Распространенность аллергических заболеваний во всем мире приобретает катастрофические масштабы как в развитых, так и в развивающихся странах. Бронхиальная астма (БА) и аллергический ринит (АР) являются глобальной проблемой здравоохранения[1].
Распространенность БА среди взрослого населения России, по данным исследований, проведенных с использованием стандартизированных международных опросников, составляет от 3,4% до 10,6%[4, 5, 9, 10, 12]. По данным Российского респираторного общества, количество больных БА в России приближается к 7 млн человек, однако на учете у пульмонологов состоит всего 1 млн[16].
Важно отметить значительное увеличение распространенности БА в последние десятилетия. В странах Европы и в США за период с 1930-х по 1980-е гг. число случаев БА возросло в 7–10 раз[20]. В России в 1991–1994 гг. распространенность БА увеличилась на 32,3%, с 1998 по 2002 г. — еще на 28,8%. В настоящее время в России, по данным обращаемости, распространенность БА остается низкой (0,66%)[15].
АР страдает около 20% населения всех возрастных групп. Распространенность АР в большинстве стран Европы колеблется от 10% до 32%, наиболее высокие показатели отмечены в Великобритании (30%) и Швеции (28%). Распространенность АР в Новой Зеландии и Австралии достигает 40%, в Южной Африке — 17%. В США с симптомами АР ежегодно обращаются к врачам более 35 млн жителей. В разных регионах Российской Федерации распространенность АР колеблется в пределах 12,7–24%[14]. Официальные данные о распространенности заболевания, основанные на обращаемости пациентов, в десятки раз ниже действительных значений и ни в коей мере не отражают серьезность проблемы.
Цель исследования — изучить распространенность АР и БА в г. Лесном Свердловской области.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В 2012 г. в промышленном городе Лесном Свердловской области, взрослое население которого составляло 45 000 человек, было проведено одномоментное популяционное исследование распространенности АР и БА. На начальном этапе участников опрашивали с помощью комбинированной анкеты. Ее первая часть включала стандартный опросник European Community Respiratory Health Survey (ECRHS) для определения частоты астмоподобных симптомов (АПС); вторая часть содержала специально разработанный опросник для выявления факторов риска астмы и определения социального статуса опрашиваемых (соцопрос)[4]; в третью часть анкеты был включен опросник ARIA для выявления АР-подобных симптомов (АРПС)[18]. Анкеты распространяли методом простой случайной выборки среди взрослого населения, трудоустроенного на градообразующем предприятии «Комбинат “Электрохимприбор”», на других предприятиях города и среди неработающих лиц.
На втором этапе исследования респондентов, ответивших положительно хотя бы на один вопрос первой и третьей частей анкеты, обследовали с целью верификации диагноза БА и/или АР с помощью клинико-функциональных, лабораторных, инструментальных и аллергологических методов[6, 7].
Для определения необходимого числа наблюдений (размер выборки) при планировании исследования распространенности БА и АР применяли формулу[19]:
N = 15,4 × P × (1 – P) / W2,
где N — требуемый размер выборки, P — ожидаемая частота встречаемости результата, W — доверительный интервал.
Основной переменной исхода являлось наличие или отсутствие заболевания у исследуемых лиц. С учетом проведенного в 2001 г. исследования распространенности БА в г. Лесном[4] предполагаемый результат составлял 5,7% (0,057), 95,5%-ный доверительный интервал — 4 ± 2%, или от 4% до 8%.
Таким образом,
N = 15,4 × 0,057 × (1 – 0,057) / 0,042 = 517
Клинико-лабораторные исследования включали сбор анамнеза, осмотр больных, оценку симптомов, исследование общего анализа крови с определением процентного содержания эозинофилов, определение общего IgE. При необходимости дифференциальной диагностики проводили двухнедельную суточную пикфлоуметрию, общий анализ мокроты, цитологию отделяемого из носа, рентгенографию органов грудной клетки, придаточных пазух носа, а также консультации оториноларинголога и кардиолога.
Для определения ФВД применяли методы инструментального обследования больных с использованием спирографа «Спиро С-100» (ООО «Альтоника», г. Москва), PIKO-1 и пикфлоуметра Ferraris (Ferraris Respiratory Inc., Англия). Исследование с учетом циркадных ритмов проводили в утренние часы. Для получения достоверных показателей отменяли бронхолитическую терапию: за 6 часов до исследования — β2-агонисты короткого действия, за 12 часов — длительно действующие β2-агонисты, за 24 часа — пролонгированные теофиллины[2, 8, 13, 17]. Маневр форсированного выдоха проводили трехкратно, фиксируя при этом лучший результат по ОФВ1. Степень бронхиальной обструкции оценивали по ОФВ1 и ПСВ. Учитывалось также отношение ОФВ1/ФЖЕЛ. При использовании пикфлоуметра оценивали ПСВ и проводили суточную пикфлоуметрию с измерением ее суточного разброса. Вариабельность ПСВ более 20% один раз и более в течение 1–2 недель мониторирования свидетельствовала о наличии гиперреактивности дыхательных путей[15].
Объем специфического аллергологического обследования определялся после сбора аллергологического анамнеза и включал проведение кожных тестов с аллергенами. Для выявления сенсибилизации к неинфекционным аллергенам проводили скарификационные кожные пробы с использованием стандартных серийных аллергенов, содержащих 10 000 единиц белкового азота в 1 мл[7].
Статистическую обработку результатов делали при помощи программного пакета Statistica версии 6.0 (StatSoft Inc., Tulsa, США) с определением средней величины (М), среднего квадратичного отклонения (σ) и средней ошибки средней величины (m). Статистическую значимость различий между сравниваемыми показателями определяли с помощью парного t-критерия Стьюдента. При сравнении динамики показателей в каждой группе до и после окончания периода наблюдения использовали расчет t-критерия для зависимых выборок. Различия считали статистически значимыми при р < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Анализируя показатели заболеваемости БА среди взрослого населения с 2001 по 2012 г. в целом по г. Лесному, необходимо отметить увеличение общей заболеваемости (по обращаемости) астмой с 8,5 до 13 на 1000 населения (0,85–1,3%), что также наблюдается и в других регионах России и может быть связано с улучшением диагностики БА.
Данные о снижении общей заболеваемости АР в г. Лесном в 5 раз (с 10,7 на 1000 населения (1,07%) в 2006–2007 гг. до 2,1–1,04 на 1000 населения (0,21–0,1%) в 2009–2012 гг.) появились, скорее всего, из-за ошибки в кодировании АР по МКБ-10. Таким образом, официальная статистика фиксирует только случаи обращения за медицинской помощью; возможны и ошибки в кодировании болезней. Из-за этого она не отражает реальную распространенность АР и БА, что затрудняет планирование объема медицинской помощи при данных заболеваниях (табл. 1).
Таблица 1
Показатели заболеваемости аллергическим ринитом и бронхиальной астмой взрослого населения в г. Лесном за период 2002–2012 гг.
Такая ситуация обусловливает необходимость проведения исследования распространенности АР и БА с использованием методов клинической эпидемиологии и с применением специализированных стандартизированных опросников[3, 11].
В случайной выборке, состоявшей из 520 человек, 449 (86,3%) заполнили анкеты. Среди них было 211 (47%) мужчин и 238 (53%) женщин; возраст 216 (48,1%) респондентов — менее 44 лет, 171 (38,1%) — 45–59 лет, 62 (13,8%) — старше 60 лет; лиц трудоспособного возраста было 369 (82,2%), пенсионного — 80 (17,8%). Один или более положительных ответов в опросниках ECRHS и/или ARIA дал 201 (44,8%) участник: 58 (28,9%) мужчин и 143 (71,1%) женщины; 162 (80,6%) участника являлись лицами трудоспособного возраста.
При анализе 201 анкеты АПС определили у 10,5% респондентов, АРПС — у 14%, а сочетание АПС и АРПС — у 20,3%. Таким образом, доля АПС в целом составила 30,8%.
После углубленного обследования диагноз АР был впервые установлен у 36 (17,9%) человек, диагноз БА — у 24 (11,9%). Кроме того, были выявлены больные с ранее установленными диагнозами: с АР — 41 человек, с БА — 16. Таким образом, из 449 респондентов оказалось 77 (17,1%) с АР и 40 (8,9%) с БА. Среди больных БА было 7 (17,5%) мужчин и 33 (82,5%) женщины; АР отмечали у 28 мужчин (36,4%) и 49 (63,6%) женщин.
При сравнении полученных данных с показателями распространенности БА в г. Лесном за 2001 г. можно сделать вывод об увеличении числа случаев БА в этом городе за 11 лет в 1,6 раза (с 5,7% до 8,9%).
Сопоставление данных о распространенности АР за 2012 г. с данными 2001 г. показывает, что число больных АР в Лесном за 11 лет возросло в 1,5 раза (с 11,2% до 17,1%). Кроме того, увеличилась частота случаев АР в сочетании с БА с 40% до 48% (табл. 2).
Таблица 2
Динамика распространенности бронхиальной астмы и аллергического ринита в г. Лесном Свердловской области за 11 лет (с 2001 по 2012 г.), %
При сравнении распространенности АР (17,1%) с данными по общей заболеваемости (0,104%) за 2012 г. становится очевидной значительная, более чем 164-кратная, разница между количеством больных.
При соотнесении сведений о распространенности БА (8,9%) с таковыми по общей заболеваемости (1,3%) в г. Лесном в 2012 г. отмечена менее значительная разница, чем в случае с АР: число больных БА по данным распространенности в 6,8 раза превышает число больных по данным обращаемости (общей заболеваемости). Интересно, что в 2002 г. общая заболеваемость БА в Лесном составляла 0,85%, а распространенность в 2001 г. — 5,7%. Тогда разница была 6,7-кратной, т. е. за 11 лет не произошло улучшения выявляемости БА.
При анализе степени тяжести АР и БА у больных, обнаруженных в результате популяционных исследований, оказалось, что преобладает легкое течение АР (66%) и БА (87,5%). При этом в регистре больных астмой доля легкой — 56,8%, появляются больные с тяжелым течением заболевания (7,9%) (табл. 3).
Таблица 3
Степень тяжести бронхиальной астмы и аллергического ринита у больных, выявленных при популяционном исследовании, и у пациентов с бронхиальной астмой, состоящих в регистре (г. Лесной Свердловской области, 2012 г.), %
По фенотипу в популяции преобладала атопическая форма БА (72,5%), аспириновая астма встречалась в 5% случаев.
В популяции у больных атопической астмой чаще всего имела место бытовая (63%), у пациентов с АР пыльцевая сенсибилизация (68%). При сочетании БА и АР с одинаковой частотой встречались бытовая и пыльцевая сенсибилизация (по 47% случаев) (табл. 4).
Таблица 4
Сенсибилизация у больных аллергическим ринитом и бронхиальной астмой, выявленных при популяционном исследовании среди взрослых в г. Лесном Свердловской области в 2012 г., %
Наиболее важным фактором риска АР и БА в популяции оказалась наследственность, отягощенная по астме и аллергии.
Выводы
- По данным популяционного исследования, распространенность АР и БА в г. Лесном в 2012 г. составила 17,1% и 8,9% соответственно. У женщин в 4,7 раза чаще, чем у мужчин, выявляли БА и в 1,8 раза чаще — АР.
- Показатель общей заболеваемости в г. Лесном не отражает действительной численности больных АР и БА в популяции: в 2012 г. количество больных АР в г. Лесном, по данным обращаемости (общей заболеваемости), оказалось в 164 раза ниже, а больных БА — в 6,8 раза ниже, чем по данным распространенности.
- В Свердловской области распространенность БА за 11 лет увеличилась в 1,6 раза, АР — в 1,5 раза.
- У больных БА преобладает легкое течение заболевания, преимущественно с бытовой сенсибилизацией; у больных АР также чаще отмечали легкое течение, но преимущественно с пыльцевой сенсибилизацией.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Современные методы эпидемиологических исследований аллергических заболеваний дыхательных путей позволяют выявлять новые случаи аллергического ринита и бронхиальной астмы с определением фенотипа заболевания и вида сенсибилизации, что позволяет включить в регистр большее число больных и открывает возможности для своевременной аллергенспецифической иммунотерапии и фармакотерапии, планирования оказания специализированной медицинской помощи таким пациентам.
