Научно-практический медицинский рецензируемый журналISSN 1727-2378
Ru
En

Диагностика диффузной дисгормональной дисплазии молочных желез

Библиографическая ссылка: Тонких О. С., Сотникова Л. С., Гергет О. М., Удут Е. В. Диагностика диффузной дисгормональной дисплазии молочных желез // Доктор.Ру. Гинекология Эндокринология. 2015. № 1 (102). С. 17–20.
Диагностика диффузной дисгормональной дисплазии молочных желез
23 Января 16:30

Цель исследования: разработка математической модели ультразвуковой диагностики диффузной доброкачественной дисплазии молочных желез (ДДДМЖ).

Материалы и методы. В рамках целевой межведомственной научно-практической программы «Здоровье женщины» обследованы 269 женщин (средний возраст — 30,4 ± 0,3 года). Основную группу составили 223 пациентки с диагнозом ДДДМЖ, группу контроля — 46 практически здоровых женщин. Наличие ДДДМЖ верифицировали с помощью УЗИ, МРТ с динамическим контрастным усилением и рентгеновской маммографии.

Результаты. На основании массива данных, полученных при обследовании пациенток, была построена последовательность, в которой признаки заболевания располагались в порядке убывания информативности. Признаки, имевшие низкую информативность, были исключены, далее рассчитывали диагностические коэффициенты (ДК). Для каждой формы ДДДМЖ по ДК с учетом информативности признаков получены решающие правила, согласно которым разработана математическая модель для диагностики ДДДМЖ. Она позволяет верифицировать форму ДДДМЖ, оценивать эффективность лечебных мероприятий с позиций доказательной медицины.

Заключение. Использование математического моделирования для сравнительной оценки данных лучевой картины у пациенток с ДДДМЖ дает возможность определить диагностический алгоритм и ДК для каждой формы заболевания. Полученные решающие правила в виде диагностических таблиц обеспечивают качество распознавания на уровне 78,6–94%.

Гергет Ольга Михайловна — к. т. н., заведующая кафедрой прикладной математики ГБОУ ВПО НИТПУ. 634050, г. Томск, пр-т Ленина, д. 30. E-mail: redaktor@rusmg.ru

Сотникова Лариса Степановна — д. м. н., профессор кафедры акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации и постдипломной переподготовки специалистов ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России; заведующая курсом клинической фармакологии, руководитель МНПП «Здоровье женщины». 634050, г. Томск, Московский тракт, д. 2. E-mail: sotnikova-larisa@mail.ru

Тонких Ольга Сергеевна — к. м. н., врач-рентгенолог ООО ЛДЦ «МИБС — Томск». 634049, г. Томск, ул. Рабочая, д. 21. E-mail: ostonkih@mail.ru

Удут Елена Владимировна — д. м. н., профессор, ведущий научный сотрудник лаборатории патологической физиологии и экспериментальной медицины ФГБНУ «НИИФиРМ им. Е. Д. Гольдберга». 634028, г. Томск, пр-т Ленина, д. 3. E-mail: redaktor@rusmg.ru

На современном этапе мастопатию следует рассматривать как фоновое заболевание для развития рака молочных желез. Только ранняя диагностика нераковых болезней молочных желез на стадии диффузного гиперпластического процесса, патогенетическая терапия, а также наблюдение за такими пациентками позволяют реализовать профилактические меры в отношении рака молочной железы. Пока же страшной реальностью является тот факт, что рак молочных желез занимает первое место в структуре онкологической заболеваемости и смертности женщин России. Доброкачественные заболевания молочных желез выявляются у 25% женщин в возрасте до 30 лет и у 60% пациенток старше 40 лет. Наиболее часто наблюдается диффузная форма доброкачественной дисплазии молочных желез (ДДДМЖ), составляющая 60–80% от числа всех болезней молочных желез в женской популяции[1, 8, 10].

Проблемы подтверждения наличия или отсутствия ДДДМЖ, правильной интерпретации полученных клинико-анамнестических, лабораторных и эхоскопических данных, а также определения формы мастопатии у конкретной пациентки остаются актуальными и в настоящее время. Они ежедневно возникают у многих специалистов (гинекологов, онкологов, врачей ультразвуковой диагностики).

С 2007 г. выявление и лечение доброкачественных заболеваний молочных желез входят в обязанности специалиста акушера-гинеколога[5–7]. Однако при практической реализации этого возникают определенные затруднения.

Основой для выявления заболеваний молочных желез являются методы лучевой диагностики. Именно гинеколог должен выбрать дифференцированную тактику: ежегодное наблюдение, лечение диффузных форм мастопатии или направление к онкологу при выявлении узловых форм заболевания и/или рака молочных желез[11, 13]. Для выбора правильной тактики наиболее удобный и доступный диагностический метод — УЗИ. Однако на современном этапе существуют трудности, касающиеся интерпретации сонографических характеристик клинических форм диффузной мастопатии различными авторами[4, 9, 12]. В связи с этим назрела необходимость создания и использования в практической медицине алгоритмов с целью получения диагностических коэффициентов (ДК) согласно современным требованиям доказательной медицины[2].

Цель исследования: разработка математической модели ультразвуковой диагностики ДДДМЖ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В рамках целевой межведомственной научно-практической программы «Здоровье женщины» — совместного проекта Сибирского государственного медицинского университета, НИИ фармакологии и регенеративной медицины им. Е. Д. Гольдберга (Томск), НИИ психического здоровья, г. Томск (руководитель программы — профессор Л. С. Сотникова), — в 2009–2012 гг. обследованы 269 женщин репродуктивного возраста. Средний возраст пациенток — 30,4 ± 0,3 года. Основную группу составили 223 женщины, имевшие в соответствии с клинико-рентгенологической классификацией Н. И. Рожковой (1993) диагноз ДДДМЖ. Заболевание молочных желез верифицировали при помощи УЗИ с использованием линейного датчика 14 МГц с применением цветового и энергетического доплеровского картирования в первую фазу менструального цикла (5–10-й день). пациенткам старше 35 лет дополнительно выполняли рентгенологическую маммографию.

Полученные эхографические показатели позволили разделить пациенток с ДДДМЖ на четыре клинические группы: в первую группу (n = 93) вошли женщины с ДДДМЖ с преобладанием железистого, во вторую (n = 69) — кистозного, в третью (n = 33) — фиброзного компонента; участницы четвертой группы (n = 28) имели смешанную форму ДДДМЖ. Контрольную группу составили 46 практически здоровых женщин без соматических и гинекологических заболеваний, сопоставимых с участницами основных групп по возрасту.

Статистический анализ данных осуществляли при помощи пакета программ Statistica 6.0 (StatSoft, США). Для обработки результатов обследования использовали анализ вариационных рядов методами описательной статистики с вычислением медианы (Ме) и верхнего и нижнего квартилей. Качественные признаки оценивали путем вычисления абсолютных и относительных частот. Анализ различий по количественным признакам выполняли методами множественного сравнения независимых групп (ANOVA Краскела — Уоллеса) и методами сравнения двух независимых групп (U-тест Манна — Уитни). Для изучения связей между признаками применяли корреляционный анализ Кенделла. Разницу между значениями считали статистически значимой при p < 0,05.

Для оценки индивидуальных особенностей пациенток был реализован алгоритм неоднородной последовательной процедуры распознавания (цит. по[3]).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Для решения задач диагностики с помощью неоднородной последовательной процедуры распознавания из участниц основных групп были сформированы обучающая (n = 135) и тестовая (n = 88) выборки. Для обучающей выборки в ходе исследования были получены ДК применительно к каждому из возможных состояний («больна», «здорова») с использованием выражения следующего вида (по четырем формам ДДДМЖ):

 

f_3_1.jpg

где
xij — значимые для диагностики заболевания независимые (имеющие слабую связь) признаки, характеризующие состояние организма женщины, i — индекс диапазона, j — индекс признака;

А1 — наличие заболевания в каждом конкретном случае;

А2 — отсутствие данного заболевания;

P — условная вероятность;

P(xij1) — вероятность события xij при условии наступления события А1;

P(xij2) — вероятность события xij при условии наступления события А2.

Из всех признаков xij была построена последовательность, в которой они располагались в порядке убывания информативности. Впоследствии признаки, имевшие низкую информативность, были исключены из построенной последовательности. Информативность признаков определяли с помощью информационной меры Кульбака.

Для каждой формы ДДДМЖ по ДК с учетом информативности признаков были получены решающие правила. Качество распознавания с использованием диагностических таблиц проверяли на тестовой выборке женщин.

Формула для принятия решения о наличии или отсутствии заболевания у женщин тестовой выборки имеет следующий вид:

 

ДКпор2) < ДК(x1) + ДК(x2) + ... + ДК(xn) < ДКпор1),             (2)

где

f_3_2.jpg — пороговое значение для состояния А1;
f_3_3.jpg— пороговое значение для состояния А2;

α — ошибка первого рода (ошибка пропуска состояния А1);

β — ошибка второго рода (ошибочная диагностика состояния А1).

Примем допустимыми ошибку первого рода α = 0,05 и ошибку второго рода β = 0,1 при установленных нами значениях допустимых ошибок ДКпор1) = 10; ДКпор2) = –12,5.

Как только неравенство (2) нарушается, т. е. достигается один из порогов, процедуру прерывают и выносят одно из диагностических решений. При достижении ДКпор1) выносится решение о наличии состояния А1, при достижении ДКпор2) — состояния А2. Если не достигнут ни один из порогов, это значит, что имеющейся информации недостаточно для принятия решения.

Полученные с помощью неоднородной последовательной процедуры распознавания диагнозы для женщин тестовой группы сопоставляли с клиническими данными, затем определяли количество правильно и неправильно принятых решений. Анализ полученных результатов показал, что отношение рисков составляет 0,3–0,7 при 95%-м ДИ, а построенные диагностические таблицы позволяют получить дополнительную информацию для повышения качества диагностики и прогнозирования заболевания.

Эхоскопически при ДДДМЖ с преобладанием железистого компонента (первая группа) у пациенток отмечали увеличение толщины фиброгландулярного слоя до 19,2 ± 6,7 мм со средней или пониженной эхогенностью, уменьшение толщины премаммарной клетчатки (в среднем до 3,5 ± 5,4 мм) и ретромаммарного слоя (в среднем до 1,9 ± 2,4 мм). Дуктэктазия встретилась лишь у 7,5% пациенток первой группы. При проведении доплерографии нами выявлено увеличение количества сосудов и скорости кровотока. Средние значения скорости кровотока: Vmax = 0,16 (0,15–0,17) м/с, Vmin = 0,06 (0,05–0,07) м/с. Индекс резистентности составил 0,6 (0,5–0,7), пульсационный индекс — 1,13 (1,11–1,15).

На основании вышеприведенной формулы определения вероятности наличия у пациентки ДДДМЖ с использованием неоднородной последовательной процедуры распознавания были получены диапазоны значений и ДК признаков, которые характерны для ДДДМЖ с преобладанием железистого компонента (табл. 1). Полученные решающие правила в виде диагностических таблиц для диагностики ДДДМЖ с преобладанием железистого компонента обеспечивают качество распознавания 94%.

Таблица 1
Признаки, значимые для диагностики доброкачественной диффузной дисплазии молочных желез с преобладанием железистого компонента

tabl_3_1.jpg

При ДДДМЖ с преобладанием кистозного компонента (вторая группа) у всех пациенток определяли кисты, средний размер которых составил 5 ± 3,4 мм. В большинстве случаев кисты были обнаружены в обеих железах (88,4%), у 11,6% женщин — в одной из желез. Толщина железистого слоя была увеличена у 76,8% пациенток и составила в среднем 12,3 ± 3,8 мм, что статистически значимо ниже, чем при железистом варианте ДДДМЖ (r = 0,73; р < 0,05). Во второй группе также был отмечен более выраженный перидуктальный фиброз, а у 33,3% пациенток выявлено расширение млечных протоков. Анализ измеренных доплерографически показателей кровотока при ДДДМЖ с преобладанием кистозного компонента не выявил статистически значимых отличий от участниц первой группы.

Нами были получены диапазоны значений и ДК признаков, характерных для ДДДМЖ с преобладанием кистозного компонента (табл. 2). Качество распознавания — 87%.

Таблица 2
Признаки, значимые для диагностики доброкачественной диффузной дисплазии молочных желез с преобладанием кистозного компонента

tabl_3_2.jpg

Характерными признаками ДДДМЖ с преобладанием фиброзного компонента (третья группа) оказались резкое повышение эхогенности железистой ткани, наличие перидуктального фиброза и фиброзирование связок Купера. При этом толщина фиброгландулярного слоя составила 12,4 ± 4,2 мм, что статистически значимо не отличалось от значений у женщин контрольной группы. Сравнительный анализ показал, что в третьей группе степень увеличения толщины железистой ткани была существенно меньше, чем в первой группе (r = 0,81; р < 0,05), а сам показатель статистически значимо не отличался от такового у пациенток второй группы (r = 0,47; р > 0,05). В третьей группе отмечено статистически значимое увеличение толщины пре- и ретромаммарной клечатки — до 8,4 ± 4,7 и 5,0 ± 4,2 мм соответственно. Дуктэктазия выявлена нами у 66,7% женщин — чаще, чем в первой и второй группах (r = 0,76; р < 0,05). Оценка показателей кровотока при ДДДМЖ с преобладанием фиброзного компонента не показала статистически значимых отличий от таковых при других вариантах ДДДМЖ.

Диапазоны значений и ДК признаков, характерных для ДДДМЖ с преобладанием фиброзного компонента, представлены в таблице 3. Примененный для диагностики алгоритм с использованием неоднородной последовательной процедуры распознавания обеспечивает качество распознавания 84%.

Таблица 3
Признаки, значимые для диагностики доброкачественной диффузной дисплазии молочных желез с преобладанием фиброзного компонента

tabl_3_3.jpg

Признаками смешанной формы ДДДМЖ (четвертая группа), наряду с увеличением толщины фиброгландулярной ткани до 16,2 ± 6,4 мм, неоднородным повышением эхогенности железистого слоя, наличием перидуктального фиброза и фиброзированием связок Купера, послужили кисты различных размеров. В 78,6% наблюдений кисты были найдены в обеих железах. Дуктэктазия была обнаружена у 50,0% пациенток — чаще, чем в трех других группах исследования (r = 0,76; р < 0,05). Анализ показателей кровотока при данной форме не выявил статистически значимых отличий от других вариантов ДДДМЖ.

При определении вероятности возникновения смешанной формы ДДДМЖ с использованием неоднородной последовательной процедуры распознавания были получены диапазоны значений и ДК признаков, характерных для смешанной формы ДДДМЖ (табл. 4). Отношение рисков для данных значений составило 0,6 при 95%-м ДИ; качество распознавания — 78,6%.

Таблица 4
Признаки, значимые для диагностики смешанной формы доброкачественной диффузной дисплазии молочных желез

tabl_3_4.jpg

Разработанная математическая модель не только позволяет просто и объективно диагностировать форму ДДДМЖ в любом возрасте с применением метода УЗИ, но и дает возможность оценивать эффективность проводимых лечебных мероприятий с позиций доказательной медицины (патент № 2452389 «Способ дифференциальной диагностики форм фиброзно-кистозной болезни у женщин с сохраненной репродуктивной функцией» от 10.06.2012). При этом значимыми критериями оценки эффективности являются не только клинические симптомы, но и определенные объективные эхографические показатели (толщина премаммарной и ретромаммарной клетчатки и фиброгландулярного слоя).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В результате исследования разработана математическая модель для ультразвуковой диагностики и объективной оценки эффективности терапии диффузной доброкачественной дисплазии молочных желез, позволяющая вывести на качественно новый уровень раннюю профилактику рака молочных желез. Использование принципов доказательной медицины дает возможность определить диагностический алгоритм и диагностические коэффициенты для каждой конкретной формы заболевания. Полученные решающие правила в виде диагностических таблиц обеспечивают качество распознавания 78,6–94% и позволяют получить адекватные научные и практические выводы, существенно ускоряющие и облегчающие работу медицинского персонала.

Диагностика диффузной дисгормональной дисплазии молочных желез
23 Января 16:30
ЛИТЕРАТУРА
  1. Андреева Е. Н., Хамошина М. Б. Гиперпролактинемия и заболевания молочных желез // Эффектив. фармакотерапия в акушерстве и гинекологии. 2001. № 1. С. 14–18.
  2. Власов В. В. Введение в доказательную медицину. М.: МедиаСфера, 2001. 392 с.
  3. Гублер Е. В. Информатика в патологии, клинической медицине и педиатрии. СПб.: Медицина, 2002. 176 с.
  4. Коновалова В. Н. Дискуссионные вопросы тактики ведения женщин с дисгормональными заболеваниями молочных желез // Эффектив. фармакотерапия. Акушерство и гинекология. 2009. № 6. С. 6–12.
  5. О мерах по совершенствованию акушерско-гинекологической помощи населению Российской Федерации: Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 623 от 24 сентября 2007 г. URL: http://www.rg.ru/2007/10/31/polozhenie-dok.html (дата обращения — 15.12.2014).
  6. Об утверждении Порядка оказания акушерско-гинекологической помощи: Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 808н от 2 октября 2009 г. URL: http://www.rosminzdrav.ru/documents/7595-prikaz-minzdravsotsrazvitiya-rossii-808n-ot-2-oktyabrya-2009-g (дата обращения — 15.12.2014).
  7. Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)»: Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации № 572н от 1 ноября 2012 г. URL: http://base.garant.ru/26741638/#ixzz3QHZ5bVlg (дата обращения — 15.12.2014).
  8. Радзинский В. Е. Молочные железы и гинекологические болезни. М., 2010. 302 с.
  9. Рожкова Н. И. Рентгенодиагностика заболеваний молочной железы / Под ред. А. С. Павлова. М.: Медицина, 1993. 227 с.
  10. Филиппов О. С. Доброкачественные заболевания молочных желез: руководство по диагностике и лечению. М.: Медпресс-информ, 2007. 54 с.
  11. Цой Л. К. Лекарственная терапия диффузной мастопатии и ПМС // Эффектив. фармакотерапия. Онкология, гематология и радиология. 2010. № 3. С. 2–7.
  12. Love S. M., Gelman R. S., Silen W. Fibrocystic disease of the breast: a nondisease // N. Engl. J. Med. 1982. Vol. 307. N 16. P. 1010–1014.
  13. Olawaiye A., Withiam-Leitch M., Danakas G., Kahn K. Mastalgia: a review of management // J. Reprod. Med. 2005. Vol. 12. N 50. P. 933–939.

Партнеры