Научно-практический медицинский рецензируемый журналISSN 1727-2378 (Print)         ISSN 2713-2994 (Online)
Ru
En

Факторы риска развития прогрессирующего течения атопического дерматита у детей и подростков

DOI:10.31550/1727-2378-2022-21-7-41-44
Для цитирования: Соболева В.А., Кудрявцева А.В., Свитич О.А., Геппе Н.А. Факторы риска развития прогрессирующего течения атопического дерматита у детей и подростков. Доктор.Ру. 2022; 21(7): 41–44. DOI: 10.31550/1727-2378-2022-21-7-41-44
16 ноября 2022

Цель исследования: определить факторы риска развития прогрессирующего течения атопического дерматита (АтД) у детей и подростков.

Дизайн: наблюдательное поперечное проспективное исследование.

Материалы и методы. В исследование вошли 89 пациентов с АтД в возрасте от 2 месяцев до 17 лет. Верификация диагноза проводилась по критериям Hanifin и Rajkа (1980), оценка выраженности изменений – по индексу SCORAD.

Результаты. Чаще всего встречалась эритематосквамозная (ЭрС) форма АтД (n = 44; 49,4%), ЭрС форма с лихенизацией (ЭрСЛ) наблюдалась у 28 (31,5%) детей, лихеноидная (Л) — у 17 (19,1%) (p < 0,05). Среднетяжелое и тяжелое течение АтД отмечено более чем в 50% случаев (p < 0,05). Показатели SCORAD были максимальными при Л форме (p < 0,05). Прогрессирующее течение заболевания чаще имело место у детей с наследственной отягощенностью по материнской линии, ранним дебютом, более коротким периодом грудного вскармливания. Увеличение продолжительности АтД влияло на риск возникновения Л форм.

Заключение. Риск развития прогрессирующего течения АтД выше у детей с наследственной отягощенностью по материнской линии, ранним дебютом болезни на фоне непродолжительного грудного вскармливания. Клинические проявления атопического марша в основном представлены сезонным аллергическим ринитом, реже — бронхиальной астмой.

Вклад авторов: Соболева В.А. — обзор публикаций по теме статьи, анализ собственных результатов исследования, написание текста рукописи; Кудрявцева А.В., Свитич О.А. — разработка темы, редактирование рукописи; Геппе Н.А. — оценка актуальности проведенной работы, утверждение рукописи для публикации.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.

Соболева Виктория Александровна (автор для переписки) — ассистент кафедры детских болезней Клинического института детского здоровья имени Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет); младший научный сотрудник лаборатории молекулярной иммунологии ФГБНУ НИИ вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова. 119992, Россия, г. Москва, ул. Большая Пироговская, д. 19, стр. 1. eLIBRARY.RU SPIN: 7514-1196. http://orcid.org/0000-0003-1758-5909. E-mail: [email protected]

Кудрявцева Ася Валерьевна — д. м. н., профессор кафедры детских болезней Клинического института детского здоровья имени Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет); ведущий научный сотрудник лаборатории иммунопатологии ФГБНУ НИИ вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова. 119992, Россия, г. Москва, ул. Большая Пироговская, д. 19, стр. 1. eLIBRARY.RU SPIN: 8418-7619. http://orcid.org/0000-0002-0363-6106. E-mail: [email protected]

Свитич Оксана Анатольевна — член-корреспондент РАН, д. м. н., профессор кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии имени академика А.А. Воробьёва Института общественного здоровья имени Ф.Ф. Эрисмана ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет); директор ФГБНУ НИИ вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова. 105064, Россия, г. Москва, Малый Казенный пер., д. 5а. eLIBRARY.RU SPIN: 8802-5569. eLIBRARY.RU SPIN: 8802-5569. http://orcid.org/0000-0003-1757-8389. Е-mail: [email protected]

Геппе Наталья Анатольевна — д. м. н., профессор, заведующая кафедрой детских болезней Клинического института детского здоровья имени Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет). 119991, Россия, г. Москва, ул. Большая Пироговская, д. 19, стр. 1. eLIBRARY.RU SPIN: 9916-0204. http://orcid.org/0000-0003-0547-3686. E-mail: [email protected]

Доктор.ру

ВВЕДЕНИЕ

Атопический дерматит (АтД) — хроническое воспалительное заболевание кожи, нередко имеющее тенденцию к прогрессирующему, рецидивирующему течению[1–4]. Заболевание встречается как у детей, так у взрослых людей[2, 5]. В большинстве случаев его рассматривают как патологию, свойственную детскому возрасту.

Дебют АтД происходит на первом году жизни более чем у 50% детей с этим заболеванием, до 5 лет — у 85%[2, 6]. В основном наблюдается легкое и среднетяжелое течение болезни. Частота тяжелых прогрессирующих форм составляет примерно 5%. С возрастом у пациентов, у которых сохраняются симптомы АтД, тяжелые формы встречаются чаще[3, 4]. По результатам ряда исследований, распространенность АтД у взрослых людей варьирует от 10 до 25%[3, 5].

АтД — заболевание с непрерывно рецидивирующим течением, когда после улучшения состояния больного на фоне успешного лечения вновь может возникнуть обострение, которое нередко невозможно предупредить. С возрастом АтД способен прогрессировать, обострения могут быть более продолжительными и хуже поддаваться лечению. Практически у каждого второго взрослого или каждого третьего ребенка с АтД наблюдается среднетяжелое или тяжелое течение[7].

Известно, что с увеличением продолжительности заболевания более тяжелое течение АтД встречается чаще. Вследствие этого купирование воспалительного процесса занимает больше времени.

Несмотря на риск развития тяжелых форм, при данном заболевании возможно и внезапное выздоровление, которое наступает у 70% пациентов после годовалого возраста, у остальных ремиссия может случиться в первые 5 лет жизни. У 40–70% детей, имевших АтД в младенческом возрасте, спонтанная ремиссия наступает до 12 лет[6]. Иногда после достаточно продолжительной ремиссии симптомы болезни могут рецидивировать уже во взрослом возрасте. По данным ряда исследований, показатели распространенности АтД в детстве составляют 10–50% против 12% во взрослой популяции[5, 8].

В силу волнообразного течения заболевания и трудностей сохранения ремиссии пациенты постоянно находятся в группе риска очередного обострения или прогрессирования болезни даже после проведенного успешного лечения[9]. Из-за частых обострений АтД, особенно при тяжелом течении, возникают трудности при выборе одежды. Длительный зуд и видимые изменения на коже сказываются на психоэмоциональном статусе пациентов. Из-за мучительного зуда, самого значимого симптома АтД[10], и нарушения сна значительно снижается качество жизни больного и всей его семьи. У больных отмечают склонность к депрессивным и тревожным расстройствам[3].

Определенный вклад в формирование АтД вносит наследственная предрасположенность[8]. Так, риск развития АтД у ребенка выше, если у одного или обоих родителей уже есть аллергическое заболевание[11, 12].

Цель данного исследования — определить факторы риска развития прогрессирующего течения АтД у детей и подростков.


МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В 2020–2022 гг. в Университетской детской клинической больнице Сеченовского Университета проведен анализ распространенности и тяжести течения разных клинико-морфологических форм АтД у пациентов, наблюдающихся в лечебно-диагностическом отделении Сеченовского центра материнства и детства. В исследовании приняли участие 89 пациентов с АтД в возрасте от 2 месяцев до 17 лет, средний возраст — 4,83 года (95% ДИ: 0,2–16), мальчиков и девочек было примерно поровну: 46 (52%) и 43 (48%) соответственно.

Диагноз верифицировали по критериям Hanifin и Rajkа (1980)[5], проанализированы распространенность, локализация местного воспалительного процесса и интенсивность зуда. Степень тяжести обострения оценивалась в баллах по шкале SCORAD: эритема, отек/папула, корки/мокнутие, экскориации, лихенизация, сухость кожи, нарушение сна и выраженность зуда. Течение АтД считалось легким при 0–30 баллах, среднетяжелым — 30–60 баллах, тяжелым — выше 60 баллов. Анализировали также семейный анамнез детей, длительность грудного вскармливания и возраст дебюта заболевания.

Полученные результаты обработаны методами вариационной статистики в пакете Excel Microsoft и программах Statistica 6.0, WINSTAT 4.3 и SPSS v15.0 с использованием статистических непараметрических критериев, не зависящих от характера распределения, — точного метода Фишера и критерия χ2, а также традиционно применяемого в биомедицинских исследованиях t-критерия Стьюдента для нормально распределенных переменных. Различия считали статистически значимыми при р < 0,05.


РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Больных с эритематосквамозной (ЭрС) формой АтД было больше, чем с ЭрС с лихенизацией (ЭрСЛ) и лихеноидной (Л) формами: 44 (49,4%), 28 (31,5%) и 17 (19,1%) соответственно (p < 0,05). Средний возраст оказался самым низким при ЭрС форме — 2,85 ± 2,8 года, самым высоким — при Л форме: 6,9 ± 4,3 года (p < 0,05), средний возраст больных с ЭрСЛ — 5,13 ± 4,5 года, что нередко соответствовало продолжительности болезни, так как у 82 (92,1%) больных был ранний дебют АтД.

Прогрессирующее течение с развитием среднетяжелых и тяжелых форм АтД отмечено более чем в 50% случаев (p < 0,05) (рис. 1). В большинстве случаев врачам было трудно перевести АтД в состояние клинической ремиссии на фоне лечения из-за выраженности воспалительного процесса, о чем свидетельствовали высокие показатели SCORAD, максимальные при Л форме (p < 0,05): при ЭрС форме средний показатель составил 25,9 балла, при ЭрСЛ — 35,2, при Л — 66,8.


Рис. 1. Распределение больных по тяжести течения и клинико-морфологическим формам атопического дерматита

r6_1.jpg


Тяжелое течение болезни в основном наблюдалось у детей с Л клинико-морфологической формой, легкое — с ЭрС (см. рис. 1).

При прогрессирующем течении АтД на кожном покрове значимо чаще обнаруживались лихеноидные элементы, характеризующие хроническую фазу локального воспаления (χ2 = 4,2, что меньше χ2 (0,05, 2) = 5,99).

В нашем исследовании больные с АтД чаще были в семье первыми детьми (n = 64, 71,9%), дебют АтД чаще всего приходился на первое полугодие жизни. В большинстве случаев АтД начинался в первые 6 месяцев жизни. Наши данные согласуются с опубликованными результатами западных исследований, в которых отмечали, что дебют АтД наиболее часто приходится на 1-й год жизни ребенка[13].

У детей с тяжелым течением АтД первые симптомы болезни возникали раньше, чем у пациентов с легким и среднетяжелым течением. При прогрессирующем тяжелом течении заболевания 12 (80%) детей заболели в первые 4 месяца жизни, у 27 (67,5%) детей с легким и у 14 (41,2%) со среднетяжелым течением дебют произошел после 6 месяцев жизни (р < 0,05).

При анализе наследственной отягощенности установлено, что тяжелое течение АтД имеет место у детей с семейным анамнезом по аллергическим заболеваниям со стороны матери. При легком течении такой анамнез был в 11 (27,5%), при среднетяжелом — в 12 (35,3%), при тяжелом — в 8 (53,3%) случаях (p < 0,05). Наши данные совпадают с результатами другого исследования, в котором показано, что, если АтД страдал родственник ребенка по линии матери, дебют заболевания у него происходил в более раннем возрасте, а сам дерматит протекал тяжелее[14].

Частота угрозы прерывания беременности оказалась выше в группе детей со среднетяжелым течением болезни, чем при тяжелом: 9 (26,5%) против 2 (13,3%) (χ2 = 4,1, что меньше χ2 (0,05, 2) = 5,99). Дети дольше находились на грудном вскармливании при легком и среднетяжелом течении: 29 (72,5%) и 23 (67,6%) соответственно получали его дольше года (рис. 2), у большинства детей с тяжелыми формами АтД грудное вскармливание продолжалось не более 6 месяцев.


Рис. 2. Продолжительность грудного вскармливания у детей с атопическим дерматитом

r6_2.jpg


Наступление или сохранение ремиссии АтД напрямую связывают со своевременной верификацией диагноза и выбором адекватной наружной и системной терапии. Пациенты с АтД нередко имеют сопутствующие аллергические заболевания, такие как бронхиальная астма, поллиноз и пищевая аллергия[3]. Однако у 40% больных АтД может отсутствовать подтвержденная IgE-обусловленная сенсибилизация[15].

С 2001 г. Европейская академия аллергологии и клинической иммунологии и Всемирная аллергологическая организация предложили разделять АтД на внешний и внутренний типы, протекающие с аллергией и без нее[16, 17]. Иногда специалисты называют АтД экземой без указания «атопическая», подчеркивая, что ряд пациентов не имеют атопии. В настоящее время немногие специалисты используют данный термин[18].

Возникновение новых симптомов аллергических заболеваний при атопическом марше может быть связано с чрескожной сенсибилизацией. Нередко АтД сопровождается пищевой аллергией с присоединением впоследствии сезонного аллергического ринита и аллергической бронхиальной астмой[8, 19].

При анализе факторов, влияющих на формирование АтД, эксперты предложили две гипотезы развития этого заболевания — «изнутри наружу» и «снаружи внутрь», что соответствует «внутреннему» и «внешнему» типам болезни. Ведущую роль в появлении симптомов болезни играет кожный барьер, когда дефицит филаггрина приводит к повышенным потерям воды и, при внешнем типе, к развитию чрескожной сенсибилизации организма[3].

В последнее время гипотеза сенсибилизации организма вследствие нарушения целостности кожного покрова с повышенным риском проникновения во внутреннюю среду чужеродных белков признана ведущей. На фоне существующего воспалительного процесса дополнительный контакт с аллергенами усугубляет течение кожного синдрома, приводя к возникновению тяжелой формы АтД[20].

Одновременно с нарушением соотношения структурных белков кожного барьера меняется строение липидов кожи, что еще больше усугубляет нарушения, ведущие к повышенной проницаемости кожного барьера с последующим развитием патологического иммунного ответа[8].

При оценке наличия сопутствующей патологии мы обращали внимание на более частое сочетание АтД с сезонным аллергическим ринитом и более редкое — с бронхиальной астмой: 42 (47,2%) против 18 (20,2%) (p < 0,05). Большинство детей с ЭрС и Л формами страдали только АтД без знаков сенсибилизации и без выявленной сопутствующей аллергической патологии. Их можно отнести к пациентам с внутренним типом АтД (табл.). Сезонным аллергическим ринитом в основном страдали дети с ЭрСЛ (p < 0,05).


Таблица

Наличие сочетания атопического дерматита с другой аллергической патологией, n (%)

t6_1.jpg

* Отличия от детей с эритематосквамозной и лихеноидной формами статистически значимы (р < 0,05).


На течение АтД может влиять колонизация кожи условно-патогенной флорой[21]. На кожном покрове пациентов с АтД выявляют рост Staphylococcus аureus. В очагах воспалительного процесса он встречается в 30–100% случаев[22, 23]. Известно, что S. aureus способен значимо снижать экспрессию антимикробных пептидов, блокируя контроль роста и размножения бактерии со стороны врожденного иммунитета[24].

В нашем исследовании не было детей с текущей пиодермией. При этом в анамнезе значительно чаще родители отмечали наличие вторичного инфицирования при тяжелых формах АтД, чем при среднетяжелых и легких вариантах течения болезни (4 (22%), 3 (9%) и 1 (2%) соответственно).


ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Атопический дерматит — распространенное заболевание у детей с хроническим течением и частыми рецидивами. Риск развития прогрессирующего течения болезни выше у детей с наследственной отягощенностью по материнской линии, ранним дебютом болезни на фоне непродолжительного грудного вскармливания. Некоторые дети имеют клинические проявления атопического марша, в основном диагностируется сезонный аллергический ринит, реже — бронхиальная астма.


Поступила: 18.08.2022

Принята к публикации: 22.09.2022

16 ноября 14:27
ЛИТЕРАТУРА
  1. Honda T., Kabashima K. Reconciling innate and acquired immunity in atopic dermatitis. J. Allergy Clin. Immunol. 2020; 145(4): 1136–7. DOI: 10.1016/j.jaci.2020.02.008
  2. Mohn C.H., Blix H.S., Halvorsen J.A., Nafstad P. et al. Incidence trends of atopic dermatitis in infancy and early childhood in a nationwide prescription registry study in Norway. JAMA Netw. Open. 2018; 1(7): e184145. DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2018.4145
  3. Silverberg J.I., Nelson D.B., Yosipovitch G. Addressing treatment challenges in atopic dermatitis with novel topical therapies. J. Dermatol. Treat. 2016; 27(6): 568–76. DOI: 10.1080/09546634.2016.1174765
  4. Eichenfield L.F., Luger T., Papp K., Silverberg J.I. et al. Topical agents for the treatment of atopic dermatitis. J. Drugs Dermatol. 2020; 19(1): 50–64. DOI: 10.36849/JDD.2020.4508
  5. Fishbein A.B., Silverberg J.I., Wilson E.J., Ong P.Y. Update on atopic dermatitis: diagnosis, severity assessment, and treatment selection. J. Allergy Clin. Immunol. In Practice. 2020; 8(1): 91–101. DOI: 10.1016/j.jaip.2019.06.044
  6. Kim Y.J., Yun S.J., Lee J.B., Kim S. J. et al. Four years prospective study of natural history of atopic dermatitis aged 7~8 years at an individual level: a community-based survey by dermatologists' skin examination in childhood. Ann. Dermatol. 2016; 28(6): 684–9. DOI: 10.5021/ad.2016.28.6.684
  7. Moyle M., Cevikbas F., Harden J.L., Guttman-Yassky E. Understanding the immune landscape in atopic dermatitis: the era of biologics and emerging therapeutic approaches. Experim. Dermatol. 2019; 28(7): 756–68. DOI: 10.1111/exd.13911
  8. Ratchataswan T., Banzon T.M., Thyssen J.P., Weidinger S. et al. Biologics for treatment of atopic dermatitis: current status and future prospect. J. Allergy Clin. Immunol. In Practice, 2021; 9(3): 1053–65. DOI: 10.1016/j.jaip.2020.11.034
  9. Diluvio L., Dattola A., Cannizzaro M.V., Franceschini C. et al. Clinical and confocal evaluation of avenanthramides-based daily cleansing and emollient cream in pediatric population affected by atopic dermatitis and xerosis. G. Ital. Dermatol. Venereol. 2019; 154(1): 32–6. DOI: 10.23736/S0392-0488.18.06002-9
  10. Soeberdt M., Kilic A., Abels C. Small molecule drugs for the treatment of pruritus in patients with atopic dermatitis. Eur. J. Pharmacol. 2020; 881: 173242. DOI: 10.1016/j.ejphar.2020.173242
  11. Czarnowicki T., He H., Krueger J.G., Guttman-Yassky E. Atopic dermatitis endotypes and implications for targeted therapeutics. J. Allergy Clin. Immunol. 2019; 143(1): 1–11. DOI: 10.1016/j.jaci.2018.10.032
  12. Smieszek S.P., Welsh S., Xiao C., Wang J. et al. Correlation of age-of-onset of atopic dermatitis with filaggrin loss-of-function variant status. Sci. Rep. 2020; 10(1): 2721. DOI: 10.1038/s41598-020-59627-7
  13. Henriksen L., Simonsen J., Haerskjold A., Linder M. et al. Incidence rates of atopic dermatitis, asthma, and allergic rhinoconjunctivitis in Danish and Swedish children. J. Allergy Clin. Immunol. 2017; 136(2): 360–6.e2. DOI: 10.1016/j.jaci.2015.02.003
  14. Petriashvili M., Jorjoliani L. The peculiarities of clinical course of atopic dermatitis and the comorbid conditions in early infancy. Georgian Med. News. 2020; 298: 53–7.
  15. Wollenberg A., Barbarot S., Bieber T., Christen-Zaech S. et al. Consensus-based European guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) in adults and children: part I. J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. 2018; 32(5): 657–82. DOI: 10.1111/jdv.14891
  16. Johansson S.G., Hourihane J.O., Bousquet J., Bruijnzeel-Koomen C. et al. A revised nomenclature for allergy. An EAACI position statement from the EAACI nomenclature task force. Allergy. 2001; 56(9): 813–24. DOI: 10.1034/j.1398-9995.2001.t01-1-00001.x
  17. Johansson S.G., Bieber T., Dahl R., Friedmann P.S. et al Revised nomenclature for allergy for global use: report of the Nomenclature Review Committee of the World Allergy Organization, October 2003. J. Allergy Clin. Immunol. 2004; 113(5): 832–6. DOI: 10.1016/j.jaci.2003.12.591
  18. Cury Martins J., Martins C., Aoki V., Gois A.F. et al. Topical tacrolimus for atopic dermatitis. Cochrane Database Syst. Rev. 2015; 2015(7): CD009864. DOI: 10.1002/14651858.CD009864.pub2
  19. Tran M.M., Lefebvre D.L., Dharma C., Dai D. et al. Predicting the atopic march: results from the Canadian healthy infant longitudinal development study. J. Allergy Clin. Immunol. 2018; 141(2): 601–7.e8. DOI: 10.1016/j.jaci.2017.08.024
  20. Gupta J., Margolis D.J. Filaggrin gene mutations with special reference to atopic dermatitis. Curr. Treat. Options Allergy. 2020; 7(3): 403–13. DOI: 10.1007/s40521-020-00271-x
  21. Кудрявцева А.В., Морозова О.А., Саввина Ю.А. Инфицирование стафилококком пораженной кожи детей с атопическим дерматитом. Аллергология и иммунология в педиатрии. 2013; 3(34): 23–7. [Kudryavtseva A.V., Morozova O.A., Savvina Yu.A. The staphylococcal infection of skin lesions in children with atopic dermatitis. Allergology and Immunology in Pediatrics. 2013; 3(34): 23–7. (in Russian)]
  22. Butaye P., Argudín M.A., Smith T.C. Livestock-associated MRSA and its current evolution. Curr. Clin. Microbiol. Rep. 2016; 3: 19–31.
  23. Кудрявцева А.В., Катосова Л.К., Балаболкин И.И., Асеева В.Г. Роль золотистого стафилококка при атопическом дерматите у детей. Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. 2003; 82(6): 32–6. [Kudryavtseva A.V., Katosova L.K., Balabolkin I.I., Aseeva V.G. Role of Staphylococcus aureus in pediatric atopic dermatitis. Pediatrics. Journal named after G.N. Speransky. 2003; 82(6): 32–6. (in Russian)]
  24. Paller A.S., Kong H.H., Seed P., Naik S. et al. The microbiome in patients with atopic dermatitis. J. Allergy Clin. Immunol. 2019; 143(1): 26–35. DOI: 10.1016/j.jaci.2

Похожие статьи

Новости

21 февраля 12:31
Патология пищевода. Диагностика. Лечение. Реабилитация. Диспансеризация

Автор журнала «Доктор.Ру» Никольская Каринэ Аксельевна (к. м. н.) проведет онлайн-школу, посвященную патологии пищевода, 26 февраля

20 февраля 16:59
Инфекции верхних дыхательных путей и лор-органов: возможности повышения эффективности лечения пациентов

26 февраля состоится вебинар постоянного автора журнала «Доктор.Ру» Фарбер Ирины Михайловны (к. м. н.)

19 февраля 10:57
Актуальные вопросы вакцинопрофилактики детей и подростков

Постоянный автор журнала «Доктор.Ру» Жолобова Елена Спартаковна (д. м. н., профессор) проведет 21 февраля заседание секций подростковой медицины и ревматологии общества детских врачей

16 февраля 17:02
Полиморбидный пациент с АГ в реальной клинической практике

Автор журнала «Доктор.Ру» Остроумова Ольга Дмитриевна (д. м. н., профессор) проведет свою онлайн-школу 19 февраля

15 февраля 10:12
Научная подборка статей о заболеваниях нервной системы

Мы подготовили подборку интересных научных исследований самых распространенных заболеваний детской нервной системы

Все новости
Партнеры