ВВЕДЕНИЕ
Дальневосточный федеральный округ (ДФО) является самым отдаленным от центральной части России и самым большим по площади — на него приходится 40,6% территории РФ1. При этом он имеет наименьшую плотность населения — 1,17 чел/км2 (на 1 января 2021 г. в РФ в целом — 8,54, в соседнем Сибирском федеральном округе — 3,9 чел/км2)2.
Низкая плотность населения, большая протяженность территории, дефицит медицинских кадров, отдаленность и труднодоступность целого ряда населенных пунктов и субъектов ДФО создают региональные проблемы службы здравоохранения.
Важным критерием деятельности акушерско-гинекологической службы и одним из наиболее значимых интегративных критериев оценки социально-экономических, экологических, политических факторов, воздействующих на состояние здоровья населения, является материнская смертность. Этот статистический показатель характеризует частоту случаев смерти женщин, наступившей в период беременности, родов или в течение последующих 42 дней от любого патологического состояния, связанного с беременностью и родами (не учитываются несчастные случаи или группа случайных причин)3.
Согласно рекомендациям экспертов ВОЗ (2011) и подходам, изложенным в информационном письме Минздрава России (2021), при оценке деятельности службы родовспоможения применяют анализ случаев near miss (NM) — «почти потерянных», «едва не умерших»4. NM-пациентки — это пациентки с органной дисфункцией или недостаточностью, которые нуждались в интенсивной терапии и переводе в реанимационное отделение и погибли бы при отсутствии соответствующего лечения; материнские случаи NM (англ. maternal near miss) определяются как случаи, когда женщины были близки к смерти из-за осложнений, возникших во время беременности, родов и в течение 42 дней после родов, но выжили [1]5.
В перечень потенциальных угроз для жизни женщин, по данным ВОЗ, входят массивное послеродовое кровотечение, тяжелая преэклампсия, эклампсия, сепсис, разрыв матки [1]6.
Общепризнано, что аудит случаев NM-матерей и материнской смерти (МС) способствует выявлению системных проблем службы родовспоможения, оптимизации оказания медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам и принятию эффективных управленческих решений по профилактике таких случаев как на региональном уровне, так и в масштабах государства [1,2]7.
Эксперты подчеркивают, что при оценке тяжелой материнской заболеваемости необходимо проводить синхронный анализ случаев NM и МС с выявлением как их причин, так и факторов, способствующих снижению материнской смертности. Анализ должен касаться общего числа критических акушерских состояний (КАС) — NM и МС, а также содержать информацию в разрезе ведущих причин МС: акушерские кровотечения, преэклампсия, сепсис, экстрагенитальные заболевания (ЭГЗ). В целях унификации такого анализа в масштабах региона, страны и мира определены индикаторы, по которым должна проводиться оценка:
1) МС — смерть женщины во время беременности или в течение 42 дней после завершения беременности, но не от случайных причин;
2) КМС — коэффициент материнской смертности:
где ЖР — дети, признанные живорожденными на основании приказа МЗиСР РФ № 1687н от 27.12.2011 «О медицинских критериях рождения, форме документа о рождении и порядке ее выдачи» (с изм. и доп.);
3) КАС (NM) — пациентки, выжившие при критическом состоянии во время беременности, родов или в течение 42 дней после завершения беременности;
4) КNM — коэффициент КАС (NM):
5) КЖУС — коэффициент жизнеугрожающих состояний:
6) ИВ — индекс выживаемости:
7) ИС — индекс смертности:
Согласно экспертному заключению, при ИС < 5% качество медицинской помощи оценивается как высокое, при ИС > 20% оно признается низким9.
Цель исследования — оценить динамику структуры и индикаторов критических акушерских состояний в Дальневосточном федеральном округе в год пандемии COVID-19 (2020 г.) в сравнении с доэпидемическим периодом (2019 г.).
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Исследование выполнено на базе кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета и факультета дополнительного профессионального образования Читинской государственной медицинской академии Минздрава России.
Проведен ретроспективный сравнительный анализ динамики и структуры материнской смертности в ДФО за доэпидемический 2019 г. и первый год пандемии COVID-19 — 2020 г. Статистическая база данных сформирована на основе карт донесения о случаях материнской смерти (форма № 003/у-МС).
Отбор медицинской документации для конфиденциального аудита выполнен по критериям NM, рекомендованным МЗ РФ на основании критериев ВОЗ10. С этой целью все случаи КАС, предусмотренные Порядком оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (приказ МЗ РФ № 1130н от 20.10.2020 «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология») и Регламентом мониторинга КАС в Российской Федерации (письмо МЗ РФ № 15-4/66 от 18.01.2021 «О направлении Регламента мониторинга критических акушерских состояний в Российской Федерации», приложения № 1, 2), распределялись по группам органной дисфункции на основе диагностических критериев ВОЗ (2011):
1) сердечно-сосудистые нарушения;
2) респираторные нарушения;
3) почечные нарушения;
4) нарушения свертывающей системы крови / гематологические нарушения;
5) печеночные нарушения;
6) неврологические нарушения;
7) нарушения, связанные с маткой [1]11.
Проанализированы 17 случаев МС и 194 — NM, произошедших в субъектах ДФО в 2019 г., и 19 случаев МС и 207 — NM за 2020 г.
Качественные данные представлены абсолютными и относительными значениями (в виде числа пациенток с данным признаком и их процента от общего количества женщин в группе). Математический анализ включал применение методов описательной статистики, анализ таблиц сопряженности с оценкой критерия хи-квадрат (χ2) Пирсона, достигнутого уровня значимости (р) и расчетом отношения шансов (ОШ) при 95%-м доверительном интервале (ДИ). Значения считали статистически значимыми при р ≤ 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Отношение КАС (NM) к МС в исследуемой популяции составило в 2019 г. 11,4 : 1, в 2020 г. — 10,9 : 1. Другими исследователями отмечено, что этот показатель существенно различается по странам и регионам одной страны и составляет: в России в целом — 22 : 1, тогда как в Центральном федеральном округе — 16 : 1, а в Сибирском федеральном округе — 35 : 1; в США — 70 : 1; в Китае — 38 : 1; в Бразилии — 5,5 : 1 [1, 3].
Структура причин NM в ДФО в 2019 и 2020 гг. представлена в таблице 1.
Таблица 1
Структура причин near miss в Дальневосточном федеральном округе в 2019 и 2020 годах
Примечание. В таблицах 1, 2 ПОНРП — преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
Ведущей причиной NM в ДФО в 2019 и 2020 гг. явились акушерские кровотечения, составившие 56,2% и 50,2% соответственно (p > 0,05). Существенно изменилась их структура: если в 2019 г. доминировали кровотечения в последовом и послеродовом периоде (31,5% против 13,0% в 2020 г., p < 0,0001), то в год пандемии преобладали преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) и предлежание/врастание плаценты — 37,2% против 24,7% в 2019 г. (р = 0,007).
Снижение частоты последовых и послеродовых кровотечений как причины КАС мы связываем с широким внедрением междисциплинарных клинических рекомендаций «Профилактика, алгоритм ведения, анестезия и интенсивная терапия при послеродовых кровотечениях», утвержденных МЗ РФ в 2019 г. [4], внутренним и внешним аудитом их исполнения. Ассоциативной связи ПОНРП с заболеванием матерей COVID-19 не выявлено.
Второе ранговое место в структуре причин NM занимали тяжелая преэклампсия и HELLP-синдром (19,1% в 2019 г. и 22,2% в 2020 г.), которые не имели статистически значимых различий, но продемонстрировали некоторую тенденцию к увеличению.
Тяжелые ЭГЗ как причина КАС в доэпидемический период отмечены в 9,8% случаев, в год пандемии — в 16% (р = 0,067). При этом в 2020 г. доля беременных с новой коронавирусной инфекцией составила 9,7%, на прочие соматические заболевания пришлось 6,3%.
Показатели частоты внематочной беременности, разрыва матки, послеродовых септических заболеваний, анестезиологических осложнений, акушерской эмболии в структуре причин NM в сравниваемые периоды времени оставались стабильными. В отличие от доэпидемического периода, в 2020 г. не было зарегистрировано случаев КАС при аборте, начатом вне лечебного учреждения, однако произошло 2 (1,0%) случая тромботической микроангиопатии (атипичный гемолитико-уремический синдром), которые были своевременно диагностированы и успешно пролечены в соответствии с действующими клиническими рекомендациями12.
В таблице 2 представлена структура причин МС в ДФО в 2019 и 2020 гг.
Таблица 2
Структура причин материнской смерти в Дальневосточном федеральном округе в 2019 и 2020 годах
* χ2 с поправкой Йейтcа.
Как видно из таблицы, в 2019 г. преобладали акушерские причины МС (76,5%), тогда как в 2020 г. они составили 26,3% (р < 0,05). Доля неакушерских причин материнских потерь в пандемическом 2020 г., напротив, кратно возросла: с 23,5% до 73,7% (р < 0,05).
В доэпидемический период в ДФО от причин, связанных с беременностью и родами, умерли 17 женщин. Среди причин МС преобладали преэклампсия и внематочная беременность — каждое из этих состояний отмечено в 23,5% случаев. На втором ранговом месте находились ЭГЗ (17,6%), на третьем — акушерский сепсис (11,8%), с равной частотой регистрировались ПОНРП, разрыв матки, акушерская эмболия, анафилактический шок (по 5,9%).
В 2020 г. материнские потери составили 19 случаев. Основными причинами МС стали ЭГЗ — с ними связаны 73,7% летальных исходов. Отметим, что наибольший удельный вес пришелся на COVID-19 (U07 по МКБ-10) — 42,1% (8/19). Средний возраст женщин, умерших от новой коронавирусной инфекции, — 33,8 года [25; 39]; 75% из них (6/8) проживали в городах и поселках городского типа, имели высшее или среднее профессиональное образование и были заняты в отрасли.
Доля других ЭГЗ составила 31,6% (6/19). При этом преобладали сосудистые заболевания — 21,1% (4/19). В числе последних отмечались обширный геморрагический инсульт на фоне артериовенозной мальформации (АВМ) головного мозга (n = 2), надклапанный разрыв аорты на фоне идиопатического некроза среднего слоя эктазированного восходящего отдела аорты с множественными очагами аэластоза — синдром Гзеля — Эрдхейма (n = 1), перипортальная кардиомиопатия (n = 1). Резистентная к лечению врожденная эпилепсия (n = 1) и панкреонекроз (n = 1) составили в структуре причин МС по 5,3%. Пациентки, причиной смерти которых стали указанные ЭГЗ, были преимущественно молодого репродуктивного возраста (25, 26, 28, 31, 32 и 39 лет; Me = 30,2 года). Все они являлись городскими жительницами и наблюдались врачом — акушером-гинекологом. Следует отметить, что АВМ головного мозга и синдром Гзеля — Эрдхейма, приведшие к фатальным сосудистым катастрофам, были выявлены лишь посмертно.
Распределение материнской смертности в зависимости от уровня и профиля медицинских организаций представлено на рисунке. В доэпидемическом 2019 г. на акушерские стационары (АС) 1-й группы пришлось 23,5% (4/17) случаев МС против 0 случаев в период пандемии (2020 г.) (χ2
= 2,93; р = 0,087), на АС 2-й группы — 23,5% (4/17) против 21,1% (4/19) в 2020 г. (χ2 = 0,05; р = 0,824), на АС 3-й группы — 41,2% (7/17) против 36,8% (7/19) в 2020 г. (χ2 = 2,68; р = 0,102).
Рис. Распределение материнской смертности в зависимости от уровня и профиля медицинских организаций, %.
Примечание. АС — акушерский стационар
В профильных стационарах (инфекционных) и отделениях (кардиологии, хирургии) в год пандемии COVID-19 произошло 31,6% (6/19) случаев МС, в 2019 г. — 0 случаев (χ2 = 4,31; р = 0,037). Тревожным является факт стабильно высокой летальности на дому: 11,8% (2/17) и 10,5% (2/19) в 2019 и 2020 гг. соответственно (χ2 = 0,17; р = 0,680).
В таблице 3 представлены оценочные индикаторы за сравниваемые периоды, рекомендованные для анализа КАС экспертами ВОЗ и Минздравом России13.
Таблица 3
Оценочные индикаторы критических акушерских состояний в Дальневосточном федеральном округе в 2019 и 2020 годах
Примечание. КАС (NM) — критические акушерские состояния (near miss); МС — случаи материнской смерти.
* По данным Росстата.
При анализе оценочных индикаторов КАС в ДФО выявлен некоторый рост КЖУС (NM + МС) — с 2,3 на 1000 живорожденных в доэпидемическом периоде до 2,5 в первый год пандемии COVID-19. Исходя из представленной выше динамики структуры причин МС и NM в 2019 и 2020 гг., а также повышения КNM с 2,1 на 1000 живорожденных в 2019 г. до 2,3 в 2020 г., мы заключаем, что в основе тенденции к увеличению КЖУС лежит рост числа КАС, обусловленных новой коронавирусной инфекцией.
Негативным фактом является некоторое ухудшение индексных индикаторов: уменьшение ИВ с 11,4 до 10,9 и увеличение ИС с 8,1% до 8,4%. Это можно расценивать как сигнал о снижении качества медицинской помощи14.
При аудите КАС в доэпидемический период (2019 г.) и в первый год пандемии новой коронавирусной инфекции (2020 г.) выявлены проблемы со своевременной маршрутизацией пациенток и отсутствие готовности родовспомогательных учреждений 1-й и 2-й группы, а также временных инфекционных госпиталей для пациентов с COVID-19 к оказанию экстренной квалифицированной акушерской помощи в полном объеме, включая оперативную и реанимационную составляющую.
Изменение структуры причин МС в сторону преобладания неуправляемых и неакушерских причин свидетельствует о необходимости тщательного обследования женщин и проведения вакцинации от гриппа и COVID-19 на этапе прегравидарной подготовки, улучшения взаимодействия с первичным звеном оказания терапевтической помощи, а также с профильными специалистами (инфекционистами, кардиологами, неврологами, нейрохирургами и др.) при ведении беременных. Резервами для снижения числа КАС являются повышение эффективности функционирования акушерских дистанционных консультативных центров и работы в вертикально интегрированной медицинской информационной системе по профилям «акушерство и гинекология» и «неонатология» (ВИМИС «АКиНЕО», регистр КАС) [3], а также привлечение социальных служб.
По заключению экспертов ВОЗ, организационными факторами риска КАС (NM и МС) являются: недооценка степени риска на амбулаторном этапе; нарушение маршрутизации беременных (несоответствие мощности учреждения состоянию пациентки, степени тяжести осложнений и прогнозируемым рискам); несоблюдение утвержденных алгоритмов действий и клинических рекомендаций по оказанию медицинской помощи при возникновении КАС; отсутствие возможностей для оказания необходимой диагностической, лечебной, консультативной помощи (оснащение, кадры); территориальная удаленность и неимение доступа к быстрой транспортировке в стационар более высокого уровня15.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Анализ динамики структуры причин критических акушерских состояний (КАС) и индикаторов КАС позволяет оценить систему организационных и лечебных мероприятий в действии, выявить проблемы службы родовспоможения и изыскать дополнительные ресурсы для снижения материнской заболеваемости и смертности в условиях сохраняющейся чрезвычайной ситуации, связанной с пандемией новой коронавирусной инфекции.
Поступила: 13.12.2021
Принята к публикации: 23.12.2021
________
1 Согласно Указу Президента РФ № 632 от 03.11.2018 «О внесении изменений в перечень федеральных округов, утвержденный Указом Президента Российской Федерации от 13 мая 2000 года № 849» в состав ДФО вошли 11 субъектов: Чукотский автономный округ, 2 республики — Бурятия и Саха (Якутия), 4 края — Забайкальский, Камчатский, Приморский и Хабаровский, 4 области — Амурская, Еврейская автономная, Магаданская и Сахалинская. URL: http://publication.pravo.gov.ru/Document/View/0001201811040002 (дата обращения — 21.09.2021).
2 Численность населения Российской Федерации по муниципальным образованиям на 1 января 2021 года. Росстат. URL: https://rosstat.gov.ru/compendium/document/13282 (дата обращения — 21.09.2021).
3 World Health Organization, Department of Reproductive Health and Research. Evaluating the quality of care for severe pregnancy complications. The WHO near-miss approach for maternal health. Geneva; 2011. 33 p. URL: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/44692/9789241502221_eng.pdf?sequence=1 (дата обращения — 23.07.2021).
О методических подходах к оценке и анализу критических состояний (near miss) на основании критериев ВОЗ: Письмо МЗ РФ от 11.03.2021 № 15-4/383. 7 c. URL: http://zkpc-chita.ru/wp-content/uploads/2021/08/Pismo-MZ-RF_KAS_near_miss_11.03.2021.pdf (дата обращения — 21.09.2021).
4 Там же.
5 Там же.
6 Там же.
7 World Health Organization, Department of Reproductive Health and Research. Evaluating the quality of care for severe pregnancy complications. The WHO near-miss approach for maternal health.
О направлении методического письма «Аудит критических акушерских состояний в Российской Федерации в 2016 году»: Письмо МЗ РФ от 23.10.2017 № 15-4/10/2-7340. URL: https://docs.cntd.ru/document/556168785 (дата обращения — 21.09.2021).
8 World Health Organization, Department of Reproductive Health and Research. Evaluating the quality of care for severe pregnancy complications. The WHO near-miss approach for maternal health.
Письмо МЗ РФ от 11.03.2021 № 15-4/383.
9 Письмо МЗ РФ от 23.10.2017 № 15-4/10/2-7340.
10 World Health Organization, Department of Reproductive Health and Research. Evaluating the quality of care for severe pregnancy complications. The WHO near-miss approach for maternal health.
Письмо МЗ РФ от 11.03.2021 № 15-4/383.
11 Там же.
12 О направлении для использования в работе информационно-методического письма «Тромботическая микроангиопатия в акушерстве»: Письмо МЗ РФ от 05.05.2017 № 15-4/1560-07. 10 с. URL: https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/71627526/ (дата обращения — 21.09.2021).
13 World Health Organization, Department of Reproductive Health and Research. Evaluating the quality of care for severe pregnancy complications. The WHO near-miss approach for maternal health.
Письмо МЗ РФ от 11.03.2021 № 15-4/383.
14 World Health Organization, Department of Reproductive Health and Research. Evaluating the quality of care for severe pregnancy complications. The WHO near-miss approach for maternal health.
15 World Health Organization, Department of Reproductive Health and Research. Evaluating the quality of care for severe pregnancy complications. The WHO near-miss approach for maternal health.
Письмо МЗ РФ от 11.03.2021 № 15-4/383.
World Health Organization. Strategies toward ending preventable maternal mortality (EPMM). Geneva; 2015. 44 p. URL: https://www.who.int/docs/default-source/mca-documents/advisory-groups/quality-of-care/strategies-tow... (дата обращения — 23.07.2021).
World Health Organization. Conducting a maternal near-miss case review cycle at hospital level: Manual with practical tools. Publications WHO Regional Office for Europe. Copenhagen; 2016. 82 p. URL: https://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0003/324390/NMCR-manual-en.pdf (дата обращения — 23.07.2021)
