Своевременная верификация диагноза — одна из важнейших задач в обеспечении надлежащей медицинской помощи больным [1]. Точный, вовремя установленный диагноз помогает незамедлительно назначить адекватное лечение, ведущее к скорейшему выздоровлению и повышению качества жизни больного. Современные эндоскопические исследования позволяют осматривать все участки ЖКТ, однако заключение о состоянии его слизистой оболочки до сих пор подтверждают данными традиционного гистологического исследования биопсийного материала [2]. Ни в коем случае не умаляя значения морфологического исследования, надо отметить, что гистологических результатов зачастую приходится ждать от нескольких дней до нескольких недель. Соответствие между эндоскопическими и гистологическими находками при эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) крайне важно в практике детского гастроэнтеролога [3]. Подходы к терапии заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта могут основываться на эндоскопически визуализируемых изменениях слизистой оболочки. Однако эндоскопическая семиотика гастрита и дуоденита далеко не всегда соответствует гистологической [3].
Исходя из вышеизложенного, безусловно, необходимо совершенствовать существующие и разрабатывать новые методы диагностики, безопасные для жизни больного. Одним из таких методов стала конфокальная лазерная эндомикроскопия (КЛЭМ), или оптическая биопсия in vivo, позволяющая уже во время эндоскопического исследования оценить состояние слизистой оболочки на клеточном уровне [4]. Не прошло и 10 лет с тех пор, как КЛЭМ стали использовать при эндоскопических исследованиях. За это время определены диагностические возможности метода, разработаны нормативы, описаны особенности картины, получаемой при эндомикроскопии, но все это сделано для взрослых больных [12]. Для детского возраста критерии интерпретации изображений КЛЭМ до настоящего момента не установлены, поэтому представляют необходимость выявление этих критериев и оценка их эффективности в дифференциальной диагностике болезней желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) у детей.
Цель исследования: оценить значимость КЛЭМ в диагностике изменений слизистой оболочки желудка и ДПК у детей.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В период с 2011 по 2014 г. в ФГБУ «Научный центр здоровья детей» Минздрава России (НЦЗД Минздрава России) по поводу основного заболевания методом КЛЭМ были обследованы 116 детей: 78 мальчиков и 38 девочек в возрасте от 3 до 18 лет (средний возраст — 11,3 ± 4,0 года). В каждом конкретном случае оформляли информированное согласие на проведение процедуры, оно было получено у всех больных и/или их родителей. Пациентов без подписанного информированного согласия исключали из исследования. Ведущими симптомами у всех детей были боли в эпигастральной области, ощущение тяжести в животе, снижение аппетита, тошнота.
Всем детям выполняли эндоскопическое исследование желудка и ДПК с помощью видеоэндоскопического оборудования Fujinon EVE-500 и видеогастродуоденоскопа Fujinon EG-450WR5 (Fujifilm Corp., Токио, Япония), в большинстве случаев дополненное зондовой КЛЭМ с прицельной биопсией и дальнейшим гистологическим исследованием слизистой оболочки пищевода.
Эндоскопическую семиотику, характерную для гастрита, интерпретировали по эндоскопической части Сиднейской классификации гастритов [7], для дуоденитов и целиакии — по общепринятым, типичным для болезни эндоскопическим признакам: утолщению и поперечной исчерченности складок, неровной нодулярной поверхности, белесоватому налету и нарушению целостности слизистой оболочки ДПК [8].
Внутрипросветное исследование слизистой оболочки желудка и ДПК у большинства детей дополняли зондовой КЛЭМ. Исследование выполняли с помощью конфокальной лазерной сканирующей системы Cellvizio (Mauna Kea Technologies, Франция) зондами Gastroflex UHD после внутривенного введения контрастного средства — флуоресцеина натрия (Novartis, Юнинг, Франция) из расчета 5 мг/кг массы тела. Методика оптической биопсии подробно описана в наших предыдущих публикациях [3, 5].
ЭГДС с зондовой КЛЭМ дополняли биопсией слизистой оболочки. Гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки желудка и ДПК выполняли в патологоанатомической лаборатории ФГБУ НЦЗД Минздрава России. Все биоптаты фиксировали в 10%-м растворе формальдегида, делали традиционные гистологические срезы, которые окрашивали гематоксилином и эозином, и проводили PAS-реакцию. Выявленные изменения оценивали согласно общепринятым гистологическим критериям, выделяя активность воспаления, фиксировали присутствие эрозий и язв слизистой оболочки желудка и ДПК, снижение высоты ворсин при целиакии [9].
При ЭГДС хронический гастрит определяли по наличию мелкоочаговой или крупноочаговой гиперемии слизистой оболочки в фундальном и/или антральном отделе, отечности складок, мутной слизи или зеленой желчи в слизистом озерце и недостаточному смыканию привратника [7]. В ходе КЛЭМ хронический гастрит устанавливали при повышенной флюоресценции (яркости) в строме, атрофии желез, иногда удвоении крипт, а также присутствии полиморфноклеточного инфильтрата в промежутках между криптами. Гистологически хронический гастрит определяли при дистрофии поверхностного эпителия слизистой оболочки различной степени выраженности, повышении числа межэпителиальных лимфоцитов, инфильтрации собственной пластинки (поверхностного отдела либо диффузной), наличии признаков атрофии и склеротических изменений, лимфофолликулярной гиперплазии [9].
Статистический анализ результатов исследования выполнен на персональном компьютере с использованием программы Microsoft Excel 2012 (Microsoft Corp., США) и программного обеспечения для статистического анализа данных SPSS 16.0 (SPSS, Чикаго, США). Рассчитывали чувствительность, специфичность, точность, ложноположительный и ложноотрицательный прогностический результат метода зондовой КЛЭМ по отношению к «золотому стандарту» — гистологическому исследованию. Для выявления корреляционной зависимости между гистологическим исследованием и зондовой КЛЭМ использовали коэффициент корреляции Спирмена. Корреляционную связь считали сильной при коэффициенте от 1 до 0,7, средней — от 0,699 до 0,3, слабой — от 0,299 до 0. Значение p < 0,01 свидетельствовало о статистической значимости полученных результатов.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Симптомы заболеваний желудка и ДПК были скудными и не всегда четко выраженными, клиническую картину маскировала семиотика клинически подтвержденного диагноза профильного заболевания. Среди клинических проявлений болезни ведущая роль у всех детей отводилась болевому синдрому с локализацией преимущественно в эпигастральной области, ощущению тяжести в животе, снижению аппетита, тошноте. При целиакии основными симптомами были проявления диспепсии в виде расстройства стула и вздутия живота.
В соответствии с эндоскопической частью Сиднейской классификации гастритов, при обследовании 116 детей с помощью ЭГДС были диагностированы два типа гастритов: эритематозный у 23 (19,8%) пациентов и рефлюкс-гастрит у 44 (37,9%) больных. В 9 случаях (7,7%) гастрит сопровождался язвами желудка или ДПК, неизмененная слизистая оболочка обнаружена у 49 (42,2%) детей. В 10 случаях (8,6%) по различным техническим причинам при ЭГДС не удалось выполнить оптическую биопсию желудка с гистологическим исследованием слизистой оболочки.
По результатам эндоскопического исследования: неизмененная слизистая оболочка желудка бледно-розового цвета, блестящая, гладкая в антральном отделе, c эластичными складками, легко расправляющимися при инсуффляции воздуха; присутствует прозрачная слизь (рис. 1А). На эритематозный гастрит указывали мелкоочаговая или крупноочаговая гиперемия слизистой оболочки в фундальном или антральном отделе, отечность складок, мутная слизь в просвете желудка (рис. 2А). Рефлюкс-гастрит, помимо вышеперечисленных признаков, отличался примесью зеленой желчи в слизистом озерце и недостаточным смыканием привратника.
Рис. 1. Неизмененная слизистая оболочка желудка: эндоскопическое (А), эндомикроскопическое (В) и гистологическое (С) изображения. Эндоскопическое и конфокальное фото А. А. Шаврова (мл.), гистологическое изображение А. Г. Талалаева
Рис. 2. Гастрит: эндоскопическое (А), эндомикроскопическое (В) и гистологическое (С) изображения. Эндоскопическое и конфокальное фото А. А. Шаврова (мл.), гистологическое изображение С. Г. Хомерики
Гастрит диагностирован методом КЛЭМ в 66 случаях (56,9%). Эндомикроскопическую картину нормальной слизистой оболочки желудка наблюдали у 40 (34,5%) пациентов. Десяти детям (8,6%) КЛЭМ в области желудка не проводили.
Эндомикроскопическое изображение фундального и антрального отделов желудка различно, поэтому оптическая биопсия неизмененной слизистой оболочки фундального отдела обнаруживала регулярные округлые железы (рис. 1B), в то время как в антральном отделе железы приобретали вид «булыжной мостовой». О неизмененной слизистой оболочке желудка также говорили регулярно расположенные, слегка изогнутые или прямые кровеносные сосуды, окружавшие крипты. Гастрит сопровождался увеличением флюоресценции (яркости) в строме, атрофией желез, иногда удвоением крипт, а также присутствием полиморфноклеточного инфильтрата в промежутках между криптами (рис. 2B).
При гистологическом исследовании гастрит обнаружен у 74 (63,8%) больных, неизмененная слизистая оболочка — у 32 (27,6%) пациентов. Десяти детям (8,6%) гистологическое исследование желудка не проводили.
Неизмененная слизистая оболочка желудка на гистологических срезах фундального отдела характеризовалась однослойным плоским эпителием, регулярно расположенными фундальными железами округлой формы с париетальными и главными клетками, в то время как в антральном отделе железы располагались реже и имели более широкий просвет (рис. 1С). При гастрите наблюдали дистрофию поверхностного эпителия слизистой оболочки различной степени выраженности, повышение числа межэпителиальных лимфоцитов, инфильтрацию собственной пластинки, наличие склеротических изменений, лимфофолликулярную гиперплазию (рис. 2С).
Результаты сравнительной оценки слизистой оболочки желудка у детей представлены в таблице 1; аналогичные результаты исследования слизистой оболочки ДПК — в таблице 2.
Таблица 1
Частота выявления изменений слизистой оболочки желудка у детей при макроскопической оценке, эндомикроскопическом и гистологическом исследованиях, n (%)
Примечание. КЛЭМ — конфокальная лазерная эндомикроскопия.
Таблица 2
Частота выявления изменений слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки у детей при макроскопической оценке, эндомикроскопическом и гистологическом исследованиях, n (%)
Примечание. КЛЭМ — конфокальная лазерная эндомикроскопия.
Из общего числа обследованных детей при традиционном эндоскопическом исследовании в белом свете неизмененную слизистую оболочку ДПК визуализировали у 61 ребенка (52,6%), дуоденит выявлен у 55 (47,4%) больных, при этом изменения, характерные для целиакии, наблюдали у 2 (1,7%) пациентов. По различным техническим причинам у 15 (12,9%) детей при ЭГДС не удалось выполнить оптическую биопсию ДПК с гистологическим исследованием слизистой оболочки.
Эндоскопическая картина неизмененной слизистой оболочки ДПК характеризовалась бледно-розовой окраской, эластичными складками, легко расправлявшимися при инсуффляции воздуха, с подчеркнутым ворсинчатым слоем (рис. 3А). Эндоскопически визуализируемые изменения, указывавшие на дуоденит, включали очаговую или диффузную гиперемию, отечность складок (рис. 4А), присутствие эрозий или язвенных дефектов, особенно у пациентов с язвенной болезнью ДПК. В двух случаях целиакии слизистая оболочки ДПК характеризовалась поперечной исчерченностью и уменьшением высоты ворсинчатого слоя вплоть до его полного отсутствия на некоторых участках (рис. 5А).
Рис. 3. Неизмененная слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки: эндоскопическое (А), эндомикроскопическое (В) и гистологическое (С) изображения. Эндоскопическое и конфокальное фото А. А. Шаврова (мл.), гистологическое изображение С. Г. Хомерики
Рис. 4. Дуоденит: эндоскопическое (А), эндомикроскопическое (В) и гистологическое (С) изображения. Эндоскопическое и конфокальное фото А. А. Шаврова (мл.), гистологическое изображение С. Г. Хомерики
Рис. 5. Целиакия: эндоскопическое (А), эндомикроскопическое (В) и гистологическое (С) изображения. Эндоскопическое и конфокальное фото А. А. Шаврова (мл.), гистологическое изображение С. Г. Хомерики
При помощи оптической биопсии неизмененная слизистая оболочка ДПК выявлена у 35 (30,2%) больных, дуоденит — у 66 (56,9%) пациентов, в том числе целиакия — у 2 больных (1,7% от общего числа обследованных). У 15 (12,9%) детей зондовую КЛЭМ ДПК не проводили.
Конфокальные изображения неизмененной слизистой оболочки ДПК обнаруживали регулярно расположенные ворсины пальцевидной или листовидной формы, с темными бокаловидными клетками, залегавшими между энтероцитами (рис. 3В). При дуоденитах наблюдали деформацию ворсин, присутствие полиморфноклеточного инфильтрата, а также расширенных и извитых кровеносных сосудов с замедленной скоростью кровотока (рис. 4В). Тяжелая форма целиакии на изображениях оптической биопсии отличалась полной атрофией ворсин и появлением в поле зрения крипт, просветы которых опоясывали энтероциты. Наблюдалось усиление лимфоцитарной инфильтрации (рис. 5В).
Гистологически неизмененная слизистая оболочка ДПК верифицировалась у 33 (28,5%) больных и характеризовалась правильной структурой кишечных ворсин, высота которых в 5 раз превышала глубину крипт (рис. 3С). Дуоденит обнаружен у 68 (58,6%) пациентов, среди них целиакия — у 2 детей (1,7% от общего числа обследованных). Дуоденит сопровождался инфильтрацией собственной пластинки и эпителиального слоя нейтрофилами, лимфоцитами и плазматическими клетками (рис. 4С). На целиакию при гистологическом исследовании указывали полное отсутствие кишечных ворсин и глубокие крипты (рис. 5С). В 15 случаях (12,9%) гистологическое исследование ДПК не выполняли.
С целью определения прогностической значимости метода зондовой КЛЭМ в оценке нормальной и патологически измененной структуры слизистой оболочки желудка и ДПК были сопоставлены результаты оптической биопсии и стандартного гистологического исследования. В итоге сравнительного анализа рассчитаны коэффициент корреляции, чувствительность, специфичность, положительная и отрицательная прогностическая ценность и точность конфокальной эндомикроскопии в диагностике воспалительных изменений слизистой оболочки желудка и ДПК у детей.
При сопоставлении зондовой КЛЭМ с гистологическим методом исследования, считающимся «золотым стандартом» в диагностике гастритов, ее чувствительность составила 83,7%, специфичность — 87,5%, положительная прогностическая ценность — 93,9%, отрицательная прогностическая значимость — 70,0%, точность — 84,9% с коэффициентом корреляции Спирмена 0,67 (р = 0,001).
При сравнении результатов оптической биопсии и гистологического исследования чувствительность эндомикроскопии в диагностике дуоденитов составила 86,7%, специфичность — 81,8%, положительная прогностическая ценность — 90,7%, отрицательная прогностическая ценность — 75,0%, точность — 85,1% с коэффициентом корреляции 0,67 (p = 0,001).
Данные, опубликованные в зарубежной литературе, говорят о слишком большой разнице в интерпретации эндоскопических изображений по сравнению с результатами гистологического исследования [6, 10]. В недавнем исследовании продемонстрирована слабость ЭГДС в белом свете как единственного метода диагностики при гастритах и дуоденитах у детей: общая чувствительность диагностического теста не превышала 51%, специфичность — 80%, положительная прогностическая ценность — 69% и отрицательная прогностическая ценность — 65% [11]. Авторы особенно подчеркнули слабость прогностической ценности ЭГДС желудка: у большинства детей с изменениями слизистой оболочки, заметными при эндоскопии, наблюдали нормальную гистологическую картину [11]. Другие авторы при обследовании 400 взрослых больных выявили соответствие результатов гистологического исследования и эндоскопии в 66% случаев и сделали вывод о необходимости подтверждения эндоскопического диагноза гастрита с помощью гистологического исследования [6]. В нашем эксперименте при диагностике гастритов и дуоденитов зондовая КЛЭМ продемонстрировала прямые корреляционные зависимости с гистологическим исследованием с высоким уровнем статистической значимости.
Таким образом, метод зондовой КЛЭМ позволяет осматривать слизистую оболочку желудка и ДПК на клеточном уровне, тем самым значительно уменьшая разницу в интерпретации эндоскопической и гистологической картин гастритов и дуоденитов.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Конфокальная эндомикроскопия может стать одним из ведущих методов внутрипросветной диагностики в детской гастроэнтерологии и эндоскопии, поскольку она позволяет эндоскопистам осмотреть слизистую оболочку на клеточном уровне непосредственно во время исследования и уточнить характер ее изменений.
В отличие от гистологического метода, позволяющего отсроченно исследовать образцы слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), ограниченные размерами биоптата, с помощью конфокальной лазерной эндомикроскопии (КЛЭМ) можно не только получить сведения об активности воспалительного процесса слизистой оболочки в режиме реального времени, но и осмотреть ее поверхность на более протяженных участках. При этом оптическая биопсия дает возможность проводить неограниченное количество оптических микроскопических исследований без травматизации слизистой оболочки пищеварительного тракта.
Разграничение нормальной и воспаленной слизистой оболочки желудка и ДПК с помощью зондовой КЛЭМ во время традиционного эндоскопического исследования помогает установить гистологический диагноз.
Все это позволяет избегать лишних биопсий, сводя риск их осложнений к минимуму и сокращая время для принятия решения о дальнейшем лечении пациента, что очень важно в педиатрической практике.
