Научно-практический медицинский рецензируемый журналISSN 1727-2378
Ru
En

Гистологические особенности плаценты у родильниц с хроническим пиелонефритом при применении гипербарической оксигенации и без нее

Библиографическая ссылка: Оразмурадов А. А., Савенкова И. В., Минаева А. В., Хубецова М. Т., Паенди О. Л., Лукаев А. А. Гистологические особенности плаценты у родильниц с хроническим пиелонефритом при применении гипербарической оксигенации и без нее // Доктор.Ру. 2017. № 9 (138). С. 48–51.
Гистологические особенности плаценты у родильниц с хроническим пиелонефритом при применении гипербарической оксигенации и без нее
16 Октября 16:28

Цель исследования: изучить влияние гипербарической оксигенации (ГБО) на состояние плаценты у родильниц с хроническим пиелонефритом.

Дизайн: проспективное исследование.

Материалы и методы. Были обследованы 97 беременных в сроках 5‒40 недель, которых стратифицировали на две статистически сопоставимые группы: основную — с хроническим пиелонефритом (n = 53) и контрольную (n = 44) — без экстрагенитальных заболеваний. В свою очередь, основную группу разделили на подгруппы в зависимости от характера получаемой терапии: традиционное лечение (n = 26) либо терапия с включением ГБО (n = 27). Для ГБО в сроках беременности 6–9, 16–18 и 24–28 недель применяли одноместный гипергипобарический лечебный барокомплекс «БЛКС­307­Хруничев». Плаценты исследовали по стандартизированной схеме: макроскопический анализ, вырезка материала и гистологический анализ. Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета прикладных программ Statistica 8.0. Оценку различий между группами выполняли с использованием однофакторного дисперсионного анализа с апостериорным критерием Тьюки. Достоверными считали различия при p < 0,05.

Результаты. Строение плацент родильниц с хроническим пиелонефритом без применения ГБО: в 42,3% плацент среди ворсин хориона различной степени зрелости выявляли очаги лейкоцитарной инфильтрации и некробиоза (плацентит) в сочетании с инфарктами плацентарной ткани, артериитом и флебитом сосудов плаценты.

Плаценты родильниц с хроническим пиелонефритом на фоне применения ГБО: в 18,5% плацент на фоне инфарктов плацентарной ткани, артериита и флебита сосудов плаценты выявляли очаги лейкоцитарной инфильтрации и некробиоза (плацентит), что в 2,3 раза реже (p < 0,05), чем у беременных, получавших только традиционную терапию.

Заключение. ГБО является перспективным методом улучшения морфофункционального состояния плаценты у беременных с хроническим пиелонефритом. Оптимально проведение ГБО у беременных изучаемой когорты в сроках гестации: 1) 6–8 недель, когда формируется 1­я волна инвазии цитотрофобласта из эндометриального сегмента, 2) 16–18 недель, когда формируется 2­я волна инвазии цитотрофобласта из миометриального сегмента.

Ключевые слова: хронический пиелонефрит, гипербарическая оксигенация, беременность.

Оразмурадов Агамурад Акмамедович — д. м. н., профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии медицинского факультета Медицинского института ФГАОУ ВО РУДН. 117198, г. Москва, ул. Миклухо­Маклая, д. 6. E­mail: leily_oraz@mail.ru

Савенкова Ирина Викторовна — аспирант кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии медицинского факультета Медицинского института ФГАОУ ВО РУДН. 117198, г. Москва, ул. Миклухо­Маклая, д. 6. E­mail: leily_oraz@mail.ru

Минаева Анастасия Вадимовна — аспирант кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии медицинского факультета Медицинского института ФГАОУ ВО РУДН. 117198, г. Москва, ул. Миклухо­Маклая, д. 6. E­mail: leily_oraz@mail.ru

Хубецова Майя Тимуровна — к. м. н., ассистент кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии медицинского факультета Медицинского института ФГАОУ ВО РУДН; врач акушер­гинеколог ГБУЗ «ГКБ № 29 им. Н. Э. Баумана» ДЗМ. 111020, г. Москва, Госпитальная пл., д. 2. E­mail: leily_oraz@mail.ru

Паенди Ольга Леонидовна — к. м. н., врач акушер­гинеколог ГБУЗ «ГП № 170» ДЗМ. 117545, г. Москва, ул. Подольских курсантов, д. 2, кор. 2. E­mail: paendi.olga@yandex.ru

Лукаев Алексей Александрович — к. м. н., врач акушер­гинеколог ГБУЗ МО «ПЦ “Мытищинская ГКБ”». 141007, г. Мытищи, ул. Коминтерна, д. 24. стр. 2. E­mail: aleksei_lukaev@mail.ru

Особое место в структуре экстрагенитальных заболеваний у беременных занимают инфекции почек и мочевыводящих путей, поскольку условия для их развития и прогрессирования создает сама беременность, преимущественно за счет обструктивных уропатий, нейрогенных влияний, а также иммуносупрессии, направленной на сохранение гестации [1, 2].

В основе патогенеза декомпенсированной плацентарной недостаточности при пиелонефрите лежит системная иммуносупрессия на фоне постоянного антигенного раздражения микроорганизмами, колонизирующими мочеполовую систему. Универсальная гипоксия усугубляет ангиопатию спиральных, а затем маточно­плодовых сосудов, нарушая фетоплацентарный гемостаз [3].

Российское многоцентровое исследование ДАРМИС (2011) показало, что у беременных среди нозологических вариантов внебольничных инфекций мочевыводящих путей доля бессимптомной бактериурии составляет 47,4%, инфекций верхних отделов мочевых путей — 38,2%, а инфекций нижних отделов мочевых путей — 14,4% [4].

При первом посещении врача бактериурию регистрируют у 5% беременных. Позднее острая инфекция мочевыводящих путей (пиелонефрит) развивается у 20‒40% беременных с бессимптомной бактериурией [5], а она встречается у 21,6% беременных женщин [6, 7].
Цель исследования: изучить влияние гипербарической оксигенации (ГБО) на состояние плаценты у родильниц с хроническим пиелонефритом.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Исследование выполнено в 2010‒2013 гг. на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии медицинского факультета Медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» (заведующий кафедрой — член­корреспондент РАН, профессор Радзинский В. Е.) — родильном доме ГКБ № 29 Департамента здравоохранения г. Москвы (главный врач — к. м. н. Папышева О. В.).
Проспективно были обследованы 97 беременных в сроках 5‒40 недель, которых стратифицировали на две группы: основную (n = 53) — женщины с хроническим пиелонефритом — и контрольную (n = 44) — без экстрагенитальных заболеваний.

В свою очередь, основную группу разделили на подгруппы в зависимости от характера получаемой терапии: традиционное лечение (n = 26) либо терапия с включением ГБО (n = 27).

Традиционная терапия хронического пиелонефрита подразумевала:

  1) немедикаментозное лечение:
  • диета — исключение острой, соленой, копченой пищи, маринадов, томатов, цитрусовых;
  • питьевой режим (1,5–2 литра жидкости в день);
  • позиционную терапию — коленно­локтевое положение по 5 минут 5–10 раз в день;
  • фитотерапию (почечный чай, брусничный лист, Бруснивер, морсы из клюквы, брусники, облепихи, компоты из сухофруктов);
2) медикаментозное лечение: спазмолитическое и антибактериальное (последнее проводили при обострении хронического пиелонефрита с учетом результатов культурального исследования мочи, согласно Приказу Минздрава России № 572н [8]).

Процедуру ГБО производили с использованием одноместного гипергипобарического лечебного барокомплекса «БЛКС­307­Хруничев», оснащенного кондиционером 54–58 А и предназначенного для проведения сеансов в условиях повышенного давления кислорода. Режим работы — одна избыточная атмосфера (АТИ). Во время проведения ГБО беременная находилась в барокамере в условиях избыточного атмосферного давления (1,3–1,5 атм.) в течение 5–7 сеансов по 40 минут каждый на сроках 6–9, 16–18 и 24–28 недель [9].

Исследование плацент проводили по стандартизированной схеме [10]: макроскопический анализ, вырезка материала и гистологическое изучение (3 этапа).
Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета прикладных программ Statistica 8.0. Оценку различий между группами выполняли с использованием однофакторного дисперсионного анализа с апостериорным критерием Тьюки. Достоверными считали различия при p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ
Строение плацент родильниц с хроническим пиелонефритом без применения гипербарической оксигенации
Масса плацент составила 510 ± 30 г и не отличалась от таковой при физиологически протекавшей беременности (р > 0,05). По месту прикрепления пуповины и форме плаценты достоверных различий также не выявлено (р > 0,05).
В толще маточно­плацентарной части плацент визуализировали большое количество инфарктов белого цвета, кальцинаты и петрификаты. Из­за разрастания стромы ворсин межворсинчатые пространства и венозные синусы были сужены.
Плаценты были уплощены, что связано с замещением нормальной плацентарной ткани соединительной в результате ишемического повреждения, а также с отложением большого количества кальцинатов и петрификатов (рис. 1).

Рис. 1. Кальцификаты в составе межворсинчатого фибриноида. Окраска гематоксилином и эозином, 30-кратное увеличение (фото Оразмурадова А. А.)
r7_1.jpg 

Во всех плацентах обнаружено увеличение площади стволовых, промежуточных и терминальных ворсин. При хроническом пиелонефрите внесуммарная площадь артериальных просветов не менялась, но за счет разрастания стромы в стволовых ворсинах отношение артериальных просветов в площади стволовых ворсин было снижено. Аналогичную картину наблюдали и в промежуточных ворсинах. Сужение просвета артерий из­за утолщения сосудистой стенки способствовало повышению сосудистого сопротивления в промежуточных ворсинах; прослеживалась миграция капилляров к периферии ворсин, возрастало количество субэпителиально расположенных сосудов или «подсинцитиальных» сетей (рис. 2).

Рис. 2. Редкие узкие капилляры в центре стромы ворсин. Окраска толуидиновым синим, 200-кратное увеличение (фото Оразмурадова А. А.)
r7_2.jpg 

В 42,3% плацент среди ворсин хориона различной степени зрелости выявляли очаги лейкоцитарной инфильтрации и некробиоза (плацентит) в сочетании с инфарктами плацентарной ткани, артериитом и флебитом сосудов плаценты.

Плаценты родильниц с хроническим пиелонефритом на фоне применения гипербарической оксигенации
Плаценты родильниц данной группы по массе достоверно не отличались от плацент при физиологически протекавшей беременности (р > 0,05). Во всех плацентах прослеживали значимое увеличение капилляризации терминальных ворсин, несмотря на сужение просвета артерий, не только по периферии, но и по всей поверхности. Представленные данные являются свидетельством улучшения плацентарного кровообращения на фоне ГБО.

В 18,5% плацент на фоне инфарктов плацентарной ткани, артериита и флебита сосудов плаценты выявляли очаги лейкоцитарной инфильтрации и некробиоза (плацентит), что наблюдалось в 2,3 раза реже (p < 0,05), чем у беременных, получавших только традиционное лечение.

Таким образом, включение ГБО в комплексную лечебно­профилактическую терапию беременных высокого перинатального риска при хроническом пиелонефрите сопровождалось более низкой частотой выявления плацент с очагами лейкоцитарной инфильтрации и некробиоза (42,3% и 18,5% соответственно).
В настоящем исследовании статистически значимое снижение частоты выявления плацент с воспалительными изменениями у беременных с хроническим пиелонефритом на фоне ГБО является свидетельством того, что принудительная гипероксия не только улучшает кровоток, но и оказывает по меньшей мере бактериостатический эффект. Очевидно, что это способствует сдерживанию аутоиммунной агрессии, направленной на организм матери и плода, и донашиванию беременности и рождению плода без признаков инфицирования.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Гипербарическая оксигенация (ГБО) является перспективным методом улучшения морфофункционального состояния плаценты у беременных с хроническим пиелонефритом. Оптимально проведение ГБО у беременных изучаемой когорты в сроках гестации: 1) 6–8 недель, когда формируется 1­я волна инвазии цитотрофобласта из эндометриального сегмента, 2) 16–18 недель, когда формируется 2­я волна инвазии цитотрофобласта из миометриального сегмента.
Перспективны исследования катамнеза детей первого года жизни, рожденных от матерей с хроническим пиелонефритом и другими экстрагенитальными заболеваниями, которые получали ГБО во время беременности.

Гистологические особенности плаценты у родильниц с хроническим пиелонефритом при применении гипербарической оксигенации и без нее
16 Октября 16:28
ЛИТЕРАТУРА
  1. Никонов А. П. Инфекции мочевых путей при беременности. В кн.: Пост­релиз и материалы научной программы III конференции с международным участием «Инфекции и инфекционный контроль в акушерстве и гинекологии». М.; 2014: 19–20. [Nikonov A. P. Infektsii mochevykh putei pri beremennosti. V kn.: Post­reliz i materialy nauchnoi programmy III konferentsii s mezhdunarodnym uchastiem “Infektsii i infektsionnyi kontrol' v akusherstve i ginekologii”. M.; 2014: 19–20. (in Russian)]
  2. Matuszkiewicz­Rowińska J., Małyszko J., Wieliczko M. Urinary tract infections in pregnancy: old and new unresolved diagnostic and therapeutic problems. Arch. Med. Sci. 2015; 11(1): 67–77.
  3. Радзинский В. Е., Оразмурадов А. А., ред. Ранние сроки беременности. 2­е изд., испр. и доп. М.: StatusPraesens; 2009. 480 c. [Radzinskii V. E., Orazmuradov A. A., red. Rannie sroki beremennosti. 2­e izd., ispr. i dop. M.: StatusPraesens; 2009. 480 c. (in Russian)]
  4. Палагин И. С., Сухорукова М. В., Дехнич А. В., Эйдельштейн М. В., Шевелев А. Н., Гринев А. В. и др. Современное состояние антибиотикорезистентности возбудителей внебольничных инфекций мочевых путей в России: результаты исследования «ДАРМИС» (2010–2011). Клин. микробиология и антимикробная химиотерапия. 2012; 14(4): 280–302. [Palagin I. S., Sukhorukova M. V., Dekhnich A. V., Eidel'shtein M. V., Shevelev A. N., Grinev A. V. i dr. Sovremennoe sostoyanie antibiotikorezistentnosti vozbuditelei vnebol'nichnykh infektsii mochevykh putei v Rossii: rezul'taty issledovaniya “DARMIS” (2010–2011). Klin. mikrobiologiya i antimikrobnaya khimioterapiya. 2012; 14(4): 280–302. (in Russian)]
  5. Кравченко Е. Н., Гордеева И. А., Кубарев Д. В. Инфекционно­воспалительные заболевания почек у беременных. Диагностика и лечение. Акушерство и гинекология. 2013; 4: 29–32. [Kravchenko E. N., Gordeeva I. A., Kubarev D. V. Infektsionno­vospalitel'nye zabolevaniya pochek u beremennykh. Diagnostika i lechenie. Akusherstvo i ginekologiya. 2013; 4: 29–32. (in Russian)]
  6. Козырев Ю. В., Густоварова Т. А., Рафальский В. В., Довгань Е. В. Некоторые лечебно­диагностические аспекты бессимптомной бактериурии при беременности. Вестн. РУДН. Сер. «Медицина. Акушерство и гинекология». 2012; 5: 83–9. [Kozyrev Yu. V., Gustovarova T. A., Rafal'skii V. V., Dovgan' E. V. Nekotorye lechebno­diagnosticheskie aspekty bessimptomnoi bakteriurii pri beremennosti. Vestn. RUDN. Ser. “Meditsina. Akusherstvo i ginekologiya”. 2012; 5: 83–9. (in Russian)]
  7. Glaser A. P., Schaeffer A. J. Urinary tract infection and bacteriuria in pregnancy. Urol. Clin. North Am. 2015; 42(4): 547–60.
  8. Приказ Минздрава России от 12 ноября 2012 года № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)». https://www.rosminzdrav.ru/documents/5828­prikaz­minzdrava­rossii­ot­12­noyabrya­2012g­572n (дата обращения — 29.08.2017). [Prikaz Minzdrava Rossii ot 12 noyabrya 2012 goda № 572n “Ob utverzhdenii Poryadka okazaniya meditsinskoi pomoshchi po profilyu “akusherstvo i ginekologiya” (za isklyucheniem ispol'zovaniya vspomogatel'nykh reproduktivnykh tekhnologii)”. https://www.rosminzdrav.ru/documents/5828­prikaz­minzdrava­rossii­ot­12­noyabrya­2012g­572n (data obrashcheniya — 29.08.2017). (in Russian)]
  9. Оразмурадов А. А., Паенди О. Л., Галина Т. В., Ермолова Н. П., Есипова Л. Н. Особенности применения гипербарической оксигенации в акушерстве. Вестн. РУДН. Серия «Медицина. Акушерство и гинекология». 2013; 5: 184–90. [Orazmuradov A. A., Paendi O. L., Galina T. V., Ermolova N. P., Esipova L. N. Osobennosti primeneniya giperbaricheskoi oksigenatsii v akusherstve. Vestn. RUDN. Seriya “Meditsina. Akusherstvo i ginekologiya”. 2013; 5: 184–90. (in Russian)]
  10. Милованов А. П. Патология системы мать — плацента — плод. М.: Медицина; 1999. 446 с. [Milovanov A. P. Patologiya sistemy mat' — platsenta — plod. M.: Meditsina; 1999. 446 s. (in Russian)]

Партнеры