Научно-практический медицинский рецензируемый журналISSN 1727-2378 (Print)         ISSN 2713-2994 (Online)
Ru
En

Современные подходы к ведению пациентов с функциональными расстройствами билиарного тракта и синдромом раздраженного кишечника

Доктор.ру
 Nazarenko_symposium.jpg

Назаренко Людмила Ивановна

д. м. н., профессор кафедры гастроэнтерологии и диетологии ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И. И. Мечникова» Минздрава России.

В своем докладе Людмила Ивановна дала практические рекомендации по ведению пациентов с функциональными расстройствами билиарного тракта и синдромом раздраженного кишечника (СРК) с позиций Римских критериев IV пересмотра, напомнила классификацию, критерии и алгоритм диагностики функциональных расстройств билиарного тракта и обратила внимание на то, что диагностические критерии дисфункции сфинктера Одди (ДСО) были пересмотрены в 2016 г. Прежние рекомендации проведения папиллосфинктеротомии при III типе ДСО cогласно Милуокской классификации (расширение холедоха, повышение уровней трансаминаз и панкреатических ферментов) не получили объективного обоснования и на практике сопровождались более высоким риском развития панкреатита, прободения и кровотечения. Поэтому этот тип ДСО из новых критериев удален, показано, что пациентам, у которых нет доказательств обструкции желчного протока, не следует проводить эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию с манометрией и сфинктеротомию — им рекомендовано симптоматическое лечение.

При лечении ДСО билиарного типа с умеренными доказательствами билиарной обструкции до проведения сфинктеротомии надо рассмотреть другие диагностические возможности.

Говоря о панкреатическом типе ДСО, который клинически проявляется характерной для панкреатита эпигастральной болью, часто иррадиирующей в спину, и сопровождается значительным повышением активности сывороточных амилазы и липазы, докладчик отметила, что вследствие отсутствия связи с традиционными причинами панкреатита (холелитиаз, злоупотребление алкоголем и др.) обычно устанавливается неопределенный диагноз идиопатического рецидивирующего панкреатита.

Механизм появления боли при этой патологии заключается в развитии спазма сфинктерных мышечных волокон и повышении давления в системе желчных и/или панкреатических протоков. Факторы, вызывающие длительный спазм сфинктера Одди, в точности не установлены. Возможно, к их числу относятся дуоденит, воспаление вокруг дуоденального сосочка или в самом сосочке (например, папиллит или фиброз).
В общей группе пациентов с таким диагнозом ДСО выявляется в 39–90% случаев. При диагностике большое значение придается не менее чем двукратному повышению уровня панкреатических ферментов в крови в течение двух последовательных приступов болей, а также расширению панкреатического протока более 5 мм.

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) рассматривается как стандартный метод лечения ДСО при неэффективности консервативной терапии. В контролируемых исследованиях при долговременном наблюдении доказана действенность этого метода при низкой частоте осложнений. Во время вмешательства целесообразно проводить диатермическое разделение билиарной и панкреатической порций сфинктера. Папиллосфинктеротомия — современный стандарт лечения при I типе дискинезии и II типе с высоким базальным давлением в сфинктере, эффективность вмешательства превышает 90%. При II типе с нормальным давлением в сфинктере и III типе ЭПСТ проводится только при отсутствии ответа на консервативное лечение и ее эффективность составляет 7–55%.

Баллонное расширение со стентированием позволяет сохранить замыкательную функцию сфинктера и добиться снижения давления в нем, однако отдаленные результаты не полностью удовлетворительные.
Докладчик подчеркнула, что в последние годы в литературе все чаще обсуждается феномен так называемого перекрестного синдрома, когда при обследовании диагностируются одновременно два и более функциональных заболевания, что требует взвешенного подхода к курации больного во избежание полипрагмазии.

Наиболее полно изучены частота и характер перекреста с СРК. У пациентов с СРК в сочетании с билиарной дисфункцией более выражен абдоминальный болевой синдром, выше частота и выраженность вегетативной дисфункции и тревожности, выше биохимические показатели, характеризующие холестаз, более значительно снижено качество жизни.

По данным Всемирной гастроэнтерологической организации, функциональная диспепсия отмечается у 42–87% пациентов с СРК, почти у половины (49%) больных выявляются нарушения моторики билиарного тракта. Общая распространенность СРК составляет 10–20% среди взрослого населения и подростков. СРК встречается преимущественно у молодых (20–45 лет) женщин.
Основной целью лечения пациентов с функциональными расстройствами билиарного тракта является восстановление нормального тока желчи и секрета поджелудочной железы, продукции желчи, двигательной функции желчного пузыря, тонуса сфинктерного аппарата, давления в двенадцатиперстной кишке.

Так как спазм гладкой мускулатуры представляет собой универсальный патологический эквивалент абдоминальной боли и функциональных нарушений ЖКТ, то приоритет имеют препараты, снимающие его и восстанавливающие функциональное состояние (в первую очередь — моторные функции), — спазмолитики.

В зависимости от механизма действия спазмолитики подразделяются на две группы: миотропные и нейротропные. Для снятия спазма любого генеза и купирования боли, особенно при функциональных нарушениях, более востребованы спазмолитики миотропной группы, потому что они воздействуют на конечный этап формирования гиперкинезии независимо от ее причины и механизма. Докладчик особо выделила селективный миотропный спазмолитик мебеверина гидрохлорид, который действует только на гладкомышечные клетки ЖКТ и имеет двойной механизм: блокирует Na+-каналы, снимая спазм, и блокирует Ca2+-депо, дополняя антиспастический эффект и препятствуя атонии кишечника (ограничивая выход К+ из клетки).

В докладе были приведены данные открытого несравнительного исследования по оценке клинической эффективности 3-месячной монотерапии препаратом Ниаспам (мебеверин) у пациентов с СРК в разных клинических вариантах. Препарат назначали по 400 мг/сут. (1 капсула 2 раза в сутки) в течение месяца, далее больные получали поддерживающую терапию в дозе 200 мг/сут. в течение 2 месяцев. Отличный и хороший эффект лечения препаратом Ниаспам получен у 73,4% больных (отличный — у 26,7%, хороший — у 46,7%).

Столь высокий результат лечения препаратом Ниаспам объясняется в том числе технологией производства: действующее вещество гранулируется из горячего расплава с добавлением гидрофобного материала — воска. Такая технология позволяет «программировать» скорость и место высвобождения лекарственного вещества. Таким образом, действие препарата продолжается в течение 12 часов, что делает возможным его прием 2 раза в сутки.

Ниаспам активно метаболизируется при прохождении через печень, метаболиты быстро выводятся с мочой, а полная элиминация происходит в течение 24 часов после однократного приема. Препарат не накапливается в организме, и даже для пожилых пациентов не требуется коррекции его дозы. Он может применяться длительно, что особенно важно для пациентов с ДСО после перенесенной холецистэктомии.

Ниаспам селективно действует на тонкую и толстую кишку и на желчные пути и при этом не влияет на холинергическую систему, в отличие от нейротропных спазмолитиков. Препарат можно назначать больным с аденомой предстательной железы. Его рекомендуется использовать при функциональных расстройствах, синдроме перекрес­та, органических заболеваниях ЖКТ, которые протекают со спазмами гладкой мускулатуры. 
В соответствии с Римским консенсусом (2016), функциональные гастроинтестинальные расстройства (расстройство моторики, висцеральную гиперчувствительность, изменение иммунной системы слизистой оболочки, изменение кишечной микрофлоры, а также изменения функции ЦНС) предложено объяснять нарушением взаимодействия ЦНС (головной мозг) и периферического звена нервной системы, обеспечивающего деятельность органов ЖКТ (ось «головной мозг — ЖКТ»), такая концепция возможно более полно отражает реальный патогенез нарушения висцеральной гиперчувствительности и моторики. Но новое определение функциональных заболеваний ЖКТ, по мнению докладчика, еще должно занять свое место в практической медицине.

Материалы и фото предоставлены Ranbaxy, Russia a SUN PHARMA company

Доктор.Ру. 2018. № 7 (151)

10 октября 17:18
Новости мировой медицины! Свежие статьи из журнала! Будьте в курсе!

Похожие статьи

Новости

12 апреля 09:54
Симптомы гастроэзофагеального рефлюкса у ребёнка: когда нужно дополнительное обследование?

14 апреля в 14:00 (мск) состоится вебинар-диалог двух педиатров: автора журнала «Доктор.Ру» Ипатовой Марии Георгиевны, к. м. н., руководителя Центра лечения аномалий развития и заболеваний гепатобилиарной системы у детей, и Мухаметовой Евгении Маратовны, к. м. н., доцента кафедры пропедевтики детских болезней КИДЗ им. Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет)

9 апреля 14:40
Круп у детей: вчера, сегодня, завтра

Постоянный автор журнала «Доктор.Ру» Ревякина Вера Афанасьевна, д. м. н., профессор, заведующая отделением аллергологии ФГБУН ФИЦ питания и биотехнологии, совместно с Савенковой Мариной Сергеевной, д. м. н., профессором, ведущим научным специалистом НПЦ помощи детям им. Святого Луки, 15 апреля в 17:00 (мск) проведет вебинар, посвященный диагностике и лечению крупа у детей

9 апреля 14:37
Цервикокранииалгии: клинический полиморфизм и выбор обезболивания

14 апреля в 16:00 (мск) состоится вебинар члена редакционного совета журнала «Доктор.Ру» Табеевой Гюзяли Рафкатовны, д. м. н., профессора кафедры нервных болезней и нейрохирургии ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет)

9 апреля 14:31
XXXIV межрегиональная конференция РОАГ «Женское здоровье»

13 апреля с 09:30 до 18:00 (мск) в онлайн-формате пройдет конференция с участием постоянных авторов журнала «Доктор.Ру» Аполихиной И.А., Байрамовой Г.Р., Баранова И.И., Гурьевой В.М., Кирсановой Т.В., Козлова П.В., Лединой А.В., Протасовой А.Э., Пустотиной О.А., Пекарева О.Г., Фаткуллина И.Ф., Чечневой М.А., Ших Е.В.

9 апреля 14:28
Ингаляционная терапия у детей с бронхиальной астомй. Возрастные аспекты

Главный редактор «Доктор.Ру» Педиатрия Геппе Наталья Анатольевна, д. м. н., профессор, заведующая кафедрой детских болезней Клинического института детского здоровья им. Н.Ф. Филатова Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет), и Колосова Наталья Георгиевна, к. м. н., доцент кафедры детских болезней Института здоровья детей ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), проведут вебинар 13 апреля в 17:00 (мск)

Все новости

Партнеры