Научно-практический медицинский рецензируемый журналISSN 1727-2378 (Print)         ISSN 2713-2994 (Online)
Ru
En

Вторичная лактазная недостаточность и влияние микрофлоры тонкой кишки на электромоторную активность гладких мышц кишечника

Библиографическая ссылка: Ручкина И. Н., Лычкова А. Э., Фадеева Н. А., Щербаков П. Л. и др. Вторичная лактазная недостаточность и влияние микрофлоры тонкой кишки на электромоторную активность гладких мышц кишечника // Доктор.Ру. Гастроэнтерология. 2015. № 2 (103). Часть I. С. 44–48.

Цель исследования: изучить электромоторную активность гладких мышц тонкой и толстой кишки при вторичной лактазной недостаточности (ВЛН) и влияние микрофлоры тонкой кишки на пропульсивную активность кишечника.

Материалы и методы. Обследованы 93 пациента с ВЛН, оценены состояние микробиоценоза тонкой кишки (водородный тест) и активность гладких мышц кишечника.

Результаты. Для клинической картины при ВЛН средней тяжести характерен упорный метеоризм, развитие которого связано с гипомоторной дискинезией тонкой кишки, усугубляемой избыточным бактериальным ростом: при ВЛН средней тяжести показатели водородного теста достигали 86,9 ± 20,9 ppm, а при тяжелой ВЛН — 105,3 ± 28,3 ppm. При тяжелой ВЛН в клинической картине преобладала диарея, обусловленная гипермоторной дискинезией кишечника. После 14-дневного курса пробиотика у большинства больных ВЛН средней тяжести достигнута ремиссия заболевания, восстановлены моторная функция и эубиоз кишечника.

Князев Олег Владимирович — д. м. н., заведующий отделением лечения воспалительных заболеваний кишечника ГБУЗ МКНЦ ДЗМ. 117628, г. Москва, ш. Энтузиастов, д. 86. E-mail: o.knyazev@mknc.ru

Лычкова Алла Эдуардовна — д. м. н., заведующая отделом по патентной и изобретательской работе ГБУЗ МКНЦ ДЗМ. 117628, г. Москва, ш. Энтузиастов, д. 86. E-mail: lychkova@mail.ru

Ручкина Ирина Николаевна — д. м. н., ведущий научный сотрудник отделения лечения воспалительных заболеваний кишечника ГБУЗ МКНЦ ДЗМ. 117628, г. Москва, ш. Энтузиастов, д. 86. E-mail: ruchkinai@mail.ru

Фадеева Нина Александровна — младший научный сотрудник отделения лечения воспалительных заболеваний кишечника ГБУЗ МКНЦ ДЗМ. 117628, г. Москва, ш. Энтузиастов, д. 86. E-mail: chuevana@mail.ru

Щербаков Петр Леонидович — д. м. н., профессор, заведующий отделом эндоскопии ГБУЗ МКНЦ ДЗМ. 117628, г. Москва, ш. Энтузиастов, д. 86. E-mail: p.sherbakov@mknc.ru


Доктор.ру

Лактазная недостаточность (ЛН) — патология тонкой кишки, связанная с отсутствием или недостаточной активностью фермента лактазы. Ее крайним проявлением является возникновение синдромов мальабсорбции и мальдигестии. По этиологии ЛН подразделяют на первичную и вторичную (ВЛН). Первичная ЛН связана с врожденным дефицитом фермента лактазы и имеет большое значение в педиатрии[1, 4]. ВЛН обусловлена снижением активности фермента лактазы в тонкой кишке за счет повреждения энтероцитов вследствие кишечных инфекций, при заболеваниях тонкой кишки (болезни Крона, целиакии и др.), при обширных резекциях тонкой кишки. В пожилом и старческом возрасте ВЛН — это проявление инволютивного угасания ферментативной активности лактазы. Во всем мире отмечается рост распространенности ВЛН у лиц в возрасте от 25 до 45 лет. По данным различных авторов, ВЛН встречается в среднем у 30–40% взрослых людей[1, 4].

В последнее десятилетие большое внимание уделяется симбионтной микрофлоре и ее роли в развитии различных хронических заболеваний кишечника. Наибольшее количество бактерий находится в толстой кишке, где их концентрация составляет 1010–1011 КОЕ/мл и более. Микроорганизмы в просвете тонкой кишки в норме могут иметь концентрацию до 104 КОЕ/мл кишечного содержимого и в основном представлены грамположительными кокками, молочнокислыми палочками, бифидобактериями, грибами. Содержание микроорганизмов более 104 КОЕ/мл в просвете тонкой кишки определяют как синдром избыточного бактериального роста (СИБР)[2, 3].

Для оценки состояния двигательной активности ЖКТ исследуют электромоторную активность (ЭМА) гладких мышц. Электромиография (ЭМГ) широко применяется для изучения моторной функции при заболеваниях ЖКТ, она позволяет определить и пропульсивную, и спайковую активность. Определение медленноволновой и спайковой активности дает возможность интегрально оценить пропульсивную и спастическую активность гладких мышц ЖКТ[6]. Нормативные показатели медленноволновой и спайковой активности тонкой и толстой кишки представлены в таблице 1. Несмотря на распространенность ЛН среди взрослого населения, мало изучены ЭМА кишечника при ВЛН и влияние микрофлоры тонкой кишки на двигательную функцию кишечника.

Таблица 1
Показатели медленноволновой и спайковой активности тонкой и толстой кишки в норме

t9_1.jpg

Цель исследования: изучить ЭМА гладких мышц тонкой и толстой кишки при ВЛН и влияние микрофлоры тонкой кишки на пропульсивную активность кишечника.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В отделении патологии кишечника Московского клинического научно-практического центра были обследованы 93 пациента с ВЛН: 66 (71,0%) женщин и 27 (29,0%) мужчин. Средний возраст больных — 29,4 ± 5,6 года.

Клинические проявления ВЛН (частоту стула, степень выраженности метеоризма, дискомфорт/боли в животе) оценивали в баллах (табл. 2).

Таблица 2
Оценка клинических симптомов лактазной недостаточности

t9_2.jpg

Диагностику ВЛН проводили с помощью экспресс-теста фирмы Biohit (Финляндия) (по цветной шкале тест-системы), тест основан на определении активности фермента лактазы в биоптатах из залуковичного отдела двенадцатиперстной кишки. Биоптат слизистой забирали из ее дистального отдела и исследовали немедленно.

Методика проведения цветного лактазного теста: на первом этапе лактаза, содержащаяся в биоптате, расщепляет лактозу субстрата (реактив 1) до моносахаридов; на втором этапе содержание глюкозы устанавливается с помощью хромогена (реактив 2), в результате чего образуется окрашенное соединение; на третьем этапе результаты окрашивания сравнивают с приложенной цветной шкалой. При отсутствии ЛН биоптат окрашивается в синий цвет, при гиполактазии средней тяжести — в голубой, при гиполактазии тяжелой степени окрашивания не происходит (рис. 1).

Рис. 1. Степени выраженности лактазной недостаточности: А — нормолактазия; Б — гиполактазия средней тяжести; В — гиполактазия тяжелой степени

r9_1.jpg

Уровень бактериальной обсемененности тонкой кишки оценивали по концентрации водорода в выдыхаемом воздухе в течение 2 часов после нагрузки лактулозой (20 мл) на газовом анализаторе Н2 MICRO (Micro, Великобритания). Уровень водорода, превышающий 20 parts per million (ppm), является диагностическим критерием избыточного бактериального роста в тонкой кишке[3].

ЭМА кишечника регистрировали в зоне проекции тонкой и толстой кишки; серебряные электроды для регистрации ЭМА имели контактную поверхность площадью 0,5–0,6 мм2. Регистрацию производили в течение 15–20 мин в условиях предусиления и с использованием аппаратно-программного комплекса CONAN-m (Россия) с полосой пропускания от 0,01 Гц до 10 кГц и уровнем шумов менее 1–5 мкВ. На кривой ЭМГ измеряли амплитудно-частотные характеристики медленноволновой и спайковой активности в тонкой кишке и левых отделах ободочной кишки[6].

При выявлении избыточного бактериального роста всем больным ВЛН назначали комбинированный пробиотик, в состав которого входят Bifidobacterium longum 107 и Enterococcus faecium 107, по 1 капсуле 3 раза в день в течение 2 недель. После завершения курса лечения повторно оценивали клинические симптомы ВЛН и степень ее выраженности, показатели ЭМГ тонкой и толстой кишки, уровень бактериального роста в просвете тонкой кишки.

Статистическую обработку результатов выполняли с помощью программы BioStat (2006). Различия данных считали статистически значимыми при p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Среди обследованных 93 больных у 71 (76,3%) человека диагностировали ВЛН средней тяжести, а у 22 (23,7%) — тяжелой степени. У 66 (92,9%) больных ВЛН средней тяжести показатели водородного теста были повышенными, в среднем до 86,9 ± 20,9 ppm. У всех этих пациентов в клинической картине преобладал упорный метеоризм (2,5 ± 0,52 балла) в сочетании с дискомфортом в животе (2,7 ± 0,5 балла). Частота стула у 95,2% больных ВЛН средней тяжести оставалась в норме и составляла 1–2 раза в сутки (1,5 ± 0,17 балла).

При проведении ЭМГ тонкой кишки при ВЛН средней тяжести частота медленных волн составила 15,6 ± 1,3 в мин (снижена на 22,4% по сравнению с нормой, р < 0,05), амплитуда — 0,07 ± 0,01 мВ (снижена на 41,7%, р < 0,05). При этом спайковая активность также была снижена: частота спайков — 1,5 ± 0,2 в мин при средней амплитуде 0,025 ± 0,005 мВ. Частота медленных волн нисходящего отдела толстой кишки при ВЛН средней тяжести — 8,9 ± 0,9 в мин (повышена на 61,8%, р < 0,05), амплитуда — 0,09 ± 0,01 мВ (снижена на 18,2%, р < 0,05). Частота спайков составила 2,9 ± 0,3 в мин при амплитуде 0,03 ± 0,0012 мВ. На ЭМГ при гиполактазии средней тяжести преимущественно отмечали снижение моторной функции тонкой кишки (рис. 2).

Рис. 2. Электромиограмма тонкой кишки (1) и нисходящего отдела толстой кишки (2) при вторичной лактазной недостаточности средней тяжести до лечения

r9_2.jpg

У 5 (7,0%) больных ВЛН средней тяжести избыточный бактериальный рост в просвете тонкой кишки не обнаружен. Метеоризм и дискомфорт в животе у них возникали только после нагрузки рациона молочными продуктами. Больные соблюдали безлактозную диету, и клинических проявлений ВЛН у них не было. При изучении ЭМА частота медленных волн тонкой кишки составила 19,8 ± 1,3 в мин, амплитуда — 0,2 ± 0,015 мВ, частота спайков — 1,8 ± 0,15 в мин с амплитудой 0,2 ± 0,015 мВ. Показатели, характеризующие медленные волны нисходящего отдела толстой кишки, оставались в пределах нормы: частота — 6,0 ± 0,5 в мин, амплитуда — 0,19 ± 0,01 мВ. Частота спайков составила 2,8 ± 0,3 в мин, их амплитуда — 0,04 ± 0,001 мВ. Таким образом, изменения моторной функции тонкой и толстой кишки отсутствовали.

У пациентов с тяжелой ВЛН отмечали более высокие, чем при ВЛН средней тяжести, показатели водородного теста, достигавшие 105,3 ± 28,3 ppm. У 21 человека из 22 среди клинических симптомов преобладали диарея — стул более 4 раз в сутки (3,1 ± 0,1 балла) — и метеоризм (2,9 ± 0,1 балла) в сочетании с болями/дискомфортом в животе (3,1 ± 0,1 балла); 17 больных отмечали снижение массы тела на 1–2 кг за последние полгода. Частота медленных волн на ЭМГ тонкой кишки при тяжелой ВЛН составила 24,1 ± 1,7 в мин (повышена на 19,9% по сравнению с нормой, р < 0,05), амплитуда — 0,13 ± 0,02 мВ (повышена на 8,3%, р < 0,05). Частота спайков была 2,6 ± 0,3 в мин (увеличена на 18,2%), амплитуда — 0,03 ± 0,001 мВ (увеличена на 50%).

При изучении ЭМА у больных с тяжелой ВЛН частота медленных волн нисходящего отдела толстой кишки была 10,5 ± 0,9 в мин (выше нормы на 90,9%, р < 0,05), амплитуда — 0,1 ± 0,02 мВ (снижена на 9,1%, р < 0,05); частота спайков — 3,0 ± 0,4 в мин (увеличена на 20%), их амплитуда — 0,03 ± 0,001 мВ. При тяжелой гиполактазии выявлена гипермоторная дискинезия тонкой и толстой кишки (рис. 3).

Рис. 3. Электромиограмма тонкой кишки (1) и нисходящего отдела толстой кишки (2) при тяжелой вторичной лактазной недостаточности до лечения

r9_3.jpg

В группе больных ВЛН средней тяжести после 14-дневного курса лечения у 65 (91,5%) человек наблюдался положительный эффект в виде регресса клинических симптомов. Выраженность метеоризма уменьшилась с 3,0 ± 0,52 до 1,2 ± 0,21 балла (р < 0,01), дискомфорта/болей в животе — с 2,7 ± 0,92 до 0,9 ± 0,37 балла (р < 0,01), стул оставался 1 раз в сутки (снижение показателя с 1,5 ± 0,17 до 1,0 ± 0,1 балла, р < 0,01) (рис. 4).

Рис. 4. Динамика клинических симптомов при вторичной лактазной недостаточности средней тяжести после 14-дневного курса пробиотика, баллы.
* P < 0,01

r9_4.jpg

В биоптатах тонкой кишки у 91,5% пациентов этой группы после лечения гиполактазия не определялась. Статистически значимо снизилось содержание водорода в выдыхаемом воздухе — с 86,9 ± 20,9 до 17,4 ± 6,6 ppm (р < 0,01).

У них улучшились и показатели моторной функции кишечника: частота медленных волн на ЭМГ тонкой кишки составила 19,3 ± 1,5 в мин, амплитуда — 0,13 ± 0,02 мВ. При этом спайковая активность восстановилась: частота спайков стала 1,8 ± 0,22 в мин при средней амплитуде 0,03 ± 0,005 мВ (рис. 5).

Рис. 5. Электромиограмма тонкой кишки (1) и нисходящего отдела толстой кишки (2) при лактазной недостаточности средней тяжести после лечения

r9_5.jpg

У остальных 8,5% больных ВЛН средней тяжести в биоптатах тонкой кишки снова определяли ВЛН средней тяжести в сочетании с СИБР, но меньшей степени: показатель водородного теста — 59,4 ± 12,4 ppm. Больные отмечали уменьшение метеоризма и дискомфорта в животе, стул был 1–2 раза в сутки. При измерении ЭМА тонкой кишки сохранялись признаки гипомоторной дискинезии, но менее выраженные: частота медленных волн тонкой кишки составила 18,1 ± 1,1 в мин, амплитуда — 0,1 ± 0,05 мВ. При этом частота спайков составила до 1,6 ± 0,18 в мин при средней амплитуде 0,03 ± 0,005 мВ.

В группе с тяжелой ВЛН у 18 (81,8%) из 22 больных она сохранялась в той же степени и с клиническими проявлениями. Только у 4 пациентов наблюдалась положительная динамика в виде уменьшения диарейного синдрома, метеоризма и дискомфорта в животе. Не отмечено значимого снижения содержания водорода в выдыхаемом воздухе: 105,3 ± 28,3 ppm исходно и 89,7 ± 21,2 ppm после лечения (р > 0,05).

При повторном исследовании ЭМА больных тяжелой ВЛН по-прежнему имела место гипермоторная дискинезия тонкой кишки: частота медленных волн тонкой кишки до лечения — 24,1 ± 1,7 в мин и после лечения — 24,8 ± 1,8 в мин; амплитуда до лечения — 0,13 ± 0,02 мВ, после лечения — 0,14 ± 0,03 мВ (для обоих показателей р > 0,05).

После 14-дневной терапии у них почти не изменилась и частота медленных волн на ЭМГ нисходящего отдела толстой кишки: 10,5 ± 0,9 в мин исходно и 7,9 ± 0,7 в мин после лечения (р > 0,05); амплитуда до лечения — 0,1 ± 0,02 мВ, после лечения — 0,1 ± 0,012 мВ (р > 0,1). Таким образом, у большинства больных тяжелой ВЛН сохранялась гипермоторная дискинезия тонкой и нисходящего отдела толстой кишки.

Упорный метеоризм у пациентов с ВЛН средней тяжести связан с выраженными изменениями медленноволновой активности тонкой кишки, развившимися в результате избыточного роста условно-патогенной микрофлоры в ее просвете. Избыточный бактериальный рост сопровождается выработкой водорода, биологически активных веществ, таких как серотонин, ацетилхолин, эндотоксин, и бактериальных протеаз, влияющих на межмышечное сплетение (ауербаховское) энтеральной нервной системы и нарушающих функцию энтероцитов (синтез лактазы). В результате назначения комбинированного пробиотика у большинства больных ВЛН средней тяжести восстанавливается эубиоз в тонкой кишке, что приводит к нормализации моторной функции кишечника и процессов гидролиза дисахарида (молочного сахара)[2, 3].

У большинства участников нашего исследования с тяжелой ВЛН, несмотря на 14-дневный курс пробиотика, сохранялся избыточный бактериальный рост и имела место ЛН в биоптатах тонкой кишки. В этой группе наблюдались выраженные изменения амплитудно-частотных характеристик ЭМГ по гипермоторному типу, что клинически проявлялось диарейным синдромом в сочетании с метеоризмом, дискомфортом/болями в животе. В свою очередь, нарушения моторно-эвакуаторной функции кишечника приводят к изменению времени кишечного транзита и ухудшают процессы пищеварения [6, 8].

Полученные результаты дают основание считать, что в патогенезе ВЛН ведущую роль играет избыточный рост внутрипросветной микрофлоры тонкой кишки[2, 9].

Нарушения моторно-эвакуаторной функции кишечника прямо пропорциональны показателю СИБР: чем выше значения избыточного бактериального роста в тонкой кишке, тем тяжелее протекает ВЛН и тем глубже изменения пропульсивной активности кишечника. Положительный эффект от назначения комбинированного пробиотика у больных ВЛН связан прежде всего с восстановлением состава внутрипросветной микрофлоры тонкой кишки. Нормофлора тонкой кишки восстанавливает баланс синтеза нейрорегуляторных аминов, пептидов и оптимизирует сократительную способность продольного и циркулярного мышечных слоев кишечника. Внутрипросветная микрофлора тонкой кишки способна вырабатывать фермент лактазу, обеспечивая гидролиз молочного сахара[5, 7, 9].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Среди обследованных больных у 76,3% выявлена вторичная лактазная недостаточность (ВЛН) средней тяжести. У большинства пациентов ВЛН сопровождалась синдромом избыточного бактериального роста в тонкой кишке. При гиполактазии тяжелой степени отмечали более высокие показатели избыточного бактериального роста (концентрации водорода в выдыхаемом воздухе), чем при гиполактазии средней тяжести.

Изучение моторной функции кишечника при ВЛН средней тяжести выявило преимущественно гипомоторную дискинезию тонкой кишки.

Современная терапия лактазной недостаточности (ЛН), ассоциированной с избыточным бактериальным ростом, у взрослых должна включать курс комбинированного пробиотика, состоящего из Bifidobacterium longum 107 и Enterococcus faecium 107, по 3 капсулы в сутки длительностью не менее 2 недель, с последующим назначением пребиотика для предотвращения рецидива заболевания. Больные тяжелой ЛН нуждаются в более интенсивной терапии с назначением кишечных антисептиков для подавления роста условно-патогенной микрофлоры и с более длительным курсом пробиотиков в сочетании с пребиотиками.

27 февраля 10:53
ЛИТЕРАТУРА
  1. Бельмер С. В., Мухина Ю. Г., Чубарова А. И., Гераськина В. П. и др. Непереносимость лактозы у детей и взрослых // Вопр. дет. диетологии. 2004. Т. 2. № 1. С. 101–103.
  2. Бондаренко В. М. Метаболические пробиотики: механизмы терапевтического эффекта при микроэкологических нарушениях // Consilium Medicum. 2005. № 7. С. 437–443.
  3. Бондаренко В. М. Роль условно-патогенных бактерий кишечника в полиорганной патологии человека. М. — Тверь: Триада, 2007. 62 с.
  4. Усенко Д. В., Горелов А. В. Лактазная недостаточность у детей // Педиатрия. 2009. № 1. С. 33–36.
  5. Чернин В. В., Парфенов А. И., Бондаренко В. М., Рыбальченко О. В. и др. Симбионтное пищеварение человека. М.: Триада, 2013. 216 c.
  6. Chiarioni G., Kim S. M., Vantini I., Whitehead W. E. Validation of the balloon evacuation test: reproducibility and agreement with findings from anorectal manometry and electromyography // Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2014. Vol. 12. N 12. P. 2049–2054.
  7. He T., Priebe M.  G., Zhong Y., Huang C. et al. Effects of yogurt and bifidobacteria supplementation on the colonic microbiota in lactose-intolerant subjects // J. Appl. Microbiol. 2008. Vol. 104. N 2. P. 595–604.
  8. Sun Y., Tan Y., Song G., Chen J. D. Effects and mechanisms of gastric electrical stimulation on visceral pain in a rodent model of gastric hyperalgesia secondary to chemically induced mucosal ulceration // Neurogastroenterol. Motil. 2014. Vol. 26. N 2. P. 176–186.
  9. Walker R., Buckley M. Probiotic microbes: the scientific basis // A report from the American Academy of Microbiology, 2006. P. 15–17.
Новости мировой медицины! Свежие статьи из журнала! Будьте в курсе!

Похожие статьи

Новости

11 июня 16:19
Постковидный синдром. Возможности эффективной реабилитации

16 июня в 10:00 (мск) начнется всероссийская научно-практическая конференция «Постковидный синдром. Возможности эффективной реабилитации», в которой примут участие члены редакционного совета и постоянные авторы журнала «Доктор.Ру»: Боголепова А.Н., Воробьева О.В., Камчатнов П.Р., Корсунская И.М., Парфенов В.А., Табеева Г.Р., Шаров М.Н., Щербаков П.Л.

11 июня 16:17
Ожирение и боль как болезнь

Вебинар автора журнала «Доктор.Ру» Шарова Михаила Николаевича, профессора кафедры нервных болезней стоматологического факультета ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, руководителя многопрофильного Центра лечения боли и заведующий неврологическим отделением ГБУЗ «ГКБ № 50 им. С.И. Спасокукоцкого ДЗМ», д. м. н., профессора, пройдет 16 июня в 16:00 (мск)

11 июня 16:13
Онлайн-конференция «На орбите женского здоровья: вопросы, взгляды, решения»

15 июня в 12:00 (мск) начнется большая онлайн-конференция под руководством постоянного автора журнала «Доктор.Ру» Кузнецовой Ирины Всеволодовны, д. м. н., профессора, руководителя направления «Гинекологическая эндокринология» НОЧУ ДПО «Высшая медицинская школа»

11 июня 16:08
Онлайн-заседание кардиоревматологической секции Общества детских врачей в городе Москве

15 июня в 16:30 (мск) приглашаем на онлайн-заседание кардиоревматологической секции Общества детских врачей в городе Москве постоянных авторов журнала «Доктор.Ру» Жолобовой Елены Спартаковны, профессора кафедры детских болезней Клинического института детского здоровья имени Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), д. м. н., профессора, и Подчерняевой Надежды Степановны, д. м. н., профессора, профессора кафедры детских болезней лечебного факультета, заведующая научно-исследовательским отделом проблем педиатрии НИЦ ГБОУ ВПО ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет)

11 июня 16:03
Головные боли и эффективное обезболивание: искусство возможного

15 июня в 15:00 (мск) состоится вебинар члена редакционного совета журнала «Доктор.Ру» Табеевой Гюзяли Рафкатовны, д. м. н., профессора кафедры нервных болезней и нейрохирургии ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), д. м. н., профессора

Все новости

Партнеры