;
-
начало артрита у мальчика старше 6 лет;
-
острый передний увеит;
-
семейный анамнез, свидетельствующий о наличии подтвержденных врачами HLA-В27-ассоциированных болезней (анкилозирующий спондилит, артрит, ассоциированный с энтезитом; сакроилеит при наличии воспалительных заболеваний кишечника, синдром Рейтера) или острого переднего увеита у родственников первой степени родства[1].
По данным различных регистров, в структуре ЮИА на артрит, ассоциированный с энтезитом, приходится 2,6–16,4% случаев[2].
За последние годы значительно расширился диапазон лекарственных средств, используемых в терапии ЮИА[3–12]. Как и при других вариантах ЮИА, при артрите, ассоциированном с энтезитом, в качестве патогенетической терапии стартово назначаются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) и небиологические болезнь-модифицирующие препараты, а при неэффективности последних применяются генно-инженерные препараты, позволяющие в большинстве случае повысить качество жизни пациентов[6–8].
Одной из часто используемых при лечении ЮИА групп генно-инженерных препаратов, являются ингибиторы фактора некроза опухоли-α), к которым, в частности, относится этанерцепт[6–8]. Эффективность этанерцепта при ЮИА подтверждена в контролируемых клинических исследованиях, в которых более 70% пациентов достигли 30% улучшения по педиатрическим критериям Американской коллегии ревматологов[5].
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Нами наблюдалась пациентка Д., 11 лет.
Анамнез заболевания. Со слов мамы, 14.07.2020 девочка подвернула левую ногу, после чего стала жаловаться на боли в проекции левого голеностопного сустава, появился его отек. Была осмотрена травматологом: рекомендован нурофен и местно крем «Долобене». На фоне назначенной терапии присоединились боли в правом голеностопном и обоих коленных суставах, их отек. Кроме того, появились утренняя скованность продолжительностью до 2 ч и утренние подъемы температуры тела до 38°С. Девочка была консультирована ревматологом: дано направление на обследование и лечение в ревматологическое отделение МАУЗ ДГКБ № 8 города Челябинска, куда она была госпитализирована 27.07.2020.
Анамнез жизни. Девочка от 1-й беременности, протекавшей с угрозой прерывания в I триместре, 1-х срочных родов с массой тела 2800 г, ростом 52 см, оценка по Апгар 8/8 баллов. Наследственность по ревматологической патологии не отягощена.
Объективный статус при поступлении в ревматологическое отделение. Состояние тяжелое, обусловленное суставным синдромом и лихорадкой. Кожа бледная, чистая; периорбитальный цианоз. Телосложение правильное, удовлетворительного питания, тургор тканей сохранен. Паховые лимфоузлы пальпируются до 0,7 см с обеих сторон. Слизистые ротовой полости влажные, чистые. Зев розовый. Температура тела 38,3°С. ЧД 22 в минуту. Перкуторно звук над легкими не изменен. Дыхание везикулярное, проводится равномерно, патологические дыхательные шумы не выслушиваются. ЧСС 118 уд/мин. АД 100/60 мм рт. ст. Границы сердца в пределах возрастной нормы. Тоны сердца звучные, учащены; шума нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул оформленный. Диурез сохранен.
Локальный статус: отек и гипертермия коленных и голеностопных суставов, движения в них болезненны. Ограничен весь объём движений в обоих голеностопных суставах. Разгибание в коленных суставах 170°, сгибание в правом коленном суставе 50°, в левом — 45°. Остальные суставы интактны. Ригидности позвоночника и энтезитов нет.
При поступлении в ревматологическое отделение: анемия легкой степени (гемоглобин 92 г/л), лейкоцитоз до 14,8 × 109/л, тромбоцитоз до 571 × 109/л, ускорение СОЭ до 65 мм/ч, повышение уровня СРБ до 208,7 мг/л (норма 3–10 мг/л). Ревматоидный фактор и антинуклеарный фактор отрицательные. Обнаружен HLA-В 27. При проведении ультразвукового исследования коленных и голеностопных суставов отмечались экссудативно-пролиферативные изменения. Для исключения увеита была проведена консультация окулиста: без патологии.
При поступлении в стационар в качестве противовоспалительного препарата девочке был назначен нимесулид. Учитывая отсутствие эффекта от проводимой терапии, было проведено введение бетаметазона по 1 мл в каждый коленный и голеностопный суставы. После введения гормонального препарата купировался отек обоих коленных и голеностопных суставов, исчезли утренние подъемы температуры тела. Кроме того, снизилась лабораторная активность воспаления: СОЭ 15 мм/ч, СРБ 52 мг/л.
08.08.2020 присоединились боли в тазобедренных суставах, иррадиирующие в ягодичные области, а с 16.08.2020 — боли в поясничном и крестцовом отделах позвоночника, крестцово-подвздошных сочленениях. Нимесулид был заменен на диклофенак. 26.08.2020 была проведена магнитно-резонансная томография крестцово-подвздошных сочленений и поясничного отдела позвоночника: данных за сакроилиит и спондилоартрит не выявлено. На фоне применения диклофенака боли в поясничном и крестцовом отделах позвоночника, крестцово-подвздошных сочленениях купировались.
После проведения полного обследования девочке был выставлен диагноз «Артрит, ассоциированный с энтезитом» и назначена иммуносупрессивная терапия метотрексатом (15 мг/м2 в неделю), которая была начата 30.08.2020 и затем была продолжена уже амбулаторно после выписки из стационара.
В течение последующих 3 мес применения метотрексата неактивной фазы заболевания достичь не удалось: вновь появилась клиника активного артрита обоих коленных и голеностопных суставов, возобновились эпизоды лихорадки до фебрильных цифр, ухудшение лабораторных показателей: увеличение СОЭ до 45 мм/ч, повышение уровня СРБ до 107 мг/л.
Учитывая отсутствие эффекта от проводимой цитостатической терапии, согласно клиническим рекомендациям Союза педиатров России 02.12.2020 девочке была инициирована терапия этанерцептом подкожно 1 раз в неделю в дозе 0,8 мг/кг массы тела на введение.
Через 1 мес после начала терапии этанерцептом удалось добиться значительного улучшения состояния: уменьшился отек коленных и голеностопных суставов, восстановилась их функциональная способность. Кроме того, снизилась лабораторная активность: СОЭ 25 мм/ч, СРБ 44 мг/л.
Достичь неактивной фазы заболевания удалось через 3 мес применения этанерцепта.
Последняя госпитализация в ревматологическое отделение с целью планового введения этанерцепта была в декабре 2022 г. в состоянии медикаментозной ремиссии.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Для лечения артрита, ассоциированного с энтезитом, при неэффективности применения болезнь-модифицирующих препаратов следует назначать генно-инженерные препараты, в частности, успешно зарекомендовавший себя в последние годы ингибитор фактора некроза опухоли-α этанерцепт, позволяющий добиться медикаментозной ремиссии, что доказывает представленный клинический случай.
Поступила: 19.12.2022
Принята к публикации: 20.01.2023
