Научно-практический медицинский рецензируемый журналISSN 1727-2378 (Print)         ISSN 2713-2994 (Online)
Ru
En

Роль энтерального питания в ранней послеоперационной реабилитации пациентов в абдоминальной хирургии

Для цитирования: Петрова М. В., Бихарри Ш. Д., Бархударов А. А., Вацик М. В. и др. Роль энтерального питания в ранней послеоперационной реабилитации пациентов в абдоминальной хирургии // Доктор.Ру. Анестезиология и реаниматология. Медицинская реабилитация. 2015. № 15 (116) — № 16 (117). С. 37–41.

Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения больных колоректальным раком (КРР) с помощью целевой нутриционной терапии в предоперационном периоде.

Дизайн: сравнительное исследование.

Материалы и методы. Из 54 пациентов с опухолями толстой кишки у 32 (группа A) проводилась предоперационная терапия гипернитрогенной смесью методом сиппинга, а у 22 больных (группа B) данные оценивались ретроспективно и предоперационная коррекция нутритивного статуса не выполнялась.

Изучали динамику питательного статуса (ПС) по балльной шкале и исследовали суточную экскрецию мочевины с мочой с расчетом азота мочи по общепринятой методике за 6 дней и за сутки до операции, на 1-е и 7-е сутки после операции.

Результаты. В группе A к моменту операции ПС у 75% больных не имел отклонений от нормы и в послеоперационном периоде практически не ухудшился. В группе B отмечено ухудшение ПС. Потери азота в группе A уменьшились до 4,8 г/сут за сутки до операции и практически не нарастали в послеоперационном периоде, тогда как в группе B оставались достаточно высокими (более 11 г/сут).

Заключение. Предоперационная нутриционная терапия у больных КРР уменьшает выраженность процессов гиперкатаболизма и гиперметаболизма. Проведение такой терапии больным КРР с высоким риском развития питательной недостаточности позволяет улучшить результаты лечения по программе Fast Track, сократить сроки пребывания в отделении интенсивной терапии.

Бархударов Александр Алексеевич — к. м. н., доцент кафедры факультетской хирургии Медицинского института ФГАОУ ВО РУДН. 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6. Е-mail: ulbak@yandex.ru

Бихарри Шанджугсинг Дей — аспирант кафедры анестезиологии и реаниматологии Медицинского института ФГАОУ ВО РУДН. 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6. Е-mail: Vicky_beeharry@mail.ru

Вацик Мария Васильевна — к. м. н., заведующая отделением анестезиологии и реанимации ГБУЗ «ГКБ № 64 ДЗМ». 117292, г. Москва, ул. Вавилова, д. 61. Е-mail: 64gkb02oarit@gmail.ru

Мильто Анна Сергеевна — д. м. н., профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней Медицинского института ФГАОУ ВО РУДН; заместитель главного врача по медицинской части ГБУЗ «ГКБ № 64 ДЗМ». 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6. Е-mail: anna-milto@yandex.ru

Петрова Марина Владимировна — д. м. н., профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии Медицинского института ФГАОУ ВО РУДН. 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6. Е-mail: mail@petrovamv.ru

Степанова Наталья Васильевна — врач анестезиолог-реаниматолог ГБУЗ «ГКБ № 64 ДЗМ». 117292, г. Москва, ул. Вавилова, д. 61. Е-mail: stop-na@rambler.ru

Доктор.ру

С возникновением нового понятия «Fast-Track-хирургия», или «ранняя реабилитация после операции» (Enhanced Recovery After Surgery — ERAS), в мировой медицинской практике стали активно пересматриваться традиционные подходы к периоперационному ведению больных[7]. В ходе многоцентровых исследований было доказано, что в Fast-Track-хирургии выбор минимально инвазивных способов хирургического лечения, безопасных методов анестезии, оптимального периоперационного контроля боли и современных методов активного послеоперационного восстановления уменьшает проявления хирургического стресса и органной дисфункции, что значительно ускоряет процесс послеоперационного восстановления пациентов[7]. Однако, несмотря на совершенствование хирургической техники и активное внедрение в практику методов и средств профилактики послеоперационных осложнений (таких как периоперационная антибактериальная профилактика и антитромботическая защита), частота послеоперационных осложнений в абдоминальной хирургии остается высокой. Одна из основных причин — отсутствие скрининга питательного статуса (ПС) пациента при поступлении в клинику с соответствующей недооценкой степени его нарушений[5, 12]. В частности, мальнутриция остается проблемой у больных колоректальным раком из-за недостаточного внимания к этой проблеме у практических врачей[1, 6].

В то же время заживление ран и нормальный иммунный ответ напрямую зависят от доставки нутриентов и адекватно подобранной программы нутритивной поддержки, поэтому адекватное питание способно улучшать репаративные процессы, восстанавливать иммунокомпетентность и снижать периоперационную заболеваемость и летальность[5]. В мировой литературе приводится большое количество данных о нарушении питания и белкового обмена у больных онкологического профиля, что проявляется синдромом гиперметаболизма — гиперкатаболизма[8–10, 13]. В послеоперационном периоде принято назначать нутритивную поддержку больным из расчета потребностей в энергии на килограмм массы тела, однако общее состояние больного и его нутритивный статус не являются стабильными в различные сроки послеоперационного периода, что делает крайне затруднительной оценку необходимых потребностей расчетными методами. Учет послеоперационных белковых потерь проводят лишь единичные авторы[11].

Между тем компенсация потерь энергии и белка после перенесенного хирургического вмешательства, даже при условии сбалансированного лечебного питания, занимает длительный период времени, нередко превышающий продолжительность пребывания больного в ОРИТ[2, 3].

Цель представляемого исследования, выполненного в Университетской клинике ГКБ № 64 (главный врач — профессор О. В. Шарапова, руководитель клиники — профессор А. Е. Климов), заключалась в улучшении результатов хирургического лечения с использованием элементов FAST TRACK у больных колоректальным раком путем проведения целевой нутриционной терапии в предоперационном периоде.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследование были включены 54 пациента с диагнозом «опухоль толстой кишки». Пациенты получили плановое радикальное хирургическое лечение в объеме гемиколэктомии или резекции сигмовидной кишки.

Критерии включения: верифицированный колоректальный рак в стадии Тi–2N0M0, возраст от 60 до 78 лет, отсутствие признаков кишечной непроходимости.

Критерии исключения: возраст более 78 лет, паллиативное хирургическое вмешательство, наличие признаков кишечной непроходимости, операционная кровопотеря более 500 мл, длительная постнаркозная седация и необходимость в продленной ИВЛ.

У всех пациентов при первичном анестезиологическом осмотре выявлены сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания, у 10 больных возникла необходимость их предоперационной медикаментозной коррекции.

Группы исследования:

  • группа А (п = 32): проспективная группа пациентов, оперированных за период с января 2015 г. по июнь 2015 г. Назначалась дополнительная нутриционная терапия в предоперационном периоде за 6 дней до вмешательства методом сиппинга: гипернитрогенная смесь 3 раза в день по 125 мл (Нутридринк Компакт Протеин, в 125 мл — 300 ккал и 18 г белка);
  • группа В (п = 22): ретроспективная группа пациентов, оперированных за период с июня 2014 г. по январь 2015 г. Предоперационная коррекция нутритивного статуса не проводилась.

Пациенты обеих групп получали послеоперационную нутритивно-метаболическую терапию согласно энергопотребностям, измеренным методом непрямой калориметрии. Количество белка в питательных смесях определяли по уровню азота, потерянного с суточной мочой. Различий по объему хирургического вмешательства между группами не наблюдалось. Кровопотеря в ходе хирургического вмешательства составляла около 500 мл.

ПС пациентов оценивали с помощью балльной шкалы: за норму показателя принимали 3 балла, за отклонение от нормы легкой степени — 2 балла, средней степени — 1 балл, тяжелой степени — 0 баллов[2, 4]. Учитывали антропометрические показатели: ИМТ, окружность плеча (ОП), толщину кожно-жировой складки трицепса (ТКЖСт) и окружность мышц плеча (ОМП), — а также определяли лабораторные данные: общий белок плазмы крови, альбумин, трансферрин и абсолютное число лимфоцитов. Степень питательной недостаточности оценивали по сумме баллов (табл. 1).

Таблица 1
Нутритивный статус пациентов

t6_1.jpg

ОМП (характеризующую соматический пул белка) рассчитывали по формуле:
ОМП (в см) = ОП (в см) – 0,314 × ТКЖСт (в мм).
ТКЖСт (являющуюся интегральным показателем состояния жирового депо организма) измеряли с помощью калипера.

Исследовали суточную экскрецию мочевины с мочой с последующим расчетом азота мочи по общепринятой методике для оценки потерь азота организмом. Сбор мочи проводили в течение 24 часов. При планировании нутритивной терапии учитывали данные ежедневного измерения энергопотребностей методом непрямой калориметрии.

ПС и содержание азота в моче определяли за 6 дней и за сутки до операции, на 1-е и 7-е сутки после операции.

При анализе эффективности предложенной схемы нутриционной поддержки учитывались частота послеоперационных осложнений, длительность пребывания в ОРИТ и длительность пребывания в стационаре после операции.

Статистическую обработку данных осуществляли при помощи программы SPSS Statistics версии 21. Проводили анализ сравнения средних по Т-критерию для независимых выборок, анализ сравнения между группами по критерию Манна — Уитни (U-test).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Анализ ПС за 6 дней до операции показал, что почти у половины пациентов обеих групп — у 15 (46,9%) пациентов в группе A и 10 (45,5%) в группе B — нарушения ПС отсутствовали.

Распределение остальных больных в исследуемых группах по степени нарушения ПС представлено в таблице 2: недостаточность питания легкой степени выявлена у 28,1% пациентов группы А и 22,7% пациентов группы В, средней степени — у 18,8% и 22,7% больных соответственно; питательная недостаточность тяжелой степени наблюдалась у 6,2% пациентов группы А и также у 9,1% пациентов группы В. Различия между группами не имели статистической значимости (p > 0,05, U-test Манна — Уитни).

Таблица 2
Изменение питательного статуса на различных этапах лечения и наблюдения

t6_2.jpg

* P < 0,05 при сравнении с исходными данными — за 6 дней до операции.
** Различия с группой A статистически значимы (p < 0,05, U-test Манна — Уитни).

За сутки до хирургического вмешательства после предоперационной гипернитрогенной нутриционной терапии методом сиппинга у 9 (28,1%) пациентов группы А было отмечено улучшение ПС: доля больных с нормальным ПС возросла до 24 (75,0%) пациентов, статистически значимо по сравнению с исходными данными (p < 0,05).

Важно отметить, что с помощью предоперационной подготовки гипернитрогенными смесями удалось компенсировать и подготовить к операции больных (двух человек) с тяжелой степенью недостаточности питания. Послеоперационный период у них протекал благоприятно.

У пациентов группы В перед операцией ПС не изменился относительно данных исходного скрининга. В послеоперационном периоде ожидаемых ухудшений ПС у пациентов группы А не наблюдалось, тогда как в группе В при том же режиме послеоперационной нутриционной терапии выявлено статистически значимое ухудшение ПС: возросла доля больных с тяжелой степенью питательной недостаточности (см. табл. 2).

При первичном питательном скрининге за 6 дней до операции потери азота в суточной моче у больных группы А и группы В составили 6,6 и 5,9 г/сут соответственно. Различия между группами не были статистически значимыми (p > 0,05). За сутки до операции в группе А выявлено значимое снижение уровня потерянного азота по сравнению с исходным значением — до 4,8 г/сут (p < 0,05). В группе В потери азота в суточной моче практически не изменились и составили 6,7 г/сут.

В послеоперационном периоде в группе В наблюдалось значимое повышение уровня потерянного азота относительно исходного показателя — до 11,6 г/сут (p < 0,05), — тогда как в группе А суточные потери азота не увеличились (табл. 3). Статистически значимые различия между группами очевидны (p < 0,05). Предоперационная гипернитрогенная диета позволила уменьшить процесс гиперкатаболизма у больных группы А.

Таблица 3
Потери азота с мочой, г/сут

t6_3.jpg

* P < 0,05 при сравнении с исходными данными — за 6 дней до операции.
** Различия с группой A статистически значимы (p < 0,05, U-test Манна — Уитни). 

Анализ течения раннего послеоперационного периода показал, что когнитивные послеоперационные нарушения в 1-е сутки в группе А развились лишь у 2 (6,2%) больных, тогда как в группе В — у 6 (27,3%) пациентов, различия статистически значимы (p < 0,05).

Респираторные осложнения, требовавшие продленной ИВЛ, отмечены только у 2 больных в группе В. Несостоятельность межкишечного анастомоза на 3–5-е сутки диагностирована также у 2 больных группы В. При исходном скрининге у данных пациентов отмечена недостаточность питания средней и тяжелой степени.

Все осложнения послеоперационного периода явились основанием для более длительного пребывания в ОРИТ больных группы В: все пациенты этой группы требовали 48-часового наблюдения, тогда как в группе А треть пациентов была переведена в профильную палату уже по истечении 24 часов после операции; 62% больных группы В наблюдались 72 часа, в то время как в группе А таких больных было всего 5%; наконец, на 3-и сутки все пациенты группы А были переведены из ОРИТ, а в группе В 40% больных наблюдались 4 суток и 10% — 5 суток.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

У больных онкологическим заболеванием имеется более высокий риск развития питательной недостаточности, чем у больных общехирургического профиля, что требует особого внимания к методам нутриционной терапии в периоперационном периоде[12]. Однако в современной мировой клинической практике это не является препятствием к применению методики Fast Track. В протоколах ERAS рекомендуется проведение раннего энтерального питания у больных колоректальным раком, так как при современных методах хирургической техники не предполагается послеоперационной кишечной дисфункции[7]. В то же время полностью избежать проявлений кишечной недостаточности в послеоперационном периоде после резекции кишки удается крайне редко. Поэтому в первые сутки после операции больной не может полноценно усвоить весь необходимый объем энтеральной смеси, что может отрицательно сказываться на течении послеоперационного восстановления у больных с исходными проявлениями питательной недостаточности.

В данной ситуации предоперационная нутриционная терапия у больных колоректальным раком играет ключевую роль в уменьшении процессов гиперкатаболизма и гиперметаболизма, характерных для пациентов с онкологическими заболеваниями. Уменьшение потерь азота с мочой перед операцией является достоверным прогностическим признаком благоприятного течения послеоперационного периода.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Предоперационная гипернитрогенная нутриционная терапия позволяет избежать ухудшения питательного статуса в послеоперационном периоде за счет снижения явлений гиперкатаболизма.

Своевременное введение программ нутриционной терапии у больных с высоким риском развития питательной недостаточности дает возможность улучшить результаты лечения больных колоректальным раком по программе Fast Track.

ЛИТЕРАТУРА
  1. Петрова М. В. Организация специализированного питания в онкохирургии // Рус. мед. журн. 2013. № 34. С. 1722–1724.
  2. Попова Т. С., Шестопалов А. Е., Тамазашвили Т. Ш., Лейдерман И. Н. Нутритивная поддержка больных в критических состояниях. М.: М-Вести, 2002. C. 51–52.
  3. Свиридов С. В., Федоров С. В., Шварцев А. О. Сиппинг — способ коррекции белково-энергетической недостаточности у пациентов в ОРИТ // Анестезиология и реаниматология. 2008. № 4. С. 31–33.
  4. Хорошилов И. Е., Луфт В. М., Костюченко А. Л., Попова Т. С. и др. Руководство по парентеральному и энтеральному питанию / Под ред. И. Е. Хорошилова. СПб.: Нордмед-изд, 2000. С. 39–43.
  5. Abunnaja S., Cuviello A., Sanchez J. A. Enteral and parenteral nutrition in the perioperative period: state of the art // Nutrients. 2013. Vol. 5. N 2. P. 608–623.
  6. Chen Y., Liu B. L., Shang B., Chen A. S. et al. Nutrition support in surgical patients with colorectal cancer // World J. Gastroenterol. 2011. Vol. 17. N 13. P. 1779–1786.
  7. Gustafsson U. O., Scott M. J., Schwenk W., Demartines N. et al.; Enhanced Recovery After Surgery Society. Guidelines for perioperative care in elective colonic surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society recommendations // Clin. Nutr. 2012. Vol. 31. N 6. P. 783–800.
  8. Huhmann M. B., August D. A. Nutrition support in surgical oncology // Nutr. Clin. Pract. 2009. Vol. 24. N 4. P. 520–526.
  9. Huhmann M. B., August D. A. Review of American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) Clinical Guidelines for Nutrition Support in Cancer Patients: nutrition screening and assessment // Nutr. Clin. Pract. 2008. Vol. 23. N 2. P. 182–188.
  10. Karlsson S., Andersson L., Berglund B. Early assessment of nutritional status in patients scheduled for colorectal cancer surgery // Gastroenterol. Nurs. 2009. Vol. 32. N 4. P. 265–270.
  11. Santarpia L., Contaldo F., Pasanisi F. Nutritional screening and early treatment of malnutrition in cancer patients // J. Cachexia Sarcopenia Muscle. 2011. Vol. 2. N 1. P. 27–35.
  12. Schwegler I., von Holzen A., Gutzwiller J. P., Schlumpf R. et al. Nutritional risk is a clinical predictor of postoperative mortality and morbidity in surgery for colorectal cancer // Br. J. Surg. 2010. Vol. 97. N 1. P. 92–97.
  13. Shim H., Cheong J. H., Lee K. Y., Lee H. et al. Perioperative nutritional status changes in gastrointestinal cancer patients // Yonsei Med. J. 2013. Vol. 54. N 6. P. 1370–1376.

Новости

19 октября 17:22
Онлайн-конференция «Креативная эндокринология: новые технологии в диагностике и лечении эндокринных заболеваний»

23 октября в 10:00 (мск) начнется онлайн-конференции «Новые технологии в диагностике и лечении эндокринных заболеваний», под руководством автора журнала «Доктор.Ру» Аметова Александра Сергеевича, д. м. н., профессора, заведующего кафедрой эндокринологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России

19 октября 17:20
Полиморфизмы генов витамина D и их роль в прогнозе эффективности лечения аллергических заболеваний у детей

Постоянный автор журнала «Доктор.Ру» Ревякина Вера Афанасьевна, д. м. н., профессор, заведующая отделением аллергологии ФГБУН ФИЦ питания и биотехнологии, 21 октября в 17:00 (мск) проведет вебинар, посвященный лечению аллергических заболеваний у детей

14 октября 13:02
XL межрегиональная конференция РОАГ «Женское здоровье», г. Оренбург

22 октября с 08:50 до 15:00 (мск) в онлайн-формате пройдет конференция с участием постоянных авторов журнала «Доктор.Ру» Аполихиной И.А., Баранова И.И., Виноградовой М.А., Кирсановой Т.В., Пекарева О.Г., Чечневой М.А.

14 октября 12:57
Дерматозы у детей: как подобрать средство ухода

19 октября в 16:30 (мск) приглашаем на вебинар автора журнала «Доктор.Ру» Корсунской Ирины Марковны, д. м. н., профессора, заведующей лабораторией физико-химических и генетических проблем дерматологии ФГБУН «Центр теоретических проблем физико-химической фармакологии Российской академии наук»

14 октября 11:32
XXXIX межрегиональная конференция РОАГ «Женское здоровье», г. Хабаровск

18 октября с 05:00 до 13:00 (мск) в онлайн-формате пройдет конференция с участием постоянных авторов журнала «Доктор.Ру» Аполихиной И.А., Баранова И.И., Бурумкуловой Ф.Ф., Виноградовой М.А., Кирсановой Т.В., Козлова П.В., Пекарева О.Г., Петрухина В.А., Протасовой А.Э., Чечневой М.А., Юреневой С.В.

Все новости

Партнеры