Привычный выкидыш (ПВ) — наличие в анамнезе двух и более клинически документированных потерь беременности в сроках до 22 недель. Частота ПВ в популяции составляет 1–5%[1]. Причины данного осложнения многофакторны и включают аномалии строения матки, эндокринные нарушения, инфекционные и аутоиммунные заболевания, хромосомные аномалии плода. Некорректное взаимоотношение факторов системы гемостаза, приводящее к формированию состояния тромботической готовности у женщины, также рассматривается как одна из возможных причин прерывания беременности.
Наряду с гиперкоагуляционным состоянием, обусловленным более высоким содержанием и/или активностью растворимых факторов свертывающей системы крови, у женщин с прервавшейся беременностью обнаружено более высокое содержание тромбоцитов, чем при ее физиологическом течении[2].
Несмотря на имеющиеся данные о причинах прерывания беременности, в 50% случаев причину установить не удается — в таких случаях речь идет об идиопатическом ПВ, и основная роль в реализации прерывания беременности при этом отводится некорректной работе материнской иммунной системы[3].
ИММУННЫЕ КЛЕТКИ И ТРОМБОЦИТЫ ДЕЦИДУАЛЬНОЙ ОБОЛОЧКИ
Децидуализация — существующая в каждом менструальном цикле стадия подготовки эндометрия к имплантации эмбриона и развитию плаценты, в основе которой лежит ремоделирование тканей с трансформацией стромальных фибробластов в секреторные децидуальные клетки. Под действием хемокинов, продуцируемых клетками эндометрия, происходят миграция иммунных клеток и инфильтрация децидуальной оболочки лейкоцитами.
У небеременных женщин количество лейкоцитов в эндометрии не превышает 10%, в то время как при беременности их количество может быть более 40%.
Среди иммунных клеток децидуальной оболочки выделяют естественные киллерные клетки (natural killer, NK) (от 50–70% в начале беременности до 5% в конце), макрофаги (20–30%), Т-лимфоциты (от 3–10% лимфоцитов в начале беременности до 80% в конце) и дендритные клетки (1–2%)[3, 4].
Особое место в формирующейся плаценте занимают тромбоциты: благодаря малым размерам (2–3 мкм) они способны проникать через капилляроподобные каналы в рыхлых трофобластных пробках, образующихся при инвазии синцитиотрофобласта в стенки маточных артерий[5].
Таким образом, в процессе формирования плаценты после имплантации плодного яйца тромбоциты являются первыми клетками материнской крови, попадающими в межворсинчатое пространство: иммуногистохимические методы позволяют идентифицировать их в тканях плаценты уже на 5–6 неделях беременности[6].
ПРОДУКЦИЯ ЦИТОКИНОВ И ЭНДОКРИННАЯ ФУНКЦИЯ ТРОМБОЦИТОВ
Несмотря на существовавшее на протяжении многих десятилетий представление о тромбоцитах только как о ключевых эффекторах клеточного гемостаза, в настоящее время признана их роль в качестве важнейшего звена воспалительных и иммунных реакций[7]. Активированные тромбоциты меняют форму с дискоидной на округлую с множеством псевдоподий, содержимое гранул экспонируется на поверхность мембраны, отмечается секреция ряда цитокинов, хемокинов, ростовых факторов, образуются микровезикулы. В настоящее время обсуждается значение тромбоцитов в реализации репродуктивной функции у женщин[8]. При беременности секрет активированных тромбоцитов способствует формированию специфического микроокружения, необходимого для децидуализации[9], успешной имплантации плодного яйца, ремоделирования маточных артерий, инвазии вневорсинчатого трофобласта, ангиогенеза[10]. Так, инвазия трофобласта инициируется тромбоцитами посредством активации хемокиновых рецепторов CCR1 на его поверхности лигандами CCL5 (RANTES) и CCL3 (MIP-1α) из гранул активированных тромбоцитов[11] и поддерживается эпидермальным, васкуло-эндотелиальным и тромбоцитарным факторами роста, секретируемыми активированными тромбоцитами[10].
Тромбоциты наряду с клетками трофобласта и эндометрия способны привлекать и активировать иммунные клетки: в их α-гранулах хранятся хемокины типов СС (MIP-1α и RANTES) и СХС (PF4 и β-тромбоглобулин), которые секретируются во внеклеточное пространство в процессе активации[12, 13]. Кроме того, активированные тромбином тромбоциты, как и клетки трофобласта, являются источником ИЛ-27 — необходимой части цитокиновой сети, регулирующей локальный иммунный ответ и ангиогенез в течение беременности[14].
Вовлеченность тромбоцитов в эндокринную регуляцию плаценты важна с точки зрения влияния на расположение и функциональную активность иммунных клеток в плаценте, которые во многом определяются гормональным фоном[15]. Существуют исследования, подтверждающие значение тромбоцитов в регуляции функциональной активности гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы[16]. Растворимые факторы, секретируемые активированными тромбоцитами, снижают уровни синтезируемых трофобластом гормонов, включая прогестерон, эстрадиол, плацентарный лактоген (hPL) и хорионический гонадотропин человека[5, 6], в то же время тромбоцитарный трансформирующий фактор роста β (TGF-β) повышает продукцию эстрогена стромальными клетками эндометрия при эндометриозе[17].
Экспрессия на тромбоцитах эстрогеновых рецепторов β и андрогеновых рецепторов, в свою очередь, обусловливает зависимость их функциональной активности от гормонального микроокружения[18].
ЗНАЧЕНИЕ ТРОМБОЦИТАРНЫХ МИКРОВЕЗИКУЛ ПРИ ПРИВЫЧНОМ ВЫКИДЫШЕ
В процессе активации тромбоцитов образуются внеклеточные микровезикулы, составляющие основную часть микровезикул периферической крови (70–90%)[19]. В них содержатся факторы свертывания, а на поверхности экстернализировано большое количество фосфатидилсерина, необходимого для закрепления протромбиназного комплекса и создания каталитической поверхности для взаимодействия витамин К-зависимых факторов тромбообразования с их кофакторами[20]. Поэтому микровезикулы наряду с тромбоцитами способны оказывать существенное влияние на гемодинамические показатели в сосудах плаценты.
Следует отметить, что при ПВ отмечается усиление активации тромбоцитов, сопровождающееся более интенсивной продукцией микровезикул[21], это позволяет предположить их значимость в реализации ПВ и возможное значение в диагностике самопроизвольного прерывания беременности[22].
ОБРАЗОВАНИЕ ТРОМБОЦИТАРНО-ЛЕЙКОЦИТАРНЫХ КОМПЛЕКСОВ
Тромбоциты способны не только формировать микроокружение посредством растворимых факторов, но и вступать в рецепторное взаимодействие с иммунными клетками, формируя тромбоцитарно-лейкоцитарные комплексы[23, 24]. Связывание тромбоцитов с лейкоцитарными клетками осуществляется посредством взаимодействия Р-селектина (CD62P) на поверхности тромбоцитов и его лиганда (CD162) на лейкоцитах, тромбоцитарного гликопротеина GPIb (CD42b) с лейкоцитарным MAC-1 (CD11b/CD18), а также связывания CD40L (CD154) с CD40 на лейкоцитах; молекула межклеточной адгезии 2 (ICAM-2) связывается с лейкоцитарным функциональным антигеном (LFA-1)[25].
Среди всех лейкоцитарных клеток наибольшим сродством к Р-селектину обладают моноциты, затем следуют нейтрофильные гранулоциты, лимфоциты взаимодействуют в меньшей степени. Результатами данных взаимодействий являются активация клеток образовавшегося комплекса, секреция в окружающую среду биологически активных соединений, сопровождающаяся привлечением эффекторных клеток, дифференцировкой иммунных клеток по воспалительному, противовоспалительному пути или же формированием иммунорегуляторной субпопуляции лимфоцитов, что особенно важно для успешного пролонгирования беременности.
ВРОЖДЕННЫЙ ИММУННЫЙ ОТВЕТ ПРИ ПРИВЫЧНОМ ВЫКИДЫШЕ И РОЛЬ ТРОМБОЦИТОВ В ЕГО РЕГУЛЯЦИИ
NK-клетки. Согласно современным представлениям, для успешной имплантации и плацентации на ранних сроках беременности необходимо формирование в эндометрии воспалительных реакций, реализуемых с участием NK-клеток, макрофагов и Th1-лимфоцитов. В течение лютеиновой фазы NK-клетки аккумулируются в эндометрии и затем, при наступлении беременности, — в децидуальной оболочке. Значимость NK-клеток для наступления и успешного пролонгирования беременности подтверждается тем, что у женщин с неблагоприятным исходом первой половины беременности содержание NK-клеток в периферической крови значимо ниже, чем у женщин с физиологической беременностью[26].
В течение беременности количество NK-клеток постепенно сокращается, цитотоксическая активность снижается, и к доношенному сроку содержание децидуальных NK-клеток составляет не более 5%. Таким образом, избыточная инфильтрация эндометрия данным типом клеток или недостаточное преобразование CD56dimCD16+ NK-клеток в CD56brightCD16–-клетки, обладающие меньшей цитотоксичностью и большей цитокин-продуцирующей способностью, может быть одной из возможных причин ПВ[27, 28].
Трансформация фенотипа NK-клеток происходит под действием цитокинов, в особенности TGF-β[29], в связи с чем обращает на себя внимание тот факт, что совместная инкубация NK-клеток с тромбоцитами (покоящимися и активированными тромбином) и тромбоцитарным релизатом ведет к усилению экспрессии генов ингибирующего рецептора KIR2DL1 в NK-клетках и повышению числа молекул KIR2DL1 на поверхности NK-клеток[30].
В то же время отмечены снижение цитотоксического потенциала NK-клеток в отношении эпителиальных и стромальных клеток эндометрия, подавление дегрануляции (CD107a) и секреции ИФН-γ, уменьшение экспрессии активирующих рецепторов NKG2D, NKp46 на NK-клетках в присутствии тромбоцитов. Интересно, что тромбоциты, прикрепляясь к поверхности опухолевых клеток, защищают их от цитотоксического действия NK-клеток: дегрануляция и продукция ИФН-γ NK-клетками в ответ на стимуляцию такими клетками значимо ниже[31].
Макрофаги. Вторыми по численности иммунными клетками децидуальной оболочки являются плацентарные макрофаги, выполняющие функцию презентации антигена Т-клеткам. Макрофаги могут формироваться из моноцитов, в связи с чем обращает на себя внимание тот факт, что тромбоцитарный фактор 4 (PF4) предотвращает спонтанную гибель моноцитов путем апоптоза и способствует их дифференцировке в макрофаги[32].
Децидуальные макрофаги принято подразделять на провоспалительные (М1) и противовоспалительные (М2). Для макрофагов, дифференцирующихся по первому типу, характерна более выраженная секреция ИЛ-6, для М2-макрофагов — ИЛ-10. Преобладание в плаценте М1-субпопуляции макрофагов необходимо на ранних сроках беременности для формирования провоспалительного микроокружения, благоприятного для имплантации, в то время как успешное пролонгирование беременности возможно при формировании противовоспалительного микроокружения, реализуемого с участием М2-субпопуляции макрофагов[33, 34]. Дисбаланс в соотношении М1/М2 децидуальных макрофагов ассоциирован со спонтанными самопроизвольными выкидышами[35].
Показано, что культивирование моноцитов в присутствии тромбоцитов ведет к значимому повышению продукции ИЛ-10 и ФНО-α моноцитами и макрофагами, при этом предварительная активация тромбоцитов коллагеном или тромбином способствует увеличению секреции ИЛ-10 и снижению секреции ФНО клетками моноцитарно-макрофагального ряда[36, 37].
В то же время сокультивирование моноцитов периферической крови с тромбоцитами в присутствии липополисахарида приводит к формированию макрофагов с фенотипом, характерным для М1-популяции[38], что может иметь значение при развитии воспалительного ответа в плаценте при инфекционных заболеваниях.
Нейтрофильные гранулоциты. Взаимодействие тромбоцитов с нейтрофильными гранулоцитами ведет к повышению продукции активных форм кислорода нейтрофилами, возникновению нейтрофильных внеклеточных ловушек, результатом чего может стать развитие окислительного стресса и повреждение эндотелия сосудов плаценты. Кроме того, тромбоциты способны усиливать трансмиграцию нейтрофилов через эндотелий посредством усиления их адгезии к эндотелиальным клеткам и повышения проницаемости эндотелия[39].
Обращает на себя внимание, что при привычном невынашивании беременности отмечается усиление активации тромбоцитов, выражающееся в более интенсивной экспрессии активационных маркеров, в том числе CD62P, на поверхности тромбоцитов[21], что потенциально может приводить к более активному формированию тромбоцитарно-лейкоцитарных комплексов.
Дендритные клетки. Доля дендритных клеток среди лейкоцитов децидуальной оболочки невелика (1–2%), тем не менее они обладают важной функцией презентации антигена Т-лимфоцитам для формирования адекватного иммунного ответа и дифференцировки Т-клеток по Т-регуляторному пути. Показано, что в периферической крови женщин с привычным невынашиванием беременности повышено содержание зрелых дендритных клеток, снижена их способность продуцировать цитокины, и отмечена способность дендритных клеток провоцировать Т-клеточный ответ на антигены плода.
Известно, что в первом триместре беременности в децидуальной оболочке аккумулируются дендритные клетки моноцитарного происхождения[40]. По сравнению с таковыми у небеременных женщин при беременности дендритные клетки моноцитарного происхождения экспрессируют меньшее количество CD80, CD86 и HLA-Dr и секретируют значимо большее количество ИЛ-10 в ответ на воспалительные стимулы[41]. В связи с этим обращает на себя внимание, что дендритные клетки, образовавшиеся из вступивших во взаимодействие с тромбоцитами моноцитов, являются функционально менее зрелыми, и это выражается в меньшей экспрессии патоген-распознающих рецепторов CD163, CD206, CD16, DC-SIGN, меньшей поглотительной способности, секреции провоспалительного ИЛ-12.
Дендритные клетки в комплексах с тромбоцитами демонстрируют меньший уровень экспрессии антиген-презентирующей молекулы HLA-Dr, костимуляторной CD80 и более высокую способность проникать через эндотелиальный барьер. Кроме того, дендритные клетки в комплексе с тромбоцитами обладают более низкой способностью стимулировать пролиферацию наивных CD4 и CD8 клеток в ответ на HIV[42].
В то же время, согласно результатам работы S. Nishat и соавт., взаимодействие CD40L на тромбоцитах с CD40 на дендритных клетках ведет к увеличению экспрессии на последних CD80[43].
ЗНАЧЕНИЕ ТРОМБОЦИТОВ В МОДУЛИРОВАНИИ АДАПТИВНОГО ИММУННОГО ОТВЕТА ПРИ ПРИВЫЧНОМ ВЫКИДЫШЕ
Т-лимфоцитарное звено хорошо изучено как при физиологическом течении беременности, так и при ПВ. Содержание Т-клеток в периферической крови беременных женщин повышается по мере увеличения срока беременности[44]. Значимость определения содержания цитотоксических клеток периферической крови в диагностике ПВ является спорной, тем не менее повышенное содержание CD8+ и активированных CD8+CD69+-лимфоцитов — неблагоприятный критерий при анализе исходов беременности у женщин с привычным невынашиванием[45].
В отличие от ранних сроков дальнейшее пролонгирование беременности происходит на фоне сниженного воспалительного ответа, и преобладающей популяцией Т-клеток в децидуальной оболочке становятся Th2- и Т-регуляторные клетки, способные подавлять избыточные воспалительные реакции и индуцировать толерантность иммунной системы матери к антигенам плода. Выделяют несколько типов регуляторных клеток: клетки 1 типа (характеризуются продукцией высоких концентраций ИЛ-10); Foxp3+ регуляторные Т-клетки (необходимы для предупреждения иммунологической аутореактивности); Th3-клетки (характеризуются высокой продукцией TGF-β, низкой продукцией ИЛ-4 и ИЛ-10 и отсутствием секреции ИФН-γ и ИЛ-12); двойные негативные Т-регуляторные клетки (имеют фенотип TCR+CD3+CD4–CD8– и ингибируют иммунный ответ посредством Fas/FasL разрушения эффекторных клеток)[46].
Наиболее хорошо изученными при акушерских осложнениях являются Foxp3+ T-регуляторные клетки, которые принято подразделять на натуральные, имеющие тимическое происхождение, и индуцибельные, происходящие из CD4+CD25– предшественников в периферических органах в присутствии ИЛ-2 и TGF-β[47]. Доказано, что у пациенток с ПВ содержание регуляторных Т-клеток в периферической крови ниже, чем у женщин с физиологически протекающей беременностью[44, 47]. Несмотря на то что лимфоциты связываются с тромбоцитами наименее активно из всех популяций лейкоцитов, задокументированы экспрессия PSGL-1 на Т-регуляторных клетках и формирование комплексов с тромбоцитами. Более того, показано, что при развитии воспалительного процесса тромбоциты образуют комплексы с нейтрофильными гранулоцитами и Т-регуляторными клетками в течение разных фаз воспаления, и взаимодействие тромбоцитов с Т-регуляторными клетками необходимо для рекрутинга лимфоцитарных клеток в место локализации воспаления и последующей их активации[48].
Данное наблюдение позволяет предположить, что появление индуцибельных Т-регуляторных клеток в плаценте может происходить в результате их рекрутинга сходным образом.
ТРОМБОЦИТЫ В СИСТЕМЕ HLA
Следует учитывать, что на поверхности тромбоцитов представлены антигены HLA I класса и другие аллоантигены, что делает их активными участниками материнско-фетальных иммунных взаимодействий[49]. Более того, присутствие HLA на тромбоцитах может иметь значение для элиминации анти-HLA антител из плазмы крови беременных женщин[50]. Большой интерес представляют факт слияния мембран тромбоцитов с мембранами опухолевых клеток и способность тромбоцитов интегрировать HLA-I в мембрану клетки, с которой тромбоцит вступает во взаимодействие[51]. На поверхности клеток трофобласта представлены молекулы классического (HLA-C) и неклассического (HLA-G) типов главного комплекса гистосовместимости I класса.
HLA-C взаимодействуют с ингибирующими рецепторами (KIR2DL1, 2, 3) на поверхности децидуальных NK-клеток. Некоторые KIR/HLA-C комбинации ассоциированы с неэффективной инвазией трофобласта и развитием осложненного течения беременности[52].
Роль HLA-G состоит в формировании иммунологической толерантности посредством взаимодействия с ILT-2 (immunoglobulin-like transcript 2, CD85j), ILT-4 (immunoglobulin-like transcript 4, CD85d), KIR2DL4 и NKG2A на поверхности лейкоцитов, что приводит к апоптозу цитотоксических лимфоцитов, иммобилизации NK-клеток, ингибированию мононуклеарных клеток, супрессии пролиферации лимфоцитов, ингибированию секреции иммуноглобулинов активированными В-клетками и формированию иммуносупрессивного микроокружения[53]. При исследовании функциональной активности тромбоцитов в присутствии HLA-G показано, что данная молекула не оказывает влияния на адгезию и агрегацию[54]. Тем не менее можно предположить, что растворимые факторы тромбоцитарного происхождения способны инициировать более активную экспрессию данной молекулы на клетках трофобласта.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Все вышеизложенное подтверждает значимую роль тромбоцитов и продуктов их активации в создании условий, необходимых для наступления беременности и успешного ее пролонгирования до доношенного срока. Функциональное состояние тромбоцитов определяет успех плацентации как непосредственно (через контроль гемодинамических показателей в сосудах плаценты, усиление инвазивности вневорсинчатого трофобласта, влияние на эндокринный фон), так и опосредованно (путем модулирования функций иммунокомпетентных клеток децидуальной оболочки), что подчеркивает их значимость в реализации идиопатического привычного выкидыша.
Поступила: 29.08.2022
Принята к публикации: 22.09.2022
