Научно-практический медицинский рецензируемый журналISSN 1727-2378 (Print)         ISSN 2713-2994 (Online)
Ru
En

Роль энтерального питания в ранней послеоперационной реабилитации пациентов в абдоминальной хирургии

Для цитирования: Петрова М. В., Бихарри Ш. Д., Бархударов А. А., Вацик М. В. и др. Роль энтерального питания в ранней послеоперационной реабилитации пациентов в абдоминальной хирургии // Доктор.Ру. Анестезиология и реаниматология. Медицинская реабилитация. 2015. № 15 (116) — № 16 (117). С. 37–41.

Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения больных колоректальным раком (КРР) с помощью целевой нутриционной терапии в предоперационном периоде.

Дизайн: сравнительное исследование.

Материалы и методы. Из 54 пациентов с опухолями толстой кишки у 32 (группа A) проводилась предоперационная терапия гипернитрогенной смесью методом сиппинга, а у 22 больных (группа B) данные оценивались ретроспективно и предоперационная коррекция нутритивного статуса не выполнялась.

Изучали динамику питательного статуса (ПС) по балльной шкале и исследовали суточную экскрецию мочевины с мочой с расчетом азота мочи по общепринятой методике за 6 дней и за сутки до операции, на 1-е и 7-е сутки после операции.

Результаты. В группе A к моменту операции ПС у 75% больных не имел отклонений от нормы и в послеоперационном периоде практически не ухудшился. В группе B отмечено ухудшение ПС. Потери азота в группе A уменьшились до 4,8 г/сут за сутки до операции и практически не нарастали в послеоперационном периоде, тогда как в группе B оставались достаточно высокими (более 11 г/сут).

Заключение. Предоперационная нутриционная терапия у больных КРР уменьшает выраженность процессов гиперкатаболизма и гиперметаболизма. Проведение такой терапии больным КРР с высоким риском развития питательной недостаточности позволяет улучшить результаты лечения по программе Fast Track, сократить сроки пребывания в отделении интенсивной терапии.

Бархударов Александр Алексеевич — к. м. н., доцент кафедры факультетской хирургии Медицинского института ФГАОУ ВО РУДН. 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6. Е-mail: ulbak@yandex.ru

Бихарри Шанджугсинг Дей — аспирант кафедры анестезиологии и реаниматологии Медицинского института ФГАОУ ВО РУДН. 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6. Е-mail: Vicky_beeharry@mail.ru

Вацик Мария Васильевна — к. м. н., заведующая отделением анестезиологии и реанимации ГБУЗ «ГКБ № 64 ДЗМ». 117292, г. Москва, ул. Вавилова, д. 61. Е-mail: 64gkb02oarit@gmail.ru

Мильто Анна Сергеевна — д. м. н., профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней Медицинского института ФГАОУ ВО РУДН; заместитель главного врача по медицинской части ГБУЗ «ГКБ № 64 ДЗМ». 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6. Е-mail: anna-milto@yandex.ru

Петрова Марина Владимировна — д. м. н., профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии Медицинского института ФГАОУ ВО РУДН. 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6. Е-mail: mail@petrovamv.ru

Степанова Наталья Васильевна — врач анестезиолог-реаниматолог ГБУЗ «ГКБ № 64 ДЗМ». 117292, г. Москва, ул. Вавилова, д. 61. Е-mail: stop-na@rambler.ru

Доктор.ру

С возникновением нового понятия «Fast-Track-хирургия», или «ранняя реабилитация после операции» (Enhanced Recovery After Surgery — ERAS), в мировой медицинской практике стали активно пересматриваться традиционные подходы к периоперационному ведению больных[7]. В ходе многоцентровых исследований было доказано, что в Fast-Track-хирургии выбор минимально инвазивных способов хирургического лечения, безопасных методов анестезии, оптимального периоперационного контроля боли и современных методов активного послеоперационного восстановления уменьшает проявления хирургического стресса и органной дисфункции, что значительно ускоряет процесс послеоперационного восстановления пациентов[7]. Однако, несмотря на совершенствование хирургической техники и активное внедрение в практику методов и средств профилактики послеоперационных осложнений (таких как периоперационная антибактериальная профилактика и антитромботическая защита), частота послеоперационных осложнений в абдоминальной хирургии остается высокой. Одна из основных причин — отсутствие скрининга питательного статуса (ПС) пациента при поступлении в клинику с соответствующей недооценкой степени его нарушений[5, 12]. В частности, мальнутриция остается проблемой у больных колоректальным раком из-за недостаточного внимания к этой проблеме у практических врачей[1, 6].

В то же время заживление ран и нормальный иммунный ответ напрямую зависят от доставки нутриентов и адекватно подобранной программы нутритивной поддержки, поэтому адекватное питание способно улучшать репаративные процессы, восстанавливать иммунокомпетентность и снижать периоперационную заболеваемость и летальность[5]. В мировой литературе приводится большое количество данных о нарушении питания и белкового обмена у больных онкологического профиля, что проявляется синдромом гиперметаболизма — гиперкатаболизма[8–10, 13]. В послеоперационном периоде принято назначать нутритивную поддержку больным из расчета потребностей в энергии на килограмм массы тела, однако общее состояние больного и его нутритивный статус не являются стабильными в различные сроки послеоперационного периода, что делает крайне затруднительной оценку необходимых потребностей расчетными методами. Учет послеоперационных белковых потерь проводят лишь единичные авторы[11].

Между тем компенсация потерь энергии и белка после перенесенного хирургического вмешательства, даже при условии сбалансированного лечебного питания, занимает длительный период времени, нередко превышающий продолжительность пребывания больного в ОРИТ[2, 3].

Цель представляемого исследования, выполненного в Университетской клинике ГКБ № 64 (главный врач — профессор О. В. Шарапова, руководитель клиники — профессор А. Е. Климов), заключалась в улучшении результатов хирургического лечения с использованием элементов FAST TRACK у больных колоректальным раком путем проведения целевой нутриционной терапии в предоперационном периоде.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследование были включены 54 пациента с диагнозом «опухоль толстой кишки». Пациенты получили плановое радикальное хирургическое лечение в объеме гемиколэктомии или резекции сигмовидной кишки.

Критерии включения: верифицированный колоректальный рак в стадии Тi–2N0M0, возраст от 60 до 78 лет, отсутствие признаков кишечной непроходимости.

Критерии исключения: возраст более 78 лет, паллиативное хирургическое вмешательство, наличие признаков кишечной непроходимости, операционная кровопотеря более 500 мл, длительная постнаркозная седация и необходимость в продленной ИВЛ.

У всех пациентов при первичном анестезиологическом осмотре выявлены сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания, у 10 больных возникла необходимость их предоперационной медикаментозной коррекции.

Группы исследования:

  • группа А (п = 32): проспективная группа пациентов, оперированных за период с января 2015 г. по июнь 2015 г. Назначалась дополнительная нутриционная терапия в предоперационном периоде за 6 дней до вмешательства методом сиппинга: гипернитрогенная смесь 3 раза в день по 125 мл (Нутридринк Компакт Протеин, в 125 мл — 300 ккал и 18 г белка);
  • группа В (п = 22): ретроспективная группа пациентов, оперированных за период с июня 2014 г. по январь 2015 г. Предоперационная коррекция нутритивного статуса не проводилась.

Пациенты обеих групп получали послеоперационную нутритивно-метаболическую терапию согласно энергопотребностям, измеренным методом непрямой калориметрии. Количество белка в питательных смесях определяли по уровню азота, потерянного с суточной мочой. Различий по объему хирургического вмешательства между группами не наблюдалось. Кровопотеря в ходе хирургического вмешательства составляла около 500 мл.

ПС пациентов оценивали с помощью балльной шкалы: за норму показателя принимали 3 балла, за отклонение от нормы легкой степени — 2 балла, средней степени — 1 балл, тяжелой степени — 0 баллов[2, 4]. Учитывали антропометрические показатели: ИМТ, окружность плеча (ОП), толщину кожно-жировой складки трицепса (ТКЖСт) и окружность мышц плеча (ОМП), — а также определяли лабораторные данные: общий белок плазмы крови, альбумин, трансферрин и абсолютное число лимфоцитов. Степень питательной недостаточности оценивали по сумме баллов (табл. 1).

Таблица 1
Нутритивный статус пациентов

t6_1.jpg

ОМП (характеризующую соматический пул белка) рассчитывали по формуле:
ОМП (в см) = ОП (в см) – 0,314 × ТКЖСт (в мм).
ТКЖСт (являющуюся интегральным показателем состояния жирового депо организма) измеряли с помощью калипера.

Исследовали суточную экскрецию мочевины с мочой с последующим расчетом азота мочи по общепринятой методике для оценки потерь азота организмом. Сбор мочи проводили в течение 24 часов. При планировании нутритивной терапии учитывали данные ежедневного измерения энергопотребностей методом непрямой калориметрии.

ПС и содержание азота в моче определяли за 6 дней и за сутки до операции, на 1-е и 7-е сутки после операции.

При анализе эффективности предложенной схемы нутриционной поддержки учитывались частота послеоперационных осложнений, длительность пребывания в ОРИТ и длительность пребывания в стационаре после операции.

Статистическую обработку данных осуществляли при помощи программы SPSS Statistics версии 21. Проводили анализ сравнения средних по Т-критерию для независимых выборок, анализ сравнения между группами по критерию Манна — Уитни (U-test).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Анализ ПС за 6 дней до операции показал, что почти у половины пациентов обеих групп — у 15 (46,9%) пациентов в группе A и 10 (45,5%) в группе B — нарушения ПС отсутствовали.

Распределение остальных больных в исследуемых группах по степени нарушения ПС представлено в таблице 2: недостаточность питания легкой степени выявлена у 28,1% пациентов группы А и 22,7% пациентов группы В, средней степени — у 18,8% и 22,7% больных соответственно; питательная недостаточность тяжелой степени наблюдалась у 6,2% пациентов группы А и также у 9,1% пациентов группы В. Различия между группами не имели статистической значимости (p > 0,05, U-test Манна — Уитни).

Таблица 2
Изменение питательного статуса на различных этапах лечения и наблюдения

t6_2.jpg

* P < 0,05 при сравнении с исходными данными — за 6 дней до операции.
** Различия с группой A статистически значимы (p < 0,05, U-test Манна — Уитни).

За сутки до хирургического вмешательства после предоперационной гипернитрогенной нутриционной терапии методом сиппинга у 9 (28,1%) пациентов группы А было отмечено улучшение ПС: доля больных с нормальным ПС возросла до 24 (75,0%) пациентов, статистически значимо по сравнению с исходными данными (p < 0,05).

Важно отметить, что с помощью предоперационной подготовки гипернитрогенными смесями удалось компенсировать и подготовить к операции больных (двух человек) с тяжелой степенью недостаточности питания. Послеоперационный период у них протекал благоприятно.

У пациентов группы В перед операцией ПС не изменился относительно данных исходного скрининга. В послеоперационном периоде ожидаемых ухудшений ПС у пациентов группы А не наблюдалось, тогда как в группе В при том же режиме послеоперационной нутриционной терапии выявлено статистически значимое ухудшение ПС: возросла доля больных с тяжелой степенью питательной недостаточности (см. табл. 2).

При первичном питательном скрининге за 6 дней до операции потери азота в суточной моче у больных группы А и группы В составили 6,6 и 5,9 г/сут соответственно. Различия между группами не были статистически значимыми (p > 0,05). За сутки до операции в группе А выявлено значимое снижение уровня потерянного азота по сравнению с исходным значением — до 4,8 г/сут (p < 0,05). В группе В потери азота в суточной моче практически не изменились и составили 6,7 г/сут.

В послеоперационном периоде в группе В наблюдалось значимое повышение уровня потерянного азота относительно исходного показателя — до 11,6 г/сут (p < 0,05), — тогда как в группе А суточные потери азота не увеличились (табл. 3). Статистически значимые различия между группами очевидны (p < 0,05). Предоперационная гипернитрогенная диета позволила уменьшить процесс гиперкатаболизма у больных группы А.

Таблица 3
Потери азота с мочой, г/сут

t6_3.jpg

* P < 0,05 при сравнении с исходными данными — за 6 дней до операции.
** Различия с группой A статистически значимы (p < 0,05, U-test Манна — Уитни). 

Анализ течения раннего послеоперационного периода показал, что когнитивные послеоперационные нарушения в 1-е сутки в группе А развились лишь у 2 (6,2%) больных, тогда как в группе В — у 6 (27,3%) пациентов, различия статистически значимы (p < 0,05).

Респираторные осложнения, требовавшие продленной ИВЛ, отмечены только у 2 больных в группе В. Несостоятельность межкишечного анастомоза на 3–5-е сутки диагностирована также у 2 больных группы В. При исходном скрининге у данных пациентов отмечена недостаточность питания средней и тяжелой степени.

Все осложнения послеоперационного периода явились основанием для более длительного пребывания в ОРИТ больных группы В: все пациенты этой группы требовали 48-часового наблюдения, тогда как в группе А треть пациентов была переведена в профильную палату уже по истечении 24 часов после операции; 62% больных группы В наблюдались 72 часа, в то время как в группе А таких больных было всего 5%; наконец, на 3-и сутки все пациенты группы А были переведены из ОРИТ, а в группе В 40% больных наблюдались 4 суток и 10% — 5 суток.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

У больных онкологическим заболеванием имеется более высокий риск развития питательной недостаточности, чем у больных общехирургического профиля, что требует особого внимания к методам нутриционной терапии в периоперационном периоде[12]. Однако в современной мировой клинической практике это не является препятствием к применению методики Fast Track. В протоколах ERAS рекомендуется проведение раннего энтерального питания у больных колоректальным раком, так как при современных методах хирургической техники не предполагается послеоперационной кишечной дисфункции[7]. В то же время полностью избежать проявлений кишечной недостаточности в послеоперационном периоде после резекции кишки удается крайне редко. Поэтому в первые сутки после операции больной не может полноценно усвоить весь необходимый объем энтеральной смеси, что может отрицательно сказываться на течении послеоперационного восстановления у больных с исходными проявлениями питательной недостаточности.

В данной ситуации предоперационная нутриционная терапия у больных колоректальным раком играет ключевую роль в уменьшении процессов гиперкатаболизма и гиперметаболизма, характерных для пациентов с онкологическими заболеваниями. Уменьшение потерь азота с мочой перед операцией является достоверным прогностическим признаком благоприятного течения послеоперационного периода.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Предоперационная гипернитрогенная нутриционная терапия позволяет избежать ухудшения питательного статуса в послеоперационном периоде за счет снижения явлений гиперкатаболизма.

Своевременное введение программ нутриционной терапии у больных с высоким риском развития питательной недостаточности дает возможность улучшить результаты лечения больных колоректальным раком по программе Fast Track.

ЛИТЕРАТУРА
  1. Петрова М. В. Организация специализированного питания в онкохирургии // Рус. мед. журн. 2013. № 34. С. 1722–1724.
  2. Попова Т. С., Шестопалов А. Е., Тамазашвили Т. Ш., Лейдерман И. Н. Нутритивная поддержка больных в критических состояниях. М.: М-Вести, 2002. C. 51–52.
  3. Свиридов С. В., Федоров С. В., Шварцев А. О. Сиппинг — способ коррекции белково-энергетической недостаточности у пациентов в ОРИТ // Анестезиология и реаниматология. 2008. № 4. С. 31–33.
  4. Хорошилов И. Е., Луфт В. М., Костюченко А. Л., Попова Т. С. и др. Руководство по парентеральному и энтеральному питанию / Под ред. И. Е. Хорошилова. СПб.: Нордмед-изд, 2000. С. 39–43.
  5. Abunnaja S., Cuviello A., Sanchez J. A. Enteral and parenteral nutrition in the perioperative period: state of the art // Nutrients. 2013. Vol. 5. N 2. P. 608–623.
  6. Chen Y., Liu B. L., Shang B., Chen A. S. et al. Nutrition support in surgical patients with colorectal cancer // World J. Gastroenterol. 2011. Vol. 17. N 13. P. 1779–1786.
  7. Gustafsson U. O., Scott M. J., Schwenk W., Demartines N. et al.; Enhanced Recovery After Surgery Society. Guidelines for perioperative care in elective colonic surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society recommendations // Clin. Nutr. 2012. Vol. 31. N 6. P. 783–800.
  8. Huhmann M. B., August D. A. Nutrition support in surgical oncology // Nutr. Clin. Pract. 2009. Vol. 24. N 4. P. 520–526.
  9. Huhmann M. B., August D. A. Review of American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) Clinical Guidelines for Nutrition Support in Cancer Patients: nutrition screening and assessment // Nutr. Clin. Pract. 2008. Vol. 23. N 2. P. 182–188.
  10. Karlsson S., Andersson L., Berglund B. Early assessment of nutritional status in patients scheduled for colorectal cancer surgery // Gastroenterol. Nurs. 2009. Vol. 32. N 4. P. 265–270.
  11. Santarpia L., Contaldo F., Pasanisi F. Nutritional screening and early treatment of malnutrition in cancer patients // J. Cachexia Sarcopenia Muscle. 2011. Vol. 2. N 1. P. 27–35.
  12. Schwegler I., von Holzen A., Gutzwiller J. P., Schlumpf R. et al. Nutritional risk is a clinical predictor of postoperative mortality and morbidity in surgery for colorectal cancer // Br. J. Surg. 2010. Vol. 97. N 1. P. 92–97.
  13. Shim H., Cheong J. H., Lee K. Y., Lee H. et al. Perioperative nutritional status changes in gastrointestinal cancer patients // Yonsei Med. J. 2013. Vol. 54. N 6. P. 1370–1376.

Новости

23 мая 14:18
Гормонозависимые заболевания в 21 веке

24 мая Институт медицины и психологии В.Зельмана НГУ, Новосибирский государственный медицинский университет совместно с медицинским центром «Клиника Пасман» проведут в Новосибирске Всероссийскую конференцию «Гормонозависимые заболевания в 21 веке: современные методы лечения, предгравидарная подготовка, ведение беременности».

18 мая 17:49
Рациональное применение препаратов для лечения и профилактики респираторных инфекций

31 мая в 17:00 (мск) состоится вебинар автора журнала «Доктор.Ру» Фарбер Ирины Михайловны, к. м. н., ассистента кафедры детских болезней ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

18 мая 17:46
Форум «Здоровое пищеварение»

Двухдневный форум «Здоровое пищеварение», приуроченный к Международному Дню здорового пищеварения, пройдет в онлайн-формате 28–29 мая под руководством постоянного автора журнала «Доктор.Ру» Скворцовой Тамары Андреевны, к. м. н., руководителя Центра детской гастроэнтерологии ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ

18 мая 17:43
Охрана репродуктивного здоровья девушек-подростков и молодых женщин

27 мая в 10:00 (мск) начнется ежегодная областная конференция под руководством постоянного автора журнала «Доктор.Ру» Зароченцевой Нины Викторовны, д. м. н., профессора РАН, заместителя директора по науке ГБУЗ МО МОНИИАГ

18 мая 17:40
Конференция, посвященная Всемирному дню щитовидной железы

Под руководством члена редакционного совета и постоянного автора журнала «Доктор.Ру» Петуниной Нины Александровны, члена-корреспондента РАН, д. м. н., профессора, заведующей кафедрой эндокринологии Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), пройдет большая онлайн-конференция, посвященная Всемирному дню щитовидной железы 25 мая с 09:00 до 18:00 (мск)

Все новости

Партнеры