Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) констатирует, что ожирение является чрезвычайно значимой проблемой общества, которая требует самого пристального внимания. Угрожающими темпами эпидемия ожирения распространяется среди детей и подростков. По данным ВОЗ, с 2005 по 2017 г. количество детей с избытком массы тела и ожирением в возрасте до 5 лет увеличилось с 32 до 38,5 млн.
За последние 40 лет распространенность избыточной массы тела среди детей от 5 до 19 лет во всем мире выросла в 4,5 раза. В связи с этим одной из шести глобальных мировых целей в области питания до 2030 г. стало снижение процента детей с избытком массы тела и ожирением [1–3]1. Текущая пандемия коронавирусного заболевания существенно затрудняет выполнение этой миссии и становится значимой преградой в глобальной борьбе с детским ожирением [4].
В Российской Федерации отмечается увеличение доли детей с избытком массы тела и ожирением с 15% в 2005 г. до 21,3% в 2016 г. [5]. Исследование, проведенное в Москве в рамках COSI в Российской Федерации, выявило избыточную массу тела у 27% мальчиков и 22% девочек, а ожирение — у 10% и 6% соответственно [6]. Похожие данные по эпидемиологии ожирения получены в Екатеринбурге (2019), где установлено двукратное увеличение заболеваемости ожирением у детей в возрасте до 14 лет (с 8,3‰ в 2005 г. до 16,3‰ в 2019 г.) и трехкратный рост частоты ожирения у подростков 15–17 лет (с 11,8‰ до 35,5‰ соответственно, р < 0,001) [7].
Несмотря на распространенность ожирения у детей, большинство родителей не обращают внимания на избыточную массу тела ребенка, считая ее исключительно эстетической проблемой. Врачам-педиатрам первичного звена необходимо как можно раньше диагностировать избыточную массу тела и осуществлять динамическое наблюдение с формированием группы высокого риска развития тяжелых форм ожирения и коморбидной патологии [7]2.
По результатам исследования программы «Альфа-Эндо» (2016), только в половине амбулаторных карт пациентов детского возраста есть данные об ИМТ, а мониторинг ИМТ проводится менее чем у 23% детей. Принципиальным недостатком является отсутствие в ряде случаев у педиатров в кабинетах ростомера и/или весов. Все это определяет необходимость использования стандартных методов оценки развития детей и обеспечения педиатров нужным оснащением для своевременной диагностики детского ожирения [3].
Детское ожирение влечет за собой высокие риски раннего появления тяжелых коморбидных состояний, что сокращает продолжительность жизни и повышает преждевременную смертность в трудоспособном возрасте [8, 9]. Психологические проблемы и буллинг в детских коллективах играют особую роль в формировании замкнутого круга дальнейшего набора массы тела, что усугубляется в условиях отсутствия или недостаточной психологической помощи. Поскольку ожирение является хроническим заболеванием, ранняя профилактика, своевременное и эффективное лечение способствуют предотвращению и экономических потерь государства в целом [8–10]3.
Наша цель — провести анализ научной литературы по современным подходам к немедикаментозным и медикаментозным методам терапии ожирения в детском возрасте. Литературный поиск проведен с использованием поисковых запросов и по ключевым словам: ожирение, дети, подростки, пищевое поведение, физическая активность, лираглутид. Дана оценка публикациям, представленным в отечественной и зарубежной литературе, в том числе обзорам рандомизированных контролируемых клинических исследований в базе данных биомедицинских публикаций PubMed, включающим сведения с Medline, eLibrary, EMBASE, Google Scholar, Cochrane library, с глубиной поиска до 7 лет. Из результатов поиска исключены учебники, учебные пособия, справочники, авторефераты диссертаций и инструкции по применению препаратов. Языковое ограничение не устанавливалось. Дата последнего поиска — 30.08.2021 г.
ТЕРАПИЯ ИЗБЫТОЧНОЙ МАССЫ ТЕЛА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Эффективное лечение ожирения у детей и подростков возможно только при длительном комплексном воздействии, в рамках которого проводится коррекция пищевого рациона, пищевого поведения (ПП) и физической нагрузки с мотивационным обучением пациента и всех членов его семьи. Обязательной составляющей является постоянное динамическое наблюдение врача.
В клинических рекомендациях по лечению ожирения у детей (2021) на основании доказательной базы представлены принципы терапии ожирения у детей и критерии оценки ее эффективности. С учетом данных рекомендаций врач первичного звена может сформировать для пациента четкий план немедикаментозной и медикаментозной терапии [6].
Темп снижения массы тела должен быть постепенным, не более 1 кг в неделю в возрасте 12 лет и старше, не более 0,5 кг в месяц у детей 7–11 лет. У дошкольников с ожирением I–II степени без наличия сопутствующей патологии и осложнений целью терапии становится прежде всего стабилизация массы тела [11].
Модификация образа жизни, включающая снижение калорийности рациона до нормы, подходит не для всех пациентов [11, 12]. Больным, имеющим низкую мотивацию и поддержку, чрезвычайно сложно достичь и удержать положительные результаты лечения. В таких случаях для повышения эффективности используется фармакотерапия, которая облегчает выполнение рекомендаций по питанию, помогает в формировании новых навыков рационального питания и ПП, способствует длительному поддержанию достигнутого эффекта в уменьшении массы тела [6, 13, 14].
ОСОБЕННОСТИ ДИЕТОТЕРАПИИ В ДЕТСКОМ И ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ
В федеральных клинических рекомендациях (протоколах) по ведению детей с эндокринными заболеваниями от 2014 г. рекомендации по питанию для детей с ожирением ограничивались диетическим столом № 8. В связи с этим до конца 2010-х годов диетотерапия при ожирении у детей включала ограничение суточной калорийности за счет снижения количества углеводов и жиров со среднесуточным или даже увеличенным количеством белка. Рекомендовались и разгрузочные дни [15, 16].
По результатам рандомизированного параллельного 2-годичного исследования, диета с высоким содержанием белка и низким гликемическим индексом у подростков с ожирением не оказала положительного влияния на инсулинорезистентность [16, 17]. Современное направление диетотерапии включает нормокалорийное сбалансированное по всем пищевым веществам питание [6, 17].
Расчет калорийности рациона необходимо производить на долженствующую массу тела с учетом коэффициента физической активности ребенка. Минимальная продолжительность диетотерапии составляет не менее 6–12 месяцев, что необходимо для формирования новых пищевых привычек. В то же время диета не должна нарушать физическое и психическое развитие ребенка, препятствовать выполнению физических нагрузок, и рацион должен обеспечивать достаточное насыщение, при этом быть вкусным и разнообразным [6, 11]. Средиземноморская диета может считаться эталонной по сбалансированности пищевых веществ и эффективности профилактики коморбидной патологии при ожирении. В ряде исследований именно такой вариант питания продемонстрировал свою эффективность в профилактике неалкогольной жировой болезни печени и СД 2 типа у детей и подростков с избытком массы тела [18].
Перед назначением диеты необходимо провести оценку ежедневного рациона ребенка при помощи произвольных дневников питания и системных компьютерных программных комплексов [11, 19]. Среди первичных диетических рекомендаций — снижение и полное исключение сладких напитков, в том числе молочных. В систематическом обзоре «Сладкие напитки и ожирение у детей и подростков», включающем 13 клинических исследований (2015), установлена статистически значимая связь употребления сладких газированных напитков с развитием ожирения у детей [20].
В ежедневном суточном рационе детей с ожирением обязательно наличие не менее 300–400 г овощей, а также ограничение сладких фруктов до одной порции в день. Требуется и контроль объема съеденной пищи, режима приема пищи, отсутствия отвлекающих факторов во время еды (телевизор, телефон и др.) [6]. Строгие диетические ограничения на первоначальном этапе могут приводить к формированию нарушения ПП по ограничительному типу, поэтому нужно постепенно вводить диетические рекомендации с более активным использованием психологической поддержки пациентов [6, 11, 19].
ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ ПРИ ИЗБЫТОЧНОЙ МАССЕ ТЕЛА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Регулярная физическая активность является залогом профилактики ожирения у детей и подростков, способствует снижению массы тела [6]4. Исследования физической активности методом анкетирования родителей и детей показывают, что у 50–87% детей и подростков отмечаются сниженный или низкий уровень физической активности, отсутствие структурированности нагрузки, ее низкие интенсивность и продолжительность [21].
При терапии детей и подростков с избыточной массой тела необходимо обеспечить ежедневные умеренные физические нагрузки в течение 60 минут (ранее — не менее 60 минут в день): быструю ходьбу, велосипедные прогулки, плаванье, подъем по лестнице и др. Cиловые физические упражнения, позволяющие укрепить костную массу, увеличить силу и гибкость мышц, должны быть включены в двигательный режим детей с ожирением не менее 2 раз в неделю. Отдельным пунктом в рекомендациях по снижению массы тела и увеличению физической активности детей является ограничение «экранного времени» до 1–2 часов в сутки5. Однако ряд отечественных исследователей не отмечают разницу в «экранном времени» между группами детей с избытком массы тела и без него, а относят этот параметр к особенностям современного образа жизни [22].
ОСОБЕННОСТИ ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ И МОТИВАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ В ДЕТСКОМ И ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ
Медико-психологическое сопровождение детей и подростков с избыточной массой тела и ожирением — краеугольный камень лечения. Основные рекомендации при терапии ожирения у детей направлены на изменение образа жизни и сосредоточены на изменении поведения как на важном компоненте лечения. Однако большинство детей и подростков не готовы инициировать изменение поведения ввиду непринятия заболевания или наличия нарушений в эмоционально-волевой сфере.
Привлечение клинических психологов к разработке оптимальных реабилитационных мероприятий с учетом уровня психологического комфорта пациентов позволяет сохранять комплаентность больных и их родителей. Психологическая диагностика и сопровождение детей с ожирением помогают своевременно выявлять и корректировать отклонения в эмоциональной сфере, предотвращать нарушения психосоматического статуса у ребенка, сформировать мотивацию [23–27].
В основе современных лечебных стратегий лежат семейные поведенческие программы, так как изменение образа жизни ребенка, безусловно, зависит от окружающих его взрослых, а поддержка семьи играет ключевую роль [23, 28, 29]. В рандомизированном исследовании D.E. Wilfley и соавт. (2017) активная психологическая и социальная поддержка семьи способствовала достижению клинически значимого изменения массы тела у 80% детей в отличие от менее 50% в группе контроля [30].
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ ОЖИРЕНИЯ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ
Несмотря на значимую роль немедикаментозных методов терапии ожирения у детей, не всегда интенсивное изменение образа жизни способствует адекватному снижению массы тела, что требует фармакологической поддержки, прежде всего для предотвращения развития и прогрессирования осложнений [11, 13, 29]. Критерии старта фармакотерапии в РФ определены в клинических рекомендациях по лечению ожирения у детей (2021): возраст не менее 12 лет; неэффективность мероприятий, направленных на формирование здорового образа жизни, минимальная продолжительность которых составляла не менее 1 года [6].
Среди препаратов, зарегистрированных и разрешенных к применению в РФ при детском ожирении, — орлистат и лираглутид [6]. В США для краткосрочного лечения ожирения у подростков старше 16 лет зарегистрирован препарат фентермин. Отмечается возможность использования метформина как препарата первой линии для пациентов с инсулинорезистентностью, предиабетом или метаболическим синдромом (снижение ИМТ в сравнении с показателем группы плацебо на 1,1–1,4 кг/м2). Метформин одобрен в РФ только для детей старше 10 лет для лечения СД 2 типа [29]. Использование топирамата и эксенатида для лечения ожирения на настоящий момент требует дополнительных исследований [30, 31].
Таким образом, лекарственная терапия, назначаемая в дополнение к изменению образа жизни и обеспечивающая снижение массы тела, улучшает прогноз в отношении развития фатальных осложнений ожирения. Побочные эффекты фармакотерапии требуют коррекции, а долгосрочное влияние фармакотерапии необходимо дополнительно исследовать.
Орлистат, являясь ингибитором липаз, действует локально в ЖКТ, не обладая системным эффектом. За счет длительного ингибирования липаз орлистат препятствует расщеплению и всасыванию жиров, поступающих с пищей, создавая дефицит энергии, что при систематическом использовании приводит к снижению массы тела. Препарат способствует уменьшению гиперхолестринемии путем снижения количества свободных жирных кислот и моноглицеридов в просвете кишечника, что уменьшает растворимость и последующее всасывание холестерина вне зависимости от степени снижения массы тела.
Среди побочных эффектов зарегистрированы боль или спазмы в животе (16–65% участников против 11–26% в группе плацебо), газы с выделениями каловых масс (20–43% против 3–11% в группе плацебо), которые являются результатом прямого действия препарата, и их выраженность непосредственно коррелирует с приверженностью пациента к диетотерапии. Изменения уровней глюкозы, инсулина и липидного профиля не были статистически значимыми у подростков с ожирением [32–35].
Средняя терапевтическая доза препарата — 120 мг 3 раза в сутки во время еды или не позже чем через час после нее. Увеличение дозы не повышает эффективность действия препарата.
В метаанализе с участием 779 подростков в возрасте 12–18 лет со средним исходным ИМТ 37,4 кг/м2 выявлены небольшие различия в ИМТ у пациентов групп орлистата и плацебо: от –0,94 (95%-ный ДИ: –1,58 – –0,30) до –0,50 (95%-ный ДИ: –7,62–6,62), с изменениями абсолютного значения массы тела от +1 до –12 фунтов в группе орлистата. Крупнейшее рандомизированное контролируемое исследование по оценке орлистата в сочетании с гипокалорийной (30% жирных калорий) диетой, физическими упражнениями и поведенческой терапией у подростков (n = 352) показало, что масса тела снизилась на 2,61 кг больше, чем в группе плацебо, через год после лечения (p < 0,001) [32–35].
Преимуществом орлистата является его доступность. Однако лечение орлистатом необходимо сочетать с приемом поливитаминов из-за риска развития дефицита жирорастворимых витаминов и минералов. Из-за нежелательных явлений у подростков, посещающих школу, где может быть ограничено пользование туалетом, орлистат не считается препаратом первой линии для лечения детского ожирения. В настоящее время не представлены долгосрочные клинические исследования сердечно-сосудистого риска на фоне приема орлистата.
Метформин, согласно клиническим рекомендациям «Ожирение у детей» 2021 г., не рекомендован пациентам без осложнений и коморбидных состояний [6]. Метформин повышает чувствительность инсулиновых рецепторов и изменяет их конфигурацию, стимулирует рецепторные и пострецепторные пути передачи инсулинового сигнала, что увеличивает поступление глюкозы в печеночные, мышечные и жировые клетки. Метформин снижает глюконеогенез и гликогенолиз в печени, уменьшает всасывание глюкозы в кишечнике [6, 29, 33, 35]. За счет активации циклическим аденозинмонофосфатом зависимой протеинкиназы печени снижается интенсивность митохондриального окисления и синтеза триглицеридов, жирных кислот, а также липидов в печени, что обусловливает его эффективность в терапии неалкогольной жировой болезни печени [36].
Необходимо помнить, что использование метформина для лечения ожирения допустимо в отдельных случаях и не ранее 10-летнего возраста при оформлении пакета документов о применении лекарства вне инструкции. Метформин хорошо переносится, частота отмены минимальна. Сообщения о гипогликемии у детей в исследованиях не зарегистрированы. Обычно сообщается о побочных эффектах со стороны ЖКТ, таких как метеоризм и диарея. Метформин используется для лечения синдрома поликистозных яичников при диагнозе ожирения или без него у девушек с положительным влиянием на липидный профиль, гирсутизм и уменьшением массы тела [6, 29, 33, 35].
В метаанализе (n = 616), сравнивающем использование метформина и плацебо для снижения массы тела у детей с ожирением (исходный ИМТ — 36,0 кг/м2, доза метформина — 1–2 г в день), оно привело к уменьшению SDS ИМТ (–0,10 [95%-ный ДИ: –0,17 – –0,03] и ИМТ (–0,86 [95%-ный ДИ: –1,44 – –0,29] кг/м2).
В рандомизированном проспективном двойном слепом плацебо-контролируемом многоцентровом исследовании, выполненном B. Pastor-Villaescusa и соавт. (2017), метформин более эффективно снижал SDS ИМТ, чем плацебо (–0,8 и –0,6 соответственно; p = 0,04), у детей препубертатного возраста, получавших его 6 месяцев [37].
Однако механизм влияния метформина на массу тела до настоящего времени полностью не ясен. В исследовании E. Anagnostou и соавт. (2016) у 61 участника, получавшего метформин в течение 16 недель, наблюдалось существенное уменьшение по сравнению с исходным уровнем SDS ИМТ (–0,08 [95%-ный ДИ: –0,13 – –0,04]). В то же время в группе плацебо изменений данного показателя не было (0,02 [95%-ный ДИ: –0,03–0,06]). У 3 (10,7%) из 28 участников группы метформина ИМТ снизился на 8–9% [38].
В то же время ряд работ не показал преимущества метформина в снижении ИМТ у детей с ожирением в сравнении с контрольной группой, шесть исследований имели интервенцию более 6 месяцев и не обнаружили дальнейшего улучшения ИМТ у пользователей метформина [39]. Необходимо помнить, что назначение метформина для лечения ожирения детям без осложнений и коморбидных состояний не показано в клинических рекомендациях и инструкции к препарату. В случае назначения лекарства вне инструкции ответственность на себя принимает врач, и требуется оформление пакета документов о применении лекарства off-label.
В настоящее время использование препаратов с учетом только их эффективности не отражает требований медицинского сообщества. Помимо массы тела, препараты должны положительно влиять на сопутствующие метаболические нарушения, развивающиеся при ожирении, и иметь высокий уровень безопасности. Впервые в клинические рекомендации по лечению ожирения у детей (2021) включен аналог человеческого глюкагоноподобного пептида 1 (ГПП-1) лираглутид.
Лираглутид производится методом биотехнологии рекомбинантной ДНК с использованием штамма Saccharomyces cerevisiae и имеет 97% гомологичности последовательности аминокислот эндогенному человеческому ГПП-1. ГПП-1 является физиологическим регулятором аппетита, усиливает сигналы о насыщении (усиление чувства наполнения и задержка опорожнения желудка), ослабляя сигналы о голоде и тем самым уменьшая предполагаемое потребление пищи. Данный эффект позволяет пациенту модифицировать ПП и снизить потребление пищи.
Среди значимых эффектов ГПП-1 — стимуляция секреции инсулина и уменьшение высокой секреции глюкагона, что приводит к улучшению функции β-клеток поджелудочной железы и снижению концентрации глюкозы как натощак, так и после приема пищи [14, 33, 40–44].
Эффективность и безопасность лираглутида в дозе 3 мг в сутки при лечении детей и подростков с ожирением изучены в серии рандомизированных двойных слепых плацебоконтролируемых исследований в 2017–2019 гг. в небольшой группе детей в возрасте 7–11 лет (n = 24) и 12–17 лет (n = 21) [42, 43]. Первичной точкой было наличие нежелательных явлений. Вторичные конечные точки включали безопасность, фармакокинетические и фармакодинамические точки.
В группе 7–11 лет из 24 детей 20 завершили исследование. У 9 (56,3%) из 16 участников, получавших лираглутид, зарегистрированы 37 побочных эффектов, преимущественно легкой степени. Нежелательные побочные явления были в основном со стороны ЖКТ (у 37,5% детей, принимавших лираглутид) [42]. В группе плацебо нежелательные явления зафиксированы в 12,5% случаев. У 5 детей, четверо из которых получали лираглутид, имели место 6 бессимптомных эпизодов гипогликемии. Воздействие лираглутида было дозазависимым. Наблюдалось значительное снижение SDS ИМТ от исходного уровня к концу терапии (расчетная разница –0,28; p = 0,0062) [42].
В группе детей 12–17 лет за 5 недель у всех больных, получавших лираглутид, и у 4 принимавших плацебо (57,1%) зарегистрировано как минимум одно нежелательное явление, преимущественно желудочно-кишечные расстройства. Серьезных нежелательные явления не отмечены. У 8 принимавших лираглутид имели место 12 эпизодов гипогликемии, у одного больного из группы плацебо — 2 эпизода. Тяжелые эпизоды гипогликемии отсутствовали.
Экспозиция лираглутида с точки зрения минимальной концентрации увеличивалась с дозой, хотя пропорциональность дозы была затруднена из-за низкой минимальной концентрации при дозе 2,4 мг. Фармакокинетика лираглутида в группе подростков была аналогична таковой у взрослых с ожирением [43].
В 2019 г. опубликованы результаты исследования среди подростков с ожирением [41]. В общей сложности 125 участников из разных стран были отнесены к группе лираглутида и 126 — к группе плацебо. Лираглутид превзошел плацебо во влиянии на показатель SDS ИМТ от исходного уровня на 56-й неделе (расчетная разница –0,22; [95%-ный ДИ: –0,37 – –0,08]; p = 0,002). Снижение ИМТ не менее чем на 5% наблюдалось у 51 из 113 подростков в группе лираглутида и у 20 из 105 в группе плацебо (расчетный процент: 45,1% против 19%), снижение ИМТ не менее 10% — в 33 и 9 случаях соответственно (расчетный процент: 29,2% против 8,6%).
В группе лираглутида сильнее, чем в группе плацебо, уменьшились ИМТ (расчетная разница –4,64%) и масса тела (расчетная разница –4,50 кг для абсолютного изменения и –5,01% для относительного). После прекращения приема лираглутида зарегистрировали увеличение показателя SDS ИМТ в сравнении со значением в группе плацебо (расчетная разница 0,15 [95%-ный ДИ: 0,07–0,23]).
Таким образом, использование лираглутида в сочетании с коррекцией образа жизни приводит к значительно большему уменьшению SDS ИМТ, чем плацебо с изменением образа жизни. При оценке безопасности выявлено, что в группе лираглутида чаще отмечались побочные эффекты (преимущественно со стороны ЖКТ) — 64,8% против 36,5% [43].
В индийском открытом нерандомизированном исследовании (n = 41, средний возраст участников — 15,1–16,1 года) лираглутид был добавлен к немедикаментозному воздействию в течение 12 недель. Снижение ИМТ составило 2,3 ± 1,3 кг/м2. У 23,08% обследуемых ИМТ уменьшился более чем на 10% от исходного. У 51,28% подростков отмечалось снижение ИМТ в диапазоне 5–10% от исходного.
Среди терапевтических эффектов лираглутида в исследовании подтверждено статистически значимое уменьшение артериального давления и улучшение показателей трансаминаз печени и глюкозы. Не выявлено статистически значимое положительное влияние на липидный профиль.
В исследовании отмечалось отсутствие явлений гипогликемии у всех участников. Все зарегистрированные побочные эффекты были только со стороны ЖКТ: тошнота — 71,7%, снижение аппетита — 69,2%, рвота — 41%, диарея — 20,5%, боль в животе — 15,3%. Сделан вывод об эффективности и безопасности применения лираглутида у подростков с ожирением в дополнение к мероприятиям по коррекции образа жизни [44].
Таким образом, в настоящее время появилась возможность использовать еще один препарат — лираглутид — для терапии ожирения у подростков. Показаниями стали масса тела свыше 60 кг или ожирение с ИМТ, соответствующим > 30 кг/м2 у взрослых. В дополнение к «портрету» пациента можно отметить: это подросток 12 лет и старше с выраженным висцеральным ожирением, у которого неэффективны мероприятия, направленные на формирование здорового образа жизни, с минимальной продолжительностью не менее года, но он проявляет активное желание изменить пищевые привычки и особенности питания, чтобы похудеть [40–44].
БАРИАТРИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ
Бариатрическая хирургия в последнее время стала чаще рассматриваться в качестве возможного варианта терапии у подростков с тяжелым морбидным ожирением. Однако данные о долгосрочной эффективности и безопасности бариатрической хирургии у подростков ограничены [6, 11]. Ранее считалось, что бариатрическую хирургию следует рассматривать только как вариант у больных с ИМТ > 40 кг/м2 и тяжелыми сопутствующими заболеваниями или с ИМТ > 50 кг/м2 и сопутствующими заболеваниями умеренной тяжести [45]. В настоящее время в клинических рекомендациях по лечению ожирения у детей (2021) определены критерии для проведения бариатрического вмешательства, во многом схожие с критериями Европейского общества эндокринологов и Общества педиатрических эндокринологов [11]:
-
ИМТ > 35 кг/м2 в сочетании с тяжелыми осложнениями (неалкогольным стеатогепатитом, СД 2 типа, синдромом обструктивного апноэ во сне, болезнью Блаунта, тяжелой артериальной гипертензией);
-
завершенное или близкое к завершению физическое развитие (частичное или полное закрытие зон роста), достижение 4–5-й стадий полового развития по шкале Таннера;
-
документально подтвержденная неэффективность консервативных методов лечения ожирения в течение 12 месяцев в специализированных центрах;
-
отсутствие психических заболеваний и расстройств пищевого поведения (в том числе обусловленных наличием синдромальных и гипоталамических форм ожирения);
-
ИМТ > 40 кг/м2 (SDS ИМТ > 4,0 для данного пола и возраста) независимо от наличия осложнений;
-
готовность/способность подростка и членов его семьи к длительному и регулярному послеоперационному динамическому наблюдению.
Выполнение бариатрических операций у подростков требует высокой квалификации персонала и опыта работы в бариатрической хирургии. Частота ранних бариатрических хирургических осложнений у подростков составляет 2,59%. Уменьшение частоты осложнений прямо коррелирует с опытом выполнения данных операций хирургической командой [45].
В исследовании G. Mingrone (2017) проведена оценка отдаленных результатов бариатрических вмешательств у подростков с тяжелым ожирением (FABS-5+) (n = 58, желудочный анастомоз по Roux-en-Y). Зарегистрировано значительное снижение распространенности повышенного артериального давления (p = 0,001), дислипидемии (< 0,00001) и СД 2 типа (p = 0,03) [46].
Среди осложнений хирургического вмешательства в 46% случаев выявлена анемия, не требующая медикаментозной терапии, в 45% случаев — гиперпаратиреоз, в 16% случаях — дефицит витамина B12. В связи с этим больным после проведения бариатрической операции требуется длительное и тщательное наблюдение командой специалистов [46].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Важнейшей задачей в лечении ожирения является своевременная диагностика избытка массы тела врачами-педиатрами и незамедлительное начало эффективного немедикаментозного лечения. Огромным преимуществом коррекции образа жизни, питания и физической активности является их безопасность. Привлечение психологов к работе с пациентом повышает эффективность немедикаментозных мероприятий при формировании правильного образа жизни.
При неэффективности немедикаментозных методов терапии как дополнение к изменению образа жизни у детей старше 12 лет может применяться медикаментозная терапия. Выбор медикаментозных средств у подростков ограничен. Орлистат обладает приемлемым профилем эффективности и безопасности, но сопровождается большим числом негативных проявлений и не приводит к изменению стиля питания пациентов, что позволяет рассматривать его только как временное воздействие у детей со значительной долей жиров в рационе.
Препараты для лечения ожирения должны, помимо массы тела, положительно влиять на сопутствующие метаболические нарушения и быть безопасными при длительном применении. На настоящий момент препарат глюкагоноподобного пептида 1 лираглутид показал высокую эффективность у подростков 12–18 лет, в том числе в терапии висцерального ожирения. Пролонгированный результат использования с небольшим количеством нетяжелых нежелательных явлений со стороны ЖКТ делает лираглутид перспективным препаратом в лечении подросткового ожирения.
Бариатрическая хирургия рассматривается только как дополнительный, редкий вариант лечения для подростков с морбидным ожирением из-за большого количества побочных эффектов, сложности наблюдения, психологической подготовки и соблюдения всех необходимых рекомендаций в послеоперационном периоде.
Поступила: 04.10.2021
Принята к публикации: 18.10.2021
________
1 World Health Organization. Childhood Obesity Surveillance Initiative (COSI). Highlights 2015–17. Copenhagen; 2018. 8 p.
2 Там же.
3 World Health Organization. Obesity and overweight. 2021. URL: https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and-overweight (дата обращения — 15.10.2021).
4 Всемирная организация здравоохранения. Стратегия в области физической активности для Европейского региона ВОЗ, 2016–2025 гг. Копенгаген: WHO Regional Office for Europe; 2016. 29 с.
5 Всемирная организация здравоохранения. Подростковое ожирение и связанное с ним поведение: тенденции и социальные неравенства в Европейском регионе ВОЗ, 2002–2014 гг. Копенгаген: WHO Regional Office for Europe; 2017. 90 с.
