Научно-практический медицинский рецензируемый журналISSN 1727-2378
Ru
En

Инфекция Helicobacter рylori при сахарном диабете 1 типа у детей

Библиографическая ссылка: Нижевич А. А., Якупова Г. М., Малиевский О. А., Малиевский В. А. и др. Инфекция Helicobacter рylori при сахарном диабете 1 типа у детей // Доктор.Ру. 2016. № 10 (127). С. 12–15.
Инфекция Helicobacter рylori при сахарном диабете 1 типа у детей
14 Октября 00:00

Цель исследования: установить частоту встречаемости хронической гастродуоденальной патологии, ассоциированной с Helicobacter рylori (HP), у детей с сахарным диабетом 1 типа (СД-1).

Дизайн: открытое проспективное исследование.

Материалы и методы. Проведены клинические наблюдения и специальные исследования 139 детей. В основную группу входили 108 пациентов с СД-1 (61 девочка и 47 мальчиков) в возрасте от 5 до 17 лет (средний возраст — 13,1 ± 1,9 года). В зависимости от длительности диабета дети были разделены на две подгруппы: I подгруппа — 57 детей с длительностью заболевания до 5 лет включительно; II подгруппа — 51 ребенок с длительностью СД-1 более 5 лет. Группу сравнения составил 31 ребенок с хронической гастродуоденальной патологией — 19 девочек и 12 мальчиков, не страдавших сахарным диабетом, в возрасте от 5 до 17 лет (средний возраст — 12,7 ± 1,4 года). Для диагностики HP-инфекции наряду с традиционным гистологическим методом был использован современный HpSA-тест.

Результаты. Гистологически бактериальные тела HP были обнаружены у 19 (33,3%) пациентов I подгруппы, 31 (60,8%) ребенка II подгруппы и 23 (74,2%) детей в группе сравнения. Биопсийный уреазный ХЕЛПИЛ-тест продемонстрировал положительный результат у 16 (28,1%) участников I подгруппы и 29 (56,9%) детей II подгруппы. При сопоставлении общего числа пациентов с HP-инфекцией в обеих подгруппах основной группы с числом инфицированных в группе сравнения — 45 (41,7%) против 21 (67,7%) — было обнаружено, что среди детей, не страдающих СД-1, HP встречается чаще, чем у детей с СД-1 (p = 0,009). Наличие HP-инфекции с помощью HpSA-теста было подтверждено у 17 (29,8%) и 29 (56,9%) детей I и II подгрупп соответственно и у 21 (67,7%) ребенка группы сравнения.

Заключение. HP-инфекция не играет столь значительной роли в развитии патологии желудочно-кишечного тракта у пациентов с СД-1, как у больных с клиническими проявлениями диспепсии. Применение неинвазивных тестов для диагностики HP у детей c СД-1 более предпочтительно, чем использование инвазивных методов диагностики пилорического хеликобактериоза.

Ахметова Руза Ангамовна — д. м. н., профессор кафедры педиатрии с курсом ИПО ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России. 450057, г. Уфа, ул. Ленина, д. 3. E-mail: ruza2000@bk.ru

Валеева Диана Салаватовна — аспирант кафедры госпитальной педиатрии ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России. 450057, г. Уфа, ул. Ленина, д. 3. E-mail: valeeva.ds@gmail.com

Малиевский Виктор Артурович — д. м. н., профессор, заведующий кафедрой госпитальной педиатрии ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России. 450057, г. Уфа, ул. Ленина, д. 3. E-mail: vmalievsky@mail.ru

Малиевский Олег Артурович — д. м. н., профессор кафедры госпитальной педиатрии ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России. 450057, г. Уфа, ул. Ленина, д. 3. E-mail: malievsky@list.ru

Нижевич Александр Альбертович — д. м. н., профессор кафедры госпитальной педиатрии ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России. 450057, г. Уфа, ул. Ленина, д. 3. E-mail: aanj@yandex.ru

Нурмухаметова Дилара Сагитовна — заведующая отделением эндокринологии ГБУЗ РДКБ. 450099, г. Уфа, ул. Степана Кувыкина, д. 98. E-mail: nurmukhametovad@mail.ru

Сатаев Валерий Уралович — д. м. н., профессор кафедры детской хирургии с курсом ИПО ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России. 450057, г. Уфа, ул. Ленина, д. 3. E-mail: sataev.valery@gmail.com

Якупова Гульнара Миннехазиповна — заведующая отделением гастроэнтерологии ГБУЗ РДКБ. 450099, г. Уфа, ул. Степана Кувыкина, д. 98. E-mail: gulnara66doc@gmail.com

В последнее десятилетие распространенность сахарного диабета 1 типа (СД-1) у детей и взрослых во всем мире неуклонно растет [3, 9]. СД-1 представляет собой аутоиммунное заболевание с полисистемным поражением организма (патология почек, сосудистого русла, органа зрения и т. д.). Если патология сердца, почек, органа зрения, сосудистые поражения у детей с СД-1 достаточно детально изучены, то патология пищеварительного тракта, в частности желудка, исследована совершенно недостаточно. Опубликованы единичные работы, посвященные поражению желудка у детей с СД-1 [5].

Зарубежные исследования выявили кислотно-пептическую болезнь у 7% детей с СД-1 [12]. У 93,5% из них был установлен диагноз хронического гастрита, у 38,7% — в сочетании с хроническим дуоденитом, а у 35,5% — с язвенной болезнью. Авторы высказали точку зрения, согласно которой дети, страдающие СД-1, принадлежат к группе риска по развитию патологии верхних отделов пищеварительного тракта.

Отечественные авторы выявляли инфекцию Helicobacter pylori (HP) в слизистой оболочке желудка (СОЖ) у детей с СД-1 значительно чаще: в 65–84% случаев [2, 4, 7]. Г. В. Римарчук и соавт. [7] отметили также, что хеликобактериоз чаще обнаруживается у пациентов с давностью заболевания до 5 лет: 77% против 48,8% при впервые выявленном СД-1.

Цель нашей работы — установить частоту встречаемости хронической гастродуоденальной патологии, ассоциированной с HP, у детей с СД-1.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Нами проведены клинические наблюдения и специальные исследования 139 детей, находившихся на стационарном лечении в эндокринологическом и гастроэнтерологическом отделениях ГБУЗ «Республиканская детская клиническая больница» (г. Уфа) (главный врач — заслуженный врач РФ Р. З. Ахметшин). Все пациенты были обследованы в период с 08.01.2009 по 30.12.2014.

В основную группу входили 108 пациентов с СД-1 (61 девочка и 47 мальчиков) в возрасте от 5 до 17 лет (средний возраст — 13,1 ± 1,9 года). В зависимости от длительности заболевания дети с СД-1 были разделены на две подгруппы: I подгруппа — 57 детей с длительностью СД-1 до 5 лет включительно; II подгруппа — 51 ребенок с длительностью заболевания более 5 лет.Все пациенты с СД-1 постоянно получали интенсифицированную инсулинотерапию, включавшую введение ультракороткого аналога инсулина перед едой (инсулин аспарт или инсулин лизпро) и длительно действующего аналога инсулина (инсулин гларгин или инсулин детемир). Средняя суточная доза инсулина составила 0,82 ± 0,12 ЕД/кг.

Группу сравнениясоставил 31 ребенок с хронической гастродуоденальной патологией — 19 девочек и 12 мальчиков, не страдавших СД-1, в возрасте от 5 до 17 лет (средний возраст — 12,7 ± 1,4 года). Дети группы сравнения находились на госпитализации в гастроэнтерологическом отделении ГБУЗ РДКБ (г. Уфа), куда поступили в связи с выраженным диспепсическим синдромом.

Всем больным, поступившим на стационарное лечение, проведено полное клиническое обследование, включавшее изучение жалоб, анамнеза заболевания, а также объективных клинических данных.

Эндоскопическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта было осуществлено ззофагогастродуоденоскопом Exera GIF-Q180 (Olympus, Япония). Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) проводилась у пациентов с СД-1 только после достижения компенсации гликемии натощак, до плановой инъекции инсулина. ФЭГДС во всех случаях производили в условиях местной анестезии с использованием 10%-ного спрей-раствора лидокаина (после получения информации об отсутствии непереносимости препаратов этого ряда).

При наличии признаков воспаления биопсийный материал брали из мест с максимально выраженной гиперемией и отеком. Его забирали из СОЖ у всех больных с признаками ее воспаления. Биопсийный материал получали из тела желудка (2 фрагмента), антрального отдела (2 фрагмента), из дна желудка (1 фрагмент).

Взятый в ходе ФЭГДС материал СОЖ и слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки направляли на гистологическое исследование, 1 биоптат антрального отдела желудка изучался для обнаружения HP. Эндоскопическую диагностику HP проводили с использованием уреазного теста ХЕЛПИЛ (ООО АМА, г. Санкт-Петербург). Биоптат антрального отдела желудка помещали на поверхность индикаторного диска на 3 минуты (порог перехода от желтой окраски к ярко-синей), после чего направляли на гистологическое исследование. Чувствительность данного теста, согласно данным литературы [8], достигает 95%, а специфичность — 100%. Препараты в дальнейшем подвергались стандартной окраске гематоксилином и эозином для оценки структуры слизистой и элективной окраске по Романовскому — Гимзе для выявления бактериальных тел HP с использованием 2%-ного раствора краски Гимзы.

Оценку морфологических изменений в СОЖ проводили с учетом визуально-аналоговой шкалы модифицированной Сиднейской системы, предложенной в Хьюстоне в 1994 г. [1]. Выделялись неатрофический и атрофический (аутоиммунный, мультифокальный) хронический гастрит (ХГ) и особая форма — реактивный рефлюкс-гастрит. Такие особые формы ХГ, как лимфоцитарный (вариолиформный), гранулематозный и эозинофильный гастрит, у изучавшихся нами больных не встречались. Морфологические изменения оценивали полуколичественно: обсеменение HP (отсутствует, слабое, умеренное, выраженное), инфильтрация нейтрофилами (отсутствует, слабая, умеренная, выраженная), хроническое воспаление (отсутствует, слабое, умеренное, выраженное), атрофия (отсутствует, слабая, умеренная, выраженная). Регистрировали также феномены, не требовавшие полуколичественной оценки: кишечную метаплазию (полную, неполную), потерю муцина с повреждениями поверхности эпителия (эрозии), лимфатические узелки, фовеолярную гиперплазию.

Наряду с гистологическими методами был использован экспресс-тест для качественного одноэтапного выявления антигена HP в фекалиях человека (HpSA) (Novamed Ltd, Израиль).

Статистическую обработку результатов проводили в операционной среде Windows XP с использованием статистической программы Statistica 6.0. Различия считали статистически значимыми при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Средняя продолжительность СД-1 у детей в основной группе — 5,26 ± 0,35 года, среди пациентов I подгруппы — 2,33 ± 0,21 года, среди детей II подгруппы — 8,53 ± 0,28 года.

Гистологически бактериальные тела HP были обнаружены у 19 (33,3%) пациентов I подгруппы, 31 (60,8%) ребенка II подгруппы и 23 (74,2%) детей в группе сравнения. У пациентов с СД-1 как I, так и II подгруппы превалировала умеренная степень обсеменения HP — 11 (57,9%) детей и 23 (74,2%) ребенка соответственно. Реже у детей I и II подгрупп встречалась слабая степень обсеменения — 8 (42,1%) и 2 (6,5%) соответственно. Выраженная степень отмечена у 6 (19,3%) детей II подгруппы (рис.), а в I подгруппе не наблюдалась вовсе.

Рис. Колонии Helicobacter pylori в желудочных ямках слизистой оболочки желудка у пациента с сахарным диабетом 1 типа. Видны типичные спиралевидные, S-образные формы бактериальных тел. Выраженная степень обсеменения.

Окраска по Романовскому ― Гимзе (400-кратное увеличение). Фото Г. М. Якуповой

r2_1.jpg

В группе сравнения, напротив, превалировала слабая степень обсеменения HP (16 (69,6%) детей), а умеренная степень встречалась реже — у 7 (30,4%) участников. Результаты сравнения представлены в таблице.

Таблица

Степень обсемененности слизистой оболочки желудка Нelicobacter pylori у детей с сахарным диабетом 1 типа

2_1.jpg

* Точный тест Фишера.

Биопсийный уреазный ХЕЛПИЛ-тест продемонстрировал положительный результат — от слабоположительного (+) до резко положительного (+++) — у 16 (28,1%) пациентов I подгруппы и 29 (56,9%) II подгруппы. В I подгруппе расхождение результатов отмечено у 3 (5,3%) участников, а во II подгруппе — у 2 (3,9%). Все дети с предполагаемым ложнонегативным результатом уреазного биопсийного теста и в I, и во II подгруппе гистологически имели слабую степень обсеменения СОЖ бактериальными телами HP. Случаев ложнопозитивных результатов среди наших пациентов не было.

В группе сравнения положительный результат биопсийного уреазного теста был получен у 21 (67,7%) пациента и расхождение его с результатами гистологического исследования наблюдалось у 2 (6,5%) детей.

При сравнении общего числа пациентов с HP-инфекцией в обеих подгруппах с числом инфицированных в группе сравнения — 45 (41,7%) против 21 (67,7%) — было обнаружено, что среди детей, не страдающих СД-1, HP-инфекция встречается чаще, чем у детей с СД-1 (p = 0,009).

В то же время в I подгруппе детей с СД-1 HpSA-тест выявил присутствие в кале антигенов HP у 17 (29,8%) пациентов с положительным результатом гистологического исследования, а во II подгруппе — у 29 (56,9%). Параллельно в I подгруппе у 1 (1,7%) пациента с негативным результатом ХЕЛПИЛ-теста HpSA-тест продемонстрировал положительный результат. Во II подгруппе положительных результатов HpSA-теста при отрицательном результате ХЕЛПИЛ-теста не получено.

Таким образом, диагноз HP-инфекции с помощью HpSA-теста был подтвержден у 17 (29,8%) детей в I подгруппе и у 29 (56,9%) во II подгруппе, а также у 21 (67,7%) ребенка в группе сравнения. У участников группы сравнения было получено 2 (6,5%) негативных результата при положительном результате гистологического исследования. Случаев положительной реакции HpSA-теста при негативном результате гистологического метода не было ни в I, ни во II подгруппе детей с СД-1.

Оценивая показатели чувствительности и специфичности HpSA-теста у пациентов с СД-1 в сравнении с гистологическим методом диагностики (как базовым), составившие 100% и 90,41% соответственно, можно отметить его высокую диагностическую значимость. Прогностическая ценность положительного результата — 0,9, прогностическая ценность отрицательного результата — 1, а диагностическая эффективность — 95,21.

ОБСУЖДЕНИЕ

В настоящее время хорошо известно, что хеликобактерии повышают потребность детей с СД-1 в дозах вводимого извне инсулина [10], что указывает на их влияние на уровень гликемического контроля и, следовательно, метаболических процессов в целом. Кроме того, известно, что данные микроорганизмы лучше развиваются в среде с повышенным содержанием сахара. По-видимому, гипергликемия у диабетиков является фактором, способствующим размножению HP на поверхности эпителиоцитов желудка [6]. На это может указывать и более высокий уровень гликированного гемоглобина у детей и взрослых с СД-1, инфицированных HP [19].

Данная точка зрения получила и экспериментальное подтверждение. Американские исследователи доказали на мышах линии C57BL/6 с экспериментальным (стрептозоциновым) диабетом, что уровень гликированного гемоглобина существенно выше у мышей с Helicobacter felis индуцированным гастритом (экспериментальная модель хеликобактерной инфекции человека) [21]. Более того, исследователи обнаружили, что уровень гликированного гемоглобина коррелирует с тяжестью гастрита у экспериментальной модели. Данную точку зрения поддержал целый ряд зарубежных исследователей, показавших, что частота встречаемости HP существенно выше среди взрослых пациентов с СД-1, чем в группе сравнения, где не было больных СД-1 [20].

Полученные нами данные у детей с СД-1 не подтвердили результатов исследования I. Tacheci и J. Bures [20], что, возможно, отражает особенность течения СД-1 в детском возрасте. Было показано, что чем больше стаж заболевания СД-1, тем выше частота встречаемости HP-ассоциированного ХГ у таких пациентов [13]. Наши сведения в целом подтверждают этот вывод.

В контексте данного подхода следует отметить, что в целом ряде работ продемонстрированы существенно более низкие показатели эрадикации HP у пациентов с СД-1 [11, 15, 16], а число рецидивов HP-ассоциированного ХГ также было существенно выше среди пациентов с СД-1 [17, 18]. Следует подчеркнуть, что в ряде случаев низкая эффективность эрадикационной терапии HP может быть объяснена диабетической микроангиопатией, которая, в свою очередь, обусловливает снижение абсорбции антибиотиков в микроциркуляторном русле СОЖ и, соответственно, ухудшает результаты лечения [14].

Наряду с традиционными способами диагностики HP, нами у детей с СД-1 был впервые апробирован неинвазивный HpSA-тест для обнаружения антигенов HP в фекалиях. Тест продемонстрировал очень высокую чувствительность и специфичность (100% и 94% соответственно), что позволяет рекомендовать его для диагностики пилорического хеликобактериоза у детей с СД-1 в качестве высокоточного и безопасного неинвазивного метода, позволяющего избежать ФЭГДС, проведение которой может быть затруднено у отдельных пациентов с СД-1 в связи с необходимостью задержки приема пищи до прохождения процедуры и развитием тяжелого гипогликемического состояния после утренней инъекции инсулина и при наличии сопутствующих нарушений со стороны свертывающей системы крови, когда биопсия может повлечь за собой развитие кровотечения.

Очевидно, что информативность HpSA-теста в диагностике HP-инфекции у детей с СД-1 оказалась достаточно высокой. Тест в первую очередь показан пациентам, у которых проведение инвазивной диагностики HP-инфекции невозможно в связи с тяжестью основного заболевания или сопутствующей патологии (тромбоцитопения и др.) или при отказе пациента и его родителей от проведения эндоскопического исследования.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Инфекция Helicobacter pylori не играет столь значительной роли в развитии патологии желудочно-кишечного тракта у пациентов с сахарным диабетом 1 типа (СД-1), как у больных с клиническими проявлениями диспепсии. Применение неинвазивных тестов для диагностики H. pylori у детей c СД-1 более предпочтительно, чем использование инвазивных методов диагностики пилорического хеликобактериоза.

Инфекция Helicobacter рylori при сахарном диабете 1 типа у детей
14 Октября 00:00
ЛИТЕРАТУРА
  1. Аруин Л. И., Капуллер Л. Л., Исаков В. А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. М.: Триада-Х, 1998. 496 с.
  2. Лабузова Ю. В. Особенности течения и коррекция патологии верхних отделов пищеварительного тракта у детей и подростков с диабетической полинейропатией: Автореф. дис. … канд. мед. наук. Смоленск, 2009. 25 с.
  3. Майоров А. Ю., Кононенко-Смирнова И. В., Горячева О. А., Харлашина Е. А. Сахарный диабет, возникающий вследствие билиарного рецидивирующего панкреатита // Сахарный диабет. 2011. № 2. С. 121–125.
  4. Мартынова М. И. Поражение органов верхнего отдела пищеварительного тракта при сахарном диабете // Заболевания органов пищеварения у детей / Под ред. А. А. Баранова, Е. В. Климанской, Г. В. Римарчук. М., 1996. С. 186–191.
  5. Мельникова И. Ю. Состояние верхнего отдела пищеварительного тракта у больных инсулинозависимым сахарным диабетом // Рос. семейный врач. 2004. Т. 8. № 4. С. 47–50.
  6. Осипенко М. Ф., Жук Е. А., Медведева О. В. Сахарный диабет и синдром диспепсии // Клин. медицина. 2008. № 10. С. 13–16.
  7. Римарчук Г. В., Домникова Д. С., Миронова О. С., Ивушкин С. А. Роль Helicobacter pylori в развитии гастродуоденальной патологии у детей, больных сахарным диабетом // Мат-лы 7-й сессии Российской группы по изучению Helicobacter pylori. Н. Новгород, 1998. С. 49.
  8. Хомерики С. Г., Касьяненко В. И. Лабораторная диагностика инфекции Helicobacter pylori. СПб.: АМА, 2011. 110 с.
  9. Ширяева Л. В., Зелинская Д. И. Эндокринная патология и ее последствия в детском возрасте // Детская больница. 2011. № 3. С. 50–55.
  10. Begue R. E., Mirza A., Compton T., Gomez R. et al. Helicobacter pylori infection and insulin requirement among children with type 1 diabetes mellitus // Pediatrics. 1999. Vol. 103. N 6. P. e83.
  11. Bures J., Smahelová A., Kopácová M., Rejchrt S. Clinical importance of Helicobacter pylori infection in patients with diabetes mellitus // Vnitr. Lek. 2004. Vol. 50. N 5. P. 350–353.
  12. Burghen G. A., Murrell L. R., Whitington G. L., Klyce M. K. et al. Acid peptic disease in children with type I diabetes mellitus. A complicating relationship // Am. J. Dis. Child. 1992. Vol. 146. N 6. P. 718–722.
  13. Gasbarrini A., Ojetti V., Pitocco D., De Luca A. et al. Helicobacter pylori infection in patients affected by insulin-dependent diabetes mellitus // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 1998. Vol. 10. N 6. P. 469–472.
  14. Gasbarrini A., Ojetti V., Pitocco D., Franceschi F. et al. Insulin-dependent diabetes mellitus affects eradication rate of Helicobacter pylori infection // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 1999. Vol. 11. N 7. P. 713–716.
  15. Ojetti V., Migneco A., Manno A. et al. Helicobacter pylori reinfection in insulin-dependent diabetes mellitus patients: a 5-year follow-up // Helicobacter. 2005. Vol. 10. P. 483.
  16. Ojetti V., Pellicano R., Fagoonee S., Migneco A. et al. Helicobacter pylori infection and diabetes // Minerva Med. 2010. Vol. 101. N 2. P. 115–119.
  17. Ojetti V., Pitocco D., Bartolozzi F., Danese S. et al. High rate of Helicobacter pylori re-infection in patients affected by type 1 diabetes // Diabetes Care. 2002. Vol. 25. N 8. P. 1485.
  18. Ojetti V., Pitocco D., Ghirlanda G., Gasbarrini G. et al. Role of Helicobacter pylori infection in insulin-dependent diabetes mellitus // Minerva Med. 2001. Vol. 92. N 3. P. 137–144.
  19. Papamichael K. X., Papaioannou G., Karga H., Roussos A. et al. Helicobacter pylori infection and endocrine disorders: is there a link? // World J. Gastroenterol. 2009. Vol. 15. N 22. P. 2701–2707. 20. Tacheci I., Bures J. Peptic ulcer disease in patients with diabetes mellitus // Vnitr. Lek. 2011. Vol. 57. N 4. P. 347–350.
  20. Ukarapol N., Bégué R. E., Hempe J., Correa H. et al. Association between Helicobacter felis-induced gastritis and elevated glycated hemoglobin levels in a mouse model of type 1 diabetes // J. Infect. Dis. 2002. Vol. 185. N 10. P. 1463–1467.

Партнеры