Одной из актуальных проблем хирургии остаются диагностика и лечение стeнoзa большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДПК) [1, 3–5, 11, 17, 18]. Наиболее распространенной операцией на БСДПК является эндоскопическая ретроградная папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) [6, 9, 10, 13, 14, 19, 20]. При выполнении ЭПСТ могут возникнуть сложности с позиционированием режущей струны папиллотома в нужном направлении, а также существует возможность кровотечения из зоны папиллосфинктеротомии при недостаточной диатермокоагуляции. В свою очередь, избыточная диатермокоагуляция может стать причиной выраженного отека БСДПК и развития острого панкреатита. Недостаточная длина разреза способна привести к рестенозированию, в то время как избыточная — к перфорации двенадцатиперстной кишки (ДПК) [2, 20].
По литературным данным, распространенность осложнений после ЭПСТ составляет 1–13%. При этой процедуре частота панкреонекроза — 0,5–1,3%, частота перфорации задней стенки ДПК — 0,5%, летальность — 0,1–1% [7, 8, 11, 15, 16]. Парафатериальные дивертикулы представляют сложности, а в некоторых случаях делают невозможным выполнение ЭПСТ.
Цель исследования: разработка и внедрение нового малоинвазивного способа папиллотомии путем антеградного рассечения БСДПК высокоэнергетическим излучением гольмиевого (YAG:Ho) лазера.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Исследование основано на анализе результатов лечения пациентов со стенозом БСДПК (n = 31), находившихся на лечении в хирургическом отделении БУ ХМАО — Югры «Няганская окружная больница» в 2010–2015 гг., которым была выполнена антеградная лазерная папиллотомия (АЛПТ). Среди оперированных было 20 женщин и 11 мужчин. Возраст участников исследования составил от 25 до 79 лет, пациентов в возрасте 60–79 лет было 36,7%.
Всем больным при госпитализации в стационар выполнялось клинико-лабораторное и инструментальное обследование, включавшее общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (билирубин, глюкоза, общий белок, мочевина, креатинин), фиброгастродуоденоскопию c осмотром БСДПК, УЗИ органов брюшной полости (печени, желчного пузыря, внепеченочных желчных протоков, поджелудочной железы), ЭКГ, рентгенографию органов грудной клетки. При наличии показаний проводились КТ и МРТ. Назначался осмотр терапевта.
При УЗИ до операции признаки внутрипротоковой гипертензии были обнаружены у 11 (35,5%) больных, у 6 (19,3%) был выявлен холедохолитиаз. При дуоденоскопии у 3 (9,7%) пациентов найдены парапапиллярные дивертикулы ДПК. Сопутствующая патология была представлена заболеваниями сердечно-сосудистой системы (35,5%), описторхозом (16,1%) и ожирением различной степени (83,9%).
Интраоперационную холедохоскопию проводили всем больным с обоснованным подозрением или доказанным стенозом БСДПК, с холедохолитиазом, при наличии механической желтухи в момент операции или в анамнезе, с холангитом, с признаками расширения желчных протоков по данным УЗИ, при обнаружении расширенных протоков во время операции. Показанием к АЛПТ считали стеноз БСДПК.
Для выполнения АЛПТ использовали лазерную установку Coherent (США), оснащенную высокоэнергетическим YAG:Ho-лазером, эндовидеохирургические комплексы Stryker (США) и Karl Storz (Германия), а также фиброхоледохоскоп Karl Storz (Германия).
АЛПТ выполняется следующим образом. Начало операции: установка троакаров полностью соответствует лапароскопической холецистэктомии. Через один из троакаров и разрез стенки пузырного протока или стенки холедоха в просвет холедоха заводится фиброхоледохоскоп. Выполняется ревизия холедоха. При наличии стеноза БСДПК к нему подводится гибкий лазерный световод по рабочему каналу холедохоскопа. Под визуальным контролем, используя высокоэнергетическое излучение YAG:Ho-лазера, рассекают БСДПК. Процедура выполняется в импульсном режиме с частотой 10–15 Гц и энергией 0,5–5,0 Дж.
После адекватной папиллотомии холедохоскоп беспрепятственно проникает в просвет ДПК. После папиллотомии и при литотрипсии выполняли контрольную холедохоскопию. При восстановлении адекватного пассажа желчи в ДПК и отсутствии признаков холангита пузырный проток клипировали и производили лапароскопическую холецистэктомию по стандартной методике. При наличии признаков холангита после удаления холедохоскопа устанавливали дренаж в просвет холедоха.
В настоящее время существует много способов дренирования холедоха. Мы отдаем предпочтение его дренированию через пузырный проток. В случаях отключенного желчного пузыря и облитерации пузырного протока устанавливаем дренаж через холедохотомическое отверстие, которое ушивается до дренажа.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
АЛПТ успешно произведена у 31 (100%) больного со стенозом БСДПК, из них у 15 (48,4%) стеноз БСДПК сочетался с холедохолитиазом, который в 9 (29,0%) случаях был выявлен интраоперационно. Все оперативные вмешательства выполнены лапароскопически, показаний для конверсии не было.
У 3 пациентов мы столкнулись с расположением БСДПК в дивертикуле. Эффективность выполнения АЛПТ у больных с парафатериальными дивертикулами составила 100% (3 из 3 случаев). У 2 из них стеноз БСДПК сочетался с холедохолитиазом, обоим проведены АЛПТ и литотрипсия.
Во всех случаях достигнут желаемый результат. Летальных исходов не было. У 5 пациентов было отмечено осложнение — повышение уровня амилазы крови, которое удалось купировать консервативной терапией.
Накопленный опыт показал, что одним из технически сложных этапов в процессе АЛПТ является проведение холедохоскопа через пузырный проток. Значительно затрудняют выполнение этой манипуляции анатомические особенности пузырного протока, такие как извитость хода, облитерация просвета и угол впадения в холедох. Необходима мобилизация пузырного протока. Когда его просвет сужен, непроходим для холедохоскопа, то в супрадуоденальном отделе холедоха выполняется холедохотомия. Необходимо учитывать, что длина разреза должна соответствовать диаметру холедохоскопа.
В 7 из 31 наблюдения не удалось провести холедохоскоп через пузырный проток. В этих случаях он вводился через холедохотомическое отверстие. Дренирование холедоха выполнялось через пузырный проток в 16 (51,6%) случаях, только одному пациенту было произведено дренирование холедоха через холедохотомическое отверстие.
При манипуляциях лапароскопическими инструментами в брюшной полости не исключается возможность повреждения наружной оболочки холедохоскопа. В некоторых случаях возникают сложности, которые обусловлены анатомическими особенностями и пространственным расположением внепеченочных желчевыводящих путей и холедохоскопа. Они связаны с углом введения холедохоскопа, что приводит к перегибу или S-образному изгибу его гибкой части и затруднению управления им, а иногда — к его повреждению.
На основании полученного опыта нами предложено направляющее устройство для холедохоскопа (патент РФ на полезную модель № 149055, приоритет от 12.05.2014, регистрация в Государственном реестре полезных моделей РФ от 21.11.2014), которое значительно облегчает проведение холедохоскопии [12].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Полученные результаты свидетельствуют о достаточно высокой эффективности антеградной лазерной папиллотомии (АЛПТ) в лечении стеноза большого сосочка двенадцати-перстной кишки (БСДПК).
Особенностью предложенного способа АЛПТ является применение высокоэнергетического гольмиевого лазерного излучения, которое позволяет выполнить адекватную папиллотомию при минимальном повреждении окружающих тканей.
АЛПТ эффективна даже в тех ситуациях, когда эндоскопическая ретроградная папиллосфинктеротомия невыполнима (интра- или парадивертикулярное расположение БСДПК, выраженная деформация двенадцатиперстной кишки и др.).
Считаем данный способ лечения больных со стенозом БСДПК перспективным.
