Научно-практический медицинский рецензируемый журналISSN 1727-2378 (Print)         ISSN 2713-2994 (Online)
Ru
En

Противопневмококковая иммунизация у детей раннего возраста с хронической сердечной недостаточностью

DOI:10.31550/1727-2378-2023-22-3-15-21
Для цитирования: Курдуп М.К., Фисенко А.П., Давыдова И.В., Жужула А.А., Алябьева Н.М., Басаргина Е.Н. Противопневмококковая иммунизация у детей раннего возраста с хронической сердечной недостаточностью. Доктор.Ру. 2023;22(3):15–21. DOI: 10.31550/1727-2378-2023-22-3-15-21
31 мая 2023

Цель исследования: определить охват, эффективность и переносимость вакцинации против пневмококковой инфекции у детей раннего возраста с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, сопровождающимися хронической сердечной недостаточностью.

Дизайн: ретро- и проспективное рандомизированное сравнительное исследование.

Материалы и методы. В исследование включены 250 пациентов в возрасте от 2 месяцев до 5 лет с диагностированной хронической сердечной недостаточностью на фоне кардиомиопатии или врожденного порока сердца. В рамках профильного лабораторно-инструментального обследования у всех детей оценивали уровни специфических иммуноглобулинов (Ig) к наиболее значимым серотипам пневмококка (1-5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A,12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19F, 19A, 20, 22F, 23F, 33F) с помощью тест-системы VaccZyme Anti-PCP IgG. При консультировании пациентов и составлении графика вакцинации проведен анализ охвата профилактическими прививками против пневмококковой инфекции и причин длительных медицинский отводов или отказов. На фоне стабильного состояния по основному заболеванию, при отсутствии противопоказаний и наличии согласия родителя пациенты вакцинированы 13-валентной конъюгированной пневмококковой вакциной (ПКВ13).

Результаты. При анкетировании родителей пациентов выявлено, что до момента госпитализации в отделение минимум 1 дозу вакцины против пневмококка получили всего 97 (38,8%) пациентов, в то время как оставшиеся 153 (61,2%) привиты не были. Во время госпитализации 65 (42,5%) из 153 невакцинированных пациентов в возрасте до 5 лет, не имевшие ни одной прививки от пневмококка, получили первую дозу (V1) ПКВ13; из 97 вакцинированных детей 20 (20,6%) получили вторую дозу, 18 (18,6%) — ревакцинацию от пневмококка. Определена значимая разница в уровнях антител к Streptococcus pneumoniae между группой пациентов, получивших полный курс иммунизации согласно возрасту, и группой невакцинированных детей: 108,1 ± 58,4 против 12,14 ± 7,8 мг/л (p < 0,05). У детей с незавершенным курсом вакцинации уровни специфических IgG к серотипам пневмококка оказались более низкими. В группах детей, получивших всего одну дозу вакцины на первом или втором году жизни, они составили 42,2 ± 11,7 и 40,2 ± 16,2 мг/л соответственно. Дети, получившие минимум две дозы вакцины без ревакцинации (старт до 12 месяцев), имели относительно более высокий уровень — 68,2 ± 6,3 мг/л. Но, несмотря на четкую тенденцию, значимой разницы между указанными группами в нашем исследовании не было. В поствакцинальном периоде у обследованных детей не зафиксировано ни одного серьезного осложнения.

Заключение. Вакцинация против пневмококковой инфекции у детей с хронической сердечной недостаточностью эффективна, безопасна и должна проводиться в сроки, максимально приближенные к графику национального календаря профилактических прививок, с ограниченным набором противопоказаний.

Курдуп Мария Константиновна — врач-педиатр, младший научный сотрудник лаборатории клинической иммунологии и аллергологии Научно-исследовательского института педиатрии ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России. 119296, Россия, г. Москва, Ломоносовский пр-т, д. 2, стр. 1. eLIBRARY.RU SPIN: 4281-1003. http://orcid.org/0000-0003-4901-8159. E-mail: [email protected]

Фисенко Андрей Петрович — д. м. н., профессор, директор ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России. 119296, Россия, г. Москва, Ломоносовский пр-т, д. 2, стр. 1. eLIBRARY.RU SPIN: 4397-6291. http://orcid.org/0000-0001-8586-7946. E-mail: [email protected]

Давыдова Ирина Владимировна (автор для переписки) — д. м. н., врач-пульмонолог, главный научный сотрудник лаборатории клинической иммунологии и аллергологии Научно-исследовательского института педиатрии ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России. 119296, Россия, г. Москва, Ломоносовский пр-т, д. 2, стр. 1. eLIBRARY.RU SPIN: 2019-6368. http://orcid.org/0000-0002-7780-6737. E-mail: [email protected]

Жужула Анастасия Андреевна — младший научный сотрудник лаборатории экспериментальной иммунологии и вирусологии ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России. 119296, Россия, г. Москва, Ломоносовский пр-т, д. 2, стр. 1. eLIBRARY.RU SPIN: 8783-9571. https://orcid.org/0000-0002-6292-7229. E-mail: [email protected]

Алябьева Наталья Михайловна — к. м. н., старший научный сотрудник лаборатории экспериментальной иммунологии и вирусологии ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России. 119296, Россия, г. Москва, Ломоносовский пр-т, д. 2, стр. 1. eLIBRARY.RU SPIN: 8775-4044. https://orcid.org/0000-0001-9365-9143. E-mail: [email protected]

Басаргина Елена Николаевна — д. м. н., главный научный сотрудник лаборатории разработки новых технологий диагностики и лечения болезней детского возраста, заведующая кардиологическим отделением ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России. 119296, Россия, г. Москва, Ломоносовский пр-т, д. 2, стр. 1. eLIBRARY.RU SPIN: 5302-0767. http://orcid.org/0000-0002-0144-2885. E-mail: [email protected]

Вклад авторов

Все авторы внесли существенный вклад в подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией. Вклад каждого из авторов: Курдуп М.К. — сбор клинического материала, обработка, анализ и интерпретация данных, статистическая обработка данных, обследование и вакцинация пациентов, написание текста рукописи; Фисенко А.П. — разработка концепции исследования, утверждение рукописи для публикации; Давыдова И.В. — разработка дизайна исследования, проверка критически важного содержания; Алябьева Н.М., Жужула А.А. — проведение лабораторных исследований, их анализ и интерпретация, статистическая обработка; Басаргина Е.Н. — оценка клинических данных, организационная поддержка.

 

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.

 

Этическое утверждение

Исследование одобрено локальным независимым этическим комитетом ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России, НИР «Целесообразность и безопасность вакцинации против пневмококковой инфекции у детей с кардиологической патологией, сопровождающейся сердечной недостаточностью», протокол № 3 от 25.03.2021 г. Законные представители подписывали согласие на участие детей в исследовании после ознакомления с информационным письмом.

 

Благодарности

Авторы выражают благодарность за помощь в проведении исследования д. м. н. Е.Л. Семикиной и Н.Е. Ткаченко.

Доктор.ру

ВВЕДЕНИЕ

Пневмококовая инфекция — одна из самых частых бактериальных инфекций во всем мире. От заболеваний, вызванных пневмококком, умирает около 1,5 млн человек в мире за год, из которых половина — это дети первых 5 лет жизни[1].

Возбудитель Streptococcus pneumoniae — грамположительный, инкапсулированный анаэроб, главный фактор вирулентности которого — полисахаридная капсула, на основе ее вариаций в настоящее время идентифицированы более 100 серотипов пневмококков. Капсула позволяет возбудителю уклоняться от иммунного ответа хозяина и снижает эффективность антибактериальной терапии. Серотипы отличаются географическим распространением, локализацией инфекционного процесса, циркуляцией среди взрослого или детского населения, инвазивным потенциалом, риском летальных исходов и т. п.

Как правило, инфекционный процесс вызывают около 20 из известных серотипов. Определены серотипы, которые, например, чаще встречаются у детей при колонизации носоглотки или чаще вызывают средний отит, пневмонию, менингит[2, 3].

Говоря о таких инвазивных формах пневмококковой инфекции, как пневмония, бактериемия, менингит, эндокардит, перитонит, стоит вспомнить о доказанной кардиотоксичности этого возбудителя. Многие исследования рассматривают пневмококковую инфекцию как фактор риска сердечно-сосудистых осложнений, в том числе сердечной недостаточности и сердечной аритмии. Показана более высокая смертность кардиологических больных с пневмококковой пневмонией. Пневмококки могут проникать в сердце и образовывать микропоражения, тем самым нарушая проведение электрических импульсов и сократительную функцию кардиомиоцитов. Пневмококк закрепляется в миокарде, не вызывая иммунного ответа, размножаясь во внутиклеточных везикулах и образуя биопленки[4].

Пневмококковый токсин повышает жесткость артериальной стенки, увеличивая значения пульсового и центрального артериального давления, что, в свою очередь, меняет уровень общего сосудистого сопротивления, усиливает потребность миокарда в кислороде. Развивающаяся гипоксемия повышает общее легочное сосудистое сопротивление и приводит к росту преднагрузки на миокард, а это способствует снижению сократительной способности правых отделов сердца. Тахикардия, развивающаяся на фоне пневмонии, сокращает продолжительность диастолы, что увеличивает риски фибрилляционной активности скомпрометированного миокарда.

В одном из исследований, посвященном взрослым пациентам с сердечно-сосудистой патологией, в рамках стационарного лечения показано, что сочетание хронической сердечной недостаточности (ХСН) и пневмонии повышало риск летального исхода почти в 5 раз[5].

Даже при своевременной диагностике пневмококковой инфекции и назначенной антибактериальной терапии осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы могут возникать, например, в результате использования самих лекарств. Так, некоторые β-лактамные антибиотики могут осложнить течение ХСН из-за увеличения уровня натрия плазмы, макролиды способны вызвать сердечные аритмии, удлиняя интервал QT.

Проблема реализации профилактических мероприятий против пневмококковой инфекции среди пациентов с хроническими заболеваниями обсуждается разными специалистами в течение длительного времени. Для взрослых пациентов в клинические рекомендации по сердечной недостаточности уже включены пункты по обязательной иммунопрофилактике пневмококковой инфекции[6].

В ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России вопросы вакцинопрофилактики детей из групп риска всегда занимали важное место в научно-исследовательской сфере.

Особенности специфической иммунопрофилактики пневмококковой инфекции изучены на примере нефротического синдрома у детей, системного ювенильного идиопатического артрита. Такие дети относятся к группе риска тяжелого течения вакциноуправляемой инфекции, вызываемой S. pneumoniae, т. к. находятся в группе с низким охватом вакцинацией и при этом чаще контактируют с внутрибольничной флорой из-за регулярных госпитализаций.

Проведенные исследования показали, что иммунизация пневмококковой конъюгированной вакциной (ПКВ) высокоэффективна и безопасна у иммунокомпрометированных пациентов с поражением суставов, их результаты позволяют преодолеть необоснованную предубежденность детских ревматологов против вакцинации детей с ювенильным ревматоидным артритом[7, 8].

Аналогичная ситуация сложилась и для детей с заболеваниями сердечно-сосудистой системы с ХСН. Таких пациентов, безусловно, тоже нужно отнести к группе риска тяжелого течения пневмококковой инфекции, у врачей отсутствует исчерпывающая информация о безопасности, эффективности и противопоказаниях к вакцинации детей с сердечной недостаточностью[9].

В отечественной и зарубежной литературе работы, посвященные эффективности и безопасности вакцинацинации против пневмококковой инфекции детей с сердечно-сосудистыми заболеваниями и врожденными пороками сердца (ВПС), немногочисленны. В последнее время тема вакцинации данной категории больных становится все более актуальной.

Так, исследование охвата вакцинацией детей с ВПС в Нижегородской области выявило существенно более поздний старт вакцинации у оперированных детей на примере иммунизации против пневмококковой инфекции — защищенными оказались только 11,8%, вакцинация у них была отложена на 3 года и более[10].

Изучение иммунизации ПКВ недоношенных детей и детей с ВПС в Иркутске показало высокую эффективность вакцинопрофилактики пневмококковой инфекции в этой группе пациентов. В течение 1,5 года у привитых детей не зарегистрировано ни одного случая пневмонии, менингита, острого среднего отита, бронхообструктивного синдрома. Возникавшие острые респираторные инфекции не требовали назначения антибактериальной терапии, в том числе и у детей, ранее получавших антибиотики более 8 раз в течение года[11].

Еще одно исследование когорты детей до 5 лет с ВПС с различными схемами вакцинации подтвердило эффективность как минимум двух доз ПКВ для снижения риска развития пневмонии — 26 случаев пневмонии в группе 196 вакцинированных детей против 51 случая пневмонии в группе 152 невакцинированных. Различий между пациентами, получившими две, три или четыре дозы, не было[12].

Для определения результативности иммунизации важен не только анализ охвата вакцинацией, но и показатели клинической и иммунологической эффективности вакцины. Для оценки иммунного ответа на вакцину проводится сравнение титров специфических антител в сыворотке крови пациентов непосредственно перед вакцинацией и в разные сроки после нее, а также сравнение этих результатов с уровнями антител у непривитых лиц[13].

Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения, для ПКВ определена эквивалентность иммунного ответа по концентрации специфических антител иммуноглобулина G (IgG) ≥ 0,35 мкг/мл. Однако данные об иммунологической эффективности (защитном титре антител) ПКВ у детей с заболеваниями сердечно-сосудистой системы с сердечной недостаточностью отсутствуют или противоречивы.

Тринадцативалентная полисахаридная ПКВ (ПКВ13) включает до 90% серотипов, являющихся причиной инвазивных пневмококковых инфекций, в т. ч. устойчивых к лечению антибиотиками, демонстрирует эффективность в отношении назофарингеального носительства как серотипов, входящих в состав вакцины, так и некоторых других.

Дети с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, сопровождающимися ХСН, по жизненным показаниям должны быть вакцинированы против вакциноуправляемых пневмотропных инфекций, в частности против пневмококка.

Согласно инструкции к ПКВ13, противопоказаниями являются:

  • повышенная чувствительность при предшествующем введении препарата (в т. ч. анафилактический шок, тяжелые генерализованные аллергические реакции);

  • повышенная чувствительность к компонентам препарата;

  • острые инфекционные или обострения хронических заболеваний.

Вакцинацию проводят после выздоровления и на фоне стабильного состояния по основному заболеванию.

В литературе имеются данные только по тактике вакцинации взрослых пациентов с болезнями сердечно-сосудистой системы. Таким больным рекомендуется проведение вакцинации в следующих случаях:

  • в период ремиссии на фоне подобранной терапии;

  • в случае прогрессирования заболевания вакцинацию ПКВ проводят через 2–4 недели после купирования обострения при достижении стабильных показателей гемодинамики;

  • после осложненного инфаркта миокарда медицинский отвод от вакцинации на 28 дней;

  • у пациентов с ХСН через 7 дней от момента окончания титрации диуретиков при стабильной массе тела;

  • при дилатационной кардиомиопатии контроль гемодинамики 4 недели и вакцинация при стабильном состоянии[14].

Похожие рекомендации можно найти и для детей с ВПС и аритмиями — их прививают по достижении минимума гемодинамических нарушений, в том числе на фоне комбинированной медикаментозной терапии, в случае приобретенной кардиомиопатии — в период ремиссии. Специальных противопоказании для этих пациентов не существует, напротив, существенные гемодинамические заболевания сердца и сосудов являются показаниями для вакцинации[15].

В Российской Федерации вакцинация против пневмококковой инфекции была включена в национальный календарь профилактических прививок в марте 2014 г. для всех детей начиная с возраста 2 месяца, с введением второй дозы вакцины в 4,5 месяца и ревакцинацией на втором году жизни — в 15 месяцев. При нарушении графика вакцинации детям с 7 до 12 месяцев вводятся 2 дозы с интервалом 4 недели и ревакцинацией на втором году жизни, детям 12–23 месяцев вводятся 2 дозы с интервалом 8 недель, детям 2 лет и старше — 1 доза однократно. Прерванный курс прививок не требует повторения предыдущих доз.

Однако, как демонстрируют результаты ранее приведенных исследований, несмотря на все предпосылки для как можно более широкого охвата профилактическими прививками детей с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, эта группа по-прежнему остается самой уязвимой в отношении одной из вакциноуправляемых инфекций, вызываемой S. pneumoniae.

Цель исследования: определить охват, эффективность и переносимость вакцинации против пневмококковой инфекции у детей с сердечно-сосудистыми заболеваниями, сопровождающимися ХСН.

 

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В 2020–2022 гг. на базе отделения кардиологии ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России исследованы эффективность и безопасность вакцинации у 250 пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, сопровождающимися ХСН.

Ввиду высокой частоты бактерионосительства среди детей до 5 лет в исследуемую группу вошли дети от 2 месяцев до 5 лет[16, 17].

По нозологиям они распределились следующим образом:

  • дети с ХСН на фоне кардиомиопатии (дилатационной, гипертрофической, неклассифицируемой, неуточненной) — 199 (80%);

  • дети с ХСН на фоне ВПС — 51 (20%).

В рамках профильного лабораторно-инструментального обследования у всех детей оценивали уровни специфических иммуноглобулинов (Ig) к наиболее значимым серотипам пневмококка (1-5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A,12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19F, 19A, 20, 22F, 23F, 33F) с помощью тест-системы VaccZyme Anti-PCP IgG.

При консультировании пациентов и составлении графика вакцинации проведен анализ охвата профилактическими прививками против пневмококковой инфекции и причин длительных медицинский отводов или отказов. На фоне стабильного состояния по основному заболеванию, при отсутствии противопоказаний и наличии согласия родителя дети вакцинированы ПКВ13.

Исследование одобрено локальным независимым этическим комитетом ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России, НИР «Целесообразность и безопасность вакцинации против пневмококковой инфекции у детей с кардиологической патологией, сопровождающейся сердечной недостаточностью», протокол № 3 от 25.03.2021 г. Законные представители подписывали согласие на участие детей в исследовании после ознакомления с информационным письмом.

 

РЕЗУЛЬТАТЫ

При анкетировании родителей пациентов выявлено, что до момента госпитализации в отделение минимум 1 дозу вакцины против пневмококка получили всего 97 (38,8%) детей, в то время как оставшиеся 153 (61,2%) привиты не были.

Среди вакцинированных до 5-летнего возраста больше всего было пациентов с гипертрофической и неклассифицируемой кардиомиопатией.

Анализ результатов анкетирования показал, что дети с ВПС, диагностированными при рождении, с явлениями дыхательной и сердечной недостаточности в первые сутки жизни, с дилатационной кардиомиопатией и дебютом клинических проявлений сердечной недостаточности в грудном возрасте в 99% случаев имели продолжительный медицинский отвод от всех прививок на 1-м году жизни и далее.

В качестве причин, по которым вакцинация не была проведена, родители указывали в большинстве случаев на медицинский отвод по основному заболеванию — 95 (62%), в 43 случаях (28%) — на отсутствие какой-либо информации о подобной вакцине. Только у 15 детей (10%) родители приняли самостоятельное решение об отказе от вакцинации.

Во время госпитализации в ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России 65 (42,5%) из 153 невакцинированных пациентов в возрасте до 5 лет, не имевшие ни одной прививки от пневмококка, получили первую дозу (V1) ПКВ13; из 97 вакцинированных детей 20 (20,6%) получили вторую дозу, 18 (18,6%) — ревакцинацию от пневмококка. Средний возраст детей, получивших V1 ПКВ13, составил 32 месяца. Следует отметить, что данная вакцинация показана детям с 2-месячного возраста.

Все пациенты, вакцинированные в отделении кардиологии, проходили терапию основного заболевания — они принимали ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, β-блокаторы, сердечные гликозиды, петлевые диуретики, антиаритмические средства. Более 50% детей получали в комбинации 3 и более препарата.

Перед проведением вакцинации все дети, находясь в отделении, прошли стандартное обследование: электрокардиографию (ЭКГ), эхокардиографию, холтеровское мониторирование ЭКГ и т. д.

В соответствии с классификацией сердечной недостаточности у детей1, ХСН степени 1 определена у 27 (10,8%), ХСН 2А — у 210 (84%), ХСН 2Б — у 13 (5,2%).

Контрольное обследование пациентов проводилось в разные интервалы времени — спустя 3–4 месяца, 6–9 месяцев и около 12 месяцев с момента проведения вакцинации — в зависимости от сроков повторной госпитализации.

По данным контрольного стандартного обследования, не выявлено ухудшение состояния больных, в том числе увеличение степени и функционального класса ХСН у детей после вакцинации (рис. 1).

 

Рис. 1. Распределение детей по степени хронической сердечной недостаточности до и после вакцинации против пневмококковой инфекции

r3-2023_1.jpg

 

При наблюдении за детьми, вакцинированными на базе нашего Центра, в первые 72 часа поствакцинального периода не зафиксировано ни одного серьезного нежелательного явления. У 19 (25%) детей отмечался подъем температуры тела, у 32 (42%) была та или иная местная реакция слабой или умеренной степени выраженности (гиперемия, отек), у 25 (33%) вообще отсутствовали какие-либо проявления в поствакцинальном периоде.

До вакцинации все дети относились к группе часто болеющих. В течение 1-го года после вакцинации частота острых респираторных вирусных заболеваний у них снизилась в 2 раза. Острую пневмонию перенесли 2 ребенка, имеющие легочную гипертензию, из группы вакцинированных пациентов с кардиомиопатией.

Острый средний отит, менингит не зарегистрированы ни у одного ребенка за время наблюдения (рис. 2).

 

Рис. 2. Заболеваемость детей с хронической сердечной недостаточностью до и после вакцинации 13-валентной полисахаридной конъюгированной пневмококковой вакциной

r3-2023_2.jpg

 

Наибольший интерес представляли результаты обследования пациентов с хронической сердечно-сосудистой патологией, касающиеся иммунологической эффективности противопневмококковой вакцинации. Нами подтверждена значимая разница в уровнях антител к S. pneumoniae между детьми, получившими полный курс иммунизации согласно возрасту, и невакцинированными детьми: 108,1 ± 58,4 против 12,14 ± 7,8 мг/л (p < 0,05).

В соответствии с инструкцией к препарату ПКВ13 и согласно графику национального календаря профилактических прививок 2021 г., полный курс вакцинации определялся 1–2–3 дозами введенной вакцины в зависимости от возраста старта вакцинации.

У пациентов проведена оценка уровней специфических иммуноглобулинов к серотипам пневмококка с помощью тест-системы VaccZyme Anti-PCP IgG. Заявленный производителем порог чувствительности данной системы составлял 0,45 мг/л. Считаем важным отметить, что порог чувствительности — это рабочая характеристика тест-системы, не являющаяся ни показателем защитного уровня, ни критерием эффективности вакцинации.

С учетом высокой вероятности назофарингеального носительства и распространенности циркуляции различных серотипов S. pneumoniae, в том числе родственных вакцинальным, наличие некоторого небольшого количества специфических антител у детей до вакцинации стало ожидаемым результатом. Оценка иммунологической эффективности вакцинации проводилась путем сопоставления уровней антител у больных, прошедших полный курс вакцинации для своего возраста, у детей с неполным курсом и у непривитых. Уровни специфических IgG к серотипам пневмококка у них составили 12,14 ± 7,8, 45,6 ± 28,9 и 108,1 ± 58,4 мг/л соответственно.

Завершенный курс иммунизации предполагал:

  • V1, V2 и RV для детей, начавших вакцинацию до 12 месяцев и получивших три дозы вакцины;

  • V1 и V2 для детей, начавших вакцинацию с 12 до 24 месяцев и получивших две дозы вакцины;

  • V1 для детей, начавших вакцинацию после 24 месяцев и получивших одну дозу вакцины.

Показатели антител у детей с завершенным курсом вакцинации значимо не различались в группах с разными сроками начала иммунизации: 104,4 ± 52 мг/л — старт на первом году жизни, 96,3 ± 46,6 мг/л — старт на втором году жизни, 123,6 ± 42,9 мг/л — старт вакцинации в 2 года и старше (p > 0,05).

Незавершенный курс иммунизации предполагал:

  • V1 и V2 для детей, начавших вакцинацию до 12 месяцев и получивших две дозы вакцины;

  • V1 для детей, начавших вакцинацию до 12 месяцев и получивших одну дозу вакцины;

  • V1 для детей, начавших вакцинацию после 12 месяцев и получивших одну дозу вакцины.

У детей с незавершенным курсом вакцинации уровни специфических IgG к серотипам пневмококка оказались более низкими. В группах детей, получивших всего одну дозу вакцины на первом или втором году жизни, они составили 42,2 ± 11,7 и 40,2 ± 16,2 мг/л соответственно. Дети, получившие минимум две дозы вакцины без ревакцинации (старт до 12 месяцев), имели относительно более высокий уровень — 68,2 ± 6,3 мг/л. Но, несмотря на четкую тенденцию, значимой разницы между указанными группами в нашем исследовании не было, p > 0,05.

 

ОБСУЖДЕНИЕ

В результате ретро- и проспективного исследования нами доказана безопасность проведенной вакцинации у детей с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, осложненными ХСН.

Так, в исследуемой группе не зафиксировано ни одного серьезного поствакцинального осложнения, не выявлено увеличение степени и функционального класса ХСН у детей после проведения вакцинации.

Нами также показана иммунологическая эффективность вакцинации на основании значимого повышения уровня антител к S. pneumoniae в группе пациентов, получивших полный курс иммунизации согласно возрасту (p < 0,05).

Важно отметить, что среди детей с ХСН, которые начали вакцинацию в нашем Центре и получили рекомендации продолжить ее, дальнейшую иммунизацию по месту жительства по рекомендованному графику индивидуальной иммунизации прошел только каждый второй ребенок.

Треть пациентов — 52 (34%) из 153 ранее не вакцинированных — при продолжении вакцинации получали всегда только одну вакцину вопреки рекомендованным комбинациям с другими вакцинами национального календаря профилактических прививок. Таким образом, эти пациенты еще больше отставали по срокам иммунизации от сверстников, и их «догоняющий» график, рассчитанный в среднем на 6 месяцев, удлинялся минимум в 2 раза (рис. 3).

 

Рис. 3. Продолжение вакцинации у детей с хронической сердечной недостаточностью по месту жительства, согласно полученным рекомендациям на базе ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России

r3-2023_3.jpg

 

К сожалению, существует сравнительно меньшая, но довольно значимая группа детей с ХСН, которые, несмотря на составленный график вакцинации и данные им рекомендации, вновь и вновь получали необоснованный медицинский отвод от профилактических прививок — 30 (19,6%) из 153 детей. Это подчеркивает необходимость продолжения санитарно-просветительской работы не только с родителями, но и с лечащими врачами детей на местах, поскольку есть значительные сложности в преодолении антивакцинальных убеждений в медицинской среде.

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Дети с ХСН остаются в группе с низким охватом профилактическими прививками против пневмококковой инфекции. Способствуя необоснованным медицинским отводам от вакцинации у таких детей, мы подвергаем их риску тяжелого течения этой инфекции, что крайне опасно в отношении прогрессирования основного заболевания.

Как и дети с другими хроническими заболеваниями, пациенты с ХСН могут быть вакцинированы в рамках национального календаря профилактических прививок в стабильном состоянии по основному заболеванию. Вакцинация против пневмококковой инфекции у детей с ХСН эффективна, безопасна и должна проводиться в сроки, максимально приближенные к графику национального календаря профилактических прививок, с ограниченным набором противопоказаний.

 

 

Поступила: 28.02.2023

Принята к публикации: 27.03.2023

 

 

________

1 Хроническая сердечная недостаточность у детей. МКБ-10: I50. Союз педиатров России, Ассоциация детских кардиологов России; 2016. 44 с.

31 мая 10:11
ЛИТЕРАТУРА
  1. Брико Н.И., Коршунов В.А., Ломоносов К.С. Пневмококковая инфекция в Российской Федерации: состояние проблемы. Вестник Российской академии медицинских наук. 2021;76(1):28–42. Briko N.I., Korshunov V.A., Lomonosov K.S. Pneumococcal infection in Russia: state of the issue. Annals of the Russian Academy of Medical Sciences. 2021;76(1):28–42. (in Russian) DOI: 10.15690/vramn1404
  2. Walter E.B., Smith M.J. Prevention of pneumococcal infections in childhood: two decades of progress. Curr. Opin. Pediatr. 2022;34(2):140–6. DOI: 10.1097/MOP.0000000000001112
  3. Брико Н.И., Намазова-Баранова Л.С., Костинов М.П., Симонова Е.Г. и др. Этиология пневмококковой инфекции. Антибиотикорезистентность возбудителя. В кн.: Брико Н.И., ред. Эпидемиология, клиника и профилактика пневмококковой инфекции. М.: Ремедиум Приволжье; 2017: 20–1. Briko N.I., Namazova-Baranova L.S., Kostinov M.P., Simonova E.G. et al. Pneumococcal disease aetiology. Causative agent antibiotic resistance. In: Briko N.I., ed. Epidemiology, clinical signs and prevention of pneumococcal infection. M.: Remedium Privolzhiye; 2017: 20–1. (in Russian)
  4. Subramanian K., Henriques-Normark B., Normark S. Emerging concepts in the pathogenesis of the Streptococcus pneumoniae: from nasopharyngeal colonizer to intracellular pathogen. Cell Microbiol. 2019;21(11):e13077. DOI: 10.1111/cmi.13077
  5. Арутюнов А.Г., Рылова А.К., Арутюнов Г.П. Пневмония у госпитализированных пациентов с декомпенсацией кровообращения (Регистр Павловской больницы). Журнал «Сердечная недостаточность». 2014;15(3):146–59. Arutyunov A.G., Rylova A.K., Arutyunov G.P. Pneumonia in hospitalized patients with circulatory decompensation (Registry of Pavlov Hospital). Russian Heart Failure Journal. 2014;15(3):146–59. (in Russian)
  6. Козлов Р.С., Андреева И.В., Стецюк О.У., Муравьев А.А. Вакцинация против пневмококковой инфекции взрослых пациентов с сопутствующими заболеваниями: взгляд через призму клинических рекомендаций. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2020;22(4):254–65. Kozlov R.S., Andreeva I.V., Stetsiouk O.U., Muraviov A.A. Pneumococcal vaccination in adult patients with comorbidities: a review of the clinical practice guidelines. Clinical Microbiology and Antimicrobial Chemotherapy. 2020;22(4):254–65. (in Russian). DOI: 10.36488/cmac.2020.4.254-265
  7. Алексеева Е.И., Ванькова Д.Д., Солошенко М.А., Дворяковская Т.М. и др. Вакцинация против пневмококковой инфекции пациентов с системным ювенильным идиопатическим артритом, получающих биологическую терапию: обзор международного опыта. Вопросы современной педиатрии. 2019;18(2):101–8. Alekseeva E.I., Van’kova D.D., Soloshenko M.A., Dvoryakovskaya T.M. et al. Pneumococcal vaccine in patients with systemic juvenile idiopathic arthritis receiving biologic therapy: international practice review. Current Pediatrics. 2019;18(2):101–8. (in Russian). DOI: 10.15690/vsp.v18i2.2012
  8. Маянский Н.А., Гречуха Т.А., Зубкова И.В., Королькова Е.Л. и др. Уровень антипневмококковых антител и его динамика после иммунизации пневмококковой полисахаридной вакциной у детей с нефротическим синдромом. Вопросы диагностики в педиатрии. 2011;3(3):42–6. Mayanskiy N.A., Grechukha T.A., Zubkova I.V., Korolkova E.L. et al. Anti-pneumococcal antibody level and its dynamics after immunization with polysaccharide pneumococcal vaccine in children with nephrotic syndrome. Diagnostic Issues in Pediatrics. 2011;3(3):42–6. (in Russian)
  9. Курдуп М.К., Галицкая М.Г., Давыдова И.В., Фисенко А.П. и др. Противопневмококковая вакцинация детей с хронической кардиальной патологией. Доктор.Ру. 2022;21(3):17–21. Kurdup M.K., Galitskaya M.G., Davydova I.V., Fisenko A.P. et al. Pneumococcal vaccination of children with chronic heart disease. Doctor.Ru. 2022;21(3):17–21. (in Russian). DOI: 10.31550/1727-2378-2022-21-3-17-21
  10. Новопольцева Е.Г., Тарасова А.А., Погодина Е.В., Крылова А.Н. и др. Анализ вакцинации детей с врожденными пороками сердца в Нижегородской области. Российский кардиологический журнал. 2021;26(S5):57–8. Novopoltseva E.G., Tarasova A.A., Pogodina E.V., Krylova A.N. et al. Analysis of vaccination of children with congenital heart disorders in Nizhny Novgorod region. Russian Journal of Cardiology. 2021;26(S5):57–8. (in Russian)
  11. Ильина С.В., Лысанов Ю.И. Вакцинация конъюгированной пневмококковой вакциной недоношенных детей и детей с врожденными пороками сердца в Иркутске. Педиатрическая фармакология. 2013;10(3):12–16. Il'ina S.V., Lyisanov Yu.I. Vaccination of premature infants and children with congenital heart disease in Irkutsk using conjugated pneumococcal vaccines. Pediatric Pharmacology. 2013;10(3):12–16. (in Russian). DOI: 10.15690/pf.v10i3.692
  12. Solórzano-Santos F., Espinoza-García L., Aguilar-Martínez G., Beirana-Palencia L. et al. Pneumococcal conjugate vaccine and pneumonia prevention in children with congenital heart disease. Rev. Invest. Clin. 2017;69(5):270–3. DOI: 10.24875/ric.17002241
  13. Брико Н.И., Лобзин Ю.В., Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С. и др. Оценка эффективности вакцинации: основные подходы и спорные вопросы. Педиатрическая фармакология. 2014;11(4):8–15. Briko N.I., Lobzin Yu.V., Baranov A.A., Namazova-Baranova L.S. et al. Assessment of vaccination program effectiveness: basic approaches and issues. Pediatric Pharmacology. 2014;11(4):8–15. (in Russian). DOI: 10.15690/pf.v11i4.1057
  14. Костинов М.П. Вакцинация пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. В кн.: Костинов М.П., ред. Вакцинация для взрослых — от стратегии к тактике. М.: Группа МДВ; 2020: 93–7. Kostinov M.P. Vaccination of patients with cardiovascular diseases. In: Kostinov M.P., ed. Adult vaccination: from strategy to tactics. M.: MDV Group; 2020: 93–7. (in Russian)
  15. Таточенко В.К., Озерецковский Н.А. Вакцинация групп риска. В кн.: Таточенко В.К., ред. Иммунопрофилактика-2020. М.: ПедиатрЪ; 2020: 184–5. Tatochenko V.K., Ozeretskovskiy N.A. Vaccination in risk groups. In: Tatochenko V.K., ed. Immunological prophylaxis-2020. M.: Pediatr; 2020: 184–5. (in Russian)
  16. Лазарева М.А., Куличенко Т.В., Алябьева Н.М., Пономаренко О.А. и др. Носоглоточное носительство Streptococcus pneumoniae у воспитанников детских домов, дошкольных учреждений и неорганизованных детей младше 5 лет. Вопросы современной педиатрии. 2015;14(2):246–55. Lazareva M.A., Kulichenko T.V., Alyab'eva N.M., Ponomarenko O.A. et al. Nasopharyngeal carriage of Streptococcus pneumoniae in orphans, preschool children and unorganized children under 5 years. Current Pediatrics. 2015;14(2):246–55. (in Russian). DOI: 10.15690/vsp.v14i2.1293
  17. Бейсегулова Г.Н., Рамазанова Б.А., Мустафина, К.К., Колоскова Е.А. Актуальные клинико-эпидемиологические аспекты пневмококковых инфекций (обзор литературы). Вестник Казахского национального медицинского университета. 2020;2:87–92. Beisegulova G.N., Ramazanova B.A., Mustafina K.K., Koloskova E.A. Actual clinical and epidemiological aspects of pneumococcal infections (literature review). Vestnik KazNMU. 2020;2:87–92. (in Russian)

Похожие статьи

Новости

26 февраля 09:50
Женское здоровье и ожирение

28–29 февраля в рамках Конгресса, посвященного Всемирному дню борьбы с ожирением, пройдет конференция «Женское здоровье и ожирение»

22 февраля 16:54
Конгресс, посвященный Всемирному дню борьбы с ожирением

28 февраля – 1 марта пройдет Конгресс, посвященный Всемирному дню борьбы с ожирением

22 февраля 14:14
Всемирный день энцефалита

Ежегодно 22 февраля отмечается Всемирный день энцефалита. Вашему вниманию статья «Доктор.Ру», посвященная определению форм аутоиммунного энцефалита при помощи видео-ЭЭГ-мониторинг

21 февраля 12:31
Патология пищевода. Диагностика. Лечение. Реабилитация. Диспансеризация

Автор журнала «Доктор.Ру» Никольская Каринэ Аксельевна (к. м. н.) проведет онлайн-школу, посвященную патологии пищевода, 26 февраля

20 февраля 16:59
Инфекции верхних дыхательных путей и лор-органов: возможности повышения эффективности лечения пациентов

26 февраля состоится вебинар постоянного автора журнала «Доктор.Ру» Фарбер Ирины Михайловны (к. м. н.)

Все новости
Партнеры