Перфорация ЖКТ инородными телами (ИТ) является крайне редким проявлением острого живота в хирургической практике и чаще всего отмечается у пациентов с грыженосительством или меккелевым дивертикулом [9, 17]. В многочисленных исследованиях отмечена задержка до 75% ИТ на уровне крикофарингеального пищеводного сфинктера, а также указывается на беспрепятственное прохождение до 90% всех ИТ по пищеварительному тракту при их свободном достижении желудка [9, 11]. При анализе предметов, извлеченных из различных органов пищеварительной системы, отмечается тенденция к изменению характера инородных тел в различных возрастных группах [10]. До 80% всех пациентов с ИТ ЖКТ, попавшими перорально, составляют дети; к другим группам повышенного риска относятся люди с нарушенной психикой, пациенты психиатрических стационаров, а также больные пожилой и старческой возрастных групп ввиду ослабленной критики своего поведения по причине медикаментозной терапии, старческого слабоумия, а также при наличии дисфагии вследствие инсульта [1, 2]. Попадание инородных тел нередко происходит во время еды (зубные протезы, косточки, зубочистки и т. д.), а также может быть связано с вредной привычкой держать во рту иголки, булавки, гвозди во время работы [3].
Цель статьи: представить собственное клиническое наблюдение перфорации восходящего отдела ободочной кишки проглоченной зубочисткой и ее извлечения с помощью минимально инвазивных технологий.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Больной Н., 37 лет, доставлен по каналу скорой медицинской помощи в городскую клиническую больницу № 5 Департамента здравоохранения города Москвы с клиникой абдоминальных болей в правой подвздошной области и подозрением на острый аппендицит.
При поступлении пациент предъявлял жалобы на боли в правой подвздошной области, тошноту. Из анамнеза известно, что дебют болевой симптоматики отмечен за 1,5 суток до поступления, характеризовался эпигастральной абдоминалгией с последующей постепенной миграцией болей слева направо, сверху вниз в течение суток. Сам пациент болевую симптоматику и ее миграцию в правую подвздошную область связывал с резким поднятием тяжести.
Объективно: пальпаторно отмечается болезненность в правой подвздошной области с защитным дефансом, а также слабоположительными аппендикулярными симптомами Ровзинга, Ситковского, Воскресенского, Михельсона — Бартомье. Симптом Щёткина — Блюмберга отрицательный. По остальным органам и системам без особенностей.
При УЗИ органов брюшной полости диагностировано незначительное количество свободной жидкости по правому латеральному каналу, а также обнаружен несколько дилятированный и пневматизированный купол слепой кишки. Аппендикс не визуализирован. Обзорная рентгенография брюшной полости показала умеренный пневматоз ободочной кишки. В общем анализе крови обращал на себя внимание незначительный лейкоцитоз — до 9,7 × 109/л. Остальные показатели в общем и биохимическом анализах крови, анализе мочи были без отклонений от нормативных параметров.
Таким образом, при постановке диагноза по данным MANTRELS scoring system диагностической шкалы Alvarado общая сумма баллов составила 7, что следует трактовать как вероятный диагноз острого аппендицита.
Принимая во внимание клиническую картину и балльную оценку по шкале Alvarado, для верификации диагноза выполнили лапароскопию, в ходе которой был осмотрен червеобразный отросток: 7,0 × 0,3 см, серого цвета, мягкий при инструментальной пальпации. Выполнен полипозиционный прицельный осмотр брюшной полости: в правых отделах суммарно определялось до 10-15 мл светлого серозного выпота; в области восходящей ободочной кишки, в средней ее трети по передней стенке, выявили инородное тело, перфорировавшее стенку кишки (рис. 1), которое извлекли из стенки кишки и брюшной полости мягким граспером (рис. 2). При осмотре и пальпации кишки поступление кишечного содержимого через перфорационное отверстие не отмечено. Перфорационное отверстие герметизировано двурядными Z-образными швами в поперечном направлении. Брюшная полость санирована, дренирована двумя силиконовыми дренажами: справа — по правому латеральному каналу, слева — в малый таз.
Рис. 1. Интраоперационное выявление перфорации восходящей ободочной кишки инородным телом. Фото авторов
Рис. 2. Удаленное инородное тело (зубочистка). Фото авторов
После удаления дренажей на 2-е сутки в удовлетворительном состоянии согласно концепции Fast Track больной выписан с рекомендациями амбулаторного снятия кожных швов на 5-7-е сутки. Течение послеоперационного периода гладкое.
Диагноз при выписке: перфорация восходящего отдела толстой кишки инородным телом (деревянная зубочистка).
ОБСУЖДЕНИЕ
ИТ ЖКТ являются довольно редкими находками в хирургической практике, а осложнения, связанные с их попаданием в просвет кишечника, мучительны для больного и сложны для диагностики, серьезны по течению заболевания и прогнозу [3]. Следует отметить, что до 90% ИТ минуют просвет кишечника без каких-либо затруднений и лишь 10% пациентов нуждаются в той или иной специализированной помощи [4]. Важным аспектом беспрепятственной миграции острых ИТ является иголочный рефлекс, описанный А. Exner в 1902 г. и характеризующийся поворотом последних тупым концом вперед без нарушения целостности стенок ЖКТ [9]. Данный рефлекс реализуется вследствие раздражения слизистой оболочки острием ИТ, которое вызывает ишемизацию слизистой с ее бухтообразным втяжением и постепенный поворот предмета тупым концом аборально (при условии возможности поворота ИТ в просвете кишки) [11]. Протективным механизмом следует считать также перемещение ИТ всегда в середину просвета органа, в том числе в толще калового комка в ободочной кишке.
Из всего многообразия ИТ, диагностированных и успешно извлеченных из просвета кишечника, особую актуальность составляют острые предметы, к которым относятся кости, иголки, гвозди и особенно зубочистки. В исследовании L. D. Budnick (1984) частота обнаружения зубочистки как причины осложнений со стороны органов ЖКТ составила 3,6 на 100 000 населения в год [6]. Анализ литературы по проблеме хирургических осложнений после попадания зубочисток в пищеварительный тракт, проведенный S. F. Li и K. Ender (2002), позволяет сделать вывод о преобладании среди пострадавших лиц мужского пола (до 88%) со средним возрастом 52 года [13].
Несмотря на кажущуюся простоту диагностики, анамнестические указания на предполагаемое попадание зубочистки в ЖКТ возможны не более чем у 12% пациентов [15]. При этом наиболее часто ИТ задерживаются в местах физиологических сужений (верхний пищеводный сфинктер, пилорический жом, подкова duodenum или илеоцекальный клапан), а также в дивертикуле Меккеля или аппендиксе [8, 12, 17]. Локализация ИТ в ободочной кишке, а тем более в ее восходящем отделе, представляется крайне редкой [14].
Как правило, в клинической картине доминируют боли в животе без четкой локализации, а стандартные методики инструментального обследования далеко не всегда позволяют выявить рентгенонеконтрастные ИТ. В большинстве опубликованных работ основным методом диагностики является лапаротомия, реже отмечаются эндоскопические методики исследования [7, 16].
К сожалению, несвоевременная диагностика приводит к росту осложненных случаев с частотой летальности, по данным некоторых источников, до 18% [1, 7, 13]. В литературе имеются множественные описания различных типов осложнений после попадания зубочисток в пищеварительный тракт: интестинального кровотечения, перфорации, формирования абсцессов, обструктивного илеуса, сепсиса. W. Al-Khyatt и соавт. (2011) описали крайне редкий случай — обнаружение зубочистки в проекции портальных ворот печени в ходе лапароскопической холецистэктомии по поводу желчнокаменной болезни [5].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Безусловно, среди мероприятий по снижению числа больных с инородными телами (ИТ) пищеварительного тракта основная роль принадлежит тщательной и повсеместной профилактике, которая по объективным причинам весьма проблематична и труднореализуема.
Приведенное клиническое наблюдение позволяет продемонстрировать ведение пациента при обнаружении ИТ восходящей ободочной кишки, а также рекомендовать малоинвазивные технологии для диагностики и лечения пациентов с данной патологией.
