Динамика психосоциальных, психопатологических и нейропсихологических характеристик участников ликвидации последствий Чернобыльской аварии: итоги 30-летнего исследования

ВВЕДЕНИЕ

Клиника Московского НИИ психиатрии с 1989 г. осуществляет систематические контрольные исследования и, при необходимости, проводит стационарные повторные курсы лечения значительной когорты участников ликвидации последствий аварии (ЛПА) на Чернобыльской АЭС (ЧАЭС). К 2021 г. общее число наблюдаемых и неоднократно (от 3 до 10 раз) получавших лечебно-реабилитационную помощь в клинике Института составило более 730.

Некоторые пациенты, следуя рекомендациям сотрудников Института, продолжали лечение по месту жительства. Максимальное число повторных обращений приходилось на конец 1990-х и начало 2000-х гг. По разным причинам (прежде всего в силу тяжелой соматической патологии) когорта постепенно сокращается: за последние 10 лет в клинику повторно поступили 307 человек.

Настоящая работа представляет собой обобщение 30-летнего опыта психопатологических и патогенетических исследований выявляемых у участников ЛПА расстройств, а наряду с этим изложение опыта последовательных поисков наиболее адекватного лечения и разработки реабилитационных подходов, ориентированных на повышение уровня социальной адаптации данных пациентов.

В течение начального периода, до середины 1990-х гг., основными задачами исследований и практической помощи таким больным являлись оценка психопатологической и общей клинической картины расстройств, уточнение их основных патогенетических механизмов наряду с поисками адекватной терапевтической тактики[1, 2].

Психопатологическая структура расстройств не соответствовала ни легким вариантам лучевой болезни, ни посттравматическому стрессовому расстройству (ПТСР). На основе клинических и инструментальных данных удалось в качестве основного патогенетического фактора выявить ранний сосудистый процесс, прежде всего церебральный, проявляющийся полиморфной симптоматикой с доминированием умеренно выраженного психоорганического синдрома[2–5]. Диагноз ПТСР с указанием на его атипичность в связи с недоступностью органам чувств («невидимый стресс») нередко применялся для характеристики выявлявшихся у участников ЛПА расстройств, особенно в первое десятилетие после аварии, прежде всего психологами[3, 4], и эти представления воспроизводятся вплоть до последнего времени[5, 6], хотя психосоциальные паттерны поведения и ключевые клинические признаки ПТСР — возвращающиеся воспоминания о пережитом, ночные кошмары — в абсолютном большинстве случаев отсутствуют.

Возвращавшиеся из зоны Чернобыльской аварии страдали не столько от пресловутой «радиофобии», сколько от непонимания окружающими и даже многими специалистами их состояния, которое характеризовалось крайней истощаемостью, вегето-сосудистой неустойчивостью, головными болями, бессонницей, нередко раздражительностью, дистимическими нарушениями, относительно негрубыми нарушениями внимания, оперативной памяти и другими неспецифическими симптомами.

Данное непонимание, помимо неоказания им своевременной помощи, выражалось в разной степени неприятия «претензий» участников ЛПА, умалении их роли (по существу, роли спасателей) в ликвидации последствий катастрофы, формирование у населения и части официальных кругов обобщенного представления об этой социальной группе как об одной из «иждивенческих» общественных страт, что находилось в грубом противоречии с устремлениями большинства участников ЛПА, в какой-то мере стояло на пути их социальных и даже гиперсоциальных стремлений и требований, являлось стигматизирующим фактором, препятствующим адаптации.

Следует отметить специфику терапевтической тактики в отношении сложного комплекса болезненных нарушений[7–9]. В частности, терапевтические подходы, сложившиеся в процессе поиска медикаментозных средств, приемлемых и эффективных при названных выше расстройствах, в известной мере опирались на фармакодинамический диагностический анализ, показавший целесообразность почти полного отказа от применения нейролептиков и антидепрессантов, чаще всего вызывавших чрезмерную седацию, телесный дискомфорт, головные боли, усугубление нарушений памяти и внимания и иные неблагоприятные явления.

Наиболее эффективными и щадящими средствами терапии широкого круга болезненных психопатологических проявлений у участников ЛПА на ЧАЭС стали церебропротекторы (за исключением пирацетама в связи с его избыточным стимулирующим действием) с вазотропным и вегето-стабилизирующим, а также антиоксидантным эффектом. Именно препараты, прицельно влияющие на патогенетические механизмы формирования психоорганического синдрома, позволяли добиться наиболее стойких состояний ремиссии, купирования аффективных расстройств, восстанавливали комфортное соматическое самочувствие, стабилизировали циркадную ритмику и витальный тонус.

В ряде случаев можно было констатировать умеренную регредиентную динамику когнитивных нарушений и замедлить когнитивное снижение. Однако рассмотрение вопросов терапии не является предметом данной работы, им посвящены упомянутые выше публикации.

Близкое к изложенному понимание природы полиморфных расстройств у участников ЛПА на ЧАЭС, в частности с выделением сосудистых нарушений в качестве основного патогенетического фактора, стало формироваться лишь в 2000-х гг.[10–12].

Наличие цереброваскулярной патологии у участников ЛПА, ассоциированной с риском преждевременного старения и, как следствие, когнитивного снижения, естественно побуждало к поиску эффективных форм реабилитационного немедикаментозного сопровождения, таких как вариативные когнитивные тренинги[13]. Проводимые нейропсихологом регулярные занятия в виде целенаправленных когнитивных нагрузок априори должны способствовать улучшению исполнительных и операционных компонентов когнитивного функционирования. Представленная оригинальная программа когнитивного тренинга изначально была ориентирована на кластер органических расстройств, перечень диагностических критериев которых включал додементные формы когнитивных нарушений.

Цель данного исследования: оценка возможностей социальной адаптации при сохраняющихся психопатологических, в том числе когнитивных, нарушениях.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В обследование включены только мужчины, принимавшие участие в ЛПА на ЧАЭС в 1986–87 гг. и прошедшие углубленное клинико-патопсихологическое и нейропсихологическое обследование в условиях стационарного отделения Московского НИИ психиатрии в 1992–2021 гг. Из общего массива наблюдений для исключения дублирования показателей были отобраны больные на момент своего последнего обращения за медицинской помощью. Количество обследуемых — 373 человека.

Наряду с психопатологическим анализом состояний для оценки когнитивных функций и их изменений под влиянием терапии применялись различные нейропсихологические методики.

Для статистической обработки результатов использован пакет стандартных статистических программ AtteStat v.9.1.2 for Excel 2013. Сравнение выборок в процессе терапии проводили по U-критерию Манна — Уитни и критерию Фридмана (χ²_r), критерию χ² Пирсона; применяли также показатели описательной статистики для качественных признаков.

Нейропсихологическое обследование включало оценку когнитивных функций на протяжении 2015, 2017, 2019 г. В выборочную совокупность, изученную методом продольных срезов с тремя измерениями, вошли 23 пациента. Относительно малое число наблюдений обусловлено жесткими требованиями лонгитюдинального эксперимента. Протокол эксперимента предусматривал проведение нейропсихологического обследования пациентов во время каждой госпитализации и последующее посещение ими не менее трех групповых занятий когнитивного тренинга.

Нейропсихологическая тестовая батарея включала методики оценки памяти, внимания, мышления:

• запоминание 10 слов при пятикратном предъявлении стимульного материала с определением объема кратковременной слухоречевой памяти в процессе непосредственного и отсроченного воспроизведения;

• запоминание бесформенных геометрических фигур;

• пиктограммы;

• таблицы Шульте;

• классификацию предметов по существенным признакам;

• классификацию предметов по произвольному основанию;

• сравнение понятий;

• объяснение смысла пословиц.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Распределение пациентов по диагностическим группам МКБ-10 представлено на рисунке 1. Следует отметить, что у 58 (15,5%) больных имели место комбинированные психопатологические состояния, однако в данном случае учитывался только один доминирующий диагноз.

Рис. 1. Распределение пациентов по диагностическим группам

Средний возраст в общей группе составил 50,7 ± 11,41 года (табл. 1).

Таблица 1

Возрастная характеристика пациентов

В силу значительного количества обследованных, разнородности социальных и возрастных характеристик весь исследуемый массив был объединен в шесть хронологических страт с шагом в 5 лет. На каждом дискретном отрезке подсчитывались показатели семейного статуса обследованных и проводилось их сравнение с общефедеральными показателями и коэффициентами (с необходимой для сравнения транспозицией).

Помимо определенных клинических и нейропсихологических показателей, которые позволяют оценить уровень социального функционирования и адаптации пациентов, мы углубленно, с учетом социологических аспектов проанализировали такую интегративную характеристику группы участников ЛПА, как текущий социальный статус, и динамику этого совокупного показателя за период наблюдения. Учитывались наличие брака (первичного или повторного), состояние развода или безбрачие на момент обследования (табл. 2, рис. 2, 3).

Таблица 2

Характеристика семейного статуса пациентов, n (%)

Рис. 2. Соотношение количества разводов в группе ликвидаторов последствий аварии (ЛПА) на Чернобыльской АЭС и среди населения России (на 1000 чел.), по данным Росстата

Рис. 3. Сравнение коэффициентов брачности у ликвидаторов последствий аварии (ЛПА) на Чернобыльской АЭС и общероссийских показателей (на 1000 чел.), по данным Росстата

До настоящего времени сохраняется представление, связывающее развитие психических расстройств и соматических заболеваний у ЛПА с алкоголизацией, пьянством и формированием тех или иных форм алкогольной зависимости. Так, указывается, что распространенность алкогольной болезни среди участников ЛПА Северо-Западного региона России имеет высокий темп ежегодного роста (112,5%), частота алкогольных аддикций у участников ЛПА, проживающих в Европейской части России, при экспертном освидетельствовании выросла в 6,3 раза за 11 лет (37,6‰, 1991–2002 гг.) и во многом обусловлена местными социально-экономическими факторами и психической дезадаптацией[14]. Сходными оценками оперируют и исследователи из бывших республик Советского Союза[15, 16].

Как представляется, подобная точка зрения упрощает сложные, комплексные причины и механизмы формирования патологических изменений и является актуальной, как показали наши исследования, только в незначительной группе состояний у относительно небольшой группы лиц, к тому же в силу именно этого патогенного фактора постоянно элиминируемой из популяции (рис. 4).

Рис. 4. Алкоголизация у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС (основная группа) и у 47 человек с квалифицированным подтверждением отсутствия психических нарушений или элементов аддикции на период обследования (контрольная группа)

Полученные нами данные не позволяют говорить о широком распространении алкогольной зависимости в когорте обследованных ликвидаторов. Более того, значимое количество участников ЛПА относится к группе трезвенников, ведут достаточно активную агитацию своим примером достоинств и качества трезвой жизни, находя сторонников в доминирующей группе эпизодически употребляющих алкоголь. Более того, следует отметить, что превалирующие тенденции в обследованной когорте содержали такие противостоящие алкогольной аддикции мотивы, как стремление к поддержанию социального и профессионального статуса, активное участие в социальных процессах, стремление к самореализации, конструктивная общественная позиция, живой и непосредственный отклик на современные вызовы, стремление противостоять негативным социальным тенденциям, вера в свои силы, настроенность на достижение заявленных и сформулированных своим сообществом целей.

Нейропсихологическое тестирование отобранной группы из 23 человек проводилось трижды, формируя матрицу данных для продольного изучения когнитивных изменений в когорте ликвидаторов. Фиксировались следующие когнитивные параметры:

• объем кратковременной слухоречевой памяти в виде среднего арифметического запомненных слов при непосредственном заучивании;

• объем отсроченного воспроизведения, ориентированный на оценку стойкости фиксации мнестических следов;

• объем кратковременной зрительной памяти;

• объем опосредованной памяти с использованием зрительных образов в качестве мнемотехнического приема;

• уровень концентрации и распределения внимания с регистрацией средней арифметической величины времени, затраченного на упорядоченный по возрастанию или убыванию поиск среди хаотично расположенных чисел;

• индекс абстрактности мышления, вычисленный по формуле: Jabs = n_r/n_g, где nr — количество правильных ответов, а ng — общее количество полученных ответов в тестах на абстрактно-логическое мышление;

• индекс мотивации, рассчитанный по формуле: Jmot = Q_v/Q_g, где Q_v — количество посещенных пациентом занятий когнитивного тренинга, а Q_g — максимально возможное для посещений за период госпитализации число сессий когнитивного тренинга, индекс мотивации Jmot мог быть увеличен на 1, если пациент в промежутках между госпитализациями самостоятельно выполнял упражнения с когнитивной нагрузкой.

Результаты когнитивных тестов были структурированны в метрической шкале с точным измерением переменных, представленных числовым обозначением количества единиц, временны́м интервалом, процентной долей от абсолютной единицы (для индексов мышления и мотивации), что позволило рассчитать основанный на ранжировании значений переменных критерий Фридмана для сравнения связанных выборок.

На рисунке 5 показаны средние арифметические заданного множества когнитивных характеристик когорты, измеренные в период каждого из срезов. Значения средних арифметических переведены в процент от верифицированных «эталонных» нормативов. Следует отметить, что для уровня концентрации внимания (L_c — level of concentration) чем лучше результат, т. е. выше скорость поиска, тем ниже доля эмпирического показателя по отношению к априорному (эталонному, произвольно взятому за 45 секунд), принятому за 100%. При сниженной концентрации и замедленном визуальном сканировании эмпирические данные окажутся за пределами 100%.

Рис. 5. Средние арифметические значения измеряемых когнитивных параметров когорты в лонгитюдном исследовании.

Примечание: V₁ — объем слухоречевой памяти при непосредственном воспроизведении, V₂ — объем слухоречевой памяти при отсроченном воспроизведении, V₃ — объем зрительной памяти, V₄ — объем ассоциативной памяти, L_c — уровень концентрации внимания, Jabs — индекс абстрактности мышления, Jmot — индекс мотивации

Пунктирными линиями на рисунке 5 обозначен условно принятый диапазон «нормальных» значений — от 75 до 100%. Величины изучаемых показателей выходили за границы интервала, что доказывало наличие когнитивного снижения в исследуемой выборке. Испытуемые имели модально-неспецифические нарушения памяти, в частности из-за недостаточной силы фиксации мнестических следов, ограниченную способность анализировать и переосмысливать информацию в процессе запоминания, снижение общего уровня активности, истощаемость произвольного внимания, общую психическую усталость и напряжение в процессе умственной деятельности, трудности обучения новым навыкам.

Если абстрагироваться от сопутствующей субаффективной симптоматики, классификация когнитивных нарушений у пациентов по своей феноменологии соответствовала легкому когнитивному расстройству или когнитивному расстройству без деменции, тем более что индекс мотивации возрастал во втором и третьем интервале наблюдений за когортой, выявляя сохранность личностного ядра участников эксперимента — потенциального опорного звена в психолого-коррекционной работе.

Психокоррекционные мероприятия в процессе психосоциальной реабилитации пациентов заключались в проведении когнитивного тренинга, стимулирующего развитие когниций и раскрытие неиспользуемых когнитивных ресурсов. Формат тренинга предусматривал регулярные, не реже двух раз в неделю, групповые занятия с непрерывным открытым принципом функционирования группы, относительно небольшой по численности и смешанной по гендерному, возрастному и диагностическому составу[15]. Форма когнитивных занятий моделировала партнерство нейропсихолога с пациентами, вовлеченными в коллегиальный исследовательский поиск нетривиальных способов решений, активную интеркоммуникацию.

Для проверки предположения об отсутствии прогрессирующего когнитивного снижения на фоне регулярных когнитивных тренировок рассчитывался критерий Фридмана (χ²_r). Итоги статистической обработки данных представлены в таблице 3.

Таблица 3

Значения статистики Фридмана (χ²_r) для каждого из исследуемых когнитивных параметров при троекратной оценке

* Значения статистически незначимы при p ≤ 0,01, p ≤ 0,05.

Достоверность значений проверялась по таблице критических точек распределения критерия χ² Пирсона с числом степеней свободы 2: χ²_кр = 9,21 с вероятностью менее 1% превзойти это значение (p ≤ 0,01) и χ²_кр = 5,99 для вероятности менее 5% (p ≤ 0,05). Отсутствие значимых различий доказывает, что количественные характеристики когнитивных функций не менялись от госпитализации к госпитализации, а значит, прогредиентное когнитивное снижение в когорте не происходило.

Показатели социального функционирования

Для сравнения характера социального функционирования ликвидаторов были сформированы дополнительно две группы, одна включала пациентов, страдающих теми или иными формами непсихотических психических расстройств органической природы (за исключением дементных и эпилептических), вторую составили психически здоровые лица, работающие в частных охранных предприятиях и структурах МЧС (табл. 4).

Таблица 4

Показатели социального функционирования в группах обследованных

* Отличия от здоровых людей статистически значимы (р < 0,001).

Метод оценки основывался на интерпретации показателей краткого опросника ВОЗ для оценки качества жизни (World Health Organization Quality of Life Instruments-BREF) в адаптации Национального медицинского исследовательского центра психиатрии и неврологии им. В.М. Бехтерева, который позволяет обследуемому оценить 4 сферы качества жизни, а также измерить свое качество жизни и здоровья.

Краткая версия опросника ВОЗ преимущественно используется в научных исследованиях и клинических испытаниях. Данный опросник содержит 4 шкалы, включающие оценку общего восприятия качества жизни и здоровья (используются интегральные показатели): «физическое и психологическое благополучие», «самовосприятие», «микросоциальная поддержка» и «социальное благополучие»[17].

Оценка социального функционирования на основе опросника ВОЗ фиксирует ожидаемую картину: уровень соматического и психического благополучия участников ЛПА соотносим с таковым у пациентов с органическими, цереброваскулярными заболеваниями и статистически значимо отличается от показателей здоровых лиц, те же отношения отмечались и при оценке микросоциальной поддержки и уровня и характера самовосприятия.

Однако оценка социального благополучия в группе ликвидаторов несколько меньше подобного показателя в остальных группах, и это достаточно необычно, поскольку известно, что по уровню компенсационных затрат указанная группа является одной из привилегированных. На наш взгляд, данные парадоксальные отношения в большей мере касаются не сугубо материальных вопросов, но в большей мере являются отражением недостаточного признания в обществе тех усилий, которые были затрачены на преодоление последствий аварии, но до последнего времени не получили подобающей оценки, в частности в нравственно-этических категориях.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Оценивая качества когорты как клинической группы, правомерно обратить внимание на доминирование таких проявлений, как терапевтическая комплаентность, стремление к получению помощи при готовности следовать советам и рекомендациям, стремление к преодолению болезни, активное сопротивление нарастающим болезненным изменениям, ответственность за близких, чувство сопричастности к событиям в стране, готовность к действиям, воспринимаемым как нужные или справедливые. Когорту характеризуют поддержание связей друг с другом за пределами клиники, взаимная поддержка; весьма значимую роль играют такие социальные установки, как коллективизм, возможность формирования лидеров в своей среде, соблюдение дисциплины и самодисциплины, возможность пойти на ограничения, принять ситуацию, найти пути преодоления, определенная социальная стеничность.

Участников ликвидации последствий аварии (ЛПА) на Чернобыльской АЭС (ЧАЭС) отличают забота о семье, здоровье близких, обязательность в отношениях, стремление к сохранению профессионального статуса или по крайней мере сохранению занятости, работы в меру имеющихся возможностей, активное отстаивание принятых в обществе традиционных установок.

Трехцикличное лонгитюдинальное исследование когнитивного функционирования не выявило статистически значимые негативные тенденции в когорте участников ЛПА. Таким образом, посредством систематической фармакологической терапии и психореабилитационных мероприятий в значительной мере удалось сохранить их когнитивное благополучие. Исполнительные функции, оцениваемые через индекс мотивации к участию в когнитивном тренинге, улучшались в процентных показателях, тем самым экспонируя у испытуемых смоделированную в стационарных условиях сохранность основополагающих (ядерных) структур личности, формирующих мотивационный вектор поведения. Катамнестические наблюдения на отдаленном этапе болезни подтверждали произошедшую социальную реинтеграцию пациентов — участников ЛПА на ЧАЭС, реализовавших свои, пусть ограниченные, возможности в тех или иных занятиях, семейных отношениях, активной общественной и досуговой деятельности.

Наши данные дают основание утверждать, что у наблюдаемых нами участников ЛПА на ЧАЭС лишь в незначительной мере присутствуют такие характеристики, как социальная отгороженность, самоизоляция, эгоцентризм, аддиктивное поведение с элементами агрессивности и аутоагрессивности, нередкие при посттравматическом стрессовом расстойстве.

Сохраняющиеся в структуре психоорганического синдрома различные психопатологические нарушения оказываются доступными коррекции за счет общего положительного действия биологической терапии, проводимой в комбинации с психосоциальными мероприятиями. Важно отметить, что весьма перспективны повторяющиеся сессии когнитивного тренинга. Сотрудничество со специалистами и сохранные личностные качества (моральные ценности, склонность к взаимной поддержке, забота о семье) позволяют пациентам многие годы поддерживать устойчивые социальные связи и ролевые позиции в микро- и макросоциальной среде.

Поступила: 08.11.2022

Принята к публикации: 18.11.2022