В этой статье хотелось бы рассмотреть и обобщить данные современных источников о причинах развития острого постманипуляционного панкреатита после различных транспапиллярных вмешательств на органах гепатопанк-реатобилиарной зоны при различных патологиях.
За последние годы во всем мире резко увеличилась заболеваемость желчнокаменной болезнью (ЖКБ), опухолевыми и воспалительными заболеваниями органов гепатопанкреатобилиарной зоны, вызывающими непроходимость внепеченочных желчных протоков [2, 4, 5, 7, 10, 19, 23, 25, 26, 37]. Среди этих заболеваний важное место занимают патологические изменения в области большого дуоденального сосочка двенадцатиперстной кишки (ДПК) [1, 3, 7, 14, 15, 18, 29, 31, 32, 35, 36].
Сведения о распространенности указанных патологий весьма разнородны [8, 14]. Согласно отечественным данным [7, 9, 22], у пациентов, оперируемых на желчевыводящих путях, на этапах до- и интраоперационного обследования при первичных хирургических вмешательствах папиллостеноз диагностируется в 4–40% случаев, а при повторных операциях — в 11–85%. Разброс данных объясняется различными диагностическими возможностями исследователей и отсутствием единообразия интерпретации данных [19].
По наблюдениям зарубежных и отечественных авторов [16, 20, 34, 36–38], распространенность дисфункции сфинктера Одди (ДСО) в популяции составляет 1,5%. ДСО — собирательное понятие, под ним подразумевают как недостаточность, так и спазм сфинктера Одди, следствием которых является нарушение оттока желчи и сока поджелудочной железы в ДПК.
ДСО может стать причиной послехолецистэктомического синдрома у пациентов, перенесших холецистэктомию, в 13–23% случаев [5].
Среди больных, не страдающих ЖКБ, с необъяснимым болевым синдромом, локализующимся в правом подреберье, ДСО выявляется в 29% случаев, а при хроническом рецидивирующем идиопатическом панкреатите — в 14,7–72% [22, 26]. По результатам статистических исследований, ЖКБ страдают почти каждая пятая женщина и каждый десятый мужчина в мире [2, 10]. ЖКБ встречается при 6–29% всех аутопсий [1]. В Москве у четверти населения старше 60 лет и трети населения старше 70 лет имеются желчные камни [3]. О распространенности первичного склерозирующего холангита в мире точно не известно [28], но согласно литературным источникам в США она составляет около 6,3 случая на 100 000 населения [3, 26].
С учетом вышеупомянутых данных проблема лечения ЖКБ и ее осложнений, а также других заболеваний гепатопанкреа-тобилиарной зоны остается особенно актуальной в хирургической гастроэнтерологии [21]. Количество ранних осложнений эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) — 0,8–20% с летальностью 1,5–2%, что определяет необходимость дальнейшего совершенствования методов диагностики и лечения обтурирующих и рубцовостенозирующих патологий гепатопанкреатобилиарной системы [2, 17, 26, 27].
В последние годы при терапии заболеваний органов гепатопанкреатобилиарной зоны широкое распространение получили методы эндоскопической ретроградной панкреа-тохолангиографии (ЭРПХГ) с вмешательством на большом дуоденальном сосочке ДПК и последующей ревизией внепеченочного «желчного дерева». По данным многих авторов [2, 6, 9, 12, 24], ЭРПХГ является весьма ценным диагностическим и оперативным внутрипротоковым методом при механических желтухах различного генеза и наличии камней в магистральных желчных протоках. Достоверность этого метода исследования составляет 97,5% [22, 36].
ЭРПХГ особенно эффективна при поражениях дистального отдела общего желчного протока, ранее наложенных билиодигестивных анастомозах, а также при патологии вирусного протока. Помимо того что они обладают диагностической ценностью, манипуляции на внепеченочных желчных протоках дают возможность разрешить патологический процесс в протоковой системе и ликвидировать обтурацию билиарного и панкреатического трактов.
Вместе с тем ЭРПХГ несет в себе опасность развития различных осложнений, частота которых варьирует от 4,0% до 4,95%, а у пациентов, перенесших ЭПСТ, достигает 9,8%. Летальность же после ЭРПХГ — не более 0,2–0,3% [16, 28].
Наиболее частыми осложнениями, возникающими после ЭРПХГ и ЭПСТ, являются, по данным мультицентровых исследований, острый панкреатит (2,5%), холангит (1,3%), кровотечение (1,7–2,3%), перфорация ДПК (1,3%) [2, 11, 20].
Кроме того, в 3–10% случаев выполнение ЭРПХГ бывает невозможным из-за трудности канюлирования фатерова сосочка [13]. Это может быть связано с наличием дивертикулов периампулярной зоны, стеноза ДПК. Невозможность канюляции желчного протока больным с билиодигестивными анастомозами встречается еще более часто (10–48%), что увеличивает процент развития острого постманипуляционного панкреатита в этой группе больных [13].
По данным некоторых авторов [13], безуспешное или неполное проведение ЭРПХГ имеет место в 10–20% случаев. Значит, большинство осложнений связано с техническими факторами проведения манипуляций, а остальные — с особенностями анатомического строения гепатопанкреатобилиарной зоны. В ряде случаев наблюдается проксимальная или дистальная миграция стентов [28].
Одно из самых тяжелых и распространенных осложнений — развитие острого постманипуляционного панкреатита. Высокая частота его развития после ЭРПХГ, а также отсутствие эффективных медикаментозных методов профилактики, результаты анализа тактических и технических ошибок и т. д. в ходе эндоскопических транспапиллярных вмешательств, ведущих к его возникновению, определяют актуальность изучения и разработки новых методов проведения внутрипротоковых вмешательств, повышающих безопасность и эффективность эндоскопического лечения, выработки комплекса мероприятий по профилактике, ранней диагностике и терапии этих осложнений [30, 33, 35].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Многообразие причин развития острого постманипуляционного панкреатита при проведении различных транспапиллярных манипуляций служит основанием для дальнейшего поиска путей улучшения результатов лечения больных с патологией органов гепатопанкреатобилирной зоны и разработки методов профилактики развития осложнений при проведении транспапиллярных манипуляций.
