 |
Бордин Дмитрий Станиславович д. м. н., профессор, заведующий отделением патологии поджелудочной железы, желчных путей и верхних отделов пищеварительного тракта ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр имени А. С. Логинова» Департамента здравоохранения города Москвы, главный внештатный специалист-гастроэнтеролог г. Москвы. |
В продолжение затронутой темы НПВП-гастропатии профессор Д. С. Бордин обратил внимание на дилемму, с которой сталкивается каждый врач, назначающий НПВП: эти препараты необходимы для устранения воспаления, боли, лихорадки, однако их действие снижает эффективность простагландинов, отвечающих за гастроинтестинальную цитопротекцию, что может приводить к повреждению слизистой оболочки желудка. Это системный эффект, возникающий вне зависимости от способа применения НПВП (per os или в/м). Проблема усугубляется у возрастных пациентов.
Эксперты Научного общества гастроэнтерологов России определяют НПВП-гастропатию как хроническую патологию верхних отделов органов пищеварения, возникающую на фоне применения НПВП и характеризующуюся повреждением слизистой оболочки, развитием эрозии, язвы с осложнением кровотечением, перфорацией, пенетрацией.
У мужчин и женщин, принимающих НПВП и ацетилсалициловую кислоту (АСК), даже в низких дозах, возрастает частота желудочно-кишечных кровотечений, что влечет за собой ухудшение состояния. В одном из исследований показано, что до 10% пациентов, принимающих АСК в низких дозах, имеют язвы. Кровотечения наблюдаются в 2,5% случаев при 1,5% в группе плацебо.
Докладчик отметил, что жалобы при НПВП-гастропатии достаточно скудные. Диагностические методы: анализ крови на гемоглобин, анализ кала на скрытую кровь и эндоскопия, очень важный тест — диагностика хеликобактерной инфекции, которая является провоцирующим фактором развития заболевания.
В основе профилактики и лечения лежит изучение факторов риска возникновения НПВП-гастропатии, что лучше делать до назначения препаратов. Первым значимым фактором риска является возраст старше 60 лет, вторым — наличие в анамнезе язвенной болезни, осложненной кровотечением. Значительно повышают вероятность развития НПВП-гастропатий высокие дозы НПВП, сочетание их с антиагрегантами, антикоагулянтами и кортикостероидами. К факторам риска относятся также женский пол, наличие хеликобактерной инфекции, табакокурение, гастропатии в анамнезе. Наличие одновременно двух-трех факторов ассоциировано с очень высокой вероятностью развития заболевания.
Профессор подчеркнул, что наличие хеликобактерной инфекции, применение препаратов группы НПВП и АСК являются независимыми факторами риска развития язвенной болезни. Наличие инфекции свидетельствует о хроническом активном гастрите, даже если он проходит бессимптомно. Соответственно, своевременное лечение хеликобактерной инфекции — это в том числе профилактика НПВП-гастропатии.
Кроме того, эрадикация хеликобактерной инфекции снижает риск развития язвы у лиц, которые недавно начали принимать НПВП. Согласно рекомендациям Российской гастроэнтерологической ассоциации (РГА), перед назначением НПВП необходимо обследовать пациента на наличие хеликобактерной инфекции и при ее обнаружении провести стандартное лечение.
Перед диагностикой НПВП-гастропатий важно исключить прием ИПП за две недели, а антибиотиков и препаратов висмута за месяц до теста. В противном случае отрицательные результаты исследования невозможно будет назвать достоверными.
Обсуждая вопросы эрадикации H. pylori путем назначения антибиотиков, докладчик напомнил, что применяемые схемы должны быть эффективны более чем у 90% пациентов. Наблюдающееся в последнее время увеличение частоты случаев резистентности этой бактерии к антибиотикам приводит к снижению эффективности терапии.
Указав на то, что в России 55% лекарственных назначений — это стандартная тройная терапия с применением амоксициллина и кларитромицина, 21% — тройная терапия, усиленная висмутом, 1% — стандартная квадротерапия, усиленная метронидазолом, профессор в качестве наиболее эффективного метода лечения выделил стандартную тройную терапию, усиленную висмутом: ее эффективность составляет 93% при 14-дневном применении. Стандартная тройная терапия, усиленная метронидазолом, эффективна в 92% случаев. Продолжает работать также стандартная терапия с тетрациклином и/или метронидазолом. Средняя эффективность эрадикационной терапии в России равна 70%.
По данным Европейского регистра H. pylori (протокол Hp-EuReg), основанным на исследовании 2000 штаммов, резистентность к кларитромицину составляет 24%. Можно продолжать применять кларитромицин, но при условии тройной терапии, а при двойной терапии ее следует усиливать висмутом. Согласно рекомендациям РГА, висмут имеет эффект синергии с антибиотиками, преодолевает резистентность к кларитромицину и левофлоксацину и позволяет применять эти препараты.
По собственным данным докладчика, опубликованным в 2010 г., эффективность 10-дневной тройной терапии в сочетании с кларитромицином составила 73%, а при усилении висмутом — 93%.
Особо отмечена важность проблемы комплаенса для успеха эрадикационной терапии, ведь если пациент не будет следовать назначенной схеме, эффекта от лечения не будет.
Сегодня компания Sun Pharma предлагает все необходимые компоненты в одной упаковке — «Пилобакт АМ». И это блестящая идея: купив одну упаковку, больной получает сразу все нужные препараты и подробные рекомендации по приему. Для комплексного лечения необходимо включить дополнительную дозу омепразола или висмута.
Важно комбинировать назначение соответствующего НПВП с ИПП, в том числе при наличии риска развития кислотозависимой патологии желудка. Внимание присутствующих было обращено на ЦОГ-2- селективные НПВП, которые являются предпочтительными с точки зрения профиля безопасности для ЖКТ.
Препараты должны подбираться с учетом лекарственных взаимодействий и безопасности длительной терапии, потому что ИПП будут назначаться одновременно с НПВП или АСК. В этой клинической ситуации наиболее оправданно назначение пантопразола, поскольку препарат меньше влияет на цитохромы и в наименьшей степени, в сравнении с другими ИПП, активируется при высоких значениях рН, что позволяет избежать системного эффекта.
Кроме того, пантопразол имеет низкий риск лекарственных взаимодействий и обладает лучшим профилем безопасности при совместном назначении. Подчеркнув, что высоким качеством обладает препарат пантопразола Санпраз, докладчик указал на целесообразность его назначения.
Пантопразол является практически единственным ИПП с долгосрочным (15-летним) наблюдением безопасности применения, что позволяет рекомендовать его пациентам, принимающим НПВП.
Профессор Д. С. Бордин сформулировал основные выводы выступления:
- НПВП, независимо от способа применения, вызывают НПВП-гастропатию;
- в качестве профилактики заболевания необходимо проводить выявление и эрадикацию хеликобактерной инфекции до начала терапии НПВП;
- в период применения НПВП следует назначать гастропротекторы, среди ИПП наиболее предпочтителен пантопразол (в частности, Санпраз), благодаря клинически подтвержденной эффективности и безопасности длительного применения, а также наименьшему риску межлекарственного взаимодействия;
- для обеспечения эрадикационной терапии рекомендованные схемы должны назначаться длительностью 14 дней;
- в схему лечения должны добавляться препараты висмута;
- строгому выполнению больными всех предписаний способствует применение набора для эрадикации «Пилобакт АМ».
Доктор.Ру. 2018. № 7 (151)
