ВВЕДЕНИЕ
Синдром селективной задержки роста плода (ССЗРП) — осложнение монохориальной многоплодной беременности, которое характеризуется задержкой роста одного из плодов. ССЗРП встречается с частотой 10–15%[1]. Причиной является неравномерное распределение плацентарных территорий между плодами, а также наличие плацентарных анастомозов[2]. Часто ССЗРП сочетается с аномальным прикреплением пуповины — оболочечным, краевым.
По данным ретроспективного когортного исследования, проведенного Е. Kalafat и соавт., оболочечное прикрепление пуповины наблюдалось в 29,5%, краевое прикрепление пуповины плода с задержкой роста — в 34,2% случаев[3].
Согласно клиническим рекомендациям Министерства здравоохранения Российской Федерации от 2021 года «Многоплодная беременность», диагноз ССЗРП должен быть установлен на основании диссоциации предполагаемой массы плодов более 25% и предполагаемой массы меньшего близнеца ниже 10-го процентиля для срока гестации1.
В мировой практике на данный момент используются критерии Delphi консенсуса 2018 года[4], где ССЗРП определяется как предполагаемая масса плода менее 3-го процентиля для срока гестации либо как 2 критерия из 4 следующих:
-
предполагаемая масса плода менее 10-го процентиля;
-
окружность живота менее 10-го процентиля;
-
дискордантность в массе плодов ≥ 25%;
-
индекс пупочной артерии меньшего плода более 95-го процентиля.
На основании формы доплерометрической волны может быть оценен тип ССЗРП[5] в зависимости от кровотока в артерии пуповины меньшего плода:
I тип — положительный диастолический кровоток в артерии пуповины;
II тип — «нулевой», или реверсный, кровоток в артерии пуповины;
III тип — интермитентный кровоток в артерии пуповины («нулевой», или реверсный, периодически сменяющийся положительным диастолическим).
Тип ССЗРП определяет тяжесть данного осложнения, а также исходы беременностей. По данным систематического обзора и метаанализа D. Buca и соавт.[6], которые рассматривали 610 монохориальных беременностей, внутриутробная гибель одного из плодов наступила в 3,1% случаев при ССЗРП I типа, тогда как при ССЗРП II и III типов частота внутриутробной гибели меньшего плода составила 11 и 9,6% соответственно. Внутриутробная гибель обоих плодов произошла у 1,9% женщин с ССЗРП I типа, у 7% при II типе и 4,9% при III типе. Риски внутриутробной гибели и неонатальной смерти были значительно выше при ССЗРП II, чем I типа.
При антенатальной гибели одного из плодов при монохориальной диамниотической (МХ ДА) двойне увеличивается частота неблагоприятных исходов. По данным систематического обзора и метаанализа F.L. Mackie и соавт.[7], количество преждевременных родов при антенатальной гибели одного из плодов составило 58,5%, возросла частота внутриутробной гибели обоих плодов и неонатальной смерти выжившего плода.
В наблюдении за течением беременности пациенток с ССЗРП немаловажную роль играют индивидуальный подход и поэтапное управление. Поскольку ССЗРП I типа имеет наиболее благоприятный прогноз, целесообразно консервативное ведение беременности без применения методов фетальной хирургии[8].
Впервые методика лазерной коагуляции плацентарных анастомозов как альтернатива выжидательной тактике ведения была предложена R. Quintero и соавт.[9] в 2001 году. Проведено оперативное лечение 11 пациенток с тяжелым ССЗРП и аномальными значениями кровотока в артерии пуповины. Средний срок беременности на момент оперативного лечения составил 20,3 недели, а срок родов — 34,2 недели, выживаемость хотя бы одного плода — 72,3%.
В настоящее время в России методика лазерной коагуляции плацентарных анастомозов в качестве средства оперативной коррекции ССЗРП широко не применяется и не входит в перечень методов лечения, согласно клиническим рекомендациям2. Данная методика используется за рубежом и внедрена в тех странах, где селективный фетоцид ограничен законодательством[10–12]. Процедура селективного фетоцида может выполняться с использованием различных методов: инъекции 96% этанола во внутрибрюшную часть артерии пуповины, перевязки пуповины при фетоскопии, биполярной коагуляции сосудов пуповины, радиочастотной аблации сосудов пуповины, введения в артерии пуповины под эхографическим контролем тромбогенной спирали, введения эмболов в кровеносную систему акардиального плода[13].
Несмотря на достаточное количество исследований, результаты выжидательной тактики, лазерной коагуляции плацентарных анастомозов, селективного фетоцида у монохориальных двоен с тяжелой ССЗРП остаются неоднозначными[14].
Согласно данным метаанализа 2019 года, лазерная коагуляция плацентарных анастомозов у МХ ДА двоен ассоциирована с более высоким риском антенатальной потери плода с задержкой роста, показатель общей выживаемости составил 58,1%[14].
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
В ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России с 2010 года внедрены методы пренатальной коррекции с применением фетальной хирургии, в т. ч. при осложнениях МХ ДА двоен. Ежегодно в НИИ ОММ направляются на госпитализацию более 250 женщин с МХ ДА двойнями с различными осложнениями беременности.
В 2021 году локальным этическим комитетом рассмотрена и одобрена методика лазерной коагуляции плацентарных анастомозов при ССЗРП у МХ ДА двоен. Далее представлен первый клинический опыт оперативной коррекции с применением лазерной коагуляции плацентарных анастомозов при выраженной ССЗРП.
Пациентка Н., 23 лет, направлена в ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России в связи тяжелым ССЗРП у одного плода из МХ ДА двойни. Беременность первая, наступила самостоятельно, соматический и гинекологический анамнез не отягощен. Вредные привычки отсутствуют.
Первое УЗИ было проведено в сроке гестации 15 недель, определен тип хориальности двойни. По данным II ультразвукового скрининга в сроке беременности 19–20 недель, выявлены ССЗРП и маловодие у одного из плодов (массы плодов — 311/110 г, диссоциация по массе плодов составила 64,8%). В связи с селективной задержкой роста II плода пациентка была направлена в ФГБУ «НИИ ОММ» для оказания высокотехнологичной медицинской помощи.
При поступлении в стационар женщина обследована, по данным УЗИ в сроке гестации 21–22 недели, имел место ССЗРП у одного плода из двойни, II тип кровотока по Е. Gratacós, диссоциация в массе плодов — 55,2%: масса плода с ССЗРП — 184 г, вертикальный карман — 2,7 см, оболочечное прикрепление пуповины; масса второго плода — 411 г, вертикальный карман — 5,6 см. С учетом срока беременности 21–22 недели и невозможности проведения фетоцида плода с ССЗРП ситуация была обсуждена на Федеральном пренатальном консилиуме, рекомендована лазерная коагуляция плацентарных анастомозов под контролем фетоскопии с целью дихориализации плаценты и создания благоприятных условий для дальнейшего пролонгирования беременности.
Оперативное лечение произведено в сроке гестации 22 недели под эндотрахеальным наркозом. Интраоперационно под ультразвуковой навигацией оценены положение плодов и места впадения пуповин. Доступ в амниотическую полость осуществлен через переднюю брюшную стенку на расстоянии 30 мм от края плаценты, так как плацента располагалась по передней стенке матки. Изогнутый фетоскоп введен в амниотическую полость бо́льшего плода для улучшения визуализации сосудистых анастомозов на плодовой поверхности плаценты, произведена амниоинфузия теплого физиологического раствора в объеме 1000 мл. После идентификации сосудистого экватора проведена селективная последовательная лазерная аблация плацентарных анастомозов.
Коагуляция сосудов выполнялась при мощности лазера 50 Ватт. Коагулированы 7 анастомозов, из них 3 артерио-артериальных, 2 артерио-венозных, 2 вено-венозных. Обращали на себя внимание гипертрофия части плаценты и скудная сосудистая сеть плода с ССЗРП. Анастомозы располагались на стороне плода с ССЗРП.
Продолжительность операции — 45 минут, вмешательство производилось под медленной инфузией раствора гексопреналина, завершено амниоредукцией введенного объема физиологического раствора.
В послеоперационном периоде пациентка получала сохраняющую, токолитическую и антибактериальную терапию. Выписана на 7-е сутки после купирования угрозы прерывания беременности, согласно данным УЗИ, отрицательная динамика в состоянии плодов отсутствовала.
В дальнейшем до родоразрешения беременная наблюдалась в научной поликлинике НИИ ОММ, по данным УЗИ, сохранялись диссоциация в массе плодов 50–60%, нарушение маточно-плацентарного кровотока III степени и маловодие у плода с ССЗРП. В сроке гестации 32 недели на фоне зарегистрированного реверсного кровотока в артерии пуповины произошла антенатальная гибель плода с ССЗРП, состояние плода без задержки роста удовлетворительное, предполагаемая масса плодов в данном сроке — 1630/630 г.
Беременная родоразрешена в сроке гестации 37,6 недели по совокупности показаний путем кесарева сечения ввиду преждевременного излития околоплодных вод, отсутствия биологической готовности организма к родам и наличия субкомпенсированной плацентарной недостаточности. На операции извлечен доношенный мальчик массой 3040 г, ростом 50 см, 7/8 баллов по шкале Апгар. Беременная выписана с ребенком на 5-е сутки после родов, по данным нейросонографии и осмотра детским неврологом, отклонения в состоянии ребенка не выявлены.
ОБСУЖДЕНИЕ
Представленный клинический случай описывает течение беременности пациентки с МХ ДА двойней, осложненной формированием выраженной селективной задержки роста одного из плодов.
После проведения ультразвукового скрининга II триместра, когда был выявлен ССЗРП II плода, женщина направлена в ФГБУ «НИИ ОММ», после дообследования для определения дальнейшей акушерской тактики Федеральный консилиум рекомендовал провести лазерную коагуляцию плацентарных анастомозов под контролем фетоскопии.
Лазерная коагуляция при ССЗРП сопряжена с плохой визуализацией плацентарных анастомозов в связи с отсутствием многоводия у бо́льшего плода, наличием вод у плода с меньшей массой. Нами производилась амниоинфузия в объеме 1000 мл, которая улучшила визуализацию плацентарных анастомозов. Вводился теплый физиологический раствор (T = 37°). После лазерной коагуляции плацентарных анастомозов выполнялась амниоредукция в том же объеме.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Тяжелые случаи синдрома селективной задержки роста плода (ССЗРП) (II и III типы) характеризуются относительно непредсказуемым течением и высокой частотой неблагоприятных исходов, нередко для обоих близнецов, в связи с этим при ведении беременности с данным видом патологии возможно применение фетальной хирургии.
В представленном клиническом случае ССЗРП при монохориальном многоплодии лазерная коагуляция плацентарных анастомозов позволила пролонгировать беременность до срока доношенной, снизисть риск внутриутробной гибели обоих плодов, досрочного родоразрешения, неврологических осложнений.
Необходимы дальнейшие исследования с едиными критериями диагностики, анализом исходов, разработка тактики ведения беременности.
Поступила: 09.02.2022
Принята к публикации: 15.02.2022
________
1 Гладкова К.А., Сичинава Л.Г., Радзинский В.Е., Шмаков Р.Г. и др. Многоплодная беременность. Клинические рекомендации. М.; 2021. 86 с.
2 Там же.