Коморбидная патология — характерная черта современного пациента, обусловливающая частые госпитализации, увеличение длительности пребывания в стационаре, повышение затрат на лечение, препятствующая проведению эффективной реабилитации и в целом негативно влияющая на прогноз [2].
Тема сердечно-сосудистой коморбидности обсуждается в основном с позиций сочетания ИБС с такими патологиями, как сахарный диабет и нарушение функции почек. Проблема сочетания ИБС и ХОБЛ в плане диагностики, определения прогноза и мер вторичной профилактики не является сегодня популярной, а официальные статистические отчеты не отражают истинной распространенности данной коморбидной патологии, вскрывая лишь вершину айсберга [16, 24].
В середине 60-х гг. прошлого столетия считалось, что хроническое неспецифическое заболевание легких оказывает определенное сдерживающее влияние на развитие ИБС, — согласно концепции дистопии болезней признавалась закономерность их редкого сочетания. Существовала даже теория «антисклеротического» воздействия ХОБЛ, риск коронарного атеросклероза у пациентов с этим заболеванием считался минимальным [5].
Долгое время сохранялась и идея о том, что сопутствующая сердечная недостаточность (СН) — редкая патология у больных ХОБЛ [45]. При этом считалось, что для пациентов с ХОБЛ в большей степени характерна изолированная правожелудочковая СН [46].
Одной из причин таких заблуждений явилось то, что в ранних клинических исследованиях, в которых оценивалось состояние пациентов с ИБС, одним из критериев исключения было наличие коморбидной тяжелой ХОБЛ.
В 1990-х гг. было проведено крупное исследование Lung Health Study, в котором изучались данные почти 6000 пациентов с ХОБЛ 1-2-й стадий. Оно показало, что доля сердечно-сосудистых событий в структуре причин смерти больных ХОБЛ составляет 25%, ими же бывают вызваны почти 50% госпитализаций. Частота нефатальных коронарных событий при ХОБЛ составила 20%, а снижение объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) на каждые 10% сопровождалось увеличением риска кардиальной смерти на 28% [28].
Данные ВОЗ за 2014 г. свидетельствуют, что ИБС и ХОБЛ состоят в числе главных причин преждевременной смерти: количество умерших от ИБС в мире в этот период составило 7,4 млн, а от ХОБЛ — 3,1 млн [49]. В то же время за последние 10 лет смертность от ИБС снизилась более чем на 9%, тогда как смертность от ХОБЛ пока не имеет даже тенденции к снижению.
Результаты исследований, проведенных в последние десятилетия, убедительно доказали, что основной причиной смерти пациентов с ХОБЛ легкой и средней степеней тяжести является не дыхательная недостаточность, а ИБС различных форм [33, 35, 48]. Наличие бронхолегочной патологии повышает риск развития ИБС и ее осложнений и риск развития атеросклероза, способствует прогрессированию СН [31, 44].
J. Finkelstein и соавт. показали, что пациенты с ХОБЛ имеют в 2,7 раза больший риск развития ИБС, у них в 2,2 раза повышается риск инфаркта миокарда (ИМ), в 1,5 раза — инсульта, в 3,9 раза — СН, в 2,5 раза — стенозов артерий нижних конечностей, в 2,4 раза — нарушений ритма [36]. К подобным выводам пришли и другие исследователи [26, 32, 35].
Схожие результаты получены при проведении исследования ЭССЕ (данные по Кемеровской области, 2014-2015 гг.): у пациентов, имевших в анамнезе хронический бронхит, частота развития инсульта была в 1,9 раза выше, чем у больных без него (3,5% и 1,8% соответственно). Кроме того, частота встречаемости ИБС у лиц с патологией легких в 1,3 раза превышала этот показатель у тех, кто не имел данной патологии (21,2% и 15,9% соответственно).
Частота встречаемости ХОБЛ среди пациентов с ИБС варьирует от 5% до 50% по результатам разных исследователей. Неоднородность данных определяется целым рядом причин: климатогеографическими условиями проживания, возрастными и генетическими особенностями изучаемых групп, способом диагностики ХОБЛ [3]. В одних исследованиях диагноз ХОБЛ устанавливался на основании данных анамнеза и медицинской документации пациентов, в других — методом анкетирования, и лишь в небольшой части исследований диагноз ХОБЛ верифицировался по результатам спирометрии с бронходилатационной пробой. Этот метод обладает несомненной значимостью и информативностью как для условно здоровых обследуемых, так и для больных ИБС [29].
В регистровом исследовании, проведенном в Кемеровском кардиологическом центре, среди 529 пациентов, госпитализированных с ИМ, 12,3% имели сопутствующую ХОБЛ по данным анамнеза. Спирометрия с бронходилатационной пробой на 10-12-е сутки после ИМ впервые выявила необратимую обструкцию дыхательных путей у 20% больных [18]. Все пациенты подтвердили наличие рецидивирующих респираторных симптомов, и после осмотра пульмонолога им был установлен диагноз ХОБЛ. Никто из этих больных не обращался к врачу ранее, считая кашель закономерным проявлением курения и возрастных изменений. Представленные данные демонстрируют низкую выявляемость ХОБЛ по данным анамнеза.
При сравнении клинико-анамнестических характеристик групп пациентов с изолированным ИМ и с ИМ и коморбидной бронхолегочной патологией был выявлен ряд различий. Так, у больных с сопутствующей ХОБЛ в 2,6 раза чаще имели место атипичные варианты начала ИМ, а наиболее часто в группе с ХОБЛ регистрировался астматический ИМ. Вероятно, это было обусловлено изменением порога болевой чувствительности вследствие хронической гипоксемии [30, 37, 41]. В период стационарного лечения пациентов с ИМ при наличии ХОБЛ чаще наблюдались суправентрикулярные и желудочковые аритмии, а также отмечалась более высокая ЧСС. Среди больных с сочетанной патологией преобладали пациенты с более высоким классом острой СН и фракцией изгнания ЛЖ менее 40%.
Можно предполагать, что описанные различия предопределили менее благоприятное течение стационарного периода ИМ при сочетанной патологии. За время госпитализации в этой группе было зарегистрировано значимо большее число летальных исходов, а анализ ОШ показал, что наличие ХОБЛ увеличивает риск летального исхода на госпитальном этапе лечения больных с ИМ в 2,9 раза, а при осложненном его течении — в 1,9 раза.
При анализе отдаленных результатов лечения ИМ было установлено, что наличие ХОБЛ повышает риск неблагоприятного прогноза в 1,9 раза, а декомпенсации ХСН — в 2,6 раза в течение года наблюдения. В остром периоде ИМ наличие ХОБЛ явилось также критерием высокого риска неблагоприятного прогноза после выполнения чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ). У пациентов с эндоваскулярным вмешательством и ХОБЛ на протяжении года наблюдения чаще регистрировались комбинированные конечные точки, прогрессирование стенокардии, декомпенсация СН, а риск неблагоприятного исхода был почти в 3,5 раза выше, чем у пациентов с ЧКВ без сопутствующей ХОБЛ [19].
Обсуждая большее число неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в группе с коморбидной патологией, можно предполагать наличие целого ряда факторов, определяющих худший прогноз.
Во-первых, как правило, больные ХОБЛ старше и имеют более тяжелый коморбидный фон. Во-вторых, эти пациенты имеют больший риск острых атеротромботических событий, что обусловлено рядом общих патофизиологических звеньев ИБС и ХОБЛ: системным воспалением, нарушением нейрогуморальной регуляции, оксидативным стрессом, эндотелиальной дисфункцией, повышением жесткости сосудистой стенки, апноэ с ночной десатурацией [1, 22, 25, 34, 40]. В-третьих, высокая степень поражения коронарного русла у пациентов с ХОБЛ, продемонстрированная в ряде исследований [7, 20], может затруднять проведение адекватной эндоваскулярной реваскуляризации [7, 9].
И, наконец, в-четвертых, значимую роль в развитии осложнений постгоспитального этапа ИМ играют дефекты медикаментозного лечения, наиболее часто выявляемые у пациентов с коморбидной патологией. Данные регистрового исследования, проведенного в Научно-исследовательском институте комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний, свидетельствуют о том, что лицам с ИМ и коморбидной патологией даже в период стационарного лечения и на этапе выписки реже назначаются β-блокаторы, ацетилсалициловая кислота и статины, а это негативно влияет на течение постинфарктного периода.
Схожие результаты представлены при изучении данных 81 191 пациента с ИМ, включенных в шведский регистр SWEDEHEART, из которых 6% (4867 человек) имели ХОБЛ. Показано, что больные с коморбидной сердечной и легочной патологией — дискредитированная группа в отношении назначения препаратов, снижающих смертность, в частности β-блокаторов [4, 27].
β-блокаторы являются препаратами так называемой стартовой линии, оказывающими антиангинальное, противоишемическое, антигипертензивное, антиаритмическое действие при острых и хронических формах ИБС. Использование препаратов этой группы уменьшает риск осложнений, снижает смертность, а также положительно сказывается на продолжительности и качестве жизни пациентов (класс рекомендаций — I, уровень доказательности — А) [12]. В дополнение к этому появились исследования, в которых показана способность β-блокаторов восстанавливать функцию эндотелия, т. е. фактически влиять на патогенетические звенья развития сердечно-сосудистых заболеваний [17]. β-блокаторы эффективно снижают риск смерти и повторных инфарктов как в общей когорте пациентов, так и у больных с сопутствующей ХОБЛ, в том числе независимо от сердечно-сосудистого риска [43].
Применение β-блокаторов у пациентов с ХОБЛ, сочетающейся с ИБС или СН, в настоящее время регламентируется целым рядом рекомендаций: Глобальной стратегией диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких (GOLD, пересмотр 2011 г.); Национальными рекомендациями Общества специалистов по сердечной недостаточности, Российского кардиологического общества и Российского научного медицинского общества терапевтов «Диагностика и лечение ХСН» (4-й пересмотр, 2013 г.); Клиническими рекомендациями по диагностике и лечению АГ Российского медицинского общества по артериальной гипертонии (2013 г.) [3, 15, 23].
Тем не менее, несмотря на увеличивающееся число исследований, доказывающих, что применение β-блокаторов оправданно и безопасно у пациентов с ХОБЛ, их использование в данной группе продолжает оставаться ограниченным. Этот феномен распространен во всем мире и связан с предупреждениями о том, что β-блокаторы могут индуцировать бронхоспазм и усугублять респираторную недостаточность. Однако доказано, что именно кардиоселективные β-блокаторы гораздо реже вызывают бронхоспазм, кроме того, его риск может быть снижен при низкой стартовой дозе этих препаратов с постепенным ее увеличением [43]. Есть данные и о том, что кардиоселективные β-блокаторы, в частности бисопролол, не нарушают легочную функцию у пациентов с ХОБЛ, не влияют на показатель ОФВ1 и не ухудшают клиническое течение бронхообструктивных заболеваний [47].
Так, в исследовании К. А. Зыкова и соавт., включавшем 31 пациента с коморбидной сердечно-легочной патологией, лечение бисопрололом в дозе 1,25 мг/сут не вызывало статистически значимого снижения форсированной жизненной емкости легких и ОФВ1 [8]. Аналогичные результаты получены Л. А. Степанищевой и соавт. при лечении 32 пациентов с легкой и среднетяжелой стадиями ХОБЛ в сочетании с АГ бисопрололом в дозе 5 мг/сут в течение 6 месяцев. Исследователи сообщили о статистически значимом снижении уровня АД и ЧСС без нарастания обструкции нижних дыхательных путей [21].
Результаты исследования Б. М. Назарова и соавт. показали отсутствие признаков прогрессирования обструкции дыхательных путей у пациентов с ХОБЛ через 12 недель применения бисопролола. Вместе с этим наблюдались повышение толерантности к физической нагрузке и уменьшение выраженности одышки, зарегистрировано достижение целевых уровней АД с уменьшением значений среднесуточной, дневной и ночной максимальной ЧСС, а также количества наджелудочковых экстрасистол [14].
В небольшом открытом рандомизированном исследовании с участием 63 пожилых пациентов с хронической СН (фракция выброса — 33%, ФК по NYHA — I-II) и ХОБЛ (преимущественно 2-й стадии) сравнивали переносимость и эффективность карведилола и бисопролола. Интересно, что при сопоставимом уровне ЧСС и отсутствии влияния на NT-proBNP у больных, принимавших бисопролол, наблюдалось статистически значимое увеличение ОФВ1 [6, 39].
В открытом рандомизированном исследовании показано, что среди трех лекарственных средств — бисопролола, метопролола и карведилола — более других на ОФВ1 влияет карведилол, а наименьшее воздействие оказывает бисопролол [10, 11].
В настоящее время большинство исследователей сходятся во мнении, что степень тяжести ХОБЛ и отсутствие данных спирометрии в момент госпитализации по поводу ИМ не должны препятствовать применению β-блокаторов [27, 43], а их неназначение является неэтичным по отношению к пациентам с ХОБЛ.
А. В. Мелехов и соавт. обнаружили, что применение бисопролола у пациентов с острым ИМ и сопутствующей ХОБЛ сопровождается уменьшением частоты рецидивов ИМ, а также числа случаев ранней постинфарктной стенокардии и прогрессирования СН [13].
В ряде исследований продемонстрировано, что β-блокаторы не только безопасны для пациентов с ХОБЛ, но и способны уменьшать частоту ее декомпенсаций [42]. В одной из клиник Японии ретроспективно было изучено влияние терапии β-блокаторами на долгосрочный прогноз у лиц с ХОБЛ и ХСН. Пациенты с ХОБЛ, госпитализированные с декомпенсацией СН, были разделены на три группы в зависимости от тактики ведения по окончании стационарного лечения: 52 пациентам при выписке был назначен карведилол, 34 больным — бисопролол, 46 человек не получали β-блокаторы после выписки. Прогноз оценивали через 34 месяца, в качестве конечных точек рассматривали смерть от всех причин и госпитализацию по поводу декомпенсации СН либо обострения ХОБЛ. Исследователи показали, что факт приема β-блокаторов оказался единственным предиктором более благоприятного прогноза (ОР — 0,41, р = 0,047), а частота декомпенсаций ХСН и обострений ХОБЛ была статистически значимо ниже у тех, кто получал бисопролол [38].
Пациенты с частыми обострениями ХОБЛ подвержены более высокому риску развития кардиальной патологии и чаще имеют сердечно-сосудистую коморбидность по сравнению с больными ХОБЛ с редкими декомпенсациями, поэтому на сегодняшний день можно с уверенностью утверждать, что этим пациентам должны назначаться кардиоселективные β-блокаторы.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Ведение пациентов с коморбидной сердечно-сосудистой и бронхолегочной патологией, особенно после острого коронарного события, требует от врача не только повышенного внимания в плане развития возможных осложнений, но и осознанного применения прогрессивных методов лечения.
