Научно-практический медицинский рецензируемый журналISSN 1727-2378
Ru
En

Значение капсульной эндоскопии в диагностике различных заболеваний тонкой кишки

Библиографическая ссылка: Акопова А. О., Щербаков П. Л., Парфёнов А. И., Михеева О. М. Значение капсульной эндоскопии в диагностике различных заболеваний тонкой кишки // Доктор.Ру. Гастроэнтерология. 2015. № 12 (113). С. 26–30.
Значение капсульной эндоскопии в диагностике различных заболеваний тонкой кишки
5 Июня 08:55

Цель исследования: определение диагностической ценности видеокапсульной эндоскопии (ВКЭ) при различных заболеваниях тонкой кишки.

Материалы и методы. Обследованы 134 пациента, из них 72 (53,7%) женщины и 62 (46,3%) мужчины. Средний возраст больных составил 41,48 ± 9,33 года. В зависимости от клинической картины все больные были разделены на пять групп: с анемией неясного генеза; с анемией и диареей; с анемией, диареей и болями в животе; с болями в животе и диареей; с болями в животе и/или метеоризмом.

Результаты. У 42,9% пациентов 1-й группы выявлена артериовенозная мальформация с кровотечением; дивертикулы, гельминтозы и полипы составили по 9,5%. У 33,3% обследованных 2-й группы обнаружены эндоскопические признаки целиакии, у 12,5% — болезни Крона. У 50% больных 3-й группы установлена болезнь Крона. В 4-й группе 10,3% пациентов имели эндоскопические признаки болезни Крона, по 6,9% — иерсиниозного энтерита и дивертикулярной болезни тонкой кишки. В 5-й группе у 6,3% пациентов выявлен паразитарный энтерит, а артериовенозные мальформации, иерсиниозный энтерит и полипы тонкой кишки составили по 3,1%.

Заключение. ВКЭ у больных с анемией имеет доказанную диагностическую ценность (р < 0,05) в определении источника кровотечений. Причинами анемии могут быть артериовенозные мальформации, эрозии и язвы (при болезни Крона, иерсиниозном энтерите), дивертикулы, образования (полипы) в тонкой кишке, гельминтозы. Проведение ВКЭ позволяет оценить протяженность поражения тонкой кишки при болезни Крона, целиакии, а также выявить на раннем этапе осложнения этих заболеваний.

Акопова Анна Олеговна — младший научный сотрудник отделения диагностики, реабилитации и апитерапии ГБУЗ МНКЦ ДЗМ. 117628, г. Москва, ш. Энтузиастов, д. 86. E-mail: anna.akopova@mail.ru

Михеева Ольга Михайловна — д. м. н., профессор, заведующая отделением диагностики, реабилитации и апитерапии ГБУЗ МНКЦ ДЗМ. 117628, г. Москва, ш. Энтузиастов, д. 86. E-mail: anna.akopova@mail.ru

Парфёнов Асфольд Иванович — д. м. н., профессор, заведующий отделом патологии кишечника ГБУЗ МНКЦ ДЗМ. 117628, г. Москва, ш. Энтузиастов, д. 86. E-mail: a.parfenov@mknc.ru

Щербаков Петр Леонидович — д. м. н., профессор, заведующий отделом эндоскопии ГБУЗ МНКЦ ДЗМ. 117628, г. Москва, ш. Энтузиастов, д. 86. E-mail: p.sherbakov@mknc.ru

Диагностика различных заболеваний тонкой кишки считается одной из наиболее сложных в клинике внутренних болезней. Внедрение новых эндоскопических методов исследования, таких как одно- и двухбаллонная энтероскопия, видеокапсульная эндоскопия (ВКЭ), сделало доступными визуализации все отделы кишечника[2], но не разрешило многих диагностических проблем из-за сходства патологической картины при различных нозологических формах энтеропатий[1].

ВКЭ дает возможность визуализировать все отделы тонкой кишки, что позволяет оценить протяженность поражения слизистой оболочки при различных заболеваниях. С помощью ВКЭ можно выявить:

  • источники желудочно-кишечных кровотечений;
  • болезнь Крона;
  • осложненные формы целиакии;
  • опухоли тонкой кишки;
  • полипы тонкой кишки;
  • различные виды энтеропатий[11].

Цель исследования: определение диагностической ценности ВКЭ при различных заболеваниях тонкой кишки.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследование, выполнявшееся в Московском клиническом научно-практическом центре с 2008 г. по январь 2015 г., были включены 134 пациента, из них 72 (53,7%) женщины и 62 (46,3%) мужчины. Средний возраст больных составил 41,48 ± 9,33 года. Все пациенты дали согласие на проведение ВКЭ.

ВКЭ выполняли после 8-часового голодания без приема слабительных препаратов. При проведении ВКЭ использовали видеокапсулы PillCam SB производства Given Imaging (Yokneam, Израиль). После окончания эндоскопии полученные данные анализировали со скоростью 8–10 кадров в секунду с применением программного обеспечения Rapid (версии 5.0). Перед ВКЭ всем больным проводили ЭГДС с биопсией из постбульбарных отделов и колоноскопию с осмотром подвздошной кишки, а при подозрении на стеноз — рентгенологическое исследование тонкой кишки. Кроме того, у всех больных исследовали кровь на наличие возбудителей кишечных инфекций (иерсинии, шигеллы и сальмонеллы).

В зависимости от клинической картины участники исследования были разделены на пять групп. В 1-ю группу был включен 21 (15,7%) больной с анемией неясного генеза (легкой и средней степени тяжести). Во 2-ю группу вошли 24 (17,9%) пациента с анемией и диареей (жидкий стул 3–6 раз в день), в третью — 28 (20,9%) больных с анемией, диареей и болями в животе, в четвертую — 29 (21,6%) больных с болями в животе и диареей. В 5-ю группу были включены 32 (23,9%) пациента с болями в животе и/или метеоризмом.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Всем больным, вошедшим в исследование, независимо от клинической картины после ЭГДС и колоноскопии для уточнения причин анемии, диареи и болей в животе проводилась ВКЭ. Как видно из таблицы 1, выявлены различные патологические изменения слизистой оболочки тонкой кишки.

Таблица 1
Состояние слизистой оболочки тонкой кишки по результатам видеокапсульной эндоскопии, абс. (%)

t5_1.jpg

В 1-й группе у 42,9% пациентов обнаружены артериовенозные мальформации (с кровотечениями), что могло послужить причиной железодефицитной анемии средней степени тяжести. Двое (9,5%) больных принимали в течение 2 лет НПВП: у одного из них выявлены эрозии, у второго — эрозии и язвы тонкой кишки. У 1 (4,8%) больного с эрозивно-язвенным поражением тонкой кишки установлена болезнь Крона, которая была подтверждена совокупностью клинической, эндоскопической и рентгенологической картин (табл. 2). По 2 (9,5%) случая хронической постгеморрагической анемии были обусловлены полипозом тонкой кишки (синдром Пейтца — Егерса) и дивертикулами тонкой кишки с признаками воспаления и кровотечения. Еще у 9,5% пациентов при проведении исследования выявлены гельминты. Только 2 (9,5%) пациента имели нормальную эндоскопическую картину слизистой оболочки тонкой кишки, причиной анемии у одного больного была гигантская грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, у второй пациентки — миелодиспластический синдром.

Таблица 2
Диагностические заключения по результатам видеокапсульной эндоскопии, абс. (%)

t5_2.jpg

Полученные в 1-й группе результаты подтверждаются данными литературы, согласно которым наиболее распространенными причинами тонкокишечных кровотечений являются ангиодисплазии (50%), язвы (26,8%) и опухолевые поражения (8,8%) тонкой кишки[11, 13]. Проведенное нами исследование указывает еще на две возможные причины анемии — гельминтозы и дивертикулы тонкой кишки, частота которых составляла по 9,5%.

Во 2-й группе 8 (33,3%) больных, в клинической картине у которых присутствовали анемия и диарея, имели эндоскопические признаки атрофии слизистой оболочки тонкой кишки, из них у 3 (12,5%) пациентов выявлено еще эрозивно-язвенное поражение (см. табл. 1). Данные биопсии слизистой оболочки постбульбарного отдела двенадцатиперстной кишки подтвердили целиакию (см. табл. 2).

Золотым стандартом в диагностике целиакии является наличие атрофии ворсинок по данным биопсии слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки[1]. ВКЭ при целиакии позволяет определить протяженность и характер поражения тонкой кишки, а также наличие осложнений[3, 14]. Видеокапсула снабжена оптической системой, благодаря которой можно рассматривать изображения под увеличением.

У больных целиакией выявлены характерные эндоскопические маркеры: гребешковость, мозаичность, микромодулярность и сокращение складок, пальцеподобные ворсинки. Мозаичность представляет собой неравномерное поражение слизистой оболочки, которое может быть причиной отрицательного результата при гистологическом исследовании на целиакию биоптата двенадцатиперстной кишки[3, 6, 14].

По данным некоторых авторов, при проведении ВКЭ у 66,6% больных целиакией обнаруживают патологические изменения слизистой оболочки далее проксимального отдела тощей кишки, а у 11,1% — повреждения всей тонкой кишки. Существует взаимосвязь между тяжестью симптомов целиакии и степенью вовлечения тонкой кишки в патологический процесс[3, 5, 6, 15].

Целиакия может осложняться эрозивно-язвенным поражением тонкой кишки, аденокарциномой, лимфомой. Так, в исследовании, в которое вошли 47 пациентов с целиакией и сохраняющейся симптоматикой (диарея, боли в животе, потеря веса, кровь в стуле, железодефицитная анемия) при соблюдении аглютеновой диеты, осложнения были обнаружены примерно в 50% случаев[5, 6, 15]. Эти данные подтверждают значение ВКЭ у пациентов с осложненной целиакией.

У 6 (25%) обследованных 2-й группы были обнаружены эрозии и язвы в тонкой кишке (см. табл. 1). Причиной таких изменений послужили НПВП-ассоциированная энтеропатия (4,2%), болезнь Крона (12,5%) и иерсиниозный энтерит (4,2%). Кроме того, одна пациентка более 20 лет страдала сахарным диабетом 1 типа, в последние 6 месяцев у нее появились жалобы на жидкий стул до 6 раз в день и признаки железодефицитной анемии легкой степени. Были исключены инфекционные заболевания, болезнь Крона и целиакия, а выявленные эрозивные изменения в тонкой кишке расценены как проявления диабетической энтеропатии (см. табл. 2).

В 3-й группе преобладали больные с эрозивными и эрозивно-язвенными поражениями тонкой кишки (см. табл. 1). На основании эндоскопической и клинической картин у 14 (50%) больных установлена болезнь Крона, 1 (3,6%) пациент имел НПВП-ассоциированную энтеропатию (в анамнезе отмечен длительный прием НПВП), 2 (7,1%) больных — иерсиниозный энтерит (подтвержденный высоким титром антител к иерсиниям). У 1 (3,6%) больного с длительным течением декомпенсированного сахарного диабета 1 типа были исключены болезнь Крона, целиакия, кишечные инфекции, а состояние расценено как диабетическая энтеропатия (см. табл. 2).

ВКЭ может играть существенную роль в диагностике воспалительных заболеваний кишечника, например болезни Крона. Она может быть также использована для ранней диагностики осложнений и контроля за течением заболевания[4, 7, 9, 12, 13]. При проведении ВКЭ у пациентов с болезнью Крона часто выявляются язвы, эритема, отек слизистой оболочки, потеря ворсинок, стриктуры, трещины слизистой оболочки, в редких случаях — свищи.

Следует иметь в виду, что при приеме НПВП могут возникать поражения слизистой оболочки тонкой кишки, схожие с таковыми при болезни Крона. По данным некоторых авторов, такие поражения встречаются в 70% случаев при постоянном приеме НПВП и могут выявляться даже после 2 недель применения НПВП. Поэтому желательна отмена препаратов не менее чем за месяц до исследования[13].

Диагностические критерии болезни Крона при проведении ВКЭ отсутствуют. Наиболее часто используется шкала Льюиса[9, 12, 13], которая включена в программное обеспечение, используемое для декодирования, чтения и интерпретации изображений, полученных с помощью капсулы PillCam SB (Given Imaging):

  • до 135 баллов — нормальная слизистая оболочка или клинически незначительные воспалительные изменения;
  • 135–790 баллов — воспаление легкой степени;
  • более 790 баллов — умеренное и тяжелое воспаление.

При проведении ВКЭ используется также индекс активности болезни Крона (англ. Capsule Endoscopy Crohn's Disease Activity Index — CECDAI, или Niv score)[8, 10, 12]. Этот индекс включает в себя три основные характеристики: выраженность воспаления, степень поражения и наличие стриктур в проксимальном и дистальном отделах тонкой кишки. Следует отметить, что хотя на основании этих показателей можно дать количественную оценку поражения кишечника, они не являются патогномоничными.

В 4-й группе 20 (69,0%) больных имели нормальную эндоскопическую картину. У 3 (10,3%) пациентов с эрозивным и эрозивно-язвенным поражением тонкой кишки установлена (на основании эндоскопической и рентгенологической картин) болезнь Крона, у 1 (3,4%) — иерсиниозный энтерит (выявлен высокий титр антител к иерсиниям). У 2 (6,9%) пациентов клиническая картина была обусловлена дивертикулами тонкой кишки, у 1 (3,4%) больного обнаружен паразитарный энтерит. У большинства (75,0%) больных 5-й группы патологии тонкой кишки также не было выявлено (см. табл. 1, 2).

Таким образом, на основании клинических, эндоскопических (включая ВКЭ) и лабораторных данных у больных выявлены различные заболевания тонкой кишки, представленные в таблице 2.

Выводы

Проведенное нами исследование показало, что ВКЭ с использованием капсулы PillCam SB является высокочувствительным и специфичным методом визуальной диагностики состояния слизистой оболочки тонкой кишки. Диагностическая чувствительность составила 88%, диагностическая специфичность — 98%.

ВКЭ позволяет не только оценить характер изменений слизистой оболочки тонкой кишки, но и выявить сам источник кровотечения (локальный, диапедезный). У больных с анемией она имеет доказанную диагностическую ценность в определении источника кровотечений (р < 0,05). ВКЭ может являться методом выбора в диагностике тонкокишечных кровотечений при отсутствии источника кровотечений по данным ЭГДС и колоноскопии.

Причинами анемии могут быть артериовенозные мальформации, эрозии и язвы (при болезни Крона, иерсиниозном энтерите), дивертикулы, образования (полипы) в тонкой кишке, гельминтозы. ВКЭ позволяет оценить протяженность поражения тонкой кишки при болезни Крона и целиакии, выявить на раннем этапе осложнения этих заболеваний. У пациентов с функциональными расстройствами кишечника проведение капсульной эндоскопии дает возможность подтвердить диагноз в случае отсутствия патологии в тонкой кишке.


Значение капсульной эндоскопии в диагностике различных заболеваний тонкой кишки
5 Июня 08:55
ЛИТЕРАТУРА
  1. Парфенов А. И. Современные подходы к диагностике и лечению энтеропатий // Терапевт. арх. 2014. Т. 86. № 2. С. 4–12.
  2. Щербаков П. Л. Успехи эндоскопии в диагностике и лечении болезней тонкой кишки // Терапевт. арх. 2013. Т. 85. № 2. С. 93–95.
  3. Bouchard S., Ibrahim M., Van Gossum A. Video capsule endoscopy: perspectives of a revolutionary technique // World J. Gastroenterol. 2014. Vol. 20. N 46. P. 17330–17344.
  4. Bourreille A., Ignjatovic A., Aabakken L., Loftus E. V. et al. Role of small-bowel endoscopy in the management of patients with inflammatory bowel disease: an international OMED-ECCO consensus // Endoscopy. 2009. Vol. 41. N 7. P. 618–637.
  5. Chang M. S., Rubin M., Lewis S. K., Green P. H. Diagnosing celiac disease by video capsule endoscopy (VCE) when esophagogastroduodenoscopy (EGD) and biopsy is unable to provide a diagnosis: a case series // BMC Gastroenterol. 2012. N 12. P. 90.
  6. Ciaccio E. J., Tennyson C. A., Bhagat G., Lewis S. K. et al. Quantitative estimates of motility from videocapsule endoscopy are useful to discern celiac patients from controls // Dig. Dis. Sci. 2012. Vol. 57. N 11. P. 2936–2943.
  7. Dionisio P. M., Gurudu S. R., Leighton J. A., Leontiadis G. I. et al. Capsule endoscopy has a significantly higher diagnostic yield in patients with suspected and established small-bowel Crohn’s disease: a meta-analysis // Am. J. Gastroenterol. 2010. Vol. 105. N 6. P. 1240–1248.
  8. Dussault C., Gower-Rousseau C., Salleron J., Vernier-Massouille G. et al. Small bowel capsule endoscopy for management of Crohn’s disease: a retrospective tertiary care centre experience // Dig. Liver. Dis. 2013. Vol. 45. N 7. P. 558–561.
  9. Gralnek I. M., Defranchis R., Seidman E., Leighton J. A. et al. Development of a capsule endoscopy scoring index for small bowel mucosal inflammatory change // Aliment. Pharmacol. Ther. 2008. Vol. 27. N 2. P. 146–154.
  10. Hommes D., Colombel J. F., Emery P., Greco M. et al. Changing Crohn’s disease management: need for new goals and indices to prevent disability and improve quality of life // J. Crohns. Colitis. 2012. Suppl. 2. P. S224–234.
  11. Kopylov U., Seidman E. G. Clinical applications of small bowel capsule endoscopy // Clin. Exp. Gastroenterol. 2013. N 6. P. 129–137.
  12. Kopylov U., Seidman E. G. Role of capsule endoscopy in inflammatory bowel disease // World J. Gastroenterol. 2014. Vol. 20. N 5. P. 1155–1164.
  13. Liu K., Kaffes A. J. Review article: the diagnosis and investigation of obscure gastrointestinal bleeding // Aliment. Pharmacol. Ther. 2011. Vol. 34. N 4. P. 416–423.
  14. Rokkas T., Niv Y. The role of video capsule endoscopy in the diagnosis of celiac disease: a meta-analysis // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2012. Vol. 24. N 3. P. 303–308.
  15. Spada C., Riccioni M. E., Urgesi R., Costamagna G. Capsule endoscopy in celiac disease // World J. Gastroenterol. 2008. Vol. 14. N 26. P. 4146–4151.

Партнеры