Проблема диагностики и лечения поведенческих расстройств в детском возрасте остается одной из самых актуальных в медицине[7, 8, 10]. Долгое время в отечественной детской психиатрии было принято разделять поведенческие нарушения на патологические и непатологические формы, что помогало верифицировать различные неспецифические симптомы. Так, для патологических форм нарушенного поведения характерны измененная эмоциональность[2, 6, 9], а также наличие невротических симптомов астенического, аффективного и соматовегетативного характера[9]. В основе формирования поведенческих нарушений часто лежат депрессивные расстройства[1, 3]. Гипотимические проявления у детей сложно распознавать из-за обилия соматических и поведенческих «масок», которые выступают на первый план в клинической картине и в части случаев не только становятся облигатными, ведущими признаками, но и оказываются их единственным выражением. Такие нарушения могут занимать промежуточное положение между болезнью и психическим здоровьем, но могут и скрывать, вуалировать более тяжелые аффективные расстройства, такие как тревога, боязливость, навязчивости или компульсии, деперсонализация или дереализация, фобии или ипохондрия, гнев и негодование, проявления которых скорее являются признаками нарушений поведения[4, 5]. Многообразие и неспецифичность клинических симптомов затрудняют прежде всего выбор медикаментозной терапии.
В детский психиатрический стационар наиболее часто поступают дети со смешанным расстройством эмоций и поведения, диагностические критерии которого по МКБ-10 включают сочетание нарушенного социального поведения и эмоциональных расстройств в детском возрасте[2, 11]. Полиморфность проявлений данного расстройства обусловливает трудности медикаментозного лечения с назначением нейролептиков, антидепрессантов и др. Поэтому возникла необходимость выбора препаратов, оказывающих действие на тревожные и депрессивные расстройства, которые могут отягощать поведенческие нарушения или являться причиной их возникновения.
Особенностью современной психофармакотерапии в детской практике является ограничение по возрасту в отношении многих препаратов. В этой связи появление новых лекарственных средств или проведение клинических исследований применения ранее известных препаратов у детей является важным событием в медицинской практике. Одним из таких хорошо известных препаратов является алимемазин. Алимемазин был синтезирован в 1958 г. во Франции в лаборатории фирмы Theraplix и очень быстро нашел применение как вегетотропный препарат и средство для нормализации сна. Эффективность и безопасность алимемазина изучались во многих клинических исследованиях, проведенных как в России, так и за рубежом. Были доказаны его «мягкое» противотревожное, вегетостабилизирующее, снотворное действие, отсутствие выраженной токсичности, а также противоаллергические свойства, благодаря чему алимемазин в короткие сроки начали применять в самых разных областях клинической медицины. Алимемазин стал широко использоваться в детской практике и показал положительные результаты относительно поведенческих нарушений. Отмечалось выраженное действие этого препарата на симптомы повышенной раздражительности, возбудимости, напряженности, негативизма и расстройства сна.
Алимемазин — антипсихотическое средство (нейролептик), он оказывает антигистаминное, спазмолитическое, серотонинблокирующее и умеренное альфа-адреноблокирующее действие, а также имеет противорвотный, снотворный, седативный и противокашлевый эффект. Антипсихотическое действие имеет в своей основе блокаду дофаминовых D2-рецепторов мезолимбической и мезокортикальной систем. Седативное действие обусловлено блокадой адренорецепторов ретикулярной формации ствола головного мозга; противорвотное действие — блокадой дофаминовых D2-рецепторов триггерной зоны рвотного центра; гипотермическое действие — блокадой дофаминовых рецепторов гипоталамуса. С учетом особенностей фармакологического действия препарата он активно применяется в амбулаторной практике у детей для лечения неврозов и неврозоподобных состояний с преобладанием сенестопатических, ипохондрических, фобических и психовегетативных расстройств, тревожно-депрессивных, соматизированных психических состояний, нарушений сна различного генеза и аллергических состояний.
Цель исследования: оценка клинической эффективности и переносимости алимемазина у пациентов детского возраста со смешанным расстройством эмоций и поведения.
Задачи исследования: подбор эффективных терапевтических доз у детей со смешанным расстройством эмоций и поведения; оценка побочных действий препарата.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проведено простое открытое несравнительное краткосрочное натуралистическое исследование. В нем приняли участие 38 пациентов мужского пола в возрасте от 9 до 14 лет, которые проходили обследование и лечение в детском отделении Областной клинической специализированной психоневрологической больницы № 1 г. Челябинска. В исследование включались пациенты с нарушением поведения и эмоциональными расстройствами. Верификация диагноза опиралась на критерии рубрики F92 «Смешанные расстройства поведения и эмоций» согласно МКБ-10.
Использовали следующие методы исследования:
- клинико-анамнестическое, клинико-психопатологическое исследование с оценкой симптомов согласно диагностическим критериям МКБ-10;
- госпитальную шкалу тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale — HADS), по которой 0–7 баллов — «норма» (отсутствие достоверно выраженных симптомов тревоги и депрессии), 8–10 баллов — «субклинически выраженная тревога/депрессия», 11 баллов и выше — «клинически выраженная тревога/депрессия»;
- шкалу общего клинического впечатления на момент осмотра и в динамике (Clinical Global Impressions scale);
- с целью сравнения выделенных групп по значению показателей применяли статистический критерий Манна — Уитни. За уровень статистической значимости различий была взята величина p < 0,05. Для качественных показателей рассчитывали 95%-й доверительный интервал по методу Клоппера — Пирсона.
Всех пациентов обследовали дважды — при обращении в психиатрическую клинику по поводу поведенческих и эмоциональных расстройств и по завершении курса терапии длительностью 1 месяц. В ходе исследования анализировались изменения в состоянии и нежелательные эффекты, если они были. Безопасность препарата оценивали по результатам соматического обследования.
Пациентам, включенным в исследование, алимемазин назначался с согласия законных представителей (родителей, опекунов и представителей государственных учреждений, в которых воспитывались дети) и в соответствии с инструкцией по применению. Препарат официально разрешен к использованию у детей с 7 лет. Стартовая доза составляла 2,5 мг/сут. Титрование дозы проводилось в течение 2 недель от 7,5 до 15 мг/сут, индивидуальная доза определялась врачом. Исследователь мог в любое время отменить препарат, если продолжение терапии, по его мнению, приводило к ухудшению здоровья пациента.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В процессе оценки клинической картины (степень выраженности эмоциональных и поведенческих нарушений) были выделены две группы пациентов. У детей первой группы (n = 20) в клинической картине отмечались нарушения сна в виде трудностей при засыпании и беспокойства с пробуждениями в течение ночного времени, выраженная тревога и поведенческие проявления с неусидчивостью. Имели место частые и стереотипные обращения к персоналу. Преобладал сниженный фон настроения, преимущественно в вечернее время. Отмечались плаксивость, капризность. В утренние часы фон настроения был незначительно снижен. С учетом клинических особенностей ведущий психопатологический синдром расценивался как тревожно-депрессивный.
У пациентов второй группы (n = 18) преобладало сочетание эмоциональных нарушений с проявлениями, имитирующими патологию характера (аффективная возбудимость, грубость, злобность, агрессивность). Отмечались стойкие проявления агрессивного, диссоциального или оппозиционно-вызывающего поведения с приступообразным течением. Наблюдались тревожность, стремление к группированию и пребыванию с более сильным лидером. С лидерами старались быть услужливыми, боясь потерять их покровительство. Агрессивные реакции чаще проявлялись в конфликтных ситуациях. Дети данной группы проявляли агрессию как в ответ на провокацию других детей, так и по своей инициативе. За свои действия вину перекладывали на других. Они были безвольными, легко подпадали под влияние группы подростков. Аутоагрессивные реакции в виде откусывания ногтей, расцарапывания ран наблюдались у 7 пациентов. На фоне сниженного настроения отмечены антивитальные переживания у 3 пациентов, суицидальные угрозы у 5 человек; суицидальных мыслей и демонстративных суицидальных попыток не было.
У всех пациентов второй группы были зарегистрированы периодические нарушения сна. При этом чаще отмечались трудности при засыпании и беспокойный сон с пробуждениями. Ведущий психопатологический синдром определен как психопатоподобный, с эмоционально-волевыми нарушениями.
Клинические особенности поведенческих и эмоциональных проявлений представлены в таблице 1.
Таблица 1
Частота клинических проявлений у детей со смешанными расстройствами поведения и эмоций
* Показатели статистически значимы (p < 0,05).
Из таблицы 1 видно, что статистически значимыми были показатели по тревоге: она наблюдалась в первой группе чаще, чем во второй. С другой стороны, во второй группе преобладали гиперактивность и агрессивные реакции. Снижение настроения, эмоциональная лабильность, аутоагрессивные реакции, нарушения сна статистически значимых значений не продемонстрировали.
Оценка результатов терапии проводилась через 1 месяц приема препарата. У детей первой группы были достигнуты положительные результаты на монотерапии алимемазином 15 мг/сут. Такие симптомы, как агрессия, гиперактивность (суетливость, неусидчивость, невнимательность), плаксивость, капризность, нарушения сна, тревожность и снижение настроения, купировались в течение месяца. Наиболее быстро нормализовался сон и исчезла плаксивость. У детей второй группы положительные результаты были достигнуты на комбинированном лечении (алимемазин 15 мг/сут в сочетании с хлорпротиксеном или перициазином). На этапе титрования дозы алимемазина на второй неделе была отмечена положительная динамика выраженности неврозоподобных симптомов: снизился уровень тревоги, улучшились сон и настроение. Но при этом наблюдались повышение уровня агрессии (пациенты проявляли физическую агрессию к сверстникам и детям более младшего возраста или физически более слабым, грубили сотрудникам отделения, давали отказные реакции), а также рост гиперактивности и аутоагрессии. В этой связи к лечению подключались другие препараты — хлорпротиксен или перициазин — и в дальнейшем лечение было комбинированным.
Анализ шкалы HADS продемонстрировал следующие результаты (табл. 2).
Таблица 2
Показатели госпитальной шкалы тревоги и депрессии, баллы
* Показатели статистически значимы (p < 0,05).
Как видно из таблицы 2, и в первой, и во второй группе получена статистически значимая положительная динамика как по шкале тревоги, так и по шкале депрессии, что объясняет эффективность алимемазина в отношении данных клинических симптомов. Оценка общего клинического впечатления показала, что у детей первой группы значительное улучшение было достигнуто в 70% случаев (n = 14), а в 30% наблюдений (n = 6) отмечалось невыраженное улучшение. Во второй группе, при комбинированной терапии, в 100% случаев была эффективность в снижении клинических проявлений.
Полученные результаты свидетельствуют об эффективности алимемазина в отношении симптомов тревожных расстройств, что продемонстрировано в первой группе обследованных. В то же время сочетание тревожности с гиперактивностью и агрессивными реакциями потребовало назначения дополнительной терапии другими нейролептиками.
Всем пациентам проводилось соматическое обследование. В ходе исследования была установлена хорошая переносимость алимемазина: нежелательные явления (седация, головокружение) отмечались у 4 детей, имели дозозависимый характер и купировались при снижении дозы; аллергических реакций зарегистрировано не было. Подтверждены высокая эффективность и безопасность применения препарата и отсутствие серьезных побочных явлений.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В результате проведенного исследования продемонстрирована клиническая эффективность алимемазина у детей со смешанным расстройством эмоций и поведения. Данная работа показала, что препарат может быть использован в качестве монотерапии и в составе комбинированного лечения у детей для коррекции тревоги, нарушений сна, нормализации настроения и коррекции агрессивных и аутоагрессивных реакций, т. е. при сочетании поведенческих и невротических или неврозоподобных нарушений.
Таким образом, использование препарата алимемазин в терапии смешанного расстройства эмоций и поведения эффективно и безопасно в детской практике.
