Научно-практический медицинский рецензируемый журналISSN 1727-2378 (Print)         ISSN 2713-2994 (Online)
Ru
En

Бактериальный вагиноз, сочетанный с цервицитом: эффективность лечения

DOI:10.31550/1727-2378-2018-150-6-30-33
Библиографическая ссылка: Пестрикова Т. Ю., Юрасова Е. А., Котельникова А. В. Бактериальный вагиноз, сочетанный с цервицитом: эффективность лечения // Доктор.Ру. 2018. № 6 (150). С. 30–33.
10 сентября 14:48

Цель исследования: на основании характеристики микробного спектра оценить эффективность комбинированной антимикробной терапии и последующей коррекции биоценоза влагалища.

Дизайн: проспективное исследование.

Материалы и методы: в исследовании участвовали 63 пациентки в возрасте от 18 до 35 лет, у которых по данным клинико­лабораторного обследования был верифицирован диагноз БВ в сочетании с цервицитом. Обследование пациенток, назначение и оценка клинической эффективности комбинированной антимикробной терапии с коррекцией биоценоза влагалища проводились в течение четырех визитов к гинекологу.

Результаты: полученные данные свидетельствуют о том, что у большинства участниц исследования было восстановлено нормальное количество лактобациллярной микрофлоры (p < 0,001). Значительно снизились концентрации цитомегаловируса и вируса простого герпеса (p < 0,001 для обоих показателей). Полностью устранены Atopobium vaginae, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, а также представители класса Mollicutes. Индикатором восстановления экосистемы влагалища стала нормализация показателя рН влагалищного содержимого.

Заключение: многообразие микробного спектра и высокие титры микробных агентов диктуют необходимость при сочетании БВ и цервицита назначения комбинированной антимикробной терапии с последующей коррекцией биоценоза влагалища.

Ключевые слова: бактериальный вагиноз, цервицит, комбинированная антимикробная терапия.

Пестрикова Татьяна Юрьевна — д. м. н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО ДВГМУ Минздрава России. 680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева­-Амурского, д. 35. E­mail: typ50@rambler.ru 

Юрасова Елена Анатольевна — д. м. н., профессор кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО ДВГМУ Минздрава России. 680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева-­Амурского, д. 35. E­mail: urasovaea@yandex.ru 

Котельникова Анастасия Владимировна — ассистент кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО ДВГМУ Минздрава России. 680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева-­Амурского, д. 35. E­mail: ­tempom@mail.ru

Доктор.ру

Вагинальная микрофлора является индикатором состояния здоровья женщины, представляя собой динамическую систему, реагирующую на изменения гормонального и иммунологического статуса при различных патологических состояниях. Частота бактериального вагиноза (БВ) в структуре инфекционных заболеваний половых органов варьирует от 30% до 80% [1–3].
Научно­практический интерес к БВ возрос в последние два десятилетия, когда в целом ряде исследований было показано, что он ассоциирован с нарушениями репродуктивного здоровья женщины (ВЗОМТ, невынашиванием беременности, неудачными попытками ЭКО, плацентарной недостаточностью) [1, 4–6].

По мнению ряда исследователей, БВ — серьезная медико­социальная проблема, и требуется взвешенный подход к диагностике и тактике ведения пациенток с БВ, ассоциированным с ИППП [1].

Цель исследования: на основании характеристики микробного спектра оценить эффективность комбинированной антимикробной терапии с последующей коррекцией биоценоза влагалища у пациенток с БВ и цервицитом.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Исследование проводилось в 2015–2017 гг. на базе КГБУЗ «Родильный дом № 1» г. Хабаровска. В нем принимали участие 63 пациентки в возрасте от 18 до 35 лет, у которых по данным клинико­лабораторного обследования был верифицирован диагноз БВ в сочетании с цервицитом различной этиологии (шифры по МКБ­10: N89. Другие невоспалительные заболевания влагалища; N72. Воспалительная болезнь шейки матки).

Критерии включения в исследование: возраст 18–35 лет, верифицированные диагнозы БВ и цервицита, подписанное информированное согласие.
Критерии исключения: возраст старше 35 лет, состояние беременности на момент осмотра, экстирпация матки с придатками.

Методы исследования:

  • клинико­анамнестическое и общеклиническое обследование;
  • бактериоскопическое исследование отделяемого из цервикального канала и влагалища;
  • ПЦР (Фемофлор­скрин) для определения возбудителей ИППП;
  • ПЦР для определения условно­патогенной микрофлоры (Фемофлор­16);
  • рH­метрия влагалищного содержимого при помощи кольпотеста;
  • кольпоскопическое исследование шейки матки по показаниям (простая и расширенная кольпоскопия).

На первом визите все пациентки подписывали информированное согласие; у них проводили сбор анамнеза и забор биологического материала для исследования методом ПЦР в реальном времени, а также pH­метрию влагалищного содержимого при помощи кольпотеста.

На втором визите (через 3 дня) оценивали результаты лабораторных исследований, подтверждавших верификацию диагноза БВ в сочетании с цервицитом, и назначали комбинированную антимикробную терапию:

  • клиндамицин крем 2% 5 г (разовая доза) 7 дней;
  • амоксициллин клавуланат по 625 мг 3 раза в сутки на протяжении 10 дней + джозамицин по 500 мг 3 раза в сутки 10 дней.

Назначение антимикробной терапии осуществлялось согласно Евразийским клиническим рекомендациям (2016) [7].
Во время третьего визита (через 2–3 дня после окончания курса антимикробной терапии) оценивалась эффективность проведенного лечения по данным клинического осмотра, а также определялся pH влагалищного содержимого. Для нормализации уровня кислотности влагалищного содержимого пациенткам был назначен препарат Лактожиналь, в одной капсуле которого содержится 341 мг лактобактерий. Лактожиналь был назначен пациенткам по 1 капсуле в сутки в течение 14 дней (вагинально).
Четвертый визит состоялся через 28–30 дней от даты окончания антимикробной терапии. Во время данного визита проводили забор биологического материала для исследования методом ПЦР в реальном времени и pH­метрию влагалищного содержимого.

Результаты исследований были подвергнуты статистической обработке с вычислением средней арифметической величины (М), средней арифметической ошибки (m) и статистической значимости различий между показателями (Р) с учетом достоверной вероятности по критерию Стьюдента — Фишера.

РЕЗУЛЬТАТЫ
Изучение анамнеза (на первом визите) показало, что у 27 (42,86 ± 6,23%) женщин беременностей не было, у 24 (38,10 ± 6,12%) были артифициальные аборты, у 12 (19,05 ± 4,95%) — неразвивающаяся беременность, у 10 (15,87 ± 4,60%) — внематочная беременность и самопроизвольные выкидыши, у 5 (7,94 ± 3,41%) — преждевременные роды.

По данным гинекологического анамнеза, цервицит с эктропионом ранее имел место у 40 (63,49 ± 6,07%) пациенток, ВЗОМТ — у 32 (50,79 ± 6,30%), бесплодие — у 12 (19,05 ± 4,95), дисплазия шейки матки — у 7 (11,11 ± 1,20%), БВ — у 17 (26,98 ± 5,59%).
Ранее по поводу БВ 45 (71,43± 5,69%) пациенткам проводилось лечение. В последующем рецидивы БВ в течение года у 16 (25,40 ± 5,48%) пациенток были зарегистрированы 1–2 раза, у 29 (46,03 ± 6,28%) — 3–4 раза. У 18 (28,57 ± 5,69%) женщин группы обследования БВ диагностирован впервые.

Участницы исследования (табл. 1) на первом визите предъявляли жалобы на влагалищные выделения, зуд, жжение, диспареунию, дизурические расстройства. У 20 (31,75 ± 34,40%) женщин жалобы отсутствовали.

Таблица 1
Клиническая симптоматика у обследованных пациенток во время первого и третьего визитов (n = 63), n (М ± m, %)

5_1.jpg

* Р (t-критерий) < 0,01.
** Р (t-критерий) < 0,05.

Уровень pH влагалищного содержимого у всех пациенток находился в интервале от 5,5 до 8,5.
Во время второго визита проанализировали структуру микробиокворума генитального тракта (табл. 2). У 32 (50,79 ± 6,30) пациенток было снижено количество Lactobacillus spp.; количество фaкультативно­анаэробных микроорганизмов превышало верхнюю границу нормы. Были выявлены Atopobium vaginae, а также Gardnerella vaginalis + Prevotella bivia + Porphyromonas spp. в повышенном титре и т. д.

Таблица 2
Характеристика микробного пейзажа генитального тракта у обследованных пациенток до и после курса терапии (n = 63), n (М ± m, %)

5_2.jpg

Помимо этого, у обследованных женщин в цервикальном канале были найдены Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, а также повышенный титр представителей класса Mollicutes (пациенток направляли к дерматовенерологу, с которым были согласованы дальнейшие лечебные мероприятия).

Наиболее часто ВПЧ встречался в сочетании со следующими возбудителями: G. vaginalis, A. vaginae, Mycoplasma hominis, Ch. trachomatis, Ureaplasma spp., Staphylococcus spp. (р < 0,001) (см. табл. 2).

Во время третьего визита у пациенток были проанализированы результаты комбинированной антимикробной терапии (см. табл. 1). Жалобы отсутствовали у 49 (77,78 ± 5,24) пациенток, по 3 (4,76 ± 2,68%) женщины продолжали жаловаться на некоторое ощущение дискомфорта во влагалище, на зуд и жжение и на диспареунию; 5 (7,94 ± 3,41%) — на патологические выделения из половых путей.
После лечения в микробном спектре влагалища A. vaginae, G. vaginalis + P. bivia + Porphyromonas spp. не обнаружили. Количество лактобактерий находилось в пределах референсных значений (Lactobacillus spp. > 107–9 КОЕ/мл у 53 (84,13 ± 4,60%) участниц, р < 0,001).
Показатель pH влагалищного содержимого у 47 (74,60 ± 30,08%) пациенток был выше 4,5.

По результатам третьего визита всем участницам исследования назначили препарат Лактожиналь.
На четвертом визите был подведен итог эффективности лечебных мероприятий по данным о клинических проявлениях и результатам лабораторной диагностики. Жалобы отсутствовали у всех пациенток. Уровень pH влагалищного содержимого колебался в пределах от 3,5 до 5,0.

На фоне нормального количества лактобациллярной микрофлоры (р < 0,001) A. vaginae отсутствовала (р < 0,001). Значительно снизились концентрации цитомегаловируса, вируса простого герпеса (р < 0,001 для обоих показателей), количество ВПЧ статистически значимо не изменилось.

ОБСУЖДЕНИЕ
В России наблюдается неуклонный рост распространенности инфекционно­воспалительных заболеваний нижнего отдела гениталий. Развитие воспалительного процесса нижнего отдела генитального тракта у женщин обусловлено сложными микробиологическими взаимоотношениями возбудителей ИППП с условно­патогенными аэробными и анаэробными микроорганизмами влагалищной экосистемы [2, 3, 8].

Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что при наличии БВ необходимо обязательно проводить обследование шейки матки, являющейся естественным барьером, предотвращающим распространение инфекционных агентов в полость матки. Сочетание БВ и цервицита требует внимательного изучения микробного пейзажа влагалища и цервикального канала и комбинированной антимикробной терапии обоих нозологических форм. Назначение такого лечения позволяет воздействовать на аэробные, анаэробные, определяемые в повышенном титре, а также на внутриклеточные микроорганизмы, являющиеся абсолютными патогенами.

По нашему мнению, комбинированная антимикробная терапия ликвидирует воспалительный процесс в цервикальном канале (цервицит), нормализует соотношение анаэробного и аэробного спектра, включая исчезновение A. vaginae, но при этом в 74,60 ± 30,08% наблюдений уровень рН влагалища превышает 4,5, что свидетельствует об имеющихся нарушениях его экосистемы.
С учетом вышеизложенного следующим этапом лечебных мероприятий в нашем исследовании была коррекция биоценоза влагалища. Индикатором восстановления экосистемы влагалища стала нормализация показателя рН влагалищного содержимого.
По данным Е. Ф. Киры (2012), 95% всех влагалищных выделений могут быть связаны с пятью основными состояниями: БВ, кандидозным вульвовагинитом, цервицитом, обусловленным ИППП (Ch. trachomatis, вирусом простого герпеса или N. gonorrhoeae) и трихомонадным вагинитом [9].

Цервициты встречаются более чем у 70% пациенток в амбулаторно­поликлинической практике. При этом более чем в половине случаев отмечается их затяжное рецидивирующее течение. Известно, что хронический цервицит диагностируется у каждой третьей пациентки с патологическими выделениями из влагалища [10].

Ряд исследователей пытались установить связь между аномальной бактериальной микрофлорой влагалища и инфекциями верхних отделов половых путей, в частности ВЗОМТ, хориоамнионитом и т. д., а также преждевременными родами. Общим фактором риска или этиологическим предшественником этих инфекций назван БВ [6, 9].

По данным собственного исследования, частота сочетания БВ и цервицита у пациенток женских консультаций г. Хабаровска составляет 45,5% [11].

Анализ литературных источников позволяет сделать вывод, что сочетание БВ с другими нозологическими формами ВЗОМТ у женщин является одной из дискуссионных проблем. Исследователи ищут ответ на вопрос: «Что из них может быть первым?» [9].
Внедрение в практику врачей акушеров­гинекологов методики ПЦР в реальном времени (Фемофлор­16 и Фемофлор­скрин) — это, по нашему мнению, основа лабораторных исследований для верификации диагноза при заболеваниях влагалища и шейки матки.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Постановка диагноза бактериального вагиноза (БВ) в сочетании с цервицитом требует включения в число диагностических мероприятий исследования микробного спектра влагалища и цервикального канала с помощью ДНК­технологий. При БВ в сочетании с цервицитом многообразие микробного спектра и высокие титры микробных агентов диктуют необходимость назначения комбинированной антимикробной терапии с последующей коррекцией биоценоза влагалища.


10 сентября 14:48
ЛИТЕРАТУРА
  1. Петерсен Э. Э.; Прилепская В. Н., ред. Инфекции в акушерстве и гинекологии. М.: МЕДпресс­информ; 2007. 352 с. [Petersen E. E.; Prilepskaya V. N., red. Infektsii v akusherstve i ginekologii. M.: MEDpress­inform; 2007. 352 s. (in Russian)]
  2. Пестрикова Т. Ю., Юрасова Е. А., Ковалева Т. Д., Лосева Е. В., Сбитнева Л. В. Выбор рациональной тактики лечения бактериального вагиноза. Гинекология. 2014; 16 (4): 11–13. [Pestrikova T. Yu., Yurasova E. A., Kovaleva T. D., Loseva E. V., Sbitneva L. V. Vybor ratsional'noi taktiki lecheniya bakterial'nogo vaginoza. Ginekologiya. 2014; 16 (4): 11–13. (in Russian)]
  3. Радзинский В. Е., Ордиянц И. М., Апресян С. В. Эффективность коррекции дисбиоза влагалища в первом триместре беременности. Мед. альманах. 2010; 14: 133–4. [Radzinskii V. E., Ordiyants I. M., Apresyan S. V. Effektivnost' korrektsii disbioza vlagalishcha v pervom trimestre beremennosti. Med. al'manakh. 2010; 14: 133–4. (in Russian)]
  4. Радзинский В. Е., Хамошина М. Б., Тулупова М. С., Смирнова Т. В. Микробиом влагалища — стабильность и нестабильность: современный взгляд на проблему (репринт статьи). Доктор.Ру (спецвыпуск). 2014; 1(5): 21–4. [Radzinskii V. E., Khamoshina M. B., Tulupova M. S., Smirnova T. V. Mikrobiom vlagalishcha — stabil'nost' i nestabil'nost': sovremennyi vzglyad na problemu (reprint stat'i). Doktor.Ru (spetsvypusk). 2014; 1(5): 21–4. (in Russian)]
  5. Bilardi J. E., Walker S., Temple–Smith M., McNair R., Mooney­Somers J., Bellhouse C. et al. The Burden of bacterial vaginosis: women’s experience of the physical, emotional, sexual and social impact of living with recurrent bacterial vaginosis. PLoS. One. 2013; 8(9): e74378. DOI: 10.1371/journal.pone.0074378
  6. Lamont R. F., Sobel J. D., Akins R. A., Hassan S. S., Chaiworapongsa T., Kusanovic J. P. et al. The vaginal microbiome: new information about genital tract flora using mollecular based techniques. Br. J. Obstet. Gynecol. 2011; 118(5): 533–49. DOI: 10.1111/j.1471­0528.2010.02840.x
  7. Яковлев С. В., Рафальский В. В., Сидоренко С. В., Спичак Т. В., Абеуова Б. А., Абидов А. М. и др. Стратегия и тактика рационального применения антимикробных средств в амбулаторной практике. Евразийские рекомендации. 2016 г. Справочник поликлинического врача. 2017; 1: 6–53. [Yakovlev S. V., Rafal'skii V. V., Sidorenko S. V., Spichak T. V., Abeuova B. A., Abidov A. M. i dr. Strategiya i taktika ratsional'nogo primeneniya antimikrobnykh sredstv v ambulatornoi praktike. Evraziiskie rekomendatsii. 2016 g. Spravochnik poliklinicheskogo vracha. 2017; 1: 6–53. (in Russian)]
  8. Гренкова Ю. М., Репина М. А. Воспалительные заболевания шейки матки у женщин репродуктивного возраста. Вестн. Санкт­Петербургской медицинской академии последипломного образования. 2011; 3(3): 122–9. [Grenkova Yu. M., Repina M. A. Vospalitel'nye zabolevaniya sheiki matki u zhenshchin reproduktivnogo vozrasta. Vestn. Sankt­Peterburgskoi meditsinskoi akademii poslediplomnogo obrazovaniya. 2011; 3(3): 122–9. (in Russian)]
  9. Кира Е. Ф. Бактериальный вагиноз. М.: ООО «Медицинское информационное агентство»; 2012. 472 с. [Kira E. F. Bakterial'nyi vaginoz. M.: OOO “Meditsinskoe informatsionnoe agentstvo”; 2012. 472 s. (in Russian)]
  10. Серов В. Н., Сухих Г. Т., Прилепская В. Н., Радзинский В. Е., ред. Руководство по амбулаторно­поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии. М.: ГЭОТАР­Медиа; 2016. 1136 с. [Serov V. N., Sukhikh G. T., Prilepskaya V. N., Radzinskii V. E., red. Rukovodstvo po ambulatorno­poliklinicheskoi pomoshchi v akusherstve i ginekologii. M.: GEOTAR­Media; 2016. 1136 s. (in Russian)]
  11. Пестрикова Т. Ю., Юрасова Е. А., Ковалева Т. Д., Калмыкова Л. Н., Марущак Л. В., Пивкина О. А. Клинико­лабораторное изучение эффективности поэтапной терапии рецидивирующего вагинального кандидоза и бактериального вагиноза. В кн.: Новые технологии в акушерстве и гинекологии. Хабаровск: Дальневосточный государственный медицинский университет; 2006: 174–84. [Pestrikova T. Yu., Yurasova E. A., Kovaleva T. D., Kalmykova L. N., Marushchak L. V., Pivkina O. A. Kliniko­laboratornoe izuchenie effektivnosti poetapnoi terapii retsidiviruyushchego vaginal'nogo kandidoza i bakterial'nogo vaginoza. V kn.: Novye tekhnologii v akusherstve i ginekologii. Khabarovsk: Dal'nevostochnyi gosudarstvennyi meditsinskii universitet; 2006: 174–84. (in Russian)]
Новости мировой медицины! Свежие статьи из журнала! Будьте в курсе!

Похожие статьи

Новости

2 июля 16:57
ВРТ: проблемы и перспективы

05 июля в 15:00 (мск) состоится вебинар автора журнала «Доктор.Ру» Камиловой Дилором Пулатовны, к. м. н., главного врача клиники «Мать и дитя», г. Москва

24 июня 23:21
Узнай всё об эффективной терапии кислотозависимых заболеваний

25 июня в 16:00 (мск) состоится вебинар члена редакционного совета журнала «Доктор.Ру» Бордина Дмитрия Станиславовича, д. м. н., заведующего отделом патологии поджелудочной железы, желчных путей и верхних отделов пищеварительного тракта ГБУЗ «Московский клинический научный центр им. А.С. Логинова ДЗМ», главного внештатного специалиста гастроэнтеролога Департамента здравоохранения города Москвы

17 июня 16:38
Микробиота желудочно-кишечного тракта. Война микромиров

22 июня в 14:00 (мск) пройдет семинар члена редакционной коллегии журнала «Доктор.Ру» профессора Щербакова Петра Леонидовича, д. м. н., профессора, заведующего кафедрой гастроэнтерологии и эндоскопии Медицинской академии ГК «МЕДСИ», профессора кафедры гастроэнтерологии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

17 июня 16:28
Актуальные вопросы педиатрической практики

24 июня в 10:00 (мск) начнется онлайн-конференция, посвященная памяти заслуженного работника здравоохранения, почетного профессора РНИМУ им. Н.И. Пирогова Запруднова А.М «Актуальные вопросы педиатрической практики», под руководством постоянных авторов журнала «Доктор.Ру» Османова Исмаила Магомедовича, д. м. н., профессора, главного врача ГБУЗ «ДГКБ им. З.А. Башляевой ДЗМ», и Харитоновой Любови Алексеевны, д. м. н., профессора, заведующей кафедрой педиатрии с инфекционными болезнями у детей ФДПО ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

17 июня 16:24
Сложности и решения терапии НПВП у пациентов сердечно-сосудистой патологией

25 июня в 16:00 (мск) начнется вебинар постоянного автора журнала «Доктор.Ру» Кнорринга Германа Юрьевича, к. м. н., доцента кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Все новости

Партнеры