Научно-практический медицинский рецензируемый журналISSN 1727-2378 (Print)         ISSN 2713-2994 (Online)
Ru
En

Гистологические особенности плаценты у родильниц с хроническим пиелонефритом при применении гипербарической оксигенации и без нее

Для цитирования: Оразмурадов А. А., Савенкова И. В., Минаева А. В., Хубецова М. Т., Паенди О. Л., Лукаев А. А. Гистологические особенности плаценты у родильниц с хроническим пиелонефритом при применении гипербарической оксигенации и без нее // Доктор.Ру. 2017. № 9 (138). С. 48–51.

Цель исследования: изучить влияние гипербарической оксигенации (ГБО) на состояние плаценты у родильниц с хроническим пиелонефритом.

Дизайн: проспективное исследование.

Материалы и методы. Были обследованы 97 беременных в сроках 5‒40 недель, которых стратифицировали на две статистически сопоставимые группы: основную — с хроническим пиелонефритом (n = 53) и контрольную (n = 44) — без экстрагенитальных заболеваний. В свою очередь, основную группу разделили на подгруппы в зависимости от характера получаемой терапии: традиционное лечение (n = 26) либо терапия с включением ГБО (n = 27). Для ГБО в сроках беременности 6–9, 16–18 и 24–28 недель применяли одноместный гипергипобарический лечебный барокомплекс «БЛКС­307­Хруничев». Плаценты исследовали по стандартизированной схеме: макроскопический анализ, вырезка материала и гистологический анализ. Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета прикладных программ Statistica 8.0. Оценку различий между группами выполняли с использованием однофакторного дисперсионного анализа с апостериорным критерием Тьюки. Достоверными считали различия при p < 0,05.

Результаты. Строение плацент родильниц с хроническим пиелонефритом без применения ГБО: в 42,3% плацент среди ворсин хориона различной степени зрелости выявляли очаги лейкоцитарной инфильтрации и некробиоза (плацентит) в сочетании с инфарктами плацентарной ткани, артериитом и флебитом сосудов плаценты.

Плаценты родильниц с хроническим пиелонефритом на фоне применения ГБО: в 18,5% плацент на фоне инфарктов плацентарной ткани, артериита и флебита сосудов плаценты выявляли очаги лейкоцитарной инфильтрации и некробиоза (плацентит), что в 2,3 раза реже (p < 0,05), чем у беременных, получавших только традиционную терапию.

Заключение. ГБО является перспективным методом улучшения морфофункционального состояния плаценты у беременных с хроническим пиелонефритом. Оптимально проведение ГБО у беременных изучаемой когорты в сроках гестации: 1) 6–8 недель, когда формируется 1­я волна инвазии цитотрофобласта из эндометриального сегмента, 2) 16–18 недель, когда формируется 2­я волна инвазии цитотрофобласта из миометриального сегмента.

Ключевые слова: хронический пиелонефрит, гипербарическая оксигенация, беременность.

Оразмурадов Агамурад Акмамедович — д. м. н., профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии медицинского факультета Медицинского института ФГАОУ ВО РУДН. 117198, г. Москва, ул. Миклухо­Маклая, д. 6. E­mail: leily_oraz@mail.ru

Савенкова Ирина Викторовна — аспирант кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии медицинского факультета Медицинского института ФГАОУ ВО РУДН. 117198, г. Москва, ул. Миклухо­Маклая, д. 6. E­mail: leily_oraz@mail.ru

Минаева Анастасия Вадимовна — аспирант кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии медицинского факультета Медицинского института ФГАОУ ВО РУДН. 117198, г. Москва, ул. Миклухо­Маклая, д. 6. E­mail: leily_oraz@mail.ru

Хубецова Майя Тимуровна — к. м. н., ассистент кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии медицинского факультета Медицинского института ФГАОУ ВО РУДН; врач акушер­гинеколог ГБУЗ «ГКБ № 29 им. Н. Э. Баумана» ДЗМ. 111020, г. Москва, Госпитальная пл., д. 2. E­mail: leily_oraz@mail.ru

Паенди Ольга Леонидовна — к. м. н., врач акушер­гинеколог ГБУЗ «ГП № 170» ДЗМ. 117545, г. Москва, ул. Подольских курсантов, д. 2, кор. 2. E­mail: paendi.olga@yandex.ru

Лукаев Алексей Александрович — к. м. н., врач акушер­гинеколог ГБУЗ МО «ПЦ “Мытищинская ГКБ”». 141007, г. Мытищи, ул. Коминтерна, д. 24. стр. 2. E­mail: aleksei_lukaev@mail.ru

Доктор.ру
Особое место в структуре экстрагенитальных заболеваний у беременных занимают инфекции почек и мочевыводящих путей, поскольку условия для их развития и прогрессирования создает сама беременность, преимущественно за счет обструктивных уропатий, нейрогенных влияний, а также иммуносупрессии, направленной на сохранение гестации [1, 2].

В основе патогенеза декомпенсированной плацентарной недостаточности при пиелонефрите лежит системная иммуносупрессия на фоне постоянного антигенного раздражения микроорганизмами, колонизирующими мочеполовую систему. Универсальная гипоксия усугубляет ангиопатию спиральных, а затем маточно­плодовых сосудов, нарушая фетоплацентарный гемостаз [3].

Российское многоцентровое исследование ДАРМИС (2011) показало, что у беременных среди нозологических вариантов внебольничных инфекций мочевыводящих путей доля бессимптомной бактериурии составляет 47,4%, инфекций верхних отделов мочевых путей — 38,2%, а инфекций нижних отделов мочевых путей — 14,4% [4].

При первом посещении врача бактериурию регистрируют у 5% беременных. Позднее острая инфекция мочевыводящих путей (пиелонефрит) развивается у 20‒40% беременных с бессимптомной бактериурией [5], а она встречается у 21,6% беременных женщин [6, 7].
Цель исследования: изучить влияние гипербарической оксигенации (ГБО) на состояние плаценты у родильниц с хроническим пиелонефритом.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Исследование выполнено в 2010‒2013 гг. на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии медицинского факультета Медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» (заведующий кафедрой — член­корреспондент РАН, профессор Радзинский В. Е.) — родильном доме ГКБ № 29 Департамента здравоохранения г. Москвы (главный врач — к. м. н. Папышева О. В.).
Проспективно были обследованы 97 беременных в сроках 5‒40 недель, которых стратифицировали на две группы: основную (n = 53) — женщины с хроническим пиелонефритом — и контрольную (n = 44) — без экстрагенитальных заболеваний.

В свою очередь, основную группу разделили на подгруппы в зависимости от характера получаемой терапии: традиционное лечение (n = 26) либо терапия с включением ГБО (n = 27).

Традиционная терапия хронического пиелонефрита подразумевала:

  1) немедикаментозное лечение:
  • диета — исключение острой, соленой, копченой пищи, маринадов, томатов, цитрусовых;
  • питьевой режим (1,5–2 литра жидкости в день);
  • позиционную терапию — коленно­локтевое положение по 5 минут 5–10 раз в день;
  • фитотерапию (почечный чай, брусничный лист, Бруснивер, морсы из клюквы, брусники, облепихи, компоты из сухофруктов);
2) медикаментозное лечение: спазмолитическое и антибактериальное (последнее проводили при обострении хронического пиелонефрита с учетом результатов культурального исследования мочи, согласно Приказу Минздрава России № 572н [8]).

Процедуру ГБО производили с использованием одноместного гипергипобарического лечебного барокомплекса «БЛКС­307­Хруничев», оснащенного кондиционером 54–58 А и предназначенного для проведения сеансов в условиях повышенного давления кислорода. Режим работы — одна избыточная атмосфера (АТИ). Во время проведения ГБО беременная находилась в барокамере в условиях избыточного атмосферного давления (1,3–1,5 атм.) в течение 5–7 сеансов по 40 минут каждый на сроках 6–9, 16–18 и 24–28 недель [9].

Исследование плацент проводили по стандартизированной схеме [10]: макроскопический анализ, вырезка материала и гистологическое изучение (3 этапа).
Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета прикладных программ Statistica 8.0. Оценку различий между группами выполняли с использованием однофакторного дисперсионного анализа с апостериорным критерием Тьюки. Достоверными считали различия при p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ
Строение плацент родильниц с хроническим пиелонефритом без применения гипербарической оксигенации
Масса плацент составила 510 ± 30 г и не отличалась от таковой при физиологически протекавшей беременности (р > 0,05). По месту прикрепления пуповины и форме плаценты достоверных различий также не выявлено (р > 0,05).
В толще маточно­плацентарной части плацент визуализировали большое количество инфарктов белого цвета, кальцинаты и петрификаты. Из­за разрастания стромы ворсин межворсинчатые пространства и венозные синусы были сужены.
Плаценты были уплощены, что связано с замещением нормальной плацентарной ткани соединительной в результате ишемического повреждения, а также с отложением большого количества кальцинатов и петрификатов (рис. 1).

Рис. 1. Кальцификаты в составе межворсинчатого фибриноида. Окраска гематоксилином и эозином, 30-кратное увеличение (фото Оразмурадова А. А.)
r7_1.jpg 

Во всех плацентах обнаружено увеличение площади стволовых, промежуточных и терминальных ворсин. При хроническом пиелонефрите внесуммарная площадь артериальных просветов не менялась, но за счет разрастания стромы в стволовых ворсинах отношение артериальных просветов в площади стволовых ворсин было снижено. Аналогичную картину наблюдали и в промежуточных ворсинах. Сужение просвета артерий из­за утолщения сосудистой стенки способствовало повышению сосудистого сопротивления в промежуточных ворсинах; прослеживалась миграция капилляров к периферии ворсин, возрастало количество субэпителиально расположенных сосудов или «подсинцитиальных» сетей (рис. 2).

Рис. 2. Редкие узкие капилляры в центре стромы ворсин. Окраска толуидиновым синим, 200-кратное увеличение (фото Оразмурадова А. А.)
r7_2.jpg 

В 42,3% плацент среди ворсин хориона различной степени зрелости выявляли очаги лейкоцитарной инфильтрации и некробиоза (плацентит) в сочетании с инфарктами плацентарной ткани, артериитом и флебитом сосудов плаценты.

Плаценты родильниц с хроническим пиелонефритом на фоне применения гипербарической оксигенации
Плаценты родильниц данной группы по массе достоверно не отличались от плацент при физиологически протекавшей беременности (р > 0,05). Во всех плацентах прослеживали значимое увеличение капилляризации терминальных ворсин, несмотря на сужение просвета артерий, не только по периферии, но и по всей поверхности. Представленные данные являются свидетельством улучшения плацентарного кровообращения на фоне ГБО.

В 18,5% плацент на фоне инфарктов плацентарной ткани, артериита и флебита сосудов плаценты выявляли очаги лейкоцитарной инфильтрации и некробиоза (плацентит), что наблюдалось в 2,3 раза реже (p < 0,05), чем у беременных, получавших только традиционное лечение.

Таким образом, включение ГБО в комплексную лечебно­профилактическую терапию беременных высокого перинатального риска при хроническом пиелонефрите сопровождалось более низкой частотой выявления плацент с очагами лейкоцитарной инфильтрации и некробиоза (42,3% и 18,5% соответственно).
В настоящем исследовании статистически значимое снижение частоты выявления плацент с воспалительными изменениями у беременных с хроническим пиелонефритом на фоне ГБО является свидетельством того, что принудительная гипероксия не только улучшает кровоток, но и оказывает по меньшей мере бактериостатический эффект. Очевидно, что это способствует сдерживанию аутоиммунной агрессии, направленной на организм матери и плода, и донашиванию беременности и рождению плода без признаков инфицирования.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Гипербарическая оксигенация (ГБО) является перспективным методом улучшения морфофункционального состояния плаценты у беременных с хроническим пиелонефритом. Оптимально проведение ГБО у беременных изучаемой когорты в сроках гестации: 1) 6–8 недель, когда формируется 1­я волна инвазии цитотрофобласта из эндометриального сегмента, 2) 16–18 недель, когда формируется 2­я волна инвазии цитотрофобласта из миометриального сегмента.
Перспективны исследования катамнеза детей первого года жизни, рожденных от матерей с хроническим пиелонефритом и другими экстрагенитальными заболеваниями, которые получали ГБО во время беременности.

ЛИТЕРАТУРА
  1. Никонов А. П. Инфекции мочевых путей при беременности. В кн.: Пост­релиз и материалы научной программы III конференции с международным участием «Инфекции и инфекционный контроль в акушерстве и гинекологии». М.; 2014: 19–20. [Nikonov A. P. Infektsii mochevykh putei pri beremennosti. V kn.: Post­reliz i materialy nauchnoi programmy III konferentsii s mezhdunarodnym uchastiem “Infektsii i infektsionnyi kontrol' v akusherstve i ginekologii”. M.; 2014: 19–20. (in Russian)]
  2. Matuszkiewicz­Rowińska J., Małyszko J., Wieliczko M. Urinary tract infections in pregnancy: old and new unresolved diagnostic and therapeutic problems. Arch. Med. Sci. 2015; 11(1): 67–77.
  3. Радзинский В. Е., Оразмурадов А. А., ред. Ранние сроки беременности. 2­е изд., испр. и доп. М.: StatusPraesens; 2009. 480 c. [Radzinskii V. E., Orazmuradov A. A., red. Rannie sroki beremennosti. 2­e izd., ispr. i dop. M.: StatusPraesens; 2009. 480 c. (in Russian)]
  4. Палагин И. С., Сухорукова М. В., Дехнич А. В., Эйдельштейн М. В., Шевелев А. Н., Гринев А. В. и др. Современное состояние антибиотикорезистентности возбудителей внебольничных инфекций мочевых путей в России: результаты исследования «ДАРМИС» (2010–2011). Клин. микробиология и антимикробная химиотерапия. 2012; 14(4): 280–302. [Palagin I. S., Sukhorukova M. V., Dekhnich A. V., Eidel'shtein M. V., Shevelev A. N., Grinev A. V. i dr. Sovremennoe sostoyanie antibiotikorezistentnosti vozbuditelei vnebol'nichnykh infektsii mochevykh putei v Rossii: rezul'taty issledovaniya “DARMIS” (2010–2011). Klin. mikrobiologiya i antimikrobnaya khimioterapiya. 2012; 14(4): 280–302. (in Russian)]
  5. Кравченко Е. Н., Гордеева И. А., Кубарев Д. В. Инфекционно­воспалительные заболевания почек у беременных. Диагностика и лечение. Акушерство и гинекология. 2013; 4: 29–32. [Kravchenko E. N., Gordeeva I. A., Kubarev D. V. Infektsionno­vospalitel'nye zabolevaniya pochek u beremennykh. Diagnostika i lechenie. Akusherstvo i ginekologiya. 2013; 4: 29–32. (in Russian)]
  6. Козырев Ю. В., Густоварова Т. А., Рафальский В. В., Довгань Е. В. Некоторые лечебно­диагностические аспекты бессимптомной бактериурии при беременности. Вестн. РУДН. Сер. «Медицина. Акушерство и гинекология». 2012; 5: 83–9. [Kozyrev Yu. V., Gustovarova T. A., Rafal'skii V. V., Dovgan' E. V. Nekotorye lechebno­diagnosticheskie aspekty bessimptomnoi bakteriurii pri beremennosti. Vestn. RUDN. Ser. “Meditsina. Akusherstvo i ginekologiya”. 2012; 5: 83–9. (in Russian)]
  7. Glaser A. P., Schaeffer A. J. Urinary tract infection and bacteriuria in pregnancy. Urol. Clin. North Am. 2015; 42(4): 547–60.
  8. Приказ Минздрава России от 12 ноября 2012 года № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)». https://www.rosminzdrav.ru/documents/5828­prikaz­minzdrava­rossii­ot­12­noyabrya­2012g­572n (дата обращения — 29.08.2017). [Prikaz Minzdrava Rossii ot 12 noyabrya 2012 goda № 572n “Ob utverzhdenii Poryadka okazaniya meditsinskoi pomoshchi po profilyu “akusherstvo i ginekologiya” (za isklyucheniem ispol'zovaniya vspomogatel'nykh reproduktivnykh tekhnologii)”. https://www.rosminzdrav.ru/documents/5828­prikaz­minzdrava­rossii­ot­12­noyabrya­2012g­572n (data obrashcheniya — 29.08.2017). (in Russian)]
  9. Оразмурадов А. А., Паенди О. Л., Галина Т. В., Ермолова Н. П., Есипова Л. Н. Особенности применения гипербарической оксигенации в акушерстве. Вестн. РУДН. Серия «Медицина. Акушерство и гинекология». 2013; 5: 184–90. [Orazmuradov A. A., Paendi O. L., Galina T. V., Ermolova N. P., Esipova L. N. Osobennosti primeneniya giperbaricheskoi oksigenatsii v akusherstve. Vestn. RUDN. Seriya “Meditsina. Akusherstvo i ginekologiya”. 2013; 5: 184–90. (in Russian)]
  10. Милованов А. П. Патология системы мать — плацента — плод. М.: Медицина; 1999. 446 с. [Milovanov A. P. Patologiya sistemy mat' — platsenta — plod. M.: Meditsina; 1999. 446 s. (in Russian)]

Новости

22 октября 15:07
Воспалительные заболевания кишечника

30 октября с 10:00 до 18:00 (мск) будет проходить большая онлайн-конференция с участием 14 лекторов под руководством автора журнала «Доктор.Ру» Скворцовой Тамары Андреевны, к. м. н., главного внештатного детского специалиста гастроэнтеролога ДЗМ

22 октября 15:03
Онлайн-конференция «На орбите женского здоровья: вопросы, взгляды, решения»

27 октября в 15:00 (мск) начнется большая онлайн-конференция под руководством постоянного автора журнала «Доктор.Ру» Кузнецовой Ирины Всеволодовны, д. м. н., профессора, руководителя направления «Гинекологическая эндокринология» НОЧУ ДПО «Высшая медицинская школа»

19 октября 17:22
Онлайн-конференция «Креативная эндокринология: новые технологии в диагностике и лечении эндокринных заболеваний»

23 октября в 10:00 (мск) начнется онлайн-конференции «Новые технологии в диагностике и лечении эндокринных заболеваний», под руководством автора журнала «Доктор.Ру» Аметова Александра Сергеевича, д. м. н., профессора, заведующего кафедрой эндокринологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России

19 октября 17:20
Полиморфизмы генов витамина D и их роль в прогнозе эффективности лечения аллергических заболеваний у детей

Постоянный автор журнала «Доктор.Ру» Ревякина Вера Афанасьевна, д. м. н., профессор, заведующая отделением аллергологии ФГБУН ФИЦ питания и биотехнологии, 21 октября в 17:00 (мск) проведет вебинар, посвященный лечению аллергических заболеваний у детей

14 октября 13:02
XL межрегиональная конференция РОАГ «Женское здоровье», г. Оренбург

22 октября с 08:50 до 15:00 (мск) в онлайн-формате пройдет конференция с участием постоянных авторов журнала «Доктор.Ру» Аполихиной И.А., Баранова И.И., Виноградовой М.А., Кирсановой Т.В., Пекарева О.Г., Чечневой М.А.

Все новости

Партнеры