Внебольничная пневмония (ВП), несмотря на большой и обоснованный интерес пульмонологов, терапевтов, специалистов по антибактериальной терапии и врачей отделений интенсивной терапии, остается одной из ключевых проблем современной пульмонологии. Заболеваемость ВП в Европе колеблется от 2 до 15 случаев на 1000 человек в год[11], в России — 4 случая на 1000 человек в год среди лиц старше 18 лет [8]. В Самарский городской пульмонологический центр ежегодно госпитализируется более 1200 пациентов с ВП, из них около 18–20% «проходят» через отделение реанимации и интенсивной терапии. Поэтому вопрос о рациональной терапии больных ВП остается острым до сих пор.
Акцент делается на применение рациональной этиотропной антибактериальной терапии, в том числе на ступенчатую (step-down) тактику использования антибактериальных препаратов при тяжелой ВП и на методы интенсификации терапии. Подходы к назначению антибиотиков разработаны и хорошо освещены в литературе[8, 11, 12]. Больные ВП, госпитализированные в стационар, особенно в отделения интенсивной терапии, нуждаются и в проведении патогенетической и поддерживающей терапии, которая включает растворы, электролиты, специализированное питание, бронхолитики, отхаркивающие препараты[1, 2, 7–9]. При ВП развивается мукостаз в слизистой бронхиального дерева, который сопровождается отеком, гиперсекрецией слизи, мукоцилиарной недостаточностью, что формирует порочный круг, ухудшая и удлиняя процессы санации бронхиального дерева, затрудняя выведение секрета, и приводит к персистенции инфекции, поддерживает воспалительный процесс в легких[1, 4, 11, 13]. Возникающий при этом малопродуктивный неэффективный (сухой) кашель значительно ухудшает состояние и качество жизни пациента, удлиняет время выздоровления (рис.)[9, 10].
Рис. Взаимосвязь продуктивного/непродуктивного и влажного/сухого кашля[10].
Примечание. БС — бронхиальный секрет
Вопрос применения отхаркивающих средств при ВП нечасто обсуждается в статьях и руководствах по пульмонологии, но, очевидно, нуждается в изучении[10, 13].
Все группы основных отхаркивающих средств обладают главным образом муколитическими свойствами, при этом не оказывая прямого бронхорасширяющего и противовоспалительного действия[3, 6]. Между тем наличие трудноотделяемой, вязкой бронхиальной слизи требует назначения средств, снижающих вязкость, поверхностное натяжение и адгезивные свойства мокроты, стимулирующих секрецию жидкостной (серозной) составляющей секрета бронхиальных желез, а также стимулирующих функцию мерцательного эпителия бронхов[3–5]. Применение муколитиков в сочетании с бронхолитиками обеспечивает потенцирование терапевтического эффекта за счет кооперативного воздействия на основные патогенетические механизмы[5].
Целью нашего исследования была оценка эффективности применения комбинированного муколитического и бронхолитического препарата в терапии среднетяжелой ВП, требующей госпитализации. Выбор препарата был обусловлен необходимостью обеспечения противовоспалительного, муколитического и бронхорасширяющего эффектов, поэтому мы применяли препарат с бромгексином, гвайфенезином, сальбутамолом, левоментолом (БГСЛ) Джосет® (Юник Фармасьютикал Лабораториз, Индия) в стандартных, рекомендованных производителем дозировках.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
На базе кафедры госпитальной терапии Самарского государственного медицинского университета в отделении экстренной пульмонологии Самарского городского пульмонологического центра было проведено обследование 65 больных ВП. Контрольную группу составили 32 пациента, которым проводили стандартную терапию ВП (антибиотики, бромгексин, дезинтоксикационная терапия), 33-м больным в дополнение к стандартному лечению назначали комбинированный препарат БГСЛ. Все больные имели ВП средней степени тяжести.
Учитывалось наличие короткодействующего β2-агониста в составе препарата, поэтому в исследование включали пациентов без указаний в анамнезе на сердечно-сосудистую патологию. Средний возраст в группах был сопоставим: в основной — 49,8 года, в контрольной — 49,6 года. Продолжительность приема БГСЛ составляла 6–8 дней. Препарат назначали пациентам по 10 мл 3 раза в сутки с первого дня поступления в стационар.
Разовая доза (10 мл) препарата включала:
- 2,0 мг сальбутамола;
- 4,0 мг бромгексина гидрохлорида;
- 100 мг гвайфенезина;
- 1,0 мг ментола (левоментола);
Такая комбинация препарата позволяет решить задачу комплексного воздействия на основные патогенетические механизмы развития мукостаза при ВП[5].
Cальбутамол — cелективный β2-адреномиметик, он эффективно купирует и предупреждает бронхоспазм.
Бромгексин, являясь секретолитическим агентом, обеспечивает деполимеризацию мукопротеиновых и мукополисахаридных полимерных молекул, уменьшая вязкость мокроты, улучшает реологические свойства бронхолегочного секрета, его скольжение по эпителию и выделение мокроты из дыхательных путей, стимулирует мукоцилиарный клиренс и выработку эндогенного сурфактанта, обеспечивающего стабильность альвеолярных клеток в процессе дыхания, и оказывает таким образом отхаркивающее и противокашлевое действия.
Гвайфенезин стимулирует секреторные клетки слизистой оболочки бронхов, вырабатывающие нейтральные полисахариды, увеличивая серозный компонент бронхиального секрета, деполимеризует кислые мукополисахариды, снижает поверхностное натяжение и вязкость мокроты, увеличивает ее объем, активирует цилиарный аппарат бронхов, облегчает удаление мокроты и способствует переходу непродуктивного кашля в продуктивный.
Левоментол оказывает спазмолитическое действие, мягко стимулирует секрецию бронхиальных желез, обладает антисептическими свойствами и уменьшает раздражение слизистой оболочки дыхательных путей.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Переносимость БГСЛ у всех пациентов была хорошей, не отмечено никаких побочных действий или явлений непереносимости. Облегчение откашливания наступало в первые сутки приема препарата. Клинический эффект выражался в улучшении отхождения мокроты, которое отметили все пациенты на 2–3-и сутки приема, быстрое улучшение клинической картины заболевания. Следует отметить, что у 3 больных на 4–5-е сутки приема БГСЛ возникла тахикардия, однако после снижения дозы до 5 мл 3 раза в сутки она исчезла. Мы связываем этот эффект с наличием β2-агониста в составе препарата, что подчеркивает необходимость тщательного сбора анамнеза и аккуратного назначения БГСЛ пациентам пожилого возраста и при сопутствующей сердечно-сосудистой патологии. Все пациенты, получавшие комбинированный бронхо- и муколитик, отметили также уменьшение частоты и интенсивности кашля. Самым главным результатом терапии данным препаратом мы считаем сокращение сроков пребывания больных в стационаре на 1,2–1,4 суток — при стандартной терапии средний койко-день составил 11,4 к/дня, а на фоне приема исследуемого препарата — 10 к/дней.
При лечении пациентов с ВП нужно обязательно учитывать ряд патогенетических механизмов заболевания и воздействовать на все из них. Выбор активных компонентов, включенных в состав комбинированных препаратов, определяется необходимостью влияния на различные звенья патогенеза мукостаза, что потенцирует терапевтическую эффективность.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
- При использовании препарата с бромгексином, гвайфенезином, сальбутамолом, левоментолом при внебольничной пневмонии удается добиться облегчения откашливания и отхождения мокроты, быстрого улучшения клинической картины заболевания, уменьшения частоты и интенсивности кашля.
- Применение комбинированного бронхо- и муколитика позволяет сократить длительность пребывания пациентов в стационаре при ВП.
- Больным ВП без проблем с сердечно-сосудистой системой, с признаками бронхообструкции и при неэффективном кашле рекомендуется включать в схему лечения комбинированный бронхо- и муколитик. Дальнейшие исследования позволят определить его место в лечебных схемах, оценить возможные фармакоэкономические преимущества использования комбинированных препаратов с бронхо- и муколитическим эффектом.
