Острые язвенные гастродуоденальные кровотечения (ОЯГДК) продолжают оставаться одной из самых актуальных проблем современной неотложной медицины[2]. Они составляют 60–80% всех кровотечений пищеварительного тракта[4, 10]. Ежегодно в России с данной патологией госпитализируются 100–150 человек на 100 тыс. населения[3]. В последние десятилетия были отмечены общий рост заболеваемости язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, а также увеличение количества осложненных форм язвенной болезни[8]. Летальность при ОЯГДК достигает сейчас 5–16% и не имеет тенденции к снижению, что обусловлено высокой летальностью в случае «операций отчаяния» на фоне тяжелой кровопотери[1]. С другой стороны, широкое внедрение в практику рациональных методов эндогемостаза и современных антисекреторных препаратов все же позволило сократить летальность в Москве до 4,2%[5].
В настоящее время антисекреторные препараты являются обязательным компонентом лечения ОЯГДК и кислотозависимых заболеваний ЖКТ[4, 7]. Основные их классы — блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов (Н2-блокаторы) и ИПП. Накопленный мировой опыт говорит о том, что ИПП более эффективны в лечении ОЯГДК. Тем не менее Н2-блокаторы не уступают им в популярности из-за относительной дешевизны.
Цель исследования: фармакоэкономический анализ — изучение сравнительной клинической и экономической эффективности Н2-блокаторов и ИПП, применяемых в виде монотерапии и комбинаций, у больных с ОЯГДК.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Ретроспективному сплошному анализу были подвергнуты результаты лечения 330 пациентов с ОЯГДК, которых госпитализировали в хирургические отделения № 1 и № 2 ГКБ № 68 г. Москвы в 2009–2011 гг. Среди них было 233 мужчины и 97 женщин в возрасте от 17 до 91 года. У 214 человек ОЯГДК было отмечено впервые, у 116 пациентов выявлен язвенный анамнез продолжительностью от 6 месяцев до 50 лет.
Из 330 поступивших 91 (27,57%) имел вредные привычки: 36 (10,91%) пациентов курили; 28 (8,48%) употребляли алкоголь; 21 (6,36%) курил и употреблял алкоголь; 6 (1,82%) принимали наркотики.
Перед поступлением в стационар 33 (10%) человека принимали НПВП, обезболивающие препараты либо антиагреганты/антикоагулянты.
В зависимости от тяжести состояния по Simplified Acute Physiology Score больные распределились следующим образом: легкая степень заболевания (0–6 баллов) была у 169 (51,2%), средняя (7–11 баллов) — у 125 (37,9%), тяжелая (12 и более баллов) — у 36 (10,9%).
У большинства пациентов при поступлении обнаружили язвы со спонтанно остановившимся кровотечением и признаками нестабильного гемостаза (класс 2 по Forrest).
У 205 (62,12%) больных язвы локализовались в двенадцатиперстной кишке, у 106 (32,12%) — в желудке, у 19 (5,76%) язвы были и в желудке, и в двенадцатиперстной кишке. У 241 (73,03%) человека была найдена одна язва, у 66 (20,00%) — 2, у 23 (6,97%) — 3 язвы и более.
В 218 (66,06%) случаях диаметр язв составлял менее 10 мм, в 111 (33,64%) — варьировал от 10 до 20 мм, в 23 случаях язвы имели диаметр более 20 мм, зачастую представляя собой гигантские циркулярные и полуциркулярные дефекты. У 23 (6,97%) пациентов имелось по 2 язвы и более размерами от 4 до 40 мм в диаметре.
Всем пациентам при поступлении проводилась диагностическая ЭГДС, при наличии показаний (классы по Forrest 1a, 1b, 2a, 2b и 2c) выполняли эндогемостаз, а при продолжавшемся кровотечении — экстренную лапаротомию с остановкой кровотечения. Производились лапаротомия, гастро- либо дуоденотомия с иссечением, прошиванием или экстерриторизацией кровоточащей язвы.
При выполнении эндогемостаза использовали преимущественно аргоноплазменную коагуляцию, в ряде случаев в комбинации с обкалыванием кровоточащего дефекта спиртом или нанесением клея «Гемокомпакт». Эндогемостаз был выполнен 150 (45,45%) пациентам как с лечебной, так и с профилактической целью.
После остановки кровотечения пациентов переводили в хирургическое либо реаниматологическое отделение, где проводилась терапия, направленная на коррекцию гемодинамических расстройств, с обязательным назначением антисекреторных, гемостатических и антибактериальных препаратов.
В зависимости от используемого антисекреторного препарата всех пациентов ретроспективно разделили на три группы: первую группу составили 86 (26,06%) больных, получавших Н2-блокаторы; вторую группу — 147 (44,55%) пациентов, у которых использовали комбинацию Н2-блокаторов и ИПП; третью группу — 97 (29,39%) человек, которые получали ИПП.
Группы не различались по основным эпидемиологическим и клиническим показателям (полу, возрасту, наличию язвенного анамнеза, тяжести состояния при поступлении, характеристикам язв и т. д.).
Наиболее часто применявшимися Н2-блокаторами были ранитидин — ампулы 25 мг/мл, 2 мл (препараты Рантак и Ацилок), фамотидин — флаконы 20 мг, ранитидин — таблетки 150 мг (в том числе Рантак).
Из ИПП в основном использовали омепразол в форме капсул 20 мг (Омез) и флаконов 40 мг (препараты Улкозол и Ультоп).
Схемы применения антисекреторных препаратов в исследуемых группах представлены в таблице 1.
Таблица 1
Схемы антисекреторной терапии, применяемые в группах исследования
Критерием эффективности считали процент больных без рецидива кровотечения на фоне антисекреторной терапии в условиях стационара, поскольку безрецидивное течение напрямую зависит от интенсивности репарации кровоточивших язвенных дефектов и приводит к меньшим затратам, связанным с необходимостью хирургических и повторных эндоскопических манипуляций, лечения в условиях реанимационного отделения, переливания компонентов крови и т. д.
При проведении фармакоэкономического анализа был использован Отраслевой стандарт «Клинико-экономические исследования», который включает анализ прямых медицинских затрат и эффективности затрат[6].
Анализ прямых медицинских затрат. При расчете затрат использовали среднюю стоимость 1 койко-дня пребывания больного в реанимационном и хирургическом отделениях, стоимость антисекреторной терапии, а также хирургической операции на желудке и компонентов крови. Стоимость 1 койко-дня и операции (в объеме резекции желудка) предоставлены экономическим отделом больницы. Отпускные цены на антисекреторные препараты, закупаемые больницей, взяты на сайте http://www.rlsnet.ru/prmoni.htm и относятся к 2010 г.
Средняя стоимость антисекреторной терапии представляет собой суммарные расходы на препараты в каждой группе, разделенные на количество больных в группе. Другие лекарственные препараты (антибактериальные, гемостатические и прочие средства), расходные материалы и иные компоненты затрат при использовании антисекреторных препаратов различных групп считались равными и не учитывались при фармакоэкономическом анализе. Стоимость препаратов крови (свежезамороженной плазмы, эритроцитарной массы) взята из прейскуранта (www.medorginfo.ru/clinic/opk/haemtrans?page=2).
Анализ эффективности затрат. Так как у сравниваемых стратегий лечения ОЯГДК разные показатели эффективности и затрат, был проведен анализ показателя эффективности затрат (cost-effectiveness ratio — CER) для каждой схемы терапии. Доминирующей стратегией считалась та, у которой был наименьший показатель CER, рассчитанный по следующей формуле:
CER = DC/Ef,
где:
DC — прямые медицинские затраты на лечение одного больного с ОЯГДК (стоимость госпитализации, хирургического вмешательства, переливания препаратов крови и медикаментозного лечения);
Ef — эффективность, выраженная в проценте больных без рецидива кровотечения на фоне антисекреторного лечения в условиях стационара.
Количественные данные описывали при помощи среднего и стандартного отклонения, качественные — с использованием абсолютных и относительных частот. Для анализа количественных данных применяли однофакторный дисперсионный анализ с последующим апостериорным сравнением по методу Шеффе. Качественные данные оценивали с помощью критерия Пирсона (χ2). Различия считали статистически значимыми при p < 0,05. Статистически анализ произведен с использованием программ Statistica 10.0 (StatSoft, США).
Все расчеты выполнены в рублях, в ценах 2010 г. Окончательные расчеты выражены в показателях CER. Все экономические анализы делали в программе MS Excel, 2010.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Клиническая эффективность
Установлено, что при лечении ОЯГДК самой высокой клинической эффективностью обладают ИПП. Об этом говорят наибольшая эффективность эндоскопического гемостаза, наименьшая частота рецидивов кровотечения, самое низкое число больных, которым потребовались хирургическое лечение и переливание компонентов крови, и наименьшая летальность в третьей группе (табл. 2).
Таблица 2
Основные клинические показатели в группах исследования
Примечание. Знаком (*) отмечены статистически значимые отличия (p < 0,05): (*) — от 1-й группы; (**) — от 2-й группы.
Анализ прямых медицинских затрат
Стоимость медицинских услуг и препаратов показана в таблице 3.
Таблица 3
Стоимость медицинских услуг и препаратов, руб.
Следует отметить, что все 330 пациентов с ОЯГДК, пролеченных в ГКБ № 68 с 2009 по 2011 г., в совокупности провели в стационаре 4853 койко-дня, из которых 273 койко-дня в отделении реанимации (в лечении в условиях реанимационного отделения нуждались 112 больных) и 4580 — в хирургических отделениях. Было выполнено 28 хирургических вмешательств, из них 17 на фоне рецидива кровотечения. Подсчитано, что пациентам с ОЯГДК за 3 года было введено 113,220 л свежезамороженной плазмы и 78,135 л эритроцитарной массы. Суммарные затраты за 3 года на медицинские услуги и препараты для пациентов с ОЯГДК приведены в таблице 4.
Таблица 4
Суммарные затраты на медицинские услуги и препараты в группах исследования, руб.
Подсчет затрат показал, что несмотря на то, что средняя стоимость антисекреторной терапии одного больного ИПП выше, чем при использовании Н2-блокаторов и комбинированной терапии, общие затраты на лечение в третьей группе были ниже, чем в первой и второй (табл. 5).
Таблица 5
Прямые затраты в группах исследования, руб.
Анализ эффективности затрат
Фармакоэкономический анализ демонстрирует, что наименьший показатель CER, рассчитанный на одного больного, составил 135 196,4 руб. при лечении ИПП. Самый высокий СЕR — 200 900,5 руб. — был в группе лечения Н2-блокаторами (табл. 6). При этом антисекреторная терапия в данной группе была наименее эффективна, о чем говорят наибольшие показатели рецидивов язвенного кровотечения, хирургических вмешательств и летальности (см. табл. 2).
Таблица 6
Анализ эффективности затрат в расчете на одного больного, руб.
ОБСУЖДЕНИЕ
Полученные данные показывают, что ИПП, назначенные после успешного эндогемостаза, создают условия, наиболее благоприятные для заживления язвенного дефекта, обеспечивают более низкую частоту рецидивов кровотечения, а также имеют наименьший показатель CER, несмотря на более высокую среднюю стоимость препаратов на одного больного.
Полученные результаты совпадают с Международными согласованными рекомендациями по ведению больных с неварикозными кровотечениями из верхних отделов ЖКТ, сформулированными в 2010 г. Европейским консенсусом. Согласно этим рекомендациям, для уменьшения частоты повторных кровотечений и летальности у перенесших успешную эндоскопическую терапию пациентов с повреждениями высокой степени риска следует применять ИПП. Н2-блокаторы (ранитидин, фамотидин) не рекомендованы пациентам с острыми язвенными кровотечениями (уровень доказательности — 1А)[8, 9].
Основные выводы
- Терапия препаратами группы ИПП, проводимая сразу после успешного эндогемостаза, значительно снижает риск развития рецидива кровотечения.
- Применение ИПП приводит к уменьшению потребности в гемотрансфузионной терапии.
- Терапия ИПП, назначенная сразу после успешного эндогемостаза, повышает его эффективность и уменьшает потребность в повторных эндогемостазах.
- Использование ИПП по сравнению с Н2-блокаторами снижает летальность при ОЯГДК.
- Применение ИПП при ОЯГДК является наиболее экономически выгодным по сравнению с применением Н2-блокаторов и комбинаций Н2-блокаторов и ИПП.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Терапия препаратами группы ингибиторов протонной помпы (ИПП) статистически значимо улучшает результаты лечения острых язвенных гастродуоденальных кровотечений (ОЯГДК) и является экономически более выгодной, чем применение Н2-блокаторов и комбинаций Н2-блокаторов и ИПП. Поэтому ИПП можно рекомендовать при ОЯГДК как препараты выбора. Применение блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов является клинически иэкономически нецелесообразным.
