Пребиотик лактулоза в питании детей первого года жизни

Исключительно грудное вскармливание является оптимальным и достаточным питанием для ребенка до 6-месячного возраста. Оно считается залогом адекватного роста и развития ребенка, его потенциальная польза определяется множеством быстрых и отдаленных положительных эффектов для здоровья ребенка и его матери. Однако, несмотря на инициативы Всемирной организации здравоохранения и ЮНИСЕФ (United Nations International Children's Emergency Fund) по поддержке грудного вскармливания, менее 50% младенцев по всему миру в возрасте до 6 месяцев получают исключительно грудное молоко[1]. По данным Федеральной службы статистики (Росстата), на 2022 год доля детей на грудном вскармливании в возрасте от 3 до 6 мес. в России составляла 44,5%, детей с 6 до 12 мес. — 37,6%[2]¹.

Дети, лишенные грудного молока, получают адаптированные молочные смеси. Широкий ассортимент таких смесей делает непростым выбор самой подходящей из них. Педиатр и родители ребенка должны учесть ряд целый факторов — логично, что формулы смесей для здоровых детей и для детей с различными расстройствами и заболеваниями (функциональными расстройствами органов пищеварения (ФРОП), аллергией к белкам коровьего молока, наследственными болезнями обмена и проч.) должны различаться.

Правильный выбор адаптированной молочной смеси является крайне ответственным шагом, поскольку современные смеси не только обеспечивают правильный рост и развитие ребенка, но и оказывают модулирующее влияние на формирующийся кишечный барьер, в т. ч. кишечную микробиоту (КМБ), подобно грудному молоку. Значительные открытия в области состава и функциональной активности микробиома человека помогают лучше понимать влияние состояния кишечного микробиома на здоровье, начиная еще с внутриутробного периода жизни.

Доступность технологий секвенирования следующих поколений (next generation sequencing) позволила понять многие особенности КМБ человека: приблизительно 60% кишечных бактерий относятся к семействам Bacteroidetes и Firmicutes phyla, и среди них бифидобактерии, лактобациллы, бактероиды, клостридии, эшерихии, стрептококки и руминококки наиболее распространены у взрослых[3]. Отличительная черта микробиома детей первого года жизни вследствие лактотрофного вида питания — доминирование бифидобактерий[4].

Современные методы исследования микробиома позволили опровергнуть длительно существовавший тезис, основанный на культуральных исследованиях, о стерильности кишечника новорожденного: большое разнообразие микроорганизмов было обнаружено в амниотической жидкости и меконии новорожденных, а состав микробиома этих биологических локусов коррелировал с КМБ новорожденных[5–7].

Для детей критически важным сроком становления микробиома признаны первые 1000 дней жизни с момента зачатия, а принципиальными для его формирования являются срок и вид родоразрешения и факторы питания: вид вскармливании, время и очередность введения прикорма[4, 8–12].

В свете концепции «первые 1000 дней» жизни ребенка в литературе активно обсуждается связь ранних этапов формирования КМБ младенца с отсроченными нарушениями здоровья[13]. Время развития КМБ названо «окном возможностей» управления здоровьем и рисками появления болезней в будущем. Поэтому в настоящее время так много внимания уделяется вопросам питания младенца как формирующего основное ядро КМБ фактора.

Причинно-следственная связь между КМБ и различными патологическими состояниями все еще изучается, хотя научные усилия направлены на выявление особенностей микробиологического «портрета» при заболеваниях с помощью современных методов исследования КМБ[14].

Диета, несомненно, влияет на состав КМБ, обеспечивая питательными веществами как человека, так и бактерий. Это сообщество микроорганизмов обладает многими фермент-разлагающими и метаболическими свойствами, оно способно расщеплять макромолекулы на более мелкие химические соединения, поглощаемые затем энтероцитами[15]. Более того, долгосрочный режим питания, как известно, играет решающую роль в создании индивидуального разнообразия в микробиотическом составе[16].

Появившееся в литературе понятие оси «головной мозг — кишечник — микробиом» (brain — gut — microbiome axis)[17] позволило объяснить патофизиологию ряда состояний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), в том числе ФРОП в различном возрасте. Принципиально, что формирование данной оси стартует с развитием микробиома ребенка, т. е., согласно современной концепции, с момента зачатия. Подчеркивается воздействие различных сенсибилизирующих психосоциальных и медицинских событий в течение жизни ребенка на нарушение структуры и/или функции оси «головной мозг — кишечник — микробиом» в патогенезе прежде всего функциональных болевых расстройств пищеварения с развитием синдрома висцеральной гиперчувствительности в детском возрасте[18].

ФРОП в младенческом возрасте распространены чрезвычайно широко, их частота в разных исследованиях достигает 70–75%. В первые месяцы жизни у каждого второго младенца разные ФРОП, к примеру регургитации, колики и запоры, могут сочетаться[19], а некоторые продолжают беспокоить ребенка длительно и даже продолжаются во взрослом возрасте. К таким ФРОП относят функциональный запор (ФЗ). Частота жалоб на него на детских гастроэнтерологических приемах достигает 25%, а на педиатрических приемах — 3%[20]. У детей первого года жизни распространенность ФЗ — 20–35%[21]. Специалисты единогласно подчеркивают, что цифры, вероятнее всего, занижены, потому что многие родители более или менее успешно лечат запор у детей самостоятельно[22]².

Запором считают нарушения функции кишечника, заключающиеся в увеличении интервалов между актами дефекации и/или систематически неполным опорожнении кишечника, изменении плотности стула и приложении определенных усилений для опорожнения³.

Возникновение ФЗ у младенцев в основном связано с изменениями в питании ребенка на фоне развития кишечного барьера и становления анатомо-физиологической структуры ЖКТ: гипогалактия у матери при грудном вскармливании, смена питания (чаще всего переход на искусственное вскармливание или замена детской смеси, введение прикорма); а также перенесенные острые кишечные инфекции, пищевая аллергия, анальные трещины. Значительно чаще проблема возникает у детей, получающих искусственное вскармливание⁴.

Для педиатров существует алгоритм, предлагающий список критериев для постановки диагноза ФЗ и симптомов тревоги («красных флагов») для исключения органических и метаболических причин запора[23]⁵.

Римские критерии IV ФЗ у младенцев, 2016 г.[23]⁶ — 2 симптома или более в течение 1 мес.:

• 2 дефекации или менее в неделю;

• 1 эпизод недержания кала или более в неделю;

• чрезмерная задержка стула в анамнезе;

• дефекации, сопровождающиеся болью и натуживанием, в анамнезе;

• большой диаметр оформленных каловых масс в анамнезе;

• наличие большого количества каловых масс в прямой кишке.

Симптомы тревоги при запоре у младенцев и детей раннего возраста[23]⁷:

• раннее начало запора (в возрасте < 1 мес. жизни);

• позднее (более чем через 48 ч после рождения) выделение мекония у доношенного новорожденного;

• семейный анамнез болезни Гиршпрунга;

• лентовидный стул;

• кровь в стуле в отсутствие анальных трещин;

• задержка развития;

• лихорадка;

• рвота желчью;

• аномалия щитовидной железы;

• выраженное вздутие живота;

• перианальная фистула;

• аномальное положение ануса;

• отсутствие анального или кремастерного рефлекса;

• снижение мышечной силы нижних конечностей/тонуса/рефлексов;

• пучок волос над остистым отростком позвонка (косвенный признак spina bifida);

• впадина в области крестца (косвенный признак spina bifida);

• отклонение межъягодичной борозды;

• сильный страх во время осмотра ануса;

• рубцы в области анального отверстия.

Наличие симптомов тревоги и рефрактерного запора (запора, не поддающегося адекватной консервативной терапии в течение не менее 3 мес.) требует дополнительных обследований для уточнения причины[24]⁸.

Успех терапии ФРОП в младенчестве во многом зависит от осведомленности родителей о причинах таких нарушений, и первая линия терапии ФРОП — всегда психологическая поддержка семьи. Наиболее эффективна диетическая коррекция ФЗ первого года жизни, направленная на нормализацию моторики толстой кишки и оптимизацию состава КМБ⁹.

Метод диетической коррекции зависит от вида вскармливания ребенка. При естественном вскармливании внимание педиатра направлено на питание матери, устранение ошибок в технике кормления (исключение перекорма или аэрофагии), возможные симптомы пищевой непереносимости и аллергии, на неправильное (часто необоснованно раннее или с неподходящей группы продуктов) начало прикорма, его последовательность и качество. При запорах у младенцев рекомендуется начало прикорма в 4 мес. с овощей вследствие максимального количества в них пищевых волокон[23]¹⁰.

Основная диетическая стратегия лечения и профилактики ФЗ у детей, получающих искусственное вскармливание, — назначение специализированных формул с включением пребиотиков. Многоуровневое воздействие пребиотиков направлено на нормализацию моторики ЖКТ, состояние стула младенцев.

Метаанализ, посвященный исследованию эффективности смесей, содержащих пребиотики, включал 41 исследование, 3035 детей (работы опубликованы в период 2011–2017 гг.). Авторы изучали влияние различных пробитиков — фруктоолигосахаридов (ФОС), галактоолигосахаридов (ГОС) и их сочетания, ксилоолигосахаридов (КОС), олигофруктозы с инулином, полидекстрозы с ГОС и лактулозой или без лактулозы — на моторику ЖКТ младенцев. Показаны дозозависимый в большинстве исследований эффект по смягчению консистенции и снижению рН кала, бо’льшая частота дефекаций у детей, получавших питание, обогащенное пребиотиками. На основании представленных результатов Комитет European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition рекомендовал применение смесей с пребиотиками для детей с ФЗ[25].

Однако исследования свойств пребиотиков продолжаются, и в 2024 г. опубликован документ по специальной группе исследований КМБ «Пребиотики в лечении различных заболеваний ЖКТ у детей». В него включены после отбора 30 рандомизированных исследований, метаанализов, систематических обзоров по использованию пребиотиков ФОС, КОС, олигосахаридов грудного молока, пищевых волокон, глюкоманнанов, полидекстрозы, инулина, фруктозы, лактулозы в детском возрасте. В документе подчеркивается выраженная гетерогенность опубликованных данных исследований (тип пребиотика, препарат, доза, продолжительность и время приема добавок, диагностические критерии, время регистрации конечных точек и проч.), что не позволяет сделать универсальные выводы по эффективности всех пребиотиков и сформулировать рекомендации по их применению при разных заболеваниях ЖКТ, в т. ч. при ФЗ. Эксперты указывают на необходимость большего числа рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, в которых последовательно применялись бы пребиотики для лечения конкретного клинического состояния у детей и подростков[26].

Лактулоза относится к наиболее хорошо изученным пребиотикам, она длительно используется в педиатрической практике, доказаны ее безопасность и эффективность. Лактулоза — изомер лактозы, синтетический дисахарид, в котором молекулы галактозы связаны с молекулами фруктозы. В толстой кишке молекула неизмененной лактулозы служит питательным субстратом для сахаролитических бактерий, что обусловливает ее бифидогенный эффект (бифидобактерии — доминирующие в метаболизме лактулозы микроорганизмы в кишке).

Бактериальная биотрансформация лактулозы в короткоцепочечные жирные кислоты — ацетат, пропионат и бутират — приводит к снижению рН толстой кишки, повышению осмотического давления и, как следствие, к задержке жидкости в просвете кишки и усилению ее перистальтики, размягчению каловых масс. Они оказывают выраженное эпителиотропное трофическое действие на колоноциты, осуществляют печеночный контроль углеводного и липидного обменов[27].

Бифидогенное действие смесей, обогащенных лактулозой, аналогично эффекту грудного молока[28]. Достаточной для обеспечения бифидогенного эффекта считается саплементация 0,5% лактулозы в формулы для искусственного вскармливания младенцев, 1% — для послабляющего действия[29].

На российском рынке в настоящий момент существует единственная смесь для вскармливания детей первого года жизни, обогащенная лактулозой (в количестве 0,9 г на 100 мл), — Semper Bifidus («Семпер Бифидус», Швеция, свидетельство о государственной регистрации 77.99.32.005.R.001123.04.22). Накоплен значительный положительный опыт применения смеси Semper Bifidus, содержащей пребиотический дисахарид лактулозу, в питании детей первого года жизни с запорами.

Е.М. Булатова и соавт.[30] исследовали эффективность смеси Semper Bifidus в группе 20 детей 1–3 мес. с ФЗ с индивидуальным подбором дозы. Показаны 100% эффективность смеси в отношении ФЗ у всех детей (увеличение частоты, повышение мягкости стула уже на 2–6-е сутки применения смеси), дополнительное облегчение симптомов колик и метеоризма, хорошая переносимость. Подтверждено бифидогенное действие смеси. Авторы отмечают дозозависимый эффект усиления моторики верхних отделов ЖКТ у детей с предрасположенностью к срыгиваниям.

Т.В. Белоусова и соавт.[31] исследовали применение смеси Semper Bifidus в дифференцированной индивидуальной дозе у 25 детей 1,5–3 мес. с симптомами запора и метеоризма в отделении патологии новорожденных с перинатальным поражением центральной нервной системы (преимущественно в форме гипоксически-ишемической энцефалопатии I–II степени), на этапе реабилитации.

Авторы установили высокую эффективность продукта — быстрые изменения качественных характеристик стула с улучшением моторной функции кишечника и исчезновением ФЗ. Синдром экзокринной недостаточности поджелудочной железы был купирован практически у всех детей. Подтверждены выраженные бифидогенные свойства смеси.

Противовоспалительное и иммуномодулирующее влияние смеси Semper Bifidus показано у детей до 10 мес., страдавших инфекционным энтероколитом (Е.Р. Мескина и соавт.)[32]. Авторы предлагают использовать ее в комплексном лечении и реабилитации детей с инвазивными диареями инфекционной природы в суточной дозе 300–400 мл (при необходимости и более) в течение 4–6 нед.

Белорусские исследователи[33] в группе из 21 ребенка с ФЗ подтвердили высокую эффективность смеси в отношении запоров (90,9%) и неустойчивого стула (100%) к 5–7-му дню приема на фоне дифференцированного объема в зависимости от исходного стула, также отмечены хорошая индивидуальная переносимость на фоне физиологической прибавки массы тела и выраженный бифидогенный эффект смеси. Для получения клинического эффекта оптимальное количество продукта составило от 250 до 600 мл в сутки (2,25–5,4 г лактулозы).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Первые месяцы жизни ребенка во многом определяют его дальнейшее здоровье, залогом которого является правильное питание. Развитие кишечного микробиома управляет рисками многих наследственных заболеваний, а ключом к правильному формированию микробиома может быть питание ребенка первого года жизни. Более 50% детей в нашей стране вскармливаются искусственно, выбор специализированной смеси с пребиотиком помогает установить правильный для первого года жизни ребенка бифидогенный профиль КМБ.

Пребиотик лактулоза — дисахарид с широким терапевтическим спектром действия: выраженными бифидогенным, эпителиотропным, канцеропротективным и слабительным эффектами. Доказана эффективность специализированных смесей с включением лактулозы для вскармливания детей первого года жизни, страдающих запорами и нарушением в составе КМБ.

Поступила: 22.02.2024

Принята к публикации: 04.04.2024

________

¹ Федеральная служба государственной статистики. Здравоохранение. URL: https://rosstat.gov.ru/folder/13721 (дата обращения — 05.03.2024).

² Бельмер С.В., Волынец Г.В., Горелов А.В., Гурова М.М. и др. Функциональные расстройства органов пищеварения у детей. Российские клинические рекомендации. М.; 2021. 64 с. DOI: 10.21508/KR-2021; Программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации: методические рекомендации. М.: ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России; 2019. 112 с.

³ Бельмер С.В., Волынец Г.В., Горелов А.В., Гурова М.М. и др. Функциональные расстройства органов пищеварения у детей...

⁴ Там же.

⁵ Там же.

⁶ Там же.

⁷ Там же.

⁸ Бельмер С.В., Волынец Г.В., Горелов А.В., Гурова М.М. и др. Функциональные расстройства органов пищеварения у детей...

⁹ Там же.

¹⁰ Там же.