Научно-практический медицинский рецензируемый журналISSN 1727-2378
Ru
En

Выявляемость субклинического гипотиреоза и содержание антител к тиреоидной пероксидазе у больных многопрофильного стационара

DOI:10.31550/1727-2378-2019-165-10-52-56
Библиографическая ссылка: Волкова А.Р., Дыгун О.Д., Галкина О.В., Бобрешова Т.Ю., Азизова К.В., Эмануэль Ю.В. Выявляемость субклинического гипотиреоза и содержание антител к тиреоидной пероксидазе у больных многопрофильного стационара. Доктор.Ру. 2019; 10(165): 52–56. DOI: 10.31550/1727-2378-2019-165-10-52-56
Выявляемость субклинического гипотиреоза и содержание антител к тиреоидной пероксидазе у больных многопрофильного стационара
11 Сентября 09:42

Цель исследования: определить концентрацию антител (АТ) к тиреоидной пероксидазе (ТПО) у больных субклиническим гипотиреозом (СГ) различного пола и возраста.

Дизайн: одномоментное поперечное исследование.

Материалы и методы. В исследование включены 7466 пациентов различных клинических подразделений Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова. У всех больных проводили скрининговое определение уровня тиреотропного гормона (ТТГ). При повышении содержания ТТГ ≥ 4 мМЕ/л у пациентов измеряли уровень свободного тироксина (Т4 св.). Концентрация ТТГ менее 0,4 мМЕ/л считалась низкой (группа 0). За нормальный уровень ТТГ принимались значения от 0,4 до 2,4 мМЕ/л (группа 1). Концентрация ТТГ от 2,5 до 3,9 мМЕ/л включительно соответствовала пограничному значению (группа 2), от 4,0 до 10,0 мМЕ/л — СГ при нормальном содержании св. Т4 (группа 3). Концентрацию ТТГ более 10,0 мМЕ/л считали манифестным гипотиреозом при условии снижения уровня Т4 св. (группа 4). Использовали также градацию больных по возрасту: группа 0 — юный возраст (18–24 года); группа 1 — молодой возраст (25–44 года); группа 2 — средний возраст (45–59 лет); группа 3 — пожилой возраст (60–74 года); группа 4 — старческий возраст (75–89 лет) и группа 5 — долгожители (90 лет и старше).

Результаты. Среди обследованных был 2231 (29,88%) мужчина и 5235 (70,12%) женщин. Возраст их составлял от 18 до 99 лет, в среднем — 55,09 ± 17,14 года. Средний возраст мужчин — 55,22 ± 16,41 года, женщин — 55,04 ± 17,45 года. Уровень ТТГ был от 0,00 до 100,00 мМЕ/л и в среднем составил 2,62 мМЕ/л, медиана — 1,73 (1,11–2,71) мМЕ/л. В общей группе больных 2,5 и 97,5 процентили составили 0,10 и 8,88 мМЕ/л соответственно. У мужчин медиана ТТГ — 1,56 (0,97–2,31) мМЕ/л, у женщин — 1,82 (1,17–2,90) мМЕ/л.

У женщин концентрация ТТГ была значимо выше, чем у мужчин (р < 0,0001). У пациентов старших возрастных групп повышение уровня ТТГ выявляли несколько чаще. При анализе уровней ТТГ в возрастных подгруппах с учетом пола выявлены значимые различия между группами 2 (45–59 лет) и 3 (60–74 года). В обоих случаях содержание ТТГ было значимо выше у женщин, чем у мужчин (р < 0,0001). Повышение АТ к ТПО ассоциировано с более высокими уровнями ТТГ (r = 0,117, p = 0,043).

Заключение. В работе представлены результаты обследования большой когорты больных многопрофильного стационара Северо-Западного региона. СГ обнаружен у 9,78% обратившихся за помощью. Повышение уровня ТТГ ассоциировано с женским полом и старшим возрастом. Вероятно, умеренное увеличение концентрации ТТГ (4–6,9 мМЕ/л) в большинстве случаев не связано с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы. У пожилых больных некоторое повышение уровня ТТГ возможно вследствие ряда других причин. Примерно в 40% случаев умеренное повышение уровня ТТГ обратимо, и при следующем измерении он, как правило, снижается до нормальных значений.

Вклад авторов: Волкова А.Р. — обзор публикаций по теме статьи, разработка дизайна исследования, утверждение рукописи для публикации; Дыгун О.Д. — обзор публикаций по теме статьи, разработка дизайна исследования, сбор клинического материала, обработка, анализ и интерпретация данных, статистическая обработка данных; Галкина О.В. — обзор публикаций по теме статьи, разработка дизайна исследования, выполнение лабораторных исследований, анализ и интерпретация данных, утверждение рукописи для публикации; Бобрешова Т.Ю., Азизова К.В. — обзор публикаций по теме статьи, сбор клинического материала, обработка, анализ и интерпретация данных; Эмануэль Ю.В. — разработка дизайна исследования, анализ и интерпретация данных, утверждение рукописи для публикации.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.


Азизова Каринэ Валентиновна — студентка 6-го курса лечебного факультета ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России. 197022, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8. E-mail: ejvcons@mail.ru

Бобрешова Тамара Юрьевна — клинический ординатор 2-го года обучения кафедры факультетской терапии с курсом эндокринологии, кардиологии и функциональной диагностики с клиникой ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России. 197022, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8. E-mail: ejvcons@mail.ru

Волкова Анна Ральфовна — д. м. н., доцент, профессор кафедры факультетской терапии с курсом эндокринологии, кардиологии и функциональной диагностики с клиникой ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России. 197022, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8. E-mail: ejvcons@mail.ru

Галкина Ольга Владимировна — к. б. н., заведующая лабораторией биохимического гомеостаза Научно-исследовательского института нефрологии ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России. 197022, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8. E-mail: ejvcons@mail.ru

Дыгун Ольга Дмитриевна — ассистент кафедры факультетской терапии с курсом эндокринологии, кардиологии и функциональной диагностики с клиникой ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России. 197022, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8. E-mail: ejvcons@mail.ru

Эмануэль Юлия Владимировна — к. м. н., доцент кафедры неврологии и мануальной медицины факультета последипломного обучения ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России. 197022, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8. E-mail: ejvcons@mail.ruejvcons@mail.ru

Снижение функциональной активности щитовидной железы, так называемый субклинический гипотиреоз (СГ), часто выявляется, особенно у пациентов старших возрастных групп[1]. Диагноз гипотиреоза устанавливается при стойком повышении уровня ТТГ, оно должно быть подтверждено дважды с интервалом в 2–3 месяца.

Известно, что у 40% больных старшей возрастной группы возможна спонтанная нормализация содержания ТТГ при повторном измерении[2]. Это связано с физиологическими особенностями секреции ТТГ. Известно, что пик его секреции приходится на ночные и утренние часы, после полудня концентрация ТТГ может несколько снижаться[3, 4]. Супрессия ТТГ в гипофизе осуществляется с помощью свободного трийодтиронина (Т3 св.), который образуется путем периферической конверсии из свободного тироксина (Т4 св.). Периферическая конверсия Т4 в Т3 в гипофизе осуществляется дейодиназой 2-го типа[5].

Как правило, причиной гипотиреоза в йодобеспеченной популяции является исход аутоиммунного тиреоидита (АИТ)[6]. Известно, что активность дейодиназы 2-го типа в определенной степени может подавляться у пациентов с тяжелыми соматическими заболеваниями, в острых ситуациях, в условиях ацидоза, снижения скорости клубочковой фильтрации, при приеме ряда лекарственных препаратов (глюкокортикостероидов, амиодарона, рентгеноконтрастных веществ)[1];. Поэтому у пожилых коморбидных пациентов некоторое повышение уровня ТТГ не всегда является исходом АИТ. Формирование стойкого гипотиреоза, как правило, ассоциировано с высокими значениями антитиреоидных антител (АТ) и более высокими значениями ТТГ[7].

Клиническая значимость СГ до сих пор оспаривается. Известно, что СГ становится фактором сердечно-сосудистого риска. Снижение функциональной активности щитовидной железы связано с инсулинорезистентностью, гипергомоцистеинемией, дислипидемией. Однако нет убедительных данных об эффективности заместительной терапии СГ препаратами тироксина в крупных исследованиях по изучению сердечно-сосудистых исходов у пациентов с СГ[8]. В литературе имеются данные о том, что сердечно-сосудистые исходы ассоциированы с уровнем ТТГ более 7 мМЕ/л, и лечение СГ препаратами левотироксина

эффективно и целесообразно в группе больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

В соответствии с существующими рекомендациями, вопрос о тактике лечения СГ у пожилых коморбидных пациентов решается индивидуально [9]. Вероятно, группы больных с СГ неоднородны, и представляется актуальной стратификация пациентов с СГ для оптимизации последующей лечебной тактики.

Изучение содержания АТ к тиреоидной пероксидазе (ТПО) у больных СГ очень важно, так как повышение концентрации АТ к ТПО является надежным предиктором стойкого гипотиреоза. Известно, что АТ к ТПО фиксируют комплемент и опосредуют реакции антителозависимой клеточной цитотоксичности[10]. АТ к ТПО не выявляются у здоровых людей, распознают один и тот же иммунодоминантный регион на молекуле ТПО.

В крупных эпидемиологических исследованиях показано, что АТ к ТПО ассоциированы с женским полом, старшим возрастом и повышением уровня ТТГ. АТ к тиреоглобулину (ТГ) сейчас не используются для диагностики АИТ. В настоящее время хорошо изучена эпитопная специфичность АТ к ТГ. Известно, что ТГ презентирует около 40 антигенных детерминант[11]. Часть АТ к ТГ формируются в онтогенезе, выявляются в норме и поддерживают иммунологическую толерантность. Поэтому определение концентрации АТ к ТГ не всегда отражает иммунопатологический процесс и менее эффективно для диагностики АИТ.

Таким образом, представляется важным изучение АТ к ТПО у пациентов с СГ различного пола и возраста, оно позволит выделить группу больных, у которых гипотиреоз не является стойким, не ассоциирован с сердечно-сосудистыми рисками и, вероятно, не требует активного лечения.

Цель исследования: определить концентрацию АТ к ТПО у больных СГ различного пола и возраста.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование проводилось в 2017 году. В него включены 7466 пациентов различных клинических подразделений Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова. Исследование было одобрено этическим комитетом ПСПбГМУ. Все больные подписали информированное согласие на процедуры обследования в клиниках ПСПбГМУ.

У всех пациентов проводили скрининговое определение уровня ТТГ. При повышении его ≥ 4,0 мМЕ/л измеряли концентрацию Т4 св. СГ считали уровень ТТГ от 4,0 до 10,0 мМЕ/л при нормальном содержании Т4 св.

Сведения о возрасте и гендерной принадлежности участников получали из базы данных клинических подразделений ПСПбГМУ (медицинская информационная система qMS от СП.АРМ).

Уровень ТТГ определяли методом ИФА реагентами 3-го поколения с использованием анализатора Beckman Coulter (США). При измерении с помощью данной методики ложно завышенные концентрации ТТГ (макро-ТТГ) автоматически не учитывались.

Уровень ТТГ менее 0,4 мМЕ/л считался низким (группа 0). За нормальный уровень ТТГ принимались значения от 0,4 до 2,4 мМЕ/л (группа 1). Концентрация ТТГ от 2,5 до 3,9 мМЕ/л включительно соответствовала пограничному значению (группа 2), от 4,0 до 10,0 мМЕ/л — СГ при нормальном содержании св. Т4 (группа 3). Концентрацию ТТГ более 10,0 мМЕ/л считали манифестным гипотиреозом при условии снижения уровня Т4 св. (группа 4).

Уровень Т4 св. измеряли с помощью Access Immunoassay Systems (США). Референсный интервал для Т4 св. — 7,8–14,3 пмоль/л. Содержание АТ к ТПО определялось при помощи Orgentec Anti-TPO ELISA (Германия) методом ИФА (референсный диапазон — 0–75 МЕ/мл).

В соответствии с классификацией ВОЗ, использовали градацию больных по возрасту[12]: группа 0 — юный возраст (18–24 года); группа 1 — молодой возраст (25–44 года); группа 2 — средний возраст (45–59 лет); группа 3 — пожилой возраст (60–74 года); группа 4 — старческий возраст (75–89 лет) и группа 5 — долгожители (90 лет и старше).

Для статистической обработки данных использовали программный пакет SAS Enterprise Guide 6.1 (США). Несмотря на большой объем выборки, исследуемые параметры имели ненормальное распределение (негауссовское) в соответствии с критериями Колмогорова — Смирнова, поэтому применялись непараметрические критерии Манна — Уитни в случае двух переменных и критерии Краскелла — Уоллеса в случае трех и более группирующих. Различия считали статистически значимыми при р < 0,05.

Категориальные данные были описаны с помощью частот и процентов. Для анализа использовались таблицы сопряженности и методы χ2 или чувствительный критерий Фишера в случае малого числа наблюдений.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Среди обследованных был 2231 (29,88%) мужчина и 5235 (70,12%) женщин. Возраст их составлял от 18 до 99 лет, в среднем — 55,09 ± 17,14 года. Средний возраст мужчин — 55,22 ± 16,41 года, женщин — 55,04 ± 17,45 года. Группы мужчин и женщин были сопоставимы по возрасту, какие-либо значимые различия не выявлены (р = 0,67).

Уровень ТТГ был от 0,00 до 100,00 мМЕ/л и в среднем составил 2,62 мМЕ/л, медиана — 1,73 (1,11–2,71) мМЕ/л. В общей группе больных 2,5 и 97,5 процентили составили 0,10 и 8,88 мМЕ/л соответственно. У мужчин медиана ТТГ — 1,56 (0,97–2,31) мМЕ/л, у женщин — 1,82 (1,17–2,90) мМЕ/л. У женщин концентрация ТТГ была значимо выше, чем у мужчин (р < 0,0001).

В таблице 1 представлены медианы содержания ТТГ в различных возрастных группах.

Таблица 1
Медиана содержания тиреотропного гормона (ТТГ) у больных различных возрастных групп

9_1.jpg

Примечания:

1) отличия от группы 3 статистически значимы: (*) — р = 0,006; (***) — р = 0,003;

2) отличия от группы 4 статистически значимы: (**) — р = 0,0003; (#) — р = 0,0002.

При сравнении уровней ТТГ в различных возрастных группах были выявлены значимые различия: между группой 1 и группами 3 и 4 (р = 0,006 и р = 0,0003 соответственно), между группой 2 и группами 3 и 4 (р = 0,003 и р = 0,0002 соответственно). Таким образом, у пациентов старших возрастных групп медиана уровня ТТГ была значимо выше, чем у лиц молодого и среднего возраста.

При анализе всего массива данных найдена слабая положительная корреляционная связь между уровнем ТТГ и возрастом (r = 0,05, p < 0,0001). При делении выборки по возрастным группам слабая корреляция обнаружена только в возрастной группе 2 (45–59 лет): r =

0,04, p = 0,04.

Проанализирована также зависимость между возрастом больных и уровнем ТТГ в группах мужчин и женщин. У мужчин группы 0 концентрации ТТГ значимо отличались от таковых у мужчин групп 2 и 3: 2,01 (1,21–2,74) мМЕ/л против 1,44 (0,91–2,15) и 1,45(0,94–2,23) мМЕ/л соответственно, в обоих случаях р < 0,0001. Кроме того, у мужчин группы 4 уровень ТТГ значимо отличался от показателей у мужчин групп 2 и 3: 1,75 (1,11–2,96) мМЕ/л против 1,44 (0,91–2,15) и 1,45 (0,94–2,23) мМЕ/л соответственно, в обоих случаях р = 0,002.

Существенные различия в содержании ТТГ выявлены между женщинами группы 1 и групп 3 и 4: 1,65 (1,11–2,51 мМЕ/л против 1,95 (1,22–3,23) (р < 0,0001) и 1,94 (1,17–3,07) (р = 0,001) соответственно; а также между участницами групп 2 и 3 (1,80 (1,17–2,73) мМЕ/л), р = 0,0005). Таким образом, у пациентов старших возрастных групп повышение концентрации ТТГ наблюдали несколько чаще.

При анализе уровней ТТГ в возрастных группах в зависимости от пола найдены значимые различия между мужчинами и женщинами в группах 2 (45–59 лет) и 3 (60–74 года). В обоих случаях уровни ТТГ были значимо выше у женщин, чем у мужчин (р < 0,0001).

В дальнейшем все пациенты были сгруппированы в зависимости от уровня ТТГ в соответствии с существующими рекомендациями (как указано ранее) (табл. 2).

Таблица 2
Распределение обследованных больных в зависимости от уровня тиреотропного гормона (ТТГ) гипофиза, n (%)

9_2.jpg

* Р < 0,05.

Как видно из представленных данных, нормальная концентрация ТТГ (0,4–2,4 мМЕ/л) значимо чаще встречалась у мужчин, чем у женщин. Высоконормальное содержание ТТГ, субклинический и манифестный гипотиреоз значимо чаще выявляли у женщин (р < 0,05).

Представлялось актуальным изучить распределение уровней ТТГ в группе больных СГ. Их общее число — 730. Как указывалось ранее, по литературным данным, у большинства пациентов с СГ уровень ТТГ — от 4,0 до 7,0 мМЕ/л[13]. Более того, по результатам проспективных наблюдений, рост уровня ТТГ более 7,0 мМЕ/л имеет клиническую значимость и ассоциирован с неблагоприятными сердечно-сосудистыми исходами[14]. Поэтому среди больных с СГ была выделена группа пациентов с содержанием ТТГ от 4,0 до 6,9 мМЕ/л. Такие показатели зафиксированы у 578 (79,18%) больных.

Согласно литературным данным, основная причина возникновения гипотиреоза, как субклинического, так и манифестного, в йодобеспеченной популяции — исход АИТ. Главный маркер его — АТ к ТПО[6]. Известно, что АТ к ТПО обладают цитолитической активностью и являются предиктором формирования стойкого гипотиреоза.

АТ к ТПО определяли у 304 пациентов с СГ различного пола и возраста: у 146 таких больных они выявлялись, у 158 не выявлялись. Клинико-лабораторные показатели больных СГ в зависимости от наличия/отсутствия антитиреоидных АТ представлены в таблице 3.

Таблица 3
Клинико-лабораторные показатели больных субклиническим гипотиреозом в зависимости от наличия/отсутствия антитиреоидных антител (АТ к ТПО)

9_3.jpg

Результаты корреляционного анализа показали, что повышение АТ к ТПО ассоциировано с более высокими уровнями ТТГ (r = 0,117, p = 0,043). Таким образом, АТ к ТПО отражают формирование иммунологических нарушений в ткани щитовидной железы и являются надежным предиктором стойкого гипотиреоза.

Представлялось важным проанализировать содержание АТ к ТПО у пациентов с СГ с различной степенью повышения уровня ТТГ. Поэтому их распределили на группы с умеренным (4,0–6,9 мМЕ/л) и диагностически значимым (≥ 7,0 мМЕ/л) увеличением этого показателя. Данные представлены в таблице 4.

Таблица 4
Содержание антитиреоидных антител (АТ к ТПО) у больных субклиническим гипотиреозом с различными уровнями тиреотропного гормона (ТТГ), n (%)

9_4.jpg

Как видно из таблицы 4, в группе больных СГ без АТ к ТПО в 73,42% случаев наблюдалось умеренное повышение уровня ТТГ (4,0–6,9 мМЕ/л). В группе пациентов с СГ с диагностически значимым повышением АТ к ТПО различные диапазоны значений ТТГ выявлялись с одинаковой вероятностью.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В работе представлены результаты обследования большой когорты больных многопрофильного стационара Северо-Западного региона. Субклинический гипотиреоз выявлен у 9,78% обратившихся за помощью. Повышение уровня ТТГ ассоциировалось с женским полом и старшим возрастом. Вероятно, умеренное повышение концентрации ТТГ (4–6,9 мМЕ/л) в большинстве случаев не связано с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы. У пожилых больных некоторое увеличение уровня ТТГ возможно вследствие ряда других причин (легкого ацидоза, снижения скорости клубочковой фильтрации, активности дейодиназы 2-го типа, влияния лекарственных препаратов). По литературным данным, примерно в 40% случаев умеренное повышение уровня ТТГ обратимо, и при следующем измерении он, как правило, снижается до нормальных значений[2].

Таким образом, стойкий гипотиреоз у больных, обратившихся за помощью, вероятно, характеризуется более высокими показателями ТТГ (более 7 мМЕ/л) и наличием антитиреоидных антител. Умеренное повышение уровня ТТГ (4,0–6,9 мМЕ/л), особенно у пожилых больных, скорее всего, не является клинически значимым, не отражает иммунопатологический процесс в щитовидной железе и не требует заместительной терапии тиреоидными гормонами.


Выявляемость субклинического гипотиреоза и содержание антител к тиреоидной пероксидазе у больных многопрофильного стационара
11 Сентября 09:42
ЛИТЕРАТУРА
  1. Braverman L.E., Cooper D. Werner and Ingbar’s The Thyroid: a fundamental and clinical text. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2012: 187–202.
  2. Lee M.W., Shin D.Y., Kim K.J., Hwang S., Lee E.J. The biochemical prognostic factors of subclinical hypothyroidism. Endocrinol. Metab. (Seoul). 2014; 2(29): 154–62. DOI: 10.3803/EnM.2014.29.2.154
  3. Ehrenkranz J., Bach P.R., Snow G.L., Schneider A., Lee J.L., Ilstrup S. et al. Circadian and circannual rhythms in thyroid hormones: determining the TSH and free T4 reference intervals based upon time of day, age, and sex. Thyroid. 2015; 25(8): 954–61. DOI: 10.1089/thy.2014.0589
  4. Ikegami K., Refetoff S., Van Cauter E., Yoshimura T. Interconnection between circadian clocks and thyroid function. Nat. Rev. Endocrinol. 2019; 10(15): 590–600. DOI: 10.1038/s41574-019-0237-z
  5. Ortiga-Carvalho T.M., Chiamolera M.I., Pazos-Moura C.C., Wondisford F.E. Hypothalamus-pituitary-thyroid axis. Comprehensive Physiology. 2016; 6(3): 1387–428. DOI: 10.1002/cphy.c150027
  6. Шестакова Т.П. Субклинический гипотиреоз — современный взгляд на проблему. Рус. мед. журн. 2016; 24(1): 6–8. [Shestakova T.P. Subklinicheskii gipotireoz — sovremennyi vzglyad na problemu. Rus. med. zhurn. 2016; 24(1): 6–8. (in Russian)]
  7. Климкович Н.М., Переславцева Е.Г., Чурина О.Г. Лабораторные маркеры прогрессирования субклинического гипотиреоза в гипотиреоз по результатам лабораторного скрининга в г. Хабаровске. Здравоохранение Дальнего Востока. 2017; 2(72): 27–30. [Klimkovich N.M., Pereslavtseva E.G., Churina O.G. Laboratornye markery progressirovaniya subklinicheskogo gipotireoza v gipotireoz po rezul'tatam laboratornogo skrininga v g. Khabarovske. Zdravookhranenie Dal'nego Vostoka. 2017; 2(72): 27–30. (in Russian)]
  8. Peeters R.P. Subclinical hypothyroidism. N. Engl. J. Med. 2017; 376(26): 2556–65. DOI: 10.1056/NEJMcp1611144
  9. Фадеев В.В. По материалам клинических рекомендаций Американской ассоциации клинических эндокринологов и Американской тиреоидной ассоциации по диагностике и лечению гипотиреоза у взрослых. Клин. и эксперим. тиреоидология. 2012; 8(3): 9–16. [Fadeev V.V. Po materialam klinicheskikh rekomendatsii Amerikanskoi assotsiatsii klinicheskikh endokrinologov i Amerikanskoi tireoidnoi assotsiatsii po diagnostike i lecheniyu gipotireoza u vzroslykh. Klin. i eksperim. tireoidologiya. 2012; 8(3): 9–16. (in Russian)]
  10. McLachlan S.M., Rapoport B. Thyroid autoantibodies display both "original antigenic sin" and epitope spreading. Front. Immunol. 2017; 8: 1845. DOI: 10.3389/fimmu.2017.01845
  11. Kong Y., Brown N.K., Morris G.P., Flynn J.C. The essential role of circulating thyroglobulin in maintaining dominance of natural regulatory T cell function to prevent autoimmune thyroiditis. Horm. Metab. Res. 2015; 47(10): 711–20. DOI: 10.1055/s-0035-1548872
  12. Naja S., El Din Makhlouf M.M., Chehab M.A.H. An ageing world of the 21st century: a literature review. Int. J. Community Med. Public Health. 2017; 4(12): 4363–9. DOI: 10.18203/2394-6040.ijcmph20175306
  13. Biondi B., Cappola A.R., Cooper D.S. Subclinical hypothyroidism: a review. JAMA. 2019; 322(2): 153–60. DOI: 10.1001/jama.2019.9052
  14. Floriani C., Gencer B., Collet T.H., Rodondi N. Subclinical thyroid dysfunction and cardiovascular diseases: 2016 update. Eur. Heart J. 2018; 39(7): 503–7. DOI: 10.1093/eurheartj/ehx050

Партнеры