Научно-практический медицинский рецензируемый журналISSN 1727-2378 (Print)         ISSN 2713-2994 (Online)
Ru
En

Роль пролиферации и апоптоза при аденомиозе, сопровождающемся синдромом хронической тазовой боли

Для цитирования: Оразов М. Р., Духин А. О., Носенко Е. Н. Роль пролиферации и апоптоза при аденомиозе, сопровождающемся синдромом хронической тазовой боли // Доктор.Ру. 2016. № 3 (120). С. 5–8.

Цель исследования: оценить состояние механизмов пролиферации и апоптоза в экто- и эутопическом эндометрии в теле матки при аденомиозе, сопровождающемся хронической тазовой болью (ХТБ).

Дизайн: проспективный морфологический анализ.

Материалы и методы. Проведено морфологическое исследование макропрепаратов тела матки, полученных после гистерэктомии у 60 пациенток с диффузным аденомиозом II–III степени, сопровождавшимся выраженной ХТБ. Для изучения кинетики клеток оценивали их пролиферацию и апоптоз с помощью моноклональных антител к Ki-67 и р53 соответственно. Чувствительность к эстрогенам определяли с использованием моноклональных антител к эстрогеновым рецепторам.

Результаты. Выявлено, что покровный эпителий характеризуется присутствием большого количества пролиферирующих клеток (12,8 ± 2,7%; 95%-й ДИ: 6,5–20,7%) и признаками незрелости, к числу которых относились высокое ядерно-цитоплазматическое отношение и отсутствие развитого апикального полюса. Железы составляли 28,4 ± 3,2% (95%-й ДИ: 23,4–33,2%) объема эндометрия, имели местами извитой ход с формированием локальных расширений, преимущественно в глубине эндометрия. В структуре маточных желез максимальное количество митозов отмечали в областях шейки и дна, где Ki-67-иммунопозитивных клеток было соответственно 17,3 ± 2,8% и 23,5 ± 3,6%. В области тела маточных желез доля пролиферирующих клеток не превышала 6%. В строме эутопического эндометрия также наблюдали пролиферацию клеток, однако численность пролиферирующих клеток оказалась ниже, чем в эпителиальных структурах эндометрия (8,8 ± 4,2%; 95%-й ДИ: 5,3–11,8%).

Заключение. При ХТБ, обусловленной аденомиозом, регистрируется нарушение эпителиально-мезенхимальных отношений, отражающее дефектный морфогенез маточных желез. Это сопровождается усилением пролиферации эпителиальных клеток на фоне высокой чувствительности эпителиальных и стромальных клеток к эстрогенам.

Духин Армен Олегович — д. м. н., профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института ФГАОУ ВО РУДН. 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 21, корп. 3. E-mail: redaktor@rusmg.ru

Носенко Елена Николаевна — профессор кафедры акушерства и гинекологии № 1  ОНМедУ Минздрава Украины, д. м. н., профессор. 65082, г. Одесса, Валиховский пер., д. 2. E-mail: redaktor@rusmg.ru

Оразов Мекан Рахимбердыевич — к. м. н., доцент кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института ФГАОУ ВО РУДН. 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 21, корп. 3. E-mail: omekan@mail.ru

Доктор.ру

Хроническая тазовая боль (ХТБ) является общей потенциально подрывающей здоровье проблемой женщин как репродуктивного, так и перименопаузального возраста [2]. Неуклонное увеличение ее распространенности, а также низкая эффективность лечения привели к тому, что в последние годы научный интерес к ХТБ значительно возрос.

Считают, что ХТБ в 73,1% случаев — симптом гинекологических заболеваний, в 23,9% — экстрагенитальных, в 1,5% — психических нарушений и в 1,5% случаев имеет самостоятельное нозологическое значение. В последнее время, особенно во франко- и испаноязычных медицинских кругах, значительно изменился подход к патогенезу, диагностике и лечению заболеваний органов малого таза, сопровождающихся ХТБ [3]. Аденомиоз является одной из существенных, а по данным некоторых авторов, определяющей причиной развития ХТБ, равно как и дисменореи и гиперменореи [1, 4, 11].

В последние годы аденомиоз рассматривают как самостоятельную нозологическую единицу, отличающуюся автономным и инвазивным ростом, изменением молекулярно-биологических свойств клеток как эктопического, так и эутопического эндометрия [1]. В связи с этим перспективным направлением в изучении этиологии и патогенеза ХТБ при аденомиозе признано исследование молекулярно-биологических особенностей эутопического и эктопического эндометрия — экспрессии рецепторов эстрогенов (ER), маркеров пролиферации, апоптоза, адгезии, ангиогенеза, клеточной инвазии.

Равновесие в жизнедеятельности клеток связано с двумя динамическими разнонаправленными процессами: митотической активностью и гибелью клеточных популяций. Нарушение нормального контроля гибели клеток вызывает изменение гомеостаза и приводит к различным заболеваниям. Апоптоз (запрограммированная гибель клеток) запускается внутренними и внешними сигналами и требует затраты энергии, транскрипции генов и синтеза белка de novo. Апоптоз играет одну из главных ролей в патофизиологии аденомиоза. В то же время уровень клеточной пролиферации отражает тканевую активность. Пролиферирующие клетки могут быть идентифицированы путем изучения ядерной экспрессии Ki-67 — протеина, который вырабатывается в течение всех фаз менструального цикла. Во многих исследованиях установлена корреляция между экспрессией Ki-67 и количеством митотических клеток [7]. Снижение восприимчивости эндометриальных эпителиальных и стромальных клеток к апоптозу ассоциируется с ХТБ при эндометриозе [11].

Несмотря на большое количество теорий, посвященных причинам развития аденомиоза, механизмы его патогенеза до настоящего времени до конца не изучены. Настоящее исследование выполнено для расширения представлений о роли пролиферации и апоптоза эктопического и эутопического эндометрия при аденомиозе, сопровождающемся синдромом ХТБ.

Цель работы: оценить состояние механизмов пролиферации и апоптоза в экто- и эутопическом эндометрии в теле матки при аденомиозе, сопровождающемся ХТБ.


МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Морфологические и иммуногистохимические исследования выполняли в отделе патоморфологии ЦНИЛ Донецкого национального медицинского университета имени М. Горького и в патолого-анатомическом отделении НИИ урологии Минздрава России (заведующий отделением — к. м. н. Г. Д. Ефремов). Процедуру подсчета выполняли дважды два независимых эксперта (двойное слепое исследование), не осведомленные о диагнозе и клинических характеристиках пациенток. Уровень конкордантности морфометрических результатов, полученных от независимых экспертов, составлял более 95%.

Для морфологического исследования использовали фрагменты макропрепаратов стенок 60 маток, полученных при гистерэктомии у пациенток с диффузным аденомиозом II–III степени, сопровождавшимся выраженным болевым синдромом длительностью более 6 месяцев. Женщины были прооперированы в пролиферативную фазу цикла.

После гистерэктомии участки стенки матки, включавшие эндометрий и миометрий, фиксировали в нейтральном забуференном 10%-м формалине (pН = 7,4) в течение 24 часов. После дегидратации материал заливали в высокоочищенный парафин с полимерными добавками (Richard-Allan Scientific, США) при температуре не выше 60 °С. Срезы толщиной 1–5 мкм получали на ротационном микротоме Microm HM325 с системой переноса срезов STS (Carl Zeiss, Германия). По два среза с каждого блока помещали на адгезивное предметное стекло SuperFrost Plus (Menzel, Германия). Общую морфологическую оценку срезов проводили при окраске гематоксилином и эозином. При этом оценивали наличие, количество и глубину расположения маточных желез (эктопического эндометрия) в миометрии. Для оценки характера межклеточных коопераций иммуногистохимически визуализировали различные линии клеток.

Для изучения кинетики клеток оценивали их пролиферацию и апоптоз с помощью моноклональных антител (МАТ) к Ki-67 (клон DO-7) и р53 (клон MM1; DAKО, Дания) соответственно. Чувствительность к эстрогенам определяли с использованием МАТ к ЕR. Для «демаскировки» антигенов регидратированные срезы подвергали термической обработке в растворе Target Retrieval Solution (DAKO) с использованием бытовой микроволновой печи Samsung CE118KFR при 450 Вт 3 раза по 3,5 минуты. После блокирования эндогенной пероксидазной активности пероксидазным блоком (DAKO) и неспецифического связывания белков протеиновым блоком (DAKO) наносили первичные антитела. Визуализацию первичных антител проводили с помощью полимерной системы детекции DAKO EnVision+. В качестве субстрата для пероксидазы хрена использовали DAB+ (DAKO). Препараты докрашивали гематоксилином Майера. Далее окрашенные срезы заключали в полусинтетическую среду Permanent Mounting Medium (DAKO).

С целью объективизации морфологического исследования использовали комплексный морфометрический анализ, который производили с помощью специального программного обеспечения ImageTool (version 3.0) и графического редактора Adobe Photoshop CS4 Extended (version 11.0.1). Снимки выполнены на микроскопе Olympus BX51 с цифровой камерой DP70 (Olympus, Япония).

В исследованиях с использованием МАТ к Ki-67, p53 оценивали удельную плотность иммунопозитивных клеток (количество окрашенных в коричневый цвет клеток на сотню клеток в поле зрения). Оценку количества клеток проводили в 10 разных полях зрения каждого препарата при 200-кратном увеличении (окуляр 10, объектив 40), соответствовавшем 0,785 мм2/поле зрения, с участием двух независимых специалистов.


РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Оценка эутопического эндометрия у пациенток с аденомиозом продемонстрировала соответствие структуры фазе пролиферации менструального цикла. Покровный эпителий характеризовался присутствием большого количества пролиферирующих клеток (12,8 ± 2,7%; 95%-й ДИ: 6,5–20,7%) и признаками незрелости, к числу которых относились высокое ядерно-цитоплазматическое отношение и отсутствие развитого апикального полюса. Железы составляли 28,4 ± 3,2% (95%-й ДИ: 23,4–33,2%) объема эндометрия, имели местами извитой ход с формированием локальных расширений, преимущественно в глубине эндометрия.

В структуре маточных желез максимальное количество митозов отмечали в областях шейки и дна, где Ki-67-иммунопозитивных клеток было соответственно 17,3 ± 2,8% и 23,5 ± 3,6%. В области тела маточных желез доля пролиферирующих клеток не превышала 6%. При этом высокая скорость пролиферации эпителия эндометрия вела к формированию картины псевдомногорядности (за счет тесного расположения ядер при отсутствии четко выраженного апикального полюса клеток маточных желез).

Характерно, что в строме эутопического эндометрия также наблюдали пролиферацию клеток, однако численность пролиферирующих клеток была ниже, чем в эпителиальных структурах эндометрия, — она составляла 8,8 ± 4,2% (95%-й ДИ: 5,3–11,8%), — хотя строма характеризовалась высокой плотностью расположения клеток. Последнее было связано с наличием лимфоцитарной инфильтрации. При этом количество клеток, экспрессирующих маркер апоптоза р53, было крайне низким и не превышало 2% у всех пациенток с аденомиозом.

Важно также отметить, что формирующийся функциональный слой эндометрия был богат кровеносными сосудами, часть которых была дилатирована и заполнена эритроцитами. Полученные нами данные в целом согласуются с результатами исследований, выявлявших различное по степени повышение пролиферативной активности и снижение интенсивности процессов апоптоза в клетках эутопического эндометрия при разных формах эндометриоза [5, 6, 8, 9].

В некоторых участках стенки матки отмечали инвазию маточных желез вглубь эндометрия. Форма и размер желез при этом варьировали. В отдельных случаях наблюдали инвазию единичных трубчатых неразветвленных желез в миометрий. Однако чаще всего имело место гроздевидное врастание маточных желез вглубь миометрия. Последнее ассоциировалось с нарушением морфогенеза желез и усилением их ветвлений.

Такая картина, по сути, отражает нарушение эпителиально-мезенхимальных взаимодействий, лежащих в основе не только эмбрионального роста, но и физиологического и патологического ремоделирования тканей и органов. С нарушением межтканевых отношений при эндометриозе связывают также развитие эпителиально-мезенхимальной трансформации, сопровождающейся изменением локального микроокружения и концентрации факторов роста [10]. Неудивительно, что гроздевидные очаги эктопических маточных желез, в отличие от очагов единичной инвазии, были окружены большим объемом стромы.

Интересно, что количество делящихся клеток в кистозно расширенных участках было меньше, чем в железах, сохранявших трубчатую структуру. Даже на участках десквамации клеток в просвет расширенных желез определялись Ki-67-позитивные клетки. Кроме того, обращала на себя внимание относительно низкая экспрессия Ki-67 в миометрии, несмотря на наличие признаков гиперплазии, предопределяющих увеличение размеров матки. Данный маркер визуализировали лишь в незначительном (до 1%) количестве гладких миоцитов при диффузном распределении иммунопозитивных клеток в миометрии. Несмотря на высокую скорость пролиферации эпителиальных клеток эндометрия, в них оказалась чрезвычайно низкой экспрессия р53, что отражает снижение интенсивности апоптоза.

Данный феномен может быть обусловлен высокой экспрессией ER и действием эстрогенов, для которых характерен выраженный антиапоптогенный эффект. Иммуногистохимическое исследование продемонстрировало максимальную экспрессию ER в эпителиальных клетках как эутопического, так и эктопического эндометрия, которая охватывала 99–100% клеток, что вполне закономерно в фазу пролиферации менструального цикла и согласуется с данными литературы о выраженной зависимости интенсивности тазовой боли вследствие эндометриоза от уровня эстрогенов [12].

Высокой оказалась и чувствительность стромальных клеток эндометрия к эстрогенам. Интересно, что при этом интенсивность и пространственные характеристики экспрессии ER в строме эндометрия не были связаны с пролиферативными процессами. Кроме того, данный вид рецепторов визуализировался как в ядрах фибробластоподобных клеток эндометрия, так и в мигрирующем пуле, за исключением незначительного количества лимфоцитов.

Характерно, что в миометрии выраженность экспрессии ER оказалась существенно ниже по сравнению с эндометрием. Более того, некоторые гладкие миоциты оказались иммунонегативными: до 20% клеток миометрия не экспрессировали ER, что отражает мозаичное выпадение экспрессии рецепторов к половым стероидам в миометрии. При этом многочисленные тонкие пучки гладких миоцитов были дезорганизованы (разнонаправлены) и разделены прослойками стромы с многочисленными кровеносными сосудами во всех слоях эндометрия. Интересно, что в строме между пучками гладких миоцитов была выявлена низкая экспрессия ER, что, вероятно, связано с инфильтрацией стромы лимфоцитами.

Однако отдельные наши предположения не нашли подтверждения, в частности гипотеза о пролиферативной активности индукторов и ингибиторов апоптоза, уровнях экспрессии ER [12]. В определенной мере это, по-видимому, связано с тем, что изучению и сравнению были подвергнуты образцы с различными изменениями эутопического эндометрия, включая гиперпластические и воспалительные, взятые в разные фазы менструального цикла и в постменопаузе у женщин с разными формами и стадиями развития внутреннего и наружного генитального эндометриоза.


ЗАКЛЮЧЕНИЕ

При хронической тазовой боли, обусловленной аденомиозом, регистрируется нарушение эпителиально-мезенхимальных отношений, отражающее дефектный морфогенез маточных желез. Это сопровождается усилением пролиферации эпителиальных клеток на фоне высокой чувствительности эпителиальных и стромальных клеток к эстрогенам.


3 марта 03:51
ЛИТЕРАТУРА
  1. Адамян Л. В., Зайратьянц О. В., Осипова А. А., Сонова М. М. и др. Роль пролиферации и апоптоза в патогенезе генитального эндометриоза // Спец. выпуск. 3-й Междунар. науч. конгресс «Новые технологии в акушерстве и гинекологии». 2007. C. 123–124.
  2. Дамиров М. М., Олейникова О. Н., Майорова О. В. Генитальный эндометриоз: взгляд практикующего врача: монография. М.: БИНОМ, 2013. 152 с.
  3. Носенко О. М. Клініко-морфологічна діагностика внутрішнього ендометріозу матки: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Київ‚ 1999. 21 с.
  4. Сонова М. М. Клинико-морфологические, молекулярно-биологические и лечебные факторы генитального эндометриоза: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2009. 22 с.
  5. Сорокина А. В. Патогенез, прогнозирование и постгеномная диагностика аденомиоза: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2012. 39 с.
  6. Эзимова А. С., Плескановская С. А. Критерии диагностики и прогнозирования неоплазии органов репродуктивной системы женщин // Аллергология и иммунология. 2011. Т. 12. № 1. С. 83.
  7. Cockerham A. Z. Adenomyosis: a challenge in clinical gynecology // J. Midwifery Womens Health. 2012. Vol. 57. N 3. P. 212–220.
  8. Fusi L., Cloke B., Brosens J. J. The uterine junctional zone // Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2015. Vol. 20. N 4. P. 479–491.
  9. Garcia L., Isaacson K. Adenomyosis: review of the literature // J. Minim. Invasive. Gynecol. 2015. Vol. 18. N 4. P. 428–437.
  10. Leyendecker G., Wildt L., Mall G. The pathophysiology of endometriosis and adenomyosis: tissue injury and repair // Arch. Gynecol. Obstet. 2014. Vol. 280. N 4. P. 529–538.
  11. Taran F. A., Wallwiener M., Kabashi D., Rothmund R. et al. Clinical characteristics indicating adenomyosis at the time of hysterectomy: a retrospective study in 291 patients // Arch. Gynecol. Obstet. 2012. Vol. 285. N 6. P. 1571–1576.
  12. Triolo O., Laganà A. S., Sturlese E. Chronic pelvic pain in endometriosis: an overview // J. Clin. Med. Res. 2013. Vol. 5. N 3. P. 153–163.

Новости

22 октября 15:07
Воспалительные заболевания кишечника

30 октября с 10:00 до 18:00 (мск) будет проходить большая онлайн-конференция с участием 14 лекторов под руководством автора журнала «Доктор.Ру» Скворцовой Тамары Андреевны, к. м. н., главного внештатного детского специалиста гастроэнтеролога ДЗМ

22 октября 15:03
Онлайн-конференция «На орбите женского здоровья: вопросы, взгляды, решения»

27 октября в 15:00 (мск) начнется большая онлайн-конференция под руководством постоянного автора журнала «Доктор.Ру» Кузнецовой Ирины Всеволодовны, д. м. н., профессора, руководителя направления «Гинекологическая эндокринология» НОЧУ ДПО «Высшая медицинская школа»

19 октября 17:22
Онлайн-конференция «Креативная эндокринология: новые технологии в диагностике и лечении эндокринных заболеваний»

23 октября в 10:00 (мск) начнется онлайн-конференции «Новые технологии в диагностике и лечении эндокринных заболеваний», под руководством автора журнала «Доктор.Ру» Аметова Александра Сергеевича, д. м. н., профессора, заведующего кафедрой эндокринологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России

19 октября 17:20
Полиморфизмы генов витамина D и их роль в прогнозе эффективности лечения аллергических заболеваний у детей

Постоянный автор журнала «Доктор.Ру» Ревякина Вера Афанасьевна, д. м. н., профессор, заведующая отделением аллергологии ФГБУН ФИЦ питания и биотехнологии, 21 октября в 17:00 (мск) проведет вебинар, посвященный лечению аллергических заболеваний у детей

14 октября 13:02
XL межрегиональная конференция РОАГ «Женское здоровье», г. Оренбург

22 октября с 08:50 до 15:00 (мск) в онлайн-формате пройдет конференция с участием постоянных авторов журнала «Доктор.Ру» Аполихиной И.А., Баранова И.И., Виноградовой М.А., Кирсановой Т.В., Пекарева О.Г., Чечневой М.А.

Все новости

Партнеры