По данным ВОЗ (2016), ежедневно около 830 женщин умирают от предотвратимых причин, связанных с беременностью и родами, при этом 99% материнских потерь приходится на развитые страны. К предотвратимым (управляемым) причинам материнской смертности (МС) относят те, что напрямую зависят от своевременности и качества оказываемой акушерской помощи [1]. Среди основных управляемых причин МС, наряду с сепсисом и последствиями прерывания беременности (аборта), акушерские кровотечения занимают лидирующую позицию [1].
Стоит отметить, что акушерские кровотечения — ведущая причина не только МС, но и развития тяжелых заболеваний и осложнений, порой угрожающих здоровью в случаях, когда пациентка выжила. Вызывает интерес тот факт, что в структуре акушерских кровотечений лидируют гипотонические послеродовые, на долю которых, по данным разных авторов, приходится до 70% [2–7]. Компенсацию кровопотери в родах и после них обеспечивает сокращение матки, которое, по сути, является главным механизмом остановки кровотечения из сосудов плацентарной площадки [8]. Нарушение нормального функционирования миометрия по ряду общеизвестных причин приводит к гипотоническому кровотечению [8, 9]. Наиболее широко известна теория «четырех Т» (Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada, 2000), отражающая особенности течения беременности, родов и послеродового периода, вызывающие развитие послеродового кровотечения (ПРК) [9].
В послеродовом периоде алгоритм традиционного протокола профилактики и борьбы с акушерским кровотечением, наряду с утеротонической терапией, включает ручное обследование полости матки [2–4, 6, 8, 10]. Согласно последним рекомендациям ВОЗ по профилактике и лечению ПРК (2014), в случаях рефрактерного кровотечения или при отсутствии утеротоников в качестве завершающего звена первой линии мероприятий следует произвести баллонную тампонаду (БТ) матки.
Цель обзора: рассмотрение вопроса профилактики и лечения гипотонических ПРК методом БТ матки.
Внутриматочная тампонада
Тампонада матки — механическое воздействие на сосуды плацентарной площадки, являющиеся основным источником кровотечения. Сегодня считают устаревшей технику тампонирования матки влажной (смоченной физиологическим раствором) стерильной марлей в виде широких и длинных бинтов при ПРК [11]. Во многих странах мира для маточной тампонады акушерыгинекологи использовали и по настоящее время продолжают использовать устройства, применяемые в других областях медицины.
Тампонаду матки относят ко второй линии лечения ПРК, резистентного к консервативным методам [12–14]. География применения БТ сейчас очень широка [13, 15, 16]. Интересны данные проспективного исследования, которое проводили в течение 10 лет в двух итальянских больницах (с декабря 2002 г. по июль 2012 г.). Применяли внутриматочный катетер Rusch, используемый в урологической практике. У 52 родильниц с ПРК использовали катетер Rusch при атонии матки (59,6%), предлежании плаценты (21,2%), врастании плаценты (9,6%), врастании предлежащей плаценты (9,6%). Эффективность тампонады оценивали по отсутствию необходимости перехода к хирургическому гемостазу. Успех метода в остановке нетравматического ПРК был зафиксирован в 75% наблюдений [17].
В литературе встречаются примеры использования урологического катетера Фолея (Foley) для внутриматочной тампонады. Катетер Фолея для предотвращения кровотечения из нижнего сегмента матки при операции кесарева сечения и предлежании плаценты был применен акушерами из Турции. Интраоперационный гемостаз был достигнут у всех женщин, у которых оказались неэффективными другие консервативные методы. Авторы считают, что тампонада катетером Фолея может рассматриваться в качестве метода остановки нижнесегментного маточного кровотечения при кесаревом сечении [18].
Исследователи из КНР предложили при использовании катетеров Фолея для внутриматочной тампонады дополнительно накладывать временный шов на шейку матки, предотвращающий их выпадение. Используя после вагинальных родов в качестве средств тампонады матки несколько катетеров Фолея, заполненных 60–80 мл раствора каждый, с учетом дилатации шейки матки и предотвращения экспульсии катетеров китайские клиницисты накладывали двусторонний стягивающий шов на шейку. Применив методику у 9 женщин, авторы убедились, что временный шов позволил предотвратить экспульсию катетеров на время тампонады и выполнить гемостатическую функцию в 100% наблюдений [19].
Ввиду недоступности (отсутствия) радиологических методов остановки кровотечения (эмболизация маточных артерий) французские акушеры проводили внутриматочную тампонаду зондом Линтона — Нахласа (Linton — Nachlas) у 25 пациенток с гипотоническим ПРК с эффективностью 96%, только у 4% потребовались дополнительные терапевтические меры, однако хирургических вмешательств удалось избежать в 100% наблюдений [20].
Зонд Sengstaken — Blakemore, применяемый в хирургической практике при угрожающем жизни кровотечении из варикознорасширенных вен пищевода и желудка, японские клиницисты использовали во время кесарева сечения у женщин с предлежанием и подозрением на приращение плаценты. В исследование 2007–2009 гг. включили 37 пациенток. У 33 (89,2%) из них эффект от применения расценен как положительный, у 4 (10,8%) выполнена гистерэктомия, к которой привели признаки приращения плаценты. Несмотря на средний объем кровопотери во время операции 2030 ± 860 мл при успешном использовании зонда Sengstaken — Blakemore, не понадобились дополнительные хирургические меры и не возникли серьезные послеоперационные осложнения. Авторы отмечают простоту в использовании и малую инвазивность метода, а учитывая его низкую стоимость, считают, что он должен рассматриваться в качестве одного из первых вариантов лечения акушерского кровотечения во всех учреждениях родовспоможения [21].
При изучении зарубежной литературы обращает на себя внимание отсутствие единого взгляда на вопрос выбора баллона для внутриматочной тампонады. Вероятнее всего, это связано с уровнем развития медицины и государства в целом, экономических возможностей и предпочтений лечебных учреждений той или иной страны. Публикации, касающиеся развивающихся стран, содержат информацию о применении презерватива, соединенного катетером со шприцем, в качестве средства внутриматочной тампонады [16, 22].
В отдаленной сельской местности Южного Судана в борьбе с послеродовым кровотечением применена подобная тампонада матки в 13 наблюдениях. В результате у 12 женщин удалось остановить кровотечение даже в тяжелых случаях [22].
В литературе есть описание двух наблюдений успешного использования презерватива в качестве импровизированного самодельного внутриматочного баллона в ШриЛанке [23]. В интервью врачей из Кении и Синегала, применивших БТ матки устройством из презерватива Every Second Matters (ESMUBT), говорится о высокой эффективности метода, оберегающего родильницу от экстренной гистерэктомии [16].
Авторы из Индии, публикуя результаты своих клинических наблюдений применения презерватива в качестве средства тампонады матки, отмечают эффективность до 94% среди пациенток с нетравматическим ПРК [24].
Подводя итог, следует признать, что мнения специалистов сходятся в том, что презервативы легкодоступны, просты в использовании и могут быть применены при лечении нетравматических ПРК, особенно в условиях ограниченных медицинских ресурсов [24]. Данное мнение подтверждает и англоязычный систематический обзор 2013 г., включающий 13 исследований и 99 публикаций из таких источников, как Medline, Cochrane Reference Libraries, CINAHL Embase и POPLINE. В обзор вошла 241 женщина, в качестве терапии ПРК в условиях ограниченных медицинских ресурсов применяли БТ матки: баллоном Бакри (n = 27), презервативом (n = 193), катетером Фолея (n = 5), зондом Sengstaken — Blakemore (n = 1), не указан вид баллона (n = 15). Учитывая эффективность тампонады матки у 234 (97,1%) участниц, независимо от типа баллона, данный метод можно считать необходимым в лечении ПРК в условиях ограниченных ресурсов [25].
Наиболее часто используемый вид специализированного баллона для внутриматочной тампонады в мире — внутриматочный баллон Бакри. В качестве профилактического и лечебного средства баллон применяют как при вагинальных родах, так и во время кесарева сечения. M. Grönvall и соавт. отмечают, что тампонада баллоном Бакри не исключает осуществление других лечебных процедур, если это необходимо. В случаях, когда попытка тампонады не удалась, она может обеспечить дополнительный запас времени для подготовки к другим лечебным мероприятиям или для транспортировки из местной больницы в более крупное учреждение [15, 26].
Сравнивая внутриматочную тампонаду и поэтапный хирургический гемостаз (компрессионный шов BLynch и перевязка маточных артерий), китайские врачи из разных уголков КНР не увидели существенного различия в объеме итоговой кровопотери, частоте гемотрансфузии и общей эффективности метода. Клиницисты пришли к выводу, что внутриматочная тампонада — наименее инвазивный и наиболее доступный метод остановки кровотечения, который должен быть принят в качестве метода выбора перед началом второй линии терапии при неэффективности первой [27].
Оригинальное исследование провели турецкие ученые в период с апреля 2010 г. по апрель 2013 г. В него вошли данные всех рожениц одного из научноисследовательских госпиталей страны, перенесших компрессионные швы, перевязку маточных артерий, маточную тампонаду баллоном Бакри при атонических маточных кровотечениях. Общая эффективность внутриматочной БТ составила 70%, а поэтапного хирургического гемостаза (компрессионного шва и перевязки маточных артерии) — 72,7%. Турецкие авторы пришли к выводу, что сочетание этих двух методик увеличивает действенность лечения и является многообещающим [28].
Изучая вопрос тампонады матки, мы встретили термин «маточный сэндвич», которым W. Yoong и соавт. характеризуют технику наложения компрессионного маточного шва в сочетании с тампонадой полости матки родильниц после неудачной остановки кровотечения консервативными способами. Следует отметить, что компрессионный шов накладывался ВLynch или в модификации Хеймана. «Маточный сэндвич» применяли как после вагинальных родов, так и при кесаревом сечении. Авторы описывают данную комбинированную хирургическую технику как простую и быструю, она может быть использована для лечения гипотонического ПРК, особенно в сочетании с предлежанием плаценты [29].
Специалисты Германии применяют тампонаду баллоном Бакри и как самостоятельный метод, и в сочетании с компрессионным маточным швом BLynch [30]. Проследив судьбу родильниц, перенесших кровопотерю и тампонаду матки баллоном Бакри, большинство зарубежных исследователей не отметили развитие какихлибо близких и отдаленных осложнений, негативное влияние на фертильную функцию в будущем [13, 28, 29, 31–33]. Акушерыгинекологи Испании, Финляндии, Китая, Франции и других стран едины во мнении, что БТ является простым и эффективным консервативным методом остановки ПРК, снижающим необходимость в более агрессивных (инвазивных) хирургических процедурах [15, 26, 29, 31, 34]. Эффективность тампонады матки баллоном Бакри, по данным авторов разных стран, колеблется от 60% до 93,6% [13, 21, 26, 31, 33–37].
В России баллон Бакри в акушерской практике практически не используется. Однако для остановки маточного кровотечения методика БТ матки различными устройствами в последнее десятилетие внедрена в отечественную акушерскую практику. Заслуженный врач РФ Я. Г. Жуковский в своих публикациях, посвященных вопросам акушерских кровотечений и БТ, подробно описывает авторскую методику «управляемой баллонной тампонады матки» (УБТ) (баллон «Оптимисс» производства ООО «Гинамед», Москва). Уникальность ее заключается в строении самого баллонного катетера по принципу открытого контура, функционирующего по закону сообщающихся сосудов, что в корне отличает его от широко известного баллона Бакри, устроенного по принципу закрытого контура [8].
Отечественная научная литература не демонстрирует широкий опыт применения УБТ матки. В основном российские печатные работы посвящены опыту использования ее в крупных медицинских учреждениях некоторых регионов РФ, по большей части в перинатальных центрах [5, 38–40].
Включение УБТ матки в протокол остановки ПРК в Сургутском клиническом Перинатальном центре в 2008 г. позволило снизить частоту случаев перехода к хирургическим вариантам гемостаза, перевязок внутренних подвздошных артерий и гистерэктомии, вдвое уменьшить число гемотрансфузий [3, 10, 11].
Опыт эффективного использования УБТ матки для лечения и профилактики ПРК, активное применение метода с 2009 г. в областном перинатальном центре г. Тюмени после вагинальных родов и превентивно во время кесарева сечения нашел отражение в публикациях и докладах на российских и международных научнопрактических конференциях [8, 11, 39, 41–43].
Н. А. Жаркин и соавт. (2010) опубликовали результаты внедрения в 2009 г. УБТ послеродовой матки во всех родовспомогательных учреждениях г. Волгограда [4]. Проанализировав 25 случаев применения баллона, 23 из которых — после родов через естественные родовые пути, авторы показали, что действенность УБТ матки при отсутствии эффекта консервативных методов составила 96%. Только в одном (4%) наблюдении объем помощи был расширен до хирургическиой остановки кровотечения — гистерэктомии, поводом к которой послужило истинное приращение плаценты [4].
Областной перинатальный центр г. Екатеринбурга, специализирующийся на концентрации в своих стенах пациенток с высоким перинатальным риском, в 2012 г. разработал и внедрил протокол ведения беременности у женщин с угрозой развития кровотечения, в том числе с предлежанием плаценты. Своим практическим опытом клиницисты поделились в рамках III Общероссийского семинара «Репродуктивный потенциал России: Здоровье женщины — здоровье нации» в Казани в 2013 г. [44]. По мнению авторов, внедренная в практику УБТ матки хорошо зарекомендовала себя в сложных клинических ситуациях и является обязательной при родоразрешении женщин с предлежанием плаценты. Исследователи отмечают, что УБТ матки не требует специальной подготовки и навыков хирурга, доступна для молодых специалистов, проста в техническом исполнении и может активно использоваться в акушерской практике [44].
В. Б. Цхай (2013) на XIV Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» в Москве доложил о результатах собственного опыта применения БТ Жуковского [11] при кесаревом сечении и сопутствующей миомэктомии. В его исследование были включены 22 пациентки высокого риска акушерского кровотечения (с диаметром доминантного миоматозного узла более 8 см и наличием интрамурального компонента). Автор высоко оценил эффективность БТ Жуковского с точки зрения профилактики ожидаемой массивной интраоперационной кровопотери, уменьшения необходимости гемотрансфузии.
О высокой эффективности УБТ во время кесарева сечения говорит опыт ее применения в Московском областном перинатальном центре. Проанализировав 58 наблюдений за 2010–2013 гг., Л. В. Седая и соавт. показали, что внедрение метода в повседневную практику позволило сократить долю массивных кровопотерь в 3,6 раза (с 13,6% до 3,8%), гемотрансфузий — в 2,7 раза (с 42,6% до 15,5%), в 4 раза снизить количество гистерэктомий (с 10,8% до 2,7%) [45]. Кроме того, уменьшение риска осложнений, в том числе гнойносептических, позволяет уменьшить и количество койкодней родильниц в акушерском стационаре [40, 45].
С. В. Баринов и соавт. (2015) у выделенных в группу риска по развитию акушерского кровотечения рожениц интраоперационно применяли комбинированную тактику, включавшую перевязку нисходящей ветви маточной артерии и наложение гемостатического наружноматочного надплацентарного сборочного шва, внутриматочную БТ и коррекцию нарушений коагуляционного звена с помощью тромбоэластографии. Проанализировав 65 клинических наблюдений, авторы заключили, что среди акушерских кровотечений преобладают нижнесегментные (60,64%), обусловленные аномальным расположением или прикреплением плаценты. Клиницисты пришли к выводу, что вышеописанный комбинированный лечебнодиагностический комплекс при кесаревом сечении у беременных группы риска позволяет снизить объем кровопотери в 1,5 раза и уменьшить число гистерэктомий в 5 раз [46].
Практикующие врачи родильного дома № 9 СанктПетербурга, проведя анализ ведения 27 родильниц (22 в послеродовом периоде, 5 при операции кесарева сечения) с гипотоническим ПРК, установили, что УБТ позволяет избежать перевязки магистральных сосудов матки, наложения компрессионных швов и гистерэктомии в 100% наблюдений. В целом, при использовании БТ матки объем кровопотери был на 25% меньше в сравнении с таковым у женщин, у которых УБТ в аналогичных случаях гипотонических кровотечений не применяли [2]. Авторы описали также случай проведения УБТ у родильницы со спонтанным выворотом матки в послеродовом периоде в первых родах. В связи с риском повторения данного осложнения во вторых родах родильнице сразу после выделения последа произведена профилактическая УБТ матки. Это позволило ограничиться физиологической кровопотерей и избежать массивной акушерской кровопотери [2].
Результаты успешной БТ матки показаны в диссертационной работе А. С. Оленева (2009), где описана ее эффективность в терапии гипотонических маточных кровотечений в качестве конечного метода консервативного этапа лечения [47].
Большинство зарубежных и российских авторов, изучавших проблему акушерских кровотечений, едины во мнении, что остановка кровотечения на этапе патологической кровопотери препятствует развитию массивной кровопотери, устраняет необходимость использования хирургических методов остановки кровотечения и способствует сохранению репродуктивного здоровья [48]. Внутриматочный баллон — универсальное механическое средство остановки кровотечения во время кесарева сечения и после вагинальных родов [2–5, 8, 11, 44, 46]. Главными его особенностями являются малая инвазивность, простота использования, безопасность для родильницы [8, 11, 47]. УБТ матки не противоречит принятому в РФ протоколу оказания помощи при ПРК, позволяет выиграть время и ограничить кровопотерю в случаях перехода к хирургическому гемостазу [8, 11, 47]. Так как метод немедикаментозный и нехирургический, противопоказания к его применению практически отсутствуют, что делает его поистине уникальным.
Заключение
Существующий опыт доказывает высокую клиническую эффективность баллонной тампонады (БТ) матки как консервативного метода остановки кровотечения, позволяющего избежать хирургического этапа [2–5, 8, 11, 44, 46]. Клиницисты и исследователи, рассматривающие управляемую БТ (УБТ) матки как часть протокола оказания помощи при послеродовом кровотечении (ПРК), сходятся в едином мнении: метод не требует специальных навыков медицинского персонала и может быть использован в учреждениях родовспоможения любого уровня [3, 5, 6, 9, 39, 42, 45, 49].
Не вызывает сомнения тот факт, что практикующему врачу целесообразно осваивать новые технологии, отличающиеся малой инвазивностью, простотой и быстротой применения, а главное, доступностью в любом лечебном учреждении. Очевидно, что БТ матки как нехирургический метод остановки ПРК должна более активно и смело применяться в ежедневной акушерской практике. Целесообразно использовать УБТ матки при пограничном объеме кровопотери, не допуская при этом развития массивной кровопотери и связанных с ней драматических последствий.
Стоит отметить, что акушерские кровотечения — ведущая причина не только МС, но и развития тяжелых заболеваний и осложнений, порой угрожающих здоровью в случаях, когда пациентка выжила. Вызывает интерес тот факт, что в структуре акушерских кровотечений лидируют гипотонические послеродовые, на долю которых, по данным разных авторов, приходится до 70% [2–7]. Компенсацию кровопотери в родах и после них обеспечивает сокращение матки, которое, по сути, является главным механизмом остановки кровотечения из сосудов плацентарной площадки [8]. Нарушение нормального функционирования миометрия по ряду общеизвестных причин приводит к гипотоническому кровотечению [8, 9]. Наиболее широко известна теория «четырех Т» (Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada, 2000), отражающая особенности течения беременности, родов и послеродового периода, вызывающие развитие послеродового кровотечения (ПРК) [9].
В послеродовом периоде алгоритм традиционного протокола профилактики и борьбы с акушерским кровотечением, наряду с утеротонической терапией, включает ручное обследование полости матки [2–4, 6, 8, 10]. Согласно последним рекомендациям ВОЗ по профилактике и лечению ПРК (2014), в случаях рефрактерного кровотечения или при отсутствии утеротоников в качестве завершающего звена первой линии мероприятий следует произвести баллонную тампонаду (БТ) матки.
Цель обзора: рассмотрение вопроса профилактики и лечения гипотонических ПРК методом БТ матки.
Внутриматочная тампонада
Тампонада матки — механическое воздействие на сосуды плацентарной площадки, являющиеся основным источником кровотечения. Сегодня считают устаревшей технику тампонирования матки влажной (смоченной физиологическим раствором) стерильной марлей в виде широких и длинных бинтов при ПРК [11]. Во многих странах мира для маточной тампонады акушерыгинекологи использовали и по настоящее время продолжают использовать устройства, применяемые в других областях медицины.
Тампонаду матки относят ко второй линии лечения ПРК, резистентного к консервативным методам [12–14]. География применения БТ сейчас очень широка [13, 15, 16]. Интересны данные проспективного исследования, которое проводили в течение 10 лет в двух итальянских больницах (с декабря 2002 г. по июль 2012 г.). Применяли внутриматочный катетер Rusch, используемый в урологической практике. У 52 родильниц с ПРК использовали катетер Rusch при атонии матки (59,6%), предлежании плаценты (21,2%), врастании плаценты (9,6%), врастании предлежащей плаценты (9,6%). Эффективность тампонады оценивали по отсутствию необходимости перехода к хирургическому гемостазу. Успех метода в остановке нетравматического ПРК был зафиксирован в 75% наблюдений [17].
В литературе встречаются примеры использования урологического катетера Фолея (Foley) для внутриматочной тампонады. Катетер Фолея для предотвращения кровотечения из нижнего сегмента матки при операции кесарева сечения и предлежании плаценты был применен акушерами из Турции. Интраоперационный гемостаз был достигнут у всех женщин, у которых оказались неэффективными другие консервативные методы. Авторы считают, что тампонада катетером Фолея может рассматриваться в качестве метода остановки нижнесегментного маточного кровотечения при кесаревом сечении [18].
Исследователи из КНР предложили при использовании катетеров Фолея для внутриматочной тампонады дополнительно накладывать временный шов на шейку матки, предотвращающий их выпадение. Используя после вагинальных родов в качестве средств тампонады матки несколько катетеров Фолея, заполненных 60–80 мл раствора каждый, с учетом дилатации шейки матки и предотвращения экспульсии катетеров китайские клиницисты накладывали двусторонний стягивающий шов на шейку. Применив методику у 9 женщин, авторы убедились, что временный шов позволил предотвратить экспульсию катетеров на время тампонады и выполнить гемостатическую функцию в 100% наблюдений [19].
Ввиду недоступности (отсутствия) радиологических методов остановки кровотечения (эмболизация маточных артерий) французские акушеры проводили внутриматочную тампонаду зондом Линтона — Нахласа (Linton — Nachlas) у 25 пациенток с гипотоническим ПРК с эффективностью 96%, только у 4% потребовались дополнительные терапевтические меры, однако хирургических вмешательств удалось избежать в 100% наблюдений [20].
Зонд Sengstaken — Blakemore, применяемый в хирургической практике при угрожающем жизни кровотечении из варикознорасширенных вен пищевода и желудка, японские клиницисты использовали во время кесарева сечения у женщин с предлежанием и подозрением на приращение плаценты. В исследование 2007–2009 гг. включили 37 пациенток. У 33 (89,2%) из них эффект от применения расценен как положительный, у 4 (10,8%) выполнена гистерэктомия, к которой привели признаки приращения плаценты. Несмотря на средний объем кровопотери во время операции 2030 ± 860 мл при успешном использовании зонда Sengstaken — Blakemore, не понадобились дополнительные хирургические меры и не возникли серьезные послеоперационные осложнения. Авторы отмечают простоту в использовании и малую инвазивность метода, а учитывая его низкую стоимость, считают, что он должен рассматриваться в качестве одного из первых вариантов лечения акушерского кровотечения во всех учреждениях родовспоможения [21].
При изучении зарубежной литературы обращает на себя внимание отсутствие единого взгляда на вопрос выбора баллона для внутриматочной тампонады. Вероятнее всего, это связано с уровнем развития медицины и государства в целом, экономических возможностей и предпочтений лечебных учреждений той или иной страны. Публикации, касающиеся развивающихся стран, содержат информацию о применении презерватива, соединенного катетером со шприцем, в качестве средства внутриматочной тампонады [16, 22].
В отдаленной сельской местности Южного Судана в борьбе с послеродовым кровотечением применена подобная тампонада матки в 13 наблюдениях. В результате у 12 женщин удалось остановить кровотечение даже в тяжелых случаях [22].
В литературе есть описание двух наблюдений успешного использования презерватива в качестве импровизированного самодельного внутриматочного баллона в ШриЛанке [23]. В интервью врачей из Кении и Синегала, применивших БТ матки устройством из презерватива Every Second Matters (ESMUBT), говорится о высокой эффективности метода, оберегающего родильницу от экстренной гистерэктомии [16].
Авторы из Индии, публикуя результаты своих клинических наблюдений применения презерватива в качестве средства тампонады матки, отмечают эффективность до 94% среди пациенток с нетравматическим ПРК [24].
Подводя итог, следует признать, что мнения специалистов сходятся в том, что презервативы легкодоступны, просты в использовании и могут быть применены при лечении нетравматических ПРК, особенно в условиях ограниченных медицинских ресурсов [24]. Данное мнение подтверждает и англоязычный систематический обзор 2013 г., включающий 13 исследований и 99 публикаций из таких источников, как Medline, Cochrane Reference Libraries, CINAHL Embase и POPLINE. В обзор вошла 241 женщина, в качестве терапии ПРК в условиях ограниченных медицинских ресурсов применяли БТ матки: баллоном Бакри (n = 27), презервативом (n = 193), катетером Фолея (n = 5), зондом Sengstaken — Blakemore (n = 1), не указан вид баллона (n = 15). Учитывая эффективность тампонады матки у 234 (97,1%) участниц, независимо от типа баллона, данный метод можно считать необходимым в лечении ПРК в условиях ограниченных ресурсов [25].
Наиболее часто используемый вид специализированного баллона для внутриматочной тампонады в мире — внутриматочный баллон Бакри. В качестве профилактического и лечебного средства баллон применяют как при вагинальных родах, так и во время кесарева сечения. M. Grönvall и соавт. отмечают, что тампонада баллоном Бакри не исключает осуществление других лечебных процедур, если это необходимо. В случаях, когда попытка тампонады не удалась, она может обеспечить дополнительный запас времени для подготовки к другим лечебным мероприятиям или для транспортировки из местной больницы в более крупное учреждение [15, 26].
Сравнивая внутриматочную тампонаду и поэтапный хирургический гемостаз (компрессионный шов BLynch и перевязка маточных артерий), китайские врачи из разных уголков КНР не увидели существенного различия в объеме итоговой кровопотери, частоте гемотрансфузии и общей эффективности метода. Клиницисты пришли к выводу, что внутриматочная тампонада — наименее инвазивный и наиболее доступный метод остановки кровотечения, который должен быть принят в качестве метода выбора перед началом второй линии терапии при неэффективности первой [27].
Оригинальное исследование провели турецкие ученые в период с апреля 2010 г. по апрель 2013 г. В него вошли данные всех рожениц одного из научноисследовательских госпиталей страны, перенесших компрессионные швы, перевязку маточных артерий, маточную тампонаду баллоном Бакри при атонических маточных кровотечениях. Общая эффективность внутриматочной БТ составила 70%, а поэтапного хирургического гемостаза (компрессионного шва и перевязки маточных артерии) — 72,7%. Турецкие авторы пришли к выводу, что сочетание этих двух методик увеличивает действенность лечения и является многообещающим [28].
Изучая вопрос тампонады матки, мы встретили термин «маточный сэндвич», которым W. Yoong и соавт. характеризуют технику наложения компрессионного маточного шва в сочетании с тампонадой полости матки родильниц после неудачной остановки кровотечения консервативными способами. Следует отметить, что компрессионный шов накладывался ВLynch или в модификации Хеймана. «Маточный сэндвич» применяли как после вагинальных родов, так и при кесаревом сечении. Авторы описывают данную комбинированную хирургическую технику как простую и быструю, она может быть использована для лечения гипотонического ПРК, особенно в сочетании с предлежанием плаценты [29].
Специалисты Германии применяют тампонаду баллоном Бакри и как самостоятельный метод, и в сочетании с компрессионным маточным швом BLynch [30]. Проследив судьбу родильниц, перенесших кровопотерю и тампонаду матки баллоном Бакри, большинство зарубежных исследователей не отметили развитие какихлибо близких и отдаленных осложнений, негативное влияние на фертильную функцию в будущем [13, 28, 29, 31–33]. Акушерыгинекологи Испании, Финляндии, Китая, Франции и других стран едины во мнении, что БТ является простым и эффективным консервативным методом остановки ПРК, снижающим необходимость в более агрессивных (инвазивных) хирургических процедурах [15, 26, 29, 31, 34]. Эффективность тампонады матки баллоном Бакри, по данным авторов разных стран, колеблется от 60% до 93,6% [13, 21, 26, 31, 33–37].
В России баллон Бакри в акушерской практике практически не используется. Однако для остановки маточного кровотечения методика БТ матки различными устройствами в последнее десятилетие внедрена в отечественную акушерскую практику. Заслуженный врач РФ Я. Г. Жуковский в своих публикациях, посвященных вопросам акушерских кровотечений и БТ, подробно описывает авторскую методику «управляемой баллонной тампонады матки» (УБТ) (баллон «Оптимисс» производства ООО «Гинамед», Москва). Уникальность ее заключается в строении самого баллонного катетера по принципу открытого контура, функционирующего по закону сообщающихся сосудов, что в корне отличает его от широко известного баллона Бакри, устроенного по принципу закрытого контура [8].
Отечественная научная литература не демонстрирует широкий опыт применения УБТ матки. В основном российские печатные работы посвящены опыту использования ее в крупных медицинских учреждениях некоторых регионов РФ, по большей части в перинатальных центрах [5, 38–40].
Включение УБТ матки в протокол остановки ПРК в Сургутском клиническом Перинатальном центре в 2008 г. позволило снизить частоту случаев перехода к хирургическим вариантам гемостаза, перевязок внутренних подвздошных артерий и гистерэктомии, вдвое уменьшить число гемотрансфузий [3, 10, 11].
Опыт эффективного использования УБТ матки для лечения и профилактики ПРК, активное применение метода с 2009 г. в областном перинатальном центре г. Тюмени после вагинальных родов и превентивно во время кесарева сечения нашел отражение в публикациях и докладах на российских и международных научнопрактических конференциях [8, 11, 39, 41–43].
Н. А. Жаркин и соавт. (2010) опубликовали результаты внедрения в 2009 г. УБТ послеродовой матки во всех родовспомогательных учреждениях г. Волгограда [4]. Проанализировав 25 случаев применения баллона, 23 из которых — после родов через естественные родовые пути, авторы показали, что действенность УБТ матки при отсутствии эффекта консервативных методов составила 96%. Только в одном (4%) наблюдении объем помощи был расширен до хирургическиой остановки кровотечения — гистерэктомии, поводом к которой послужило истинное приращение плаценты [4].
Областной перинатальный центр г. Екатеринбурга, специализирующийся на концентрации в своих стенах пациенток с высоким перинатальным риском, в 2012 г. разработал и внедрил протокол ведения беременности у женщин с угрозой развития кровотечения, в том числе с предлежанием плаценты. Своим практическим опытом клиницисты поделились в рамках III Общероссийского семинара «Репродуктивный потенциал России: Здоровье женщины — здоровье нации» в Казани в 2013 г. [44]. По мнению авторов, внедренная в практику УБТ матки хорошо зарекомендовала себя в сложных клинических ситуациях и является обязательной при родоразрешении женщин с предлежанием плаценты. Исследователи отмечают, что УБТ матки не требует специальной подготовки и навыков хирурга, доступна для молодых специалистов, проста в техническом исполнении и может активно использоваться в акушерской практике [44].
В. Б. Цхай (2013) на XIV Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» в Москве доложил о результатах собственного опыта применения БТ Жуковского [11] при кесаревом сечении и сопутствующей миомэктомии. В его исследование были включены 22 пациентки высокого риска акушерского кровотечения (с диаметром доминантного миоматозного узла более 8 см и наличием интрамурального компонента). Автор высоко оценил эффективность БТ Жуковского с точки зрения профилактики ожидаемой массивной интраоперационной кровопотери, уменьшения необходимости гемотрансфузии.
О высокой эффективности УБТ во время кесарева сечения говорит опыт ее применения в Московском областном перинатальном центре. Проанализировав 58 наблюдений за 2010–2013 гг., Л. В. Седая и соавт. показали, что внедрение метода в повседневную практику позволило сократить долю массивных кровопотерь в 3,6 раза (с 13,6% до 3,8%), гемотрансфузий — в 2,7 раза (с 42,6% до 15,5%), в 4 раза снизить количество гистерэктомий (с 10,8% до 2,7%) [45]. Кроме того, уменьшение риска осложнений, в том числе гнойносептических, позволяет уменьшить и количество койкодней родильниц в акушерском стационаре [40, 45].
С. В. Баринов и соавт. (2015) у выделенных в группу риска по развитию акушерского кровотечения рожениц интраоперационно применяли комбинированную тактику, включавшую перевязку нисходящей ветви маточной артерии и наложение гемостатического наружноматочного надплацентарного сборочного шва, внутриматочную БТ и коррекцию нарушений коагуляционного звена с помощью тромбоэластографии. Проанализировав 65 клинических наблюдений, авторы заключили, что среди акушерских кровотечений преобладают нижнесегментные (60,64%), обусловленные аномальным расположением или прикреплением плаценты. Клиницисты пришли к выводу, что вышеописанный комбинированный лечебнодиагностический комплекс при кесаревом сечении у беременных группы риска позволяет снизить объем кровопотери в 1,5 раза и уменьшить число гистерэктомий в 5 раз [46].
Практикующие врачи родильного дома № 9 СанктПетербурга, проведя анализ ведения 27 родильниц (22 в послеродовом периоде, 5 при операции кесарева сечения) с гипотоническим ПРК, установили, что УБТ позволяет избежать перевязки магистральных сосудов матки, наложения компрессионных швов и гистерэктомии в 100% наблюдений. В целом, при использовании БТ матки объем кровопотери был на 25% меньше в сравнении с таковым у женщин, у которых УБТ в аналогичных случаях гипотонических кровотечений не применяли [2]. Авторы описали также случай проведения УБТ у родильницы со спонтанным выворотом матки в послеродовом периоде в первых родах. В связи с риском повторения данного осложнения во вторых родах родильнице сразу после выделения последа произведена профилактическая УБТ матки. Это позволило ограничиться физиологической кровопотерей и избежать массивной акушерской кровопотери [2].
Результаты успешной БТ матки показаны в диссертационной работе А. С. Оленева (2009), где описана ее эффективность в терапии гипотонических маточных кровотечений в качестве конечного метода консервативного этапа лечения [47].
Большинство зарубежных и российских авторов, изучавших проблему акушерских кровотечений, едины во мнении, что остановка кровотечения на этапе патологической кровопотери препятствует развитию массивной кровопотери, устраняет необходимость использования хирургических методов остановки кровотечения и способствует сохранению репродуктивного здоровья [48]. Внутриматочный баллон — универсальное механическое средство остановки кровотечения во время кесарева сечения и после вагинальных родов [2–5, 8, 11, 44, 46]. Главными его особенностями являются малая инвазивность, простота использования, безопасность для родильницы [8, 11, 47]. УБТ матки не противоречит принятому в РФ протоколу оказания помощи при ПРК, позволяет выиграть время и ограничить кровопотерю в случаях перехода к хирургическому гемостазу [8, 11, 47]. Так как метод немедикаментозный и нехирургический, противопоказания к его применению практически отсутствуют, что делает его поистине уникальным.
Заключение
Существующий опыт доказывает высокую клиническую эффективность баллонной тампонады (БТ) матки как консервативного метода остановки кровотечения, позволяющего избежать хирургического этапа [2–5, 8, 11, 44, 46]. Клиницисты и исследователи, рассматривающие управляемую БТ (УБТ) матки как часть протокола оказания помощи при послеродовом кровотечении (ПРК), сходятся в едином мнении: метод не требует специальных навыков медицинского персонала и может быть использован в учреждениях родовспоможения любого уровня [3, 5, 6, 9, 39, 42, 45, 49].
Не вызывает сомнения тот факт, что практикующему врачу целесообразно осваивать новые технологии, отличающиеся малой инвазивностью, простотой и быстротой применения, а главное, доступностью в любом лечебном учреждении. Очевидно, что БТ матки как нехирургический метод остановки ПРК должна более активно и смело применяться в ежедневной акушерской практике. Целесообразно использовать УБТ матки при пограничном объеме кровопотери, не допуская при этом развития массивной кровопотери и связанных с ней драматических последствий.
