Научно-практический медицинский рецензируемый журналISSN 1727-2378
Ru
En

Лазер в лечении доброкачественного стеноза большого дуоденального сосочка

Библиографическая ссылка: Левченко Н. В., Хрячков В. В., Шавалиев Р. Р. Лазер в лечении доброкачественного стеноза большого дуоденального сосочка // Доктор.Ру. 2016. № 10 (127). С. 61–63.
Лазер в лечении доброкачественного стеноза большого дуоденального сосочка
14 Октября 00:00

Цель исследования: разработка и внедрение нового малоинвазивного способа папиллотомии путем антеградного рассечения большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДПК) высокоэнергетическим излучением гольмиевого (YAG:Ho) лазера.

Дизайн: проспективное сравнительное исследование в параллельных группах.

Материалы и методы. Операции выполнены 31 пациенту, проходившему лечение в хирургическом отделении Няганской окружной больницы.

Для выполнения антеградной лазерной папиллотомии (АЛПТ) использовали лазерную установку, оснащенную высокоэнергетическим YAG:Ho-лазером, эндовидеохирургические комплексы и фиброхоледохоскоп. Во время холецистэктомии выполнялась интраоперационная холедохоскопия, при наличии показаний — АЛПТ.

Результаты. АЛПТ успешно произведена у всех больных со стенозом БСДПК, из них у 15 (48,4%) стеноз БСДПК сочетался с холедохолитиазом. Все оперативные вмешательства выполнены лапароскопически, показаний для конверсии не было. Во всех случаях достигнут желаемый результат. Летальных исходов не было. У 5 пациентов было отмечено осложнение — повышение уровня амилазы крови, которое удалось купировать консервативной терапией.

Заключение. Полученные результаты свидетельствуют о достаточно высокой эффективности антеградной папиллотомии в лечении стеноза БСДПК. Применение высокоэнергетического гольмиевого лазерного излучения позволяет выполнить адекватную папиллотомию при минимальном повреждении окружающих тканей. Операция эффективна даже в тех ситуациях, когда эндоскопическая ретроградная папиллосфинктеротомия невыполнима.

Левченко Николай Владимирович — к. м. н., докторант кафедры госпитальной хирургии БУ ВО ХМАО — Югры ХМГМА; врач-хирург хирургического отделения № 1 БУ ХМАО — Югры «Няганская ОБ». 628181, Тюменская обл., г. Нягань, ул. Загородных, д. 12. E-mail: nvlev07@yandex.ru

Хрячков Валерий Васильевич — д. м. н., профессор кафедры госпитальной хирургии БУ ВО ХМАО — Югры ХМГМА. 628011, г. Ханты-Мансийск, ул. Мира, д. 40. E-mail: ekrasovskaya@vitaaeternarps.com

Шавалиев Рафаэль Рафикович — соискатель ученой степени к. м. н. кафедры госпитальной хирургии БУ ВО ХМАО — Югры ХМГМА; врач-хирург хирургического отделения № 1 БУ ХМАО — Югры «Няганская ОБ». 628181, Тюменская обл., г. Нягань, ул. Загородных, д. 12. E-mail: rshavaliev@mail.ru

Одной из актуальных проблем хирургии остаются диагностика и лечение стeнoзa большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДПК) [1, 3–5, 11, 17, 18]. Наиболее распространенной операцией на БСДПК является эндоскопическая ретроградная папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) [6, 9, 10, 13, 14, 19, 20]. При выполнении ЭПСТ могут возникнуть сложности с позиционированием режущей струны папиллотома в нужном направлении, а также существует возможность кровотечения из зоны папиллосфинктеротомии при недостаточной диатермокоагуляции. В свою очередь, избыточная диатермокоагуляция может стать причиной выраженного отека БСДПК и развития острого панкреатита. Недостаточная длина разреза способна привести к рестенозированию, в то время как избыточная — к перфорации двенадцатиперстной кишки (ДПК) [2, 20].

По литературным данным, распространенность осложнений после ЭПСТ составляет 1–13%. При этой процедуре частота панкреонекроза — 0,5–1,3%, частота перфорации задней стенки ДПК — 0,5%, летальность — 0,1–1% [7, 8, 11, 15, 16]. Парафатериальные дивертикулы представляют сложности, а в некоторых случаях делают невозможным выполнение ЭПСТ.

Цель исследования: разработка и внедрение нового малоинвазивного способа папиллотомии путем антеградного рассечения БСДПК высокоэнергетическим излучением гольмиевого (YAG:Ho) лазера.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование основано на анализе результатов лечения пациентов со стенозом БСДПК (n = 31), находившихся на лечении в хирургическом отделении БУ ХМАО — Югры «Няганская окружная больница» в 2010–2015 гг., которым была выполнена антеградная лазерная папиллотомия (АЛПТ). Среди оперированных было 20 женщин и 11 мужчин. Возраст участников исследования составил от 25 до 79 лет, пациентов в возрасте 60–79 лет было 36,7%.

Всем больным при госпитализации в стационар выполнялось клинико-лабораторное и инструментальное обследование, включавшее общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (билирубин, глюкоза, общий белок, мочевина, креатинин), фиброгастродуоденоскопию c осмотром БСДПК, УЗИ органов брюшной полости (печени, желчного пузыря, внепеченочных желчных протоков, поджелудочной железы), ЭКГ, рентгенографию органов грудной клетки. При наличии показаний проводились КТ и МРТ. Назначался осмотр терапевта.

При УЗИ до операции признаки внутрипротоковой гипертензии были обнаружены у 11 (35,5%) больных, у 6 (19,3%) был выявлен холедохолитиаз. При дуоденоскопии у 3 (9,7%) пациентов найдены парапапиллярные дивертикулы ДПК. Сопутствующая патология была представлена заболеваниями сердечно-сосудистой системы (35,5%), описторхозом (16,1%) и ожирением различной степени (83,9%).

Интраоперационную холедохоскопию проводили всем больным с обоснованным подозрением или доказанным стенозом БСДПК, с холедохолитиазом, при наличии механической желтухи в момент операции или в анамнезе, с холангитом, с признаками расширения желчных протоков по данным УЗИ, при обнаружении расширенных протоков во время операции. Показанием к АЛПТ считали стеноз БСДПК.

Для выполнения АЛПТ использовали лазерную установку Coherent (США), оснащенную высокоэнергетическим YAG:Ho-лазером, эндовидеохирургические комплексы Stryker (США) и Karl Storz (Германия), а также фиброхоледохоскоп Karl Storz (Германия).

АЛПТ выполняется следующим образом. Начало операции: установка троакаров полностью соответствует лапароскопической холецистэктомии. Через один из троакаров и разрез стенки пузырного протока или стенки холедоха в просвет холедоха заводится фиброхоледохоскоп. Выполняется ревизия холедоха. При наличии стеноза БСДПК к нему подводится гибкий лазерный световод по рабочему каналу холедохоскопа. Под визуальным контролем, используя высокоэнергетическое излучение YAG:Ho-лазера, рассекают БСДПК. Процедура выполняется в импульсном режиме с частотой 10–15 Гц и энергией 0,5–5,0 Дж.

После адекватной папиллотомии холедохоскоп беспрепятственно проникает в просвет ДПК. После папиллотомии и при литотрипсии выполняли контрольную холедохоскопию. При восстановлении адекватного пассажа желчи в ДПК и отсутствии признаков холангита пузырный проток клипировали и производили лапароскопическую холецистэктомию по стандартной методике. При наличии признаков холангита после удаления холедохоскопа устанавливали дренаж в просвет холедоха.

В настоящее время существует много способов дренирования холедоха. Мы отдаем предпочтение его дренированию через пузырный проток. В случаях отключенного желчного пузыря и облитерации пузырного протока устанавливаем дренаж через холедохотомическое отверстие, которое ушивается до дренажа.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

АЛПТ успешно произведена у 31 (100%) больного со стенозом БСДПК, из них у 15 (48,4%) стеноз БСДПК сочетался с холедохолитиазом, который в 9 (29,0%) случаях был выявлен интраоперационно. Все оперативные вмешательства выполнены лапароскопически, показаний для конверсии не было.

У 3 пациентов мы столкнулись с расположением БСДПК в дивертикуле. Эффективность выполнения АЛПТ у больных с парафатериальными дивертикулами составила 100% (3 из 3 случаев). У 2 из них стеноз БСДПК сочетался с холедохолитиазом, обоим проведены АЛПТ и литотрипсия.

Во всех случаях достигнут желаемый результат. Летальных исходов не было. У 5 пациентов было отмечено осложнение — повышение уровня амилазы крови, которое удалось купировать консервативной терапией.

Накопленный опыт показал, что одним из технически сложных этапов в процессе АЛПТ является проведение холедохоскопа через пузырный проток. Значительно затрудняют выполнение этой манипуляции анатомические особенности пузырного протока, такие как извитость хода, облитерация просвета и угол впадения в холедох. Необходима мобилизация пузырного протока. Когда его просвет сужен, непроходим для холедохоскопа, то в супрадуоденальном отделе холедоха выполняется холедохотомия. Необходимо учитывать, что длина разреза должна соответствовать диаметру холедохоскопа.

В 7 из 31 наблюдения не удалось провести холедохоскоп через пузырный проток. В этих случаях он вводился через холедохотомическое отверстие. Дренирование холедоха выполнялось через пузырный проток в 16 (51,6%) случаях, только одному пациенту было произведено дренирование холедоха через холедохотомическое отверстие.

При манипуляциях лапароскопическими инструментами в брюшной полости не исключается возможность повреждения наружной оболочки холедохоскопа. В некоторых случаях возникают сложности, которые обусловлены анатомическими особенностями и пространственным расположением внепеченочных желчевыводящих путей и холедохоскопа. Они связаны с углом введения холедохоскопа, что приводит к перегибу или S-образному изгибу его гибкой части и затруднению управления им, а иногда — к его повреждению.

На основании полученного опыта нами предложено направляющее устройство для холедохоскопа (патент РФ на полезную модель № 149055, приоритет от 12.05.2014, регистрация в Государственном реестре полезных моделей РФ от 21.11.2014), которое значительно облегчает проведение холедохоскопии [12].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Полученные результаты свидетельствуют о достаточно высокой эффективности антеградной лазерной папиллотомии (АЛПТ) в лечении стеноза большого сосочка двенадцати-перстной кишки (БСДПК).

Особенностью предложенного способа АЛПТ является применение высокоэнергетического гольмиевого лазерного излучения, которое позволяет выполнить адекватную папиллотомию при минимальном повреждении окружающих тканей.

АЛПТ эффективна даже в тех ситуациях, когда эндоскопическая ретроградная папиллосфинктеротомия невыполнима (интра- или парадивертикулярное расположение БСДПК, выраженная деформация двенадцатиперстной кишки и др.).

Считаем данный способ лечения больных со стенозом БСДПК перспективным.


Лазер в лечении доброкачественного стеноза большого дуоденального сосочка
14 Октября 00:00
ЛИТЕРАТУРА
  1. Андреев А. Л., Рыбин Е. П., Учваткин Е. Г., Филин А. С. и др. Комбинированная эндоскопическая хирургия желчнокаменной болезни, осложненной заболеваниями терминального отдела общего желчного протока // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. 1997. Т. 156. № 3. С. 30–34.
  2. Бебуришвили А. Г., Мандриков В. В., Зюбина Е. Н., Туровец М. И. и др. Профилактика острого панкреатита при эндоскопических транспапиллярных вмешательствах у пациентов с высоким риском его развития // Эндоскоп. хирургия. 2014. № 1. С. 69–70.
  3. Ветшев П. С. Механическая желтуха: причины и диагностические подходы (лекция) // Анналы хирург. гепатологии. 2011. Т. 16. № 3. С. 50–57.
  4. Гальперин Э. И., Ветшев П. С. Руководство по хирургии желчных путей. М.: Видар-М, 2009. 568 с.
  5. Глебов К. Г., Котовский А. Е., Дюжева Т. Г. Критерии выбора конструкции эндопротеза для эндоскопического стентирования желчных протоков // Анналы хирург. гепатологии. 2014. Т. 19. № 2. С. 55–65.
  6. Ермолов А. С., Иванов П. А., Благовестнов Д. А., Демченко С. С. и др. Тактика лечения острого холецистита, осложненного холедохолитиазом // Хирургия. Журн. им. Н. И. Пирогова. 2014. № 1. С. 10–14.
  7. Красильников Д. М., Захарова А. В., Миргасимова Д. М., Нигматзянов Р. И. Комплексное лечение больных с механической желтухой // Практ. медицина. 2014. № 5 (81). С. 71–74.
  8. Майстренко Н. А., Стукалов В. В. Холедохолитиаз. СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2000. 285 с.
  9. Михайлусов С. В., Моисеенкова Е. В., Мисроков М. М. Особенности течения панкреонекроза на фоне камня большого сосочка двенадцатиперстной кишки // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2014. № 5. С. 29–35.
  10. Парфенов И. П., Ярош А. Л., Сергеев О. С., Солошенко А. В. и др. Прогнозирование острого билиарного панкреатита при ущемленном конкременте большого сосочка двенадцатиперстной кишки // Анналы хирург. гепатологии. 2010. Т. 15. № 2. С. 87–91.
  11. Пархисенко Ю. А., Жданов А. И., Пархисенко В. Ю., Калашник Р. С. Механическая желтуха: современные взгляды на проблему диагностики и хирургического лечения // Український журнал хірургії. 2013. № 3 (22). С. 202–211.
  12. Пат. 149055 РФ. Направляющее устройство для холедохоскопа / В. В. Хрячков, Н. В. Левченко, Р. Р. Шавалиев. 12.05.2014. URL: http://poleznayamodel.ru/model/14/149055.html (дата обращения — 15.09.2016).
  13. Славин Л. Е. Лапароскопическая холецистэктомия // Практ. медицина. 2010. № 41. С. 30–35.
  14. Старков Ю. Г., Стрекаловский В. П., Григорян P. C., Ризаев К. С. и др. Антеградная папиллосфинктеротомия во время лапароскопической холецистэктомии // Анналы хирург. гепатологии. 2001. Т. 6. № 1. С. 99–106.
  15. Шаповальянц С. Г., Ардасенов Т. Б., Фрейдович Д. А., Мыльников А. Г. и др. Проблемы современной диагностики холедохолитиаза // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2011. № 2. С. 22–29.
  16. Bagnato V. J. Laparoscopic choledohoscopy and choledoholitotomy // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. 1993. Vol. 3. N 3. P. 164–166.
  17. Catheline J.-M., Turner R., Rizk N., Barrat C. et al. Evaluation of the biliary tree during laparoscopic cholecystectomy: laparoscopic ultrasound versus intraoperative cholangiography: a prospective study of 150 cases // Surg. Laparosc. Endosc. 1998. Vol. 8. N 2. P. 85–91.
  18. Golden W. E., Jonston J. C., Cleves M. A. S. Laparoscopic cholecystectomy in the geriatric population // J. Am. Geriatr. Soc. 1996. Vol. 44. N 11. P. 1380–1383.
  19. Voitk A. Its outpatient cholecystectomy safe for the hingerrriscelective patient // Surg. Endosc. 1997. Vol. 11. N 12. P. 1147–1149.
  20. Wojtuń S., Gil J., Zyśko B. The use of endoscopic method in treatment of strictures of biliary tree // Pol. Merkur. Lekarski. 2007. Vol. 22. N 131. P. 477–481.

Партнеры