Научно-практический медицинский рецензируемый журналISSN 1727-2378 (Print)         ISSN 2713-2994 (Online)
Ru
En

НПВП-индуцированная гастропатия: от патогенеза к разработке стратегии профилактики и лечения

Доктор.ру
 Bordin_symposium.jpg

Бордин Дмитрий Станиславович

д. м. н., профессор, заведующий отделением патологии поджелудочной железы, желчных путей и верхних отделов пищеварительного тракта ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр имени А. С. Логинова» Департамента здравоохранения города Москвы, главный внештатный специалист-гастроэнтеролог г. Москвы.

В продолжение затронутой темы НПВП-гастропатии профессор Д. С. Бордин обратил внимание на дилемму, с которой сталкивается каждый врач, назначающий НПВП: эти препараты необходимы для устранения воспаления, боли, лихорадки, однако их действие снижает эффективность простагландинов, отвечающих за гастроинтестинальную цитопротекцию, что может приводить к повреждению слизистой оболочки желудка. Это системный эффект, возникающий вне зависимости от способа применения НПВП (per os или в/м). Проблема усугубляется у возрастных пациентов.
Эксперты Научного общества гастроэнтерологов России определяют НПВП-гастропатию как хроническую патологию верхних отделов органов пищеварения, возникающую на фоне применения НПВП и характеризующуюся повреждением слизистой оболочки, развитием эрозии, язвы с осложнением кровотечением, перфорацией, пенетрацией.

У мужчин и женщин, принимающих НПВП и ацетилсалициловую кислоту (АСК), даже в низких дозах, возрастает частота желудочно-кишечных кровотечений, что влечет за собой ухудшение состояния. В одном из исследований показано, что до 10% пациентов, принимающих АСК в низких дозах, имеют язвы. Кровотечения наблюдаются в 2,5% случаев при 1,5% в группе плацебо.

Докладчик отметил, что жалобы при НПВП-гастропатии достаточно скудные. Диагностические методы: анализ крови на гемоглобин, анализ кала на скрытую кровь и эндоскопия, очень важный тест — диагностика хеликобактерной инфекции, которая является провоцирующим фактором развития заболевания.
В основе профилактики и лечения лежит изучение факторов риска возникновения НПВП-гастропатии, что лучше делать до назначения препаратов. Первым значимым фактором риска является возраст старше 60 лет, вторым — наличие в анамнезе язвенной болезни, осложненной кровотечением. Значительно повышают вероятность развития НПВП-гастропатий высокие дозы НПВП, сочетание их с антиагрегантами, антикоагулянтами и кортикостероидами. К факторам риска относятся также женский пол, наличие хеликобактерной инфекции, табакокурение, гастропатии в анамнезе. Наличие одновременно двух-трех факторов ассоциировано с очень высокой вероятностью развития заболевания.

Профессор подчеркнул, что наличие хеликобактерной инфекции, применение препаратов группы НПВП и АСК являются независимыми факторами риска развития язвенной болезни. Наличие инфекции свидетельствует о хроническом активном гастрите, даже если он проходит бессимптомно. Соответственно, своевременное лечение хеликобактерной инфекции — это  в том числе профилактика НПВП-гастропатии.
Кроме того, эрадикация хеликобактерной инфекции снижает риск развития язвы у лиц, которые недавно начали принимать НПВП. Согласно рекомендациям Российской гастроэнтерологической ассоциации (РГА), перед назначением НПВП необходимо обследовать пациента на наличие хеликобактерной инфекции и при ее обнаружении провести стандартное лечение.

Перед диагностикой НПВП-гастропатий важно исключить прием ИПП за две недели, а антибиотиков и препаратов висмута за месяц до теста. В противном случае отрицательные результаты исследования невозможно будет назвать достоверными.
Обсуждая вопросы эрадикации H. pylori путем назначения антибиотиков, докладчик напомнил, что применяемые схемы должны быть эффективны более чем у 90% пациентов. Наблюдающееся в последнее время увеличение частоты случаев резистентности этой бактерии к антибиотикам приводит к снижению эффективности терапии.

Указав на то, что в России 55% лекарственных назначений — это стандартная тройная терапия с применением амоксициллина и кларитромицина, 21% — тройная терапия, усиленная висмутом, 1% — стандартная квадротерапия, усиленная метронидазолом, профессор в качестве наиболее эффективного метода лечения выделил стандартную тройную терапию, усиленную висмутом: ее эффективность составляет 93% при 14-дневном применении. Стандартная тройная терапия, усиленная метронидазолом, эффективна в 92% случаев. Продолжает работать также стандартная терапия с тетрациклином и/или метронидазолом. Средняя эффективность эрадикационной терапии в России равна 70%.

По данным Европейского регистра H. pylori (протокол Hp-EuReg), основанным на исследовании 2000 штаммов, резистентность к кларитромицину составляет 24%. Можно продолжать применять кларитромицин, но при условии тройной терапии, а при двойной терапии ее следует усиливать висмутом. Согласно рекомендациям РГА, висмут имеет эффект синергии с антибиотиками, преодолевает резистентность к кларитромицину и левофлоксацину и позволяет применять эти препараты.

По собственным данным докладчика, опубликованным в 2010 г., эффективность 10-дневной тройной терапии в сочетании с кларитромицином составила 73%, а при усилении висмутом — 93%.

Особо отмечена важность проблемы комплаенса для успеха эрадикационной терапии, ведь если пациент не будет следовать назначенной схеме, эффекта от лечения не будет.

Сегодня компания Sun Pharma предлагает все необходимые компоненты в одной упаковке — «Пилобакт АМ». И это блестящая идея: купив одну упаковку, больной получает сразу все нужные препараты и подробные рекомендации по приему. Для комплексного лечения необходимо включить дополнительную дозу омепразола или висмута.

Важно комбинировать назначение соответствующего НПВП с ИПП, в том числе при наличии риска развития кислотозависимой патологии желудка. Внимание присутствующих было обращено на ЦОГ-2- селективные НПВП, которые являются предпочтительными с точки зрения профиля безопасности для ЖКТ.
Препараты должны подбираться с учетом лекарственных взаимодействий и безопасности длительной терапии, потому что ИПП будут назначаться одновременно с НПВП или АСК. В этой клинической ситуации наиболее оправданно назначение пантопразола, поскольку препарат меньше влияет на цитохромы и в наименьшей степени, в сравнении с другими ИПП, активируется при высоких значениях рН, что позволяет избежать системного эффекта.

Кроме того, пантопразол имеет низкий риск лекарственных взаимодействий и обладает лучшим профилем безопасности при совместном назначении. Подчеркнув, что высоким качеством обладает препарат пантопразола Санпраз, докладчик указал на целесообразность его назначения.
Пантопразол является практически единственным ИПП с долгосрочным (15-летним) наблюдением безопасности применения, что позволяет рекомендовать его пациентам, принимающим НПВП.

Профессор Д. С. Бордин сформулировал основные выводы выступления:
  • НПВП, независимо от способа применения, вызывают НПВП-гастропатию;
  • в качестве профилактики заболевания необходимо проводить выявление и эрадикацию хеликобактерной инфекции до начала терапии НПВП;
  • в период применения НПВП следует назначать гастропротекторы, среди ИПП наиболее предпочтителен пантопразол (в частности, Санпраз), благодаря клинически подтвержденной эффективности и безопасности длительного применения, а также наименьшему риску межлекарственного взаимодействия;
  • для обеспечения эрадикационной терапии рекомендованные схемы должны назначаться длительностью 14 дней;
  • в схему лечения должны добавляться препараты висмута;
  • строгому выполнению больными всех предписаний способствует применение набора для эрадикации «Пилобакт АМ».
Материалы и фото предоставлены Ranbaxy, Russia a SUN PHARMA company 

Доктор.Ру. 2018. № 7 (151) 
10 октября 17:03

Новости

22 октября 15:07
Воспалительные заболевания кишечника

30 октября с 10:00 до 18:00 (мск) будет проходить большая онлайн-конференция с участием 14 лекторов под руководством автора журнала «Доктор.Ру» Скворцовой Тамары Андреевны, к. м. н., главного внештатного детского специалиста гастроэнтеролога ДЗМ

22 октября 15:03
Онлайн-конференция «На орбите женского здоровья: вопросы, взгляды, решения»

27 октября в 15:00 (мск) начнется большая онлайн-конференция под руководством постоянного автора журнала «Доктор.Ру» Кузнецовой Ирины Всеволодовны, д. м. н., профессора, руководителя направления «Гинекологическая эндокринология» НОЧУ ДПО «Высшая медицинская школа»

19 октября 17:22
Онлайн-конференция «Креативная эндокринология: новые технологии в диагностике и лечении эндокринных заболеваний»

23 октября в 10:00 (мск) начнется онлайн-конференции «Новые технологии в диагностике и лечении эндокринных заболеваний», под руководством автора журнала «Доктор.Ру» Аметова Александра Сергеевича, д. м. н., профессора, заведующего кафедрой эндокринологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России

19 октября 17:20
Полиморфизмы генов витамина D и их роль в прогнозе эффективности лечения аллергических заболеваний у детей

Постоянный автор журнала «Доктор.Ру» Ревякина Вера Афанасьевна, д. м. н., профессор, заведующая отделением аллергологии ФГБУН ФИЦ питания и биотехнологии, 21 октября в 17:00 (мск) проведет вебинар, посвященный лечению аллергических заболеваний у детей

14 октября 13:02
XL межрегиональная конференция РОАГ «Женское здоровье», г. Оренбург

22 октября с 08:50 до 15:00 (мск) в онлайн-формате пройдет конференция с участием постоянных авторов журнала «Доктор.Ру» Аполихиной И.А., Баранова И.И., Виноградовой М.А., Кирсановой Т.В., Пекарева О.Г., Чечневой М.А.

Все новости

Партнеры