Научно-практический медицинский рецензируемый журналISSN 1727-2378 (Print)         ISSN 2713-2994 (Online)
Ru
En

Снижение частоты кесарева сечения и перинатальных потерь в стационаре уровня 3А с использованием классификации Робсона

DOI:10.31550/1727-2378-2019-159-4-8-13
Для цитирования: Гурьев Д.Л., Охапкин М.Б., Гурьева М.С., Кабанов И.В., Гурьева Д.Д., Асадова С.А. Снижение частоты кесарева сечения и перинатальных потерь в стационаре уровня 3А с использованием классификации Робсона // Доктор.Ру. 2019. № 4 (159). С. 8–13. DOI: 10.31550/1727-2378-2019-159-4-8-13

Цель исследования: с помощью 10-групповой классификации Робсона определить резервы снижения частоты кесарева сечения (КС) и перинатальной смертности (ПС) в акушерском стационаре уровня 3А.

Дизайн: ретроспективное групповое исследование.

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ историй родов пациенток, которых распределили на 10 групп по классификации Робсона. Всего проанализированы 7629 историй родов, из которых 3605 за 2012 г. и 4024 за 2017 г.
Результаты. Частота КС в 2012 г. составила 17,1%, в 2017-м — 16,9%. Наиболее существенный вклад в общую частоту КС в 2012 г. внесли 1-я и 5-я группы, а в 2017-м — 2-я и 5-я. Доля абдоминальных родов в 2017 г. в сравнении с 2012-м в 1-й, 2-й, 4-й, 5-й группах значимо снизилась, а в 7-й группе значимо выросла. Причиной снижения стало изменение подхода к программированным родам. Частота их увеличилась с 11,9% в 2012 г. до 13,6% в 2017-м, доля показаний со стороны матери и плода возросла с 37,7% до 72,4%, доля показания «тенденция к перенашиванию» уменьшилась с 62,3% до 27,6%. Частота влагалищных родов при анамнезе КС увеличилась с 20,2% в 2012 г. до 32,8% в 2017-м. В целом сдерживание частоты КС в Перинатальном центре (г. Ярославль) привело к снижению ПС в 1,9 раза, а мертворождаемости и ранней неонатальной смертности — в 1,5 и 2,9 раза соответственно. По сравнению с другими клиниками, применяющими 10-групповую классификацию Робсона, частота КС в Перинатальном центре была наименьшей.

Заключение. Для снижения ПС и частоты КС в учреждении уровня 3A необходимы: а) анализ всех случаев родоразрешения по 10-групповой классификации Робсона, б) аудит показаний для программированных родов и КС, прежде всего при доношенной беременности, в) уменьшение частоты экстренных КС в доношенном сроке за счет правильного отбора беременных для программированных родов и корректной техники индукции родовой деятельности, г) сдерживание частоты абдоминального родоразрешения у женщин с анамнезом КС за счет правильного отбора группы для консервативных родов, предоставление женщинам всесторонней информации о возможностях лечебного учреждения по ведению родов при рубце на матке, пользе и рисках данного метода родоразрешения в каждом конкретном случае.

Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.

Гурьев Дмитрий Львович — доцент кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО ЯГМУ Минздрава России; главный врач ГБУЗ ЯО «Областной перинатальный центр», к. м. н., доцент. 150042, г. Ярославль, Тутаевское шоссе, д. 31В. eLIBRARY.RU SPIN: 6062-9826. E-mail: d_guriev@ mail.ru

Охапкин Михаил Борисович — д. м. н., профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО ЯГМУ Минздрава России. 150042, г. Ярославль, Тутаевское шоссе, д. 31В. eLIBRARY.RU SPIN: 9587-1565. E-mail: doctor.ru@mail.ru

Гурьева Марина Сергеевна — к. м. н., заместитель директора ГБУЗ ЯО «Областной перинатальный центр» по клинико-экспертной работе. 150042, г. Ярославль, Тутаевское шоссе, д. 31В. E-mail: guryeva_ms@mail.ru

Кабанов Иван Владимирович — студент 4-го курса лечебного факультета ФГБОУ ВО ЯГМУ Минздрава России. 150000, ул. Революционная, д. 5. E-mail: doctor.ru@mail.ru

Гурьева Дарья Дмитриевна — студентка 4-го курса лечебного факультета ФГБОУ ВО ЯГМУ Минздрава России. 150000, ул. Революционная, д. 5. E-mail: dashaguryeva@gmail.com

Асадова Сиадет Алимовна — врач акушер-гинеколог ГБУЗ ЯО «Областной перинатальный центр». 150042, г. Ярославль, Тутаевское шоссе, д. 31В. E-mail: doctor.ru@mail.ru

Доктор.ру
В большинстве регионов Российской Федерации ежегодно увеличивается частота абдоминального родоразрешения. В целом по России с 2006 по 2016 г. она выросла на 52,2% (с 18,4% до 28%). При этом, однако, не всегда рост частоты кесарева сечения (КС) снижает перинатальную (ПС) и младенческую смертность. Так, в ряде регионов РФ, имевших в 2017 г. показатель младенческой смертности выше среднероссийского, доля абдоминального родоразрешения также была высока и превысила 30%. Это Брянская, Орловская, Ростовская, Тульская области, Алтайский и Красноярский края [1]. В 2015 г. ВОЗ объявила, что повышение частоты КС в структуре родоразрешений на 10% не связано со снижением материнской и неонатальной смертности и эта операция должна выполняться только по строгим медицинским показаниям [2].

По мнению авторов федеральных клинических рекомендаций «Оказание специализированной помощи при оперативных влагалищных родах при наличии живого плода (с помощью акушерских щипцов или с применением вакуум-экстрактора или родоразрешение с использованием другого акушерского пособия)» [3], частота родоразрешающих операций в современном акушерстве в значительной степени определяется показаниями, обусловленными состоянием плода, и расширением показаний, зачастую необоснованных, к КС при тяжелых формах фетоплацентарной недостаточности, синдроме задержки роста плода и хронической гипоксии плода [4]. Авторы считают, что изменить частоту и структуру перинатальной заболеваемости и смертности может не способ родоразрешения, а антенатальная охрана плода, использование современных диагностических технологий, а также достижения и успехи неонатологии.

В Ярославской области в течение последних 15 лет частота КС остается самой низкой в РФ, в 2017 г. она составила 14,1%. В ГБУЗ ЯО «Областной перинатальный центр» (далее — Перинатальный центр) доля абдоминального родоразрешения — 17–20%.

Предпринималось много попыток оптимизировать использование КС. Например, в 2001 г. M. Robson предложил оценивать работу акушерских стационаров по разработанной им 10-групповой классификации, основанной исключительно на 5 параметрах: гестационный возраст, паритет (в том числе анамнез КС), начало родов (спонтанное или индуцированное), предлежание плода и количество плодов. Классификация не допускает попадания одной и той же женщины в разные группы. Она позволяет анализировать частоту КС в каждой группе, сравнивать ее с таковой в других стационарах и искать пути снижения доли абдоминального родоразрешения [5].

В 2015 г. данная классификация была одобрена ВОЗ, а в 2016 г. — International Federation of Gynecology and Obstetrics, которые рекомендовали ее использование в различных акушерских клиниках [6]. Следуя этим рекомендациям, мы провели ретроспективное исследование, цель которого — с помощью 10-групповой классификации Робсона определить резервы снижения частоты КС и ПС в акушерском стационаре уровня 3А.

Задачи исследования:
  1. определить группы с наибольшим влиянием на частоту КС в Перинатальном центре в 2012 и 2017 г.; 
  2. проанализировать динамику частоты КС в целом по Перинатальному центру и в каждой группе (по 10-групповой классификации Робсона) в 2012 и 2017 г. и объяснить ее причины;
  3. оценить влияние динамики частоты КС в различных группах на показатели ПС в целом и среди доношенных детей и распространенность неонатальных аспирационных синдромов;
  4. сравнить работу Перинатального центра с другими отечественными и зарубежными клиниками, которые пользуются 10-групповой классификацией Робсона.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проведен ретроспективный анализ историй родов пациенток ГБУЗ ЯО «Областной перинатальный центр» в 2012 и 2017 г., каждая больная была внесена в одну из групп 10-групповой классификации Робсона. В соответствии с принципом классификации каждая больная могла попасть только в одну определенную группу.
Всего проанализированы 7629 историй родов, из которых 3605 (88,3% от 4081 родившей) за 2012 г. и 4024 (93,9% от 4284 родивших) за 2017 г.
10-групповая классификация Робсона приведена в таблице 1.

Таблица 1
Классификация Робсона
1_1.jpg 

Для статистической обработки полученных данных был применен пакет прикладных программ Statistica 10 с использованием непараметрических критериев. Статистически значимыми считались различия при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ
Как показано в таблице 2, в целом частота абдоминальных родоразрешений в Перинатальном центре не претерпела существенных изменений в 2017 г. в сравнении с 2012-м. При этом доля абдоминальных родов значимо снизилась в 2017 г. в 1-й, 2-й, 4-й, 5-й группах и значимо выросла в 7-й группе (тазовое предлежание).

Таблица 2
Количество женщин в каждой группе и процент кесарева сечения (КС) в них в 2012 и 2017 г.
1_2.jpg 
Примечание. Отличия от показателей 2012 г. статистически значимы: (*) — р = 0,002; (**) — р = 0,02; (***) — р = 0,001.

Причиной уменьшения частоты КС во 2-й и 4-й группах (плановая индукция родов или плановое КС у перво- и повторнородящих соответственно) стало изменение подхода к программированному родоразрешению по различным акушерским и соматическим показаниям в 2017 г. по сравнению с 2012-м. Частота программированных родов в 2012 г. в нашей клинике составляла 11,9% (488 из 4081), при этом основным показанием была «тенденция к перенашиванию» в сроке 41 неделя и более (62,3%), а показания со стороны матери и плода (гестационный СД, гипертензивные расстройства при беременности, синдром задержки роста плода и другие) занимали 37,7%.

В 2017 г. частота программированных родов в Перинатальном центре выросла до 13,6% (583 из 4284), и изменилась структура показаний к ним. Основными стали показания со стороны матери и плода, доля которых достигла 72,4%, тогда как доля подготовки к родам и родовозбуждения из-за «тенденции к перенашиванию» снизилась до 27,6%.

Сроки программированного родоразрешения в зависимости от сопутствующей акушерской и экстрагенитальной патологии подробно описаны и обоснованы в исследовании S.J. Bacak и соавт. [7]. В своей работе мы активно пользуемся данными рекомендациями.

Для подготовки родовых путей к родам в 2017 г. в нашей клинике стали чаще применять катетер Фолея, который размещается в цервикальном канале при недостаточно зрелой шейке матки, заполняется 30–50 мл физиологического раствора и оставляется на 24–48 часов. По истечении этого времени в большинстве случаев появляются условия для амниотомии или самостоятельно начинается родовая деятельность. При отсутствии нарушений фетоплацентарного кровотока в головном предлежании плода в нашей клинике применяются простагландины в виде геля. Амниотомия также является одним из методов родовозбуждения и проводится только на «зрелой» шейке матки (не менее 8 баллов по Бишопу) [8].

В случаях высокого риска экстренного КС или интранатальной гипоксии (синдром задержки роста плода с выраженными нарушениями кровотока, СД у матери и предполагаемая масса плода более 4500 г, анамнез дистоции плечиков с неблагоприятными исходами, предлежание плаценты или ее низкое расположение у первородящих и т. д.) абдоминальное родоразрешение проводилось в плановом порядке.

Таким образом, снижение частоты КС в 1-й группе (первородящие в доношенном сроке с одним плодом в головном предлежании и спонтанной родовой деятельностью) связано с переходом части беременных, имевших патологическое течение гестационного процесса, во 2-ю группу, в которой производили программированное консервативное родоразрешение или плановое КС. При этом в 1-й группе стало больше беременных и рожениц с неосложненной беременностью, и вероятность КС в родах у них существенно снизилась. Такая же тенденция к снижению частоты КС отмечена и в 3-й группе, откуда часть повторнородящих женщин с патологической беременностью перешли в 4-ю группу. Однако эта разница не была статистически значимой.
На рисунке 1 продемонстрировано количество КС по различным экстренным акушерским показаниям в общей структуре КС в 2012 и 2107 г. в Перинатальном центре. Отмечено значимое снижение доли клинически узкого таза и неэффективности родовозбуждения и незначимое — дистресса плода. Так, в 2017 г. в сравнении с 2012-м в 1,7 раза снизилось количество КС по показанию «неэффективность родовозбуждения» (41 в 2017 г. и 70 в 2012-м) и в 2,2 раза — количество КС по показанию «клинически узкий таз» (33 в 2017 г. и 72 в 2012-м). Частота КС из-за дистресса плода также уменьшилась, но только в 1,3 раза (с 118 в 2012 г. до 91 в 2017-м) (см. рис. 1).

Рис. 1. Количество операций кесарева сечения по показаниям «неэффективность родовозбуждения», «клинически узкий таз» и «дистресс плода» в 2012 и 2017 г.
* Отличия от показателей 2012 г. статистически значимы (р < 0,05)
r1_1.jpg 

Особо необходимо выделить снижение частоты КС в 5-й группе, куда включены пациентки с одноплодной беременностью в головном предлежании плода и с рубцом на матке. Благодаря правильному отбору беременных с анамнезом КС на самостоятельные роды, с использованием в качестве критериев состояния нижнего маточного сегмента (однородный, толщиной более 2 мм), массы плода не более 3800 г, головного предлежания плода, преходящего показания для предыдущей операции КС и «зрелости» родовых путей в 2017 г. в Перинатальном центре удалось достигнуть количества самостоятельных родов при рубце на матке 32,8% (в 2012 г. — 20,2%).

Единственная группа, в которой в нашем исследовании зарегистрировано значимое увеличение частоты КС в 2017 г. в сравнении с 2012-м, — 7-я, которая включала повторнородящих с тазовым предлежанием плода, в том числе с рубцом на матке. В федеральных клинических рекомендациях «Тазовое предлежание плода (ведение беременности и родов)» одним из показаний к КС является отказ женщины от самостоятельных родов при тазовом предлежании [9]. Беременные активно пользуются данным правом, что не позволяет акушерам-гинекологам даже при наличии условий для консервативного родоразрешения при тазовом предлежании выбрать тактику вагинальных родов.

На рисунке 2 представлены данные о вкладе каждой группы в общую частоту абдоминального родоразрешения.

Рис. 2. Процент операций кесарева сечения от их общего количества в каждой из групп исследования
r1_2.jpg 

Наиболее существенный вклад в общую частоту КС в 2012 г. внесли 1-я и 5-я группы (первородящие в доношенном сроке одним плодом в головном предлежании со спонтанной родовой деятельностью и повторнородящие в доношенном сроке с одним плодом в головном предлежании с анамнезом КС соответственно). Каждое четвертое абдоминальное родоразрешение в Перинатальном центре выполнялось при наличии рубца на матке (5-я группа), а каждое пятое — у первобеременной с одним плодом в головном предлежании и спонтанной родовой деятельностью (1-я группа). В 2017 г. 5-я группа сохранила лидерство в структуре всех КС.
Таким образом, ее доля в нашей клинике в течение 6 лет не претерпела существенных изменений, тогда как в США за 10 лет доля КС в структуре всех абдоминальных родоразрешений, выполняемых у женщин с рубцом на матке (5-я группа), выросла на четверть и в 2014 г. составила 34%. [9].

По нашему мнению, сдерживание частоты КС в 5-й группе можно рассматривать как резерв для ограничения роста числа абдоминальных родов.
На второе место по влиянию на общую частоту КС в нашем исследовании вышла 2-я группа, куда включены первобеременные с головным предлежанием плода и программированными родами или родоразрешением путем планового КС. Вклад группы преждевременных родов (10-й) в общее количество КС в 2012 и 2017 г. был одинаковым. Каждая седьмая-восьмая операция делалась при недоношенном сроке беременности. Остальные группы в разные периоды по-разному влияли на количество КС.

Отсутствие роста частоты абдоминального родоразрешения в Перинатальном центре не привело к увеличению ПС, которую многие напрямую связывают именно с оперативной активностью в акушерстве. Наоборот, за шестилетний период общая частота перинатальных потерь в нашей клинике снизилась в 1,9 раза, а частота ее компонентов — мертворождаемости и ранней неонатальной смертности — соответственно в 1,5 и 2,9 раза (рис. 3). За это время отмечен незначительный рост доли родоразрешенных в Перинатальном центре с антенатальной гибелью плода от общего количества таких беременных в регионе. Так, в 2012 г. она составляла 45,8%, а в 2017 г. — 51,7%. Остальных беременных с антенатальной гибелью плода, в соответствии с маршрутизацией в Ярославской области, родоразрешали в стационарах 2-го уровня.

Рис. 3. Перинатальная смертность и ее компоненты в Перинатальном центре (г. Ярославль) в 2012 и 2017 г.
r1_3.jpg 

Наиболее значимо за прошедший период снизилась ПС недоношенных — на 42,7% (с 100,6‰ в 2012 г. до 57,6‰ в 2017 г.). При этом доля КС при преждевременных родах (10-я группа) не претерпела существенных изменений (23,8% в 2012 г. и 26,0% в 2017-м). Среди доношенных детей в 1–9 группах ПС уменьшилась на 21% (с 4,3‰ в 2012 г. до 3,4‰ в 2017 г.). Необходимо подчеркнуть, что из 15 доношенных плодов, умерших до родов в 2012 г., в Перинатальный центр поступили без сердцебиения 10 (66,7%), а у 5 (33,3%) женщин антенатальная гибель произошла уже в стационаре. В 2017 г. доношенных плодов, поступивших в стационар без сердцебиения, было 12 из 13 (92,3%), и только у одной женщины антенатальная гибель доношенного плода произошла в стационаре. Частота интранатальной гибели плода в 2012 г. составила 4 случая (0,95‰), 2 из которых — доношенные. В 2017 г. зарегистрированы 2 случая интранатальной гибели плода (0,45‰), один из них — в доношенном сроке.

ОБСУЖДЕНИЕ
Наш опыт показал, что не только в Перинатальном центре, но и в регионе в целом возможно снижение мертворождаемости, ранней неонатальной и младенческой смертности без изменения частоты КС. Это связано с тем, что именно работа стационара уровня 3А определяет показатели акушерской и неонатальной служб всей трехуровневой системы региона [11].

Одной из важных составляющих качества оказания акушерской помощи является распространенность аспирационных синдромов у новорожденных. В Перинатальном центре в 2012 г. она составляла 41 (1,0%) случай, в 2 из них произошла ранняя неонатальная гибель. В 2017 г. частота неонатальных аспирационных синдромов снизилась до 4 (0,09%), а смертей от этой причины в ранний неонатальный период не было. Наши данные подтверждают мнение B.A. Yoder и соавт. [12], которые утверждают, что за счет снижения частоты родоразрешения в сроке более 41 недели на 33% и увеличения ее на 33% в сроке 38–39 недель с помощью программированных родов удается добиться уменьшения распространенности мекониальной аспирации в 3,9 раза (с 5,8% до 1,5%).
В таблице 3 приведено сравнение частоты КС в различных клиниках, использующих в своей работе классификацию Робсона. В нашем Центре частота абдоминального родоразрешения самая низкая во всех группах, за исключением 3-й и 10-й (группы повторнородящих с одним плодом в головном предлежании и спонтанными родами и группа преждевременных родов). В 3-й группе частота КС выше только в клиниках 3-го уровня Литвы [13].

Таблица 3
Сравнение частоты кесарева сечения (КС) в различных акушерских клиниках, использующих классификацию Робсона
1_3.jpg 

По-нашему мнению, повторнородящая с головным предлежанием плода без рубца на матке и со спонтанным развитием родовой деятельности должна завершить роды через естественные пути практически в 100% случаев. Одним из значимых препятствий к этому может стать дистресс плода, появившийся в первом или в начале второго периода родов.

Предотвратить КС по показанию «дистресс плода» может как строгий отбор пациенток для спонтанных родов с учетом антенатального состояния плода и рисков развития его гипоксии в родах, так и более объективная интранатальная трактовка кардиотокограммы, снижающая частоту необоснованных операций по причине гипоксии плода.

При преждевременных родах наиболее низкая частота КС зарегистрирована в госпитале Ирвиш (Квинсланд, Австралия) [4]. В целом следует отметить, что в соответствии с федеральным клиническим протоколом «Преждевременные роды», утвержденным 17.12.2013 г., при преждевременных родах преимущества абдоминального родоразрешения не доказаны и оно должно выполняться только по акушерским показаниям [16]. При выборе способа родоразрешения при недоношенном сроке мы придерживаемся именно такого подхода, что позволяет нам в 74% случаев вести преждевременные роды консервативно. Однако, по нашему мнению, пациентки с преждевременными родами не относятся к той категории, за счет которой можно эффективно управлять частотой абдоминального родоразрешения, прежде всего вследствие своей малочисленности (не более 6–7% в популяции).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Одним из главных резервов снижения частоты кесарева сечения (КС) и перинатальной смертности (ПС) в акушерском стационаре уровня 3А является запланированное родоразрешение беременных, имеющих высокий риск развития перинатальной и акушерской патологии и наиболее сильно влияющих на общую частоту КС в клинике. Это женщины с гипертензивными расстройствами при беременности, СД, задержкой внутриутробного развития плода и другими состояниями, от которых зависит благополучие плода. Своевременная диагностика подобных осложнений и родоразрешение с помощью программированных родов снижают не только количество КС по экстренным показаниям, но и ПС и распространенность аспирационных синдромов у новорожденных.

Доля программированных родов при доношенной беременности в Перинатальном центре должна, по-нашему мнению, составлять не менее 13% от общего количества родов в этом сроке, причем в структуре показаний к программированным родам должны преобладать ассоциированные с высокой степенью акушерского риска, а не «тенденция к перенашиванию» беременности.

Таким образом, для снижения ПС и частоты КС в учреждении 3A уровня необходимы:
  • анализ всех случаев родоразрешения по 10-групповой классификации Робсона;
  • аудит показаний для программированных родов и КС, прежде всего при доношенной беременности;
  • снижение частоты экстренных КС в доношенном сроке за счет правильного отбора беременных для программированных родов и корректной техники индукции родовой деятельности;
  • уменьшение частоты абдоминального родоразрешения у женщин с рубцом на матке с помощью правильного отбора группы для консервативного ведения родов, предоставление женщинам всесторонней информации о возможностях родовспомогательного учреждения по ведению родов при рубце на матке, пользе и рисках данного метода родоразрешения в каждом конкретном случае.
ЛИТЕРАТУРА
  1. Радзинский В.Е. Акушерская агрессия. V.2. М.; 2017. 872 с. [Radzinskii V.E. Akusherskaya agressiya. V.2. M.; 2017. 872 s. (in Russian)]
  2. Nakamura-Pereira M., do Carmo Leal M., Esteves-Pereira A.P., Soares Madeira Domingues R.M., Alves Torres J., Bastos Dias M.A. et al. Use of Robson classification to assess cesarean section rate in Brazil: the role of source of payment for childbirth. Reprod. Health. 2016; 13 (suppl. 3): S128. DOI: 10.1186/s12978-016-0228-7
  3. Краснопольский В.И., Петрухин В.А., Логутова Л.С., Баев О.Р., Шмаков Р.Г., Филиппов О.С. и др. Оказание специализированной помощи при оперативных влагалищных родах при наличии живого плода (с помощью акушерских щипцов или с применением вакуум-экстрактора или родоразрешение с использованием другого акушерского пособия. Клинические рекомендации (протокол лечения). М.; 2017. 34 с. [Krasnopol'skii V.I., Petrukhin V.A., Logutova L.S., Baev O.R., Shmakov R.G., Filippov O.S. i dr. Okazanie spetsializirovannoi pomoshchi pri operativnykh vlagalishchnykh rodakh pri nalichii zhivogo ploda (s pomoshch'yu akusherskikh shchiptsov ili s primeneniem vakuum-ekstraktora ili rodorazreshenie s ispol'zovaniem drugogo akusherskogo posobiya. Klinicheskie rekomendatsii (protokol lecheniya). M.; 2017. 34 s. (in Russian)]
  4. Tanaka K., Mahomed K. The Ten-Group Robson Classification: a single centre approach identifying strategies to optimise caesarean section rates. Obstet. Gynecol. Int. 2017; 2017: 5648938. DOI: 10.1155/2017/5648938
  5. Robson M. Classification of caesarean sections. Fetal. Matern. Med. Rev. 2001; 12(1): 23–39. DOI: 10.1017/S0965539501000122
  6. Souter V., Jodie K., Chien A. The Robson Classification: monitoring and comparing cesarean delivery rates.Obstet. Gynecol. 2016; 127: 131S. DOI: 10.1097/01.AOG.0000483531.18218.6d
  7. Bacak S.J., Olson-Chen C., Pressman E. Timing of induction of labor. Semin. Perinatol. 2015; 39(6): 450–8. DOI: 10.1053/j.semperi.2015.07.007
  8. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists; RCOG Clinical Effectiveness Support Unit. Induction of labour. Evidence-based Clinical Guideline Number 9. London: RCOG Press; 2001.
  9. Адамян Л.В. Артымук Н.В., Баев О.Р., Белокриницкая Т.Е., Краснопольский В.И., Логутова Л.С. и др. Тазовое предлежание плода (ведение беременности и родов). Клинические рекомендации (протокол). М.; 2017. 38 с. [Adamyan L.V. Artymuk N.V., Baev O.R., Belokrinitskaya T.E., Krasnopol'skii V.I., Logutova L.S. i dr. Tazovoe predlezhanie ploda (vedenie beremennosti i rodov). Klinicheskie rekomendatsii (protokol). M.; 2017. 38 s. (in Russian)]
  10. Hehir M. P., Ananth C.V., Siddiq Z., Flood K., Friedman A.M., D’Alton M.E. Cesarean delivery in the United States 2005 through 2014: a population-based analysis using the Robson 10-Group Classification System. Am. J. Obstet. Gynecol. 2018; 219(1): 105.e1–11. DOI: 10.1016/j.ajog.2018.04.012
  11. Гурьев Д.Л., Волкова Т.А., Олендарь Н.В., Охапкин М.Б. Регионализация перинатальной помощи в Ярославской области: клинические и организационные аспекты. Доктор.Ру. 2015; 14(115): 38–41. [Gur'ev D.L., Volkova T.A., Olendar' N.V., Okhapkin M.B. Regionalizatsiya perinatal'noi pomoshchi v Yaroslavskoi oblasti: klinicheskie i organizatsionnye aspekty. Doktor.Ru. 2015; 14(115): 38–41. (in Russian)]
  12. Yoder B.A., Kirsch E.A., Barth W.H., Gordon M.C. Changing obstetric practices associated with decreasing incidence of meconium aspiration syndrome. Obstet. Gynecol. 2002; 99(5 pt 1): 731–9.
  13. Barčaitė E., Kemeklienė G., Railaitė D.R., Bartusevičius A., Maleckienė L., Nadišauskienė R. Cesarian section in Lithuania using Robson Ten Group Classification system. Medicina. 2015; 51(5): 280–5. DOI: 10.1016/j.medici.2015.09.001
  14. Robson M., Murphy M., Byrne F. Qualite assurance: The 10-Group Classification System (Robson classification), induction of labor, cesarian delivery. Int. J. Gynaecol. Obstet. 2015; 131(suppl.1): S23–7. DOI: 10.1016/j.ijgo.2015.04.026
  15. Рудзевич А.Ю., Кукарская И.И., Фильгус Т.А. Оценка частоты кесарева сечения по классификации Робсона. Соврем. пробл. науки и образования. 2017; 6. URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=27171 (дата обращения — 15.01.2019). [Rudzevich A.Yu., Kukarskaya I.I., Fil'gus T.A. Otsenka chastoty kesareva secheniya po klassifikatsii Robsona. Sovrem. probl. nauki i obrazovaniya. 2017; 6. URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=27171 (data obrashcheniya — 15.01.2019). (in Russian)]
  16. Преждевременные роды. Клинические рекомендации (протокол лечения). URL: http://zdravorel.ru/arhiv/prejdevremennierodi_2013.pdf (дата обращения — 15.01.2019). [Prezhdevremennye rody. Klinicheskie rekomendatsii (protokol lecheniya). URL: http://zdravorel.ru/arhiv/prejdevremennierodi_2013.pdf (data obrashcheniya — 15.01.2019). (in Russian)]

Новости

22 октября 15:07
Воспалительные заболевания кишечника

30 октября с 10:00 до 18:00 (мск) будет проходить большая онлайн-конференция с участием 14 лекторов под руководством автора журнала «Доктор.Ру» Скворцовой Тамары Андреевны, к. м. н., главного внештатного детского специалиста гастроэнтеролога ДЗМ

22 октября 15:03
Онлайн-конференция «На орбите женского здоровья: вопросы, взгляды, решения»

27 октября в 15:00 (мск) начнется большая онлайн-конференция под руководством постоянного автора журнала «Доктор.Ру» Кузнецовой Ирины Всеволодовны, д. м. н., профессора, руководителя направления «Гинекологическая эндокринология» НОЧУ ДПО «Высшая медицинская школа»

19 октября 17:22
Онлайн-конференция «Креативная эндокринология: новые технологии в диагностике и лечении эндокринных заболеваний»

23 октября в 10:00 (мск) начнется онлайн-конференции «Новые технологии в диагностике и лечении эндокринных заболеваний», под руководством автора журнала «Доктор.Ру» Аметова Александра Сергеевича, д. м. н., профессора, заведующего кафедрой эндокринологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России

19 октября 17:20
Полиморфизмы генов витамина D и их роль в прогнозе эффективности лечения аллергических заболеваний у детей

Постоянный автор журнала «Доктор.Ру» Ревякина Вера Афанасьевна, д. м. н., профессор, заведующая отделением аллергологии ФГБУН ФИЦ питания и биотехнологии, 21 октября в 17:00 (мск) проведет вебинар, посвященный лечению аллергических заболеваний у детей

14 октября 13:02
XL межрегиональная конференция РОАГ «Женское здоровье», г. Оренбург

22 октября с 08:50 до 15:00 (мск) в онлайн-формате пройдет конференция с участием постоянных авторов журнала «Доктор.Ру» Аполихиной И.А., Баранова И.И., Виноградовой М.А., Кирсановой Т.В., Пекарева О.Г., Чечневой М.А.

Все новости

Партнеры