Научно-практический медицинский рецензируемый журналISSN 1727-2378 (Print)         ISSN 2713-2994 (Online)
Ru
En

Гиалуроновая кислота: перспективы использования в гинекологии

DOI:10.31550/1727-2378-2021-20-8-36-40
Для цитирования: Соколова А.В., Аполихина И.А. Гиалуроновая кислота: перспективы использования в гинекологии. Доктор.Ру. 2021; 20(8): 36–40. DOI: 10.31550/1727-2378-2021-20-8-36-40
20 сентября 00:00

Цель обзора: рассмотреть перспективы использования в гинекологии гиалуроновой кислоты (ГК).

Основные положения. Проведен анализ публикаций, описывающих применение ГК в гинекологии. Представлен также собственный клинический опыт использования объемообразующих средств для интимной контурной пластики.

Заключение. Применение препаратов на основе натрия гиалуроната является хорошей альтернативой в лечении урогинекологических заболеваний, сопровождающихся сухостью, недержанием мочи и различными эстетическими нарушениями. Однако необходимо соблюдать показания и противопоказания, так как описаны случаи осложнений после интимной контурной пластики.

Вклад авторов: Соколова А.В. — обзор публикаций по теме статьи, написание текста рукописи; Аполихина И.А. — редактирование, утверждение рукописи в печать.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.

Соколова Анастасия Владимировна (автор для переписки) — к. м. н., врач акушер-гинеколог отделения эстетической гинекологии и реабилитации ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России. 117997, Россия, г. Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. eLIBRARY.RU SPIN: 3875-6251. E-mail: stasia0590@mail.ru

Аполихина Инна Анатольевна — д. м. н., профессор, врач акушер-гинеколог высшей категории, физиотерапевт, руководитель отделения эстетической гинекологии и реабилитации ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России. 117997, Россия, г. Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. eLIBRARY.RU SPIN: 6282-7435. https://orcid.org/0000-0002-4581-6295. E-mail: apolikhina@inbox.ru

Доктор.ру

Введение объемообразующих средств на основе гиалуроновой кислоты (ГК) в область гениталий относится к новым минимально инвазивным и наиболее востребованным амбулаторным процедурам. Синтетические наполнители на основе ГК применяются c 1990 годов во всем мире. Однако наиболее безопасные препараты стали использоваться с 2003 года, в том числе в гинекологии. Они хорошо зарекомендовали себя благодаря низкому риску развития аллергических реакций (1 : 2000) и стабильному результату, сохраняющемуся до 1–1,5 года [1].

ГК — полисахарид, в большей степени ответственный за характеристики соединительной ткани. Основная функция ГК — структурообразующая, она реализуется в дермальных слоях кожи. Благодаря высокой гидрофильности (способности захватывать и удерживать молекулы воды) ГК формирует прочную трехмерную структуру межклеточного матрикса, способного адаптироваться к изменениям условий внешней среды: давлению, удару, трению, тепловому воздействию. Кроме того, ГК участвует в заживлении ран, передаче сигналов, инактивации свободных радикалов при окислительном стрессе, овуляции, оплодотворении, морфогенезе плаценты и даже в физиологии опухолей [2, 3].

ПРИМЕНЕНИЕ ГИАЛУРОНОВОЙ КИСЛОТЫ В ГИНЕКОЛОГИИ

Инъекционные методы введения препаратов на основе ГК (ПГК), применяющиеся в гинекологии, можно разделить на нижеследующие.

Интимная контурная пластика/интимный филлинг — введение препаратов на основе стабилизированной ГК (филлеров) с целью изменения формы и объема влагалища и наружных половых органов и коррекции стрессового недержания мочи.

Биоревитализация — введение препаратов на основе нестабилизированной (нативной) ГК. Биоревитализация нормализует тканевой гомеостаз, способствует гидратации тканей и стимулирует неоколлагенез [4, 5]. Используется для лечения и профилактики атрофических изменений слизистых влагалища и кожи наружных половых органов, в то время как интимная контурная пластика предназначена для коррекции дефектов половых губ и входа во влагалище в случае дефицита жировой ткани, рубцовой деформации, синдрома релаксации влагалища и сексуальной дисфункции.

Для каждого метода используются препараты, отличающиеся составом, массой и концентрацией ГК. Так, например, несшитая ГК применяется в комплексном лечении атрофических изменений кожи и слизистых области гениталий. А наиболее плотные филлеры вводятся для коррекции недержания мочи и дистопии уретры, интимной контурной пластики.

В настоящее время ПГК признаны безопасными и эффективными средствами для восстановления кожи: они уменьшают выраженность рубцевания и способствуют регенерации и заживлению тканей за счет стимуляции пролиферации и дифференцировки фибробластов, что приводит к увеличению содержания коллагена, гликозаминогликанов и гиалуронана кожи [6-11].

В эксперименте на животных установлено, что интрадермальное введение ГК сначала сопровождается асептической воспалительной реакцией (отеком тканей, разрыхлением структуры внеклеточного матрикса, незначительной диффузной инфильтрацией макрофагами и, в меньшей степени, лимфоцитами), повышением содержания в сыворотке крови провоспалительных цитокинов — ИЛ-1β, ФНО-α, в более поздние сроки — пролиферацией клеточных элементов кожи и усилением биосинтетической активности фибробластов [12].

Методом иммуногистохимии после применения ПГК в коже определяется возрастание количества клеток, экспрессирующих белок Ki-67 и фактор роста фибробластов 1 (FGF-1), гистохимически — повышение содержания гликозаминогликанов и новообразованной тонковолокнистой соединительной ткани [12].

Свойства ГК определяются ее молекулярной массой. Чем выше молекулярная масса ГК, тем более вязким будет раствор даже при ее низких концентрациях. В гинекологии инъецируемые ПГК обладают высокой молекулярной массой. Высокомолекулярная ГК (~ 2 MДа) не только имеет объемообразующие свойства, но и участвует в механизмах антиоксидантной защиты, обладает противовоспалительной активностью и подавляет ангиогенез [13].

В гинекологической практике накапливается опыт применения ПГК, который показывает обнадеживающие результаты. В литературе мы нашли публикации, посвященные использованию ГК для лечения вульвовагинальной атрофии, недержания мочи и липодистрофии больших половых губ (БПГ).

Согласно систематическому обзору C.C.M. Dos Santos и соавт. (2021) с участием 335 женщин, не выявлена значимая разница между применением ГК и локальными эстрогенами в отношении атрофии эпителия влагалища, уровня pH, степени пролиферации эпителия и диспареунии [14].

Результаты исследования A. Wierzbicka и соавт. (2021) показали уменьшение диспареунии, сухости влагалища и фиброза у пациенток, перенесших брахитерапию или лучевую терапию по поводу злокачественных новообразований шейки и тела матки, после использования вагинальных суппозиториев с ГК в комбинации с витаминами А и Е. Похожие данные получены в исследовании S. Dinicola и соавт. (2015) [15, 16].

До сих пор существует потребность в разработке и совершенствовании уже имеющихся способов лечения стрессового недержания мочи легкой степени. После периуретрального введения декстраномера и ГК в 84% случаев наблюдается клиническое выздоровление: отсутствие симптомов недержания мочи, отрицательные кашлевая проба и прием Вальсальвы, которые у 57% пациенток сохраняются на протяжении 12 месяцев [17]. Однако спустя десятилетие выявлена высокая частота осложнений в месте инъекций (до 16%), позже данный препарат был снят с производства [18]. В настоящее время для коррекции недержания мочи и дистопии уретры применяется высокоочищенный стабилизированный гиалуронат натрия, эффективность которого предстоит доказать.

Аугментация БПГ является одним из основных направлений эстетической гинекологии. Однако стандарты в области аугментации БПГ в настоящее время только разрабатываются. В ходе систематического обзора S. Jabbour и соавт. (2017), включающего всего две статьи, описывающие введение филлеров на основе ГК в количестве от 2 до 6 мл, выяснилось, что увеличение БПГ — безопасный и эффективный метод, который позволяет достичь высокого уровня удовлетворенности и не вызывает серьезных осложнений [19]. Однако необходимы дальнейшие рандомизированные контролируемые исследования.

Интимная контурная пластика — наиболее распространенная манипуляция в эстетической гинекологии, поэтому представляется важным подробно описать клинический опыт эстетической коррекции наружных половых органов. В процессе интимной контурной пластики имеет значение выбор иглы или канюли для введения наполнителя. Следует помнить, что для объемной коррекции предпочтительно использовать именно канюли, это снизит риск травматизации сосудов и образования гематом, в то же время уменьшается контроль над объемами вводимого препарата. Иглы применяются как для более тонких (поверхностных) инъекций, так и для введения препарата в глубокие (субдермальные) слои кожи [20].

ПОКАЗАНИЯ К ИНТИМНОЙ КОНТУРНОЙ ПЛАСТИКЕ

Необходимо четко сформулировать показания для проведения интимной контурной пластики и обсудить с пациенткой конечный результат. Выбор препарата, количество и техника его введения определяются, исходя из целей, задач, гинекологического статуса женщины и возрастных особенностей. Предварительная беседа с пациенткой — чрезвычайно важный этап, так как именно он позволяет врачу выработать единую общую стратегию и сформировать у пациентки адекватные ожидания.

Функциональные показания:

  • врожденные дефекты и приобретенные деформации промежности (послеродовые, послеоперационные и посттравматические), приводящие к нарушению функции мочеполовой системы (рис. 1);
  • синдром релаксации влагалища (в комплексной терапии);
  • атрофические изменения кожи и слизистых генитальной области;
  • трещина задней спайки;
  • диспареуния;
  • сексуальные дисфункции — снижение либидо, аноргазмия (только в комплексной терапии).

Рис. 1. Пациентка Л., 34 года. Склерозирующий лихен вульвы. Послеродовая деформация промежности. A — до введения 1 мл натрия гиалуроната ретикулированного (филлер 25 мг/мл) в преддверие влагалища; B — после линейно-ретроградного введения 1 мл филлера; C — наружные половые органы (НПО) через 8 месяцев после введения филлера; D — сразу после повторного введения 1 мл того же филлера в преддверие влагалища и нижнюю треть НПО. Здесь и далее иллюстрации авторов

r6_1.jpg

Эстетические показания:

  • врожденные дефекты и приобретенные деформации промежности, не приводящие к нарушению мочеполовой функции, но снижающие качество жизни;
  • дефицит объема БПГ (возрастная инволюция, последствие резкой потери массы тела и другие причины);
  • гипертрофия или деформация малых половых губ, не требующая хирургической коррекции, но снижающая качество жизни (рис. 2).

Рис. 2. Введение натрия гиалуроната ретикулированного 20 мг/мл в объеме 2 мл с целью коррекции гипертрофии малых половых губ. А — до введения филлера; В — после аугментации больших половых губ

r6_2.jpg 

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ВВЕДЕНИЮ ПРЕПАРАТОВ НА ОСНОВЕ ГИАЛУРОНОВОЙ КИСЛОТЫ [13]

Абсолютные противопоказания к введению ПГК:

  • индивидуальная непереносимость компонентов препарата;
  • беременность и период лактации;
  • острые инфекционно-воспалительные заболевания мочеполовой и экстрагенитальных систем и обострения хронических;
  • аутоиммунные заболевания, в т. ч. СД в декомпенсированной стадии;
  • наличие неизвестного филлера или препарата иных физико-химических свойств в планируемой зоне коррекции;
  • период менструации;
  • хронические дерматозы в стадии обострения;
  • психические расстройства.

Относительные противопоказания к введению ПГК:

  • склонность к формированию гипертрофических рубцов;
  • наличие филлера такой же природы, но от другого производителя;
  • онкологические заболевания;
  • клинически значимые нарушения свертываемости крови и прием антикоагулянтов.

ВОЗМОЖНЫЕ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ И ОСЛОЖНЕНИЯ

Введение ПГК производится преимущественно амбулаторно, реже аугментация является частью хирургической операции, например, осуществляется совместно с малоинвазивной леваторопластикой вагинальными нитями. В США в 2007 году дерматологами выполнены почти 11,7 млн косметологических процедур, в том числе хирургического профиля, при этом больше половины — в офисных помещениях. По мере того как число женщин, подвергающихся эстетическим манипуляциям, продолжает расти, все больше появляется публикаций дерматологов, посвященных осложнениям после введения объемообразующих наполнителей, связанным с качеством препарата, работой неквалифицированных врачей или случаями, когда пациентке не известно о раннее введенном препарате. Большинство авторов признали, что опыт, соответствие показаниям и грамотная техника введения ПГК являются важными факторами для проведения успешной манипуляции [21].

Нежелательные явления, связанные с введением филлера в область гениталий, могут быть как немедленными (до 24 часов после манипуляции), ранними (от 24 часов до 4 недель), так и отсроченными (более 4 недель), они обусловлены качественными характеристиками препарата, техникой его введения и особенностями пациентки (несоблюдением рекомендаций врача, индивидуальной чувствительностью к введенному препарату) [22]. Ранние побочные реакции, такие как эритема, локальная болезненность и зуд, не требуют лечения и проходят самостоятельно в течение 1–2 дней.

Наиболее частым ранним осложнением интимной контурной пластики у начинающих специалистов является гиперкоррекция — неравномерное и избыточное введение ПГК с образованием комков, узлов и бугристости (рис. 3). Гиперкоррекция — обратимое осложнение, которое можно скорректировать путем локального введения ферментных препаратов (например, гиалуронидазы). Чаще гиперкоррекция сопровождается болевыми ощущениями из-за перерастяжения кожи и сдавления тканей.

Рис. 3. Гиперкоррекция больших половых губ 2 мл гиалуронового геля 20 мг/мл у пациентки 36 лет (10 дней после аугментации)

r6_3.jpg 

К ранним осложнениям также относятся отек и гематомы различной степени выраженности в зависимости от калибра поврежденного сосуда (рис. 4). Данное осложнение корректируется с помощью физиотерапевтического лечения с применением противовоспалительных и рассасывающих мазей (гепариновой) или тепловых манипуляций, таких как радиоволновое терапевтическое воздействие (RF-терапия). В литературе мы не нашли описания случаев некроза после интимной контурной пластики, однако в практике дерматологов-косметологов ишемические поражения встречаются все чаще [23]. Возможные аллергические реакции требуют использования десенсибилизирующих препаратов или введения кортикостероидов.

Рис. 4. Введение 2 мл препарата на основе гиалуроновой кислоты 20 мг/мл пациентке 53 лет с целью коррекции возрастной липодистрофии больших половых губ. Гематома левой большой половой губы. A — до введения филлера; B — сразу после травмирования сосуда и мгновенного образования гематомы (асимметрия половых губ, флуктуация в средней трети левой большой половой губы); C — гематома в стадии рассасывания (5 дней после аугментации); D — после курса физиотерапевтического лечения

r6_4.jpg 

К поздним осложнениям в основном относятся поздние аллергические реакции, миграция наполнителя, инфицирование, образование гранулем и осумковывание гиалуронового геля. Последнее больше характерно для длительно рассасывающихся наполнителей, таких как гидроксиапатит кальция, полимолочная кислота. Так, в косметологии частота осумковывания ПГК cоставляет менее 10%. В литературе имеется всего одна публикация, посвященная нетромботической легочной эмболии после аугментации точки G ПГК в объеме около 5 мл, выполненной врачом без соответствующего сертификата [24].

Для учета побочных реакций на введение ПГК в 2020 году Ассоциацией специалистов по эстетической гинекологии был создан реестр осложнений, где можно получить консультацию по ведению пациенток с побочными реакциями.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Препараты на основе гиалуроновой кислоты (ПГК) — наиболее часто используемые средства для коррекции различных эстетических нарушений, а в последнее время они широко применяются для лечения урогинекологических заболеваний, сопровождающихся сухостью, диспареунией и недержанием мочи. Соблюдение показаний и противопоказаний, правил асептики и антисептики, а также опыт врача и грамотная техника введения объемообразующих средств являются важными факторами для проведения успешной манипуляции. В то же время пациентка должна следовать рекомендациям врача и быть осведомлена об инъецируемом препарате.

В настоящее время в арсенале гинекологов имеются высокоочищенные гипоаллергенные ПГК, однако доказательная база остается недостаточной, и необходимо проведение хорошо спланированных рандомизированных клинических исследований на большей выборке.

Поступила: 27.08.2021

Принята к публикации: 06.09.2021

20 сентября 00:00
ЛИТЕРАТУРА
  1. Rohrich R.J., Bartlett E.L., Dayan E. Practical approach and safety of hyaluronic acid fillers. Plast. Reconstr. Surg. Glob. Open. 2019; 7(6): e2172. DOI: 10.1097/GOX.0000000000002172
  2. Salwowska N.M., Bebenek K.A., Żądło D.A. et al. Physiochemical properties and application of hyaluronic acid: a systematic review. J. Cosmet. Dermatol. 2016; 15(4): 520–6. DOI: 10.1111/jocd.12237
  3. Ziganshina M.M., Pavlovich S.V., Bovin N.V. et al. Hyaluronic acid in vascular and immune homeostasis during normal pregnancy and preeclampsia. Acta Naturae. 2016; 8(3): 59–71.
  4. Taieb M., Gay C., Sebban S. et al. Hyaluronic acid plus mannitol treatment for improved skin hydration and elasticity. J. Cosmet. Dermatol. 2012; 11(2): 87–92. DOI: 10.1111/j.1473-2165.2012.00608.x
  5. Lacarrubba F., Tedeschi A., Nardone B. et al. Mesotherapy for skin rejuvenation: assessment of the subepidermal low-echogenic band by ultrasound evaluation with cross-sectional В-mode scanning. Dermatol. Ther. 2008; 21(suppl.3): Sl–5. DOI: 10.1111/j.1529-8019.2008.00234.x
  6. Longinotti, C. The use of hyaluronic acid based dressings to treat burns: a review. Burns Trauma. 2014; 2(4): 162–8. DOI: 10.4103/2321-3868.142398
  7. Price R.D., Berry M.G., Navsaria H.A. Hyaluronic acid: the scientific and clinical evidence. J. Plast. Reconstr. Aesthet. Surg. 2007; 60(10): 1110–9. DOI: 10.1016/j.bjps.2007.03.005
  8. Casale M., Moffa A., Vella P. et al. Hyaluronic acid: perspectives in dentistry. A systematic review. Int. J. Immunopathol. Pharmacol. 2016; 29(4): 572–82. DOI: 10.1177/0394632016652906
  9. Price R.D., Myers S., Leigh I.M. et al. The role of hyaluronic acid in wound healing: assessment of clinical evidence. Am. J. Clin. Dermatol. 2005; 6(6): 393–402. DOI: 10.2165/00128071-200506060-00006
  10. Neuman M.G., Nanau R.M., Oruña-Sanchez L. et al. Hyaluronic acid and wound healing. J. Pharm. Pharm. Sci. 2015; 18(1): 53–60. DOI: 10.18433/j3k89d
  11. Dalmedico M.M., Meier M.J., Felix J.V. et al. Hyaluronic acid covers in burn treatment: a systematic review. Rev. Esc. Enferm. USP. 2016; 50(3): 522–8. DOI: 10.1590/S0080-623420160000400020
  12. Галеева А.Г. Влияние внутридермального введения экспериментальным животным гиалуронана на содержание коллагена в коже. Наука молодых (Eruditio Juvenium). 2016; 1: 23–7. [Galeeva A.G. The effect of intradermal injection of experimental animals of hyaluronan to the collagen content in the skin. Science of the Young (Eruditio Juvenium). 2016; 1: 23–7. (in Russian)]
  13. Губанова Е.И., Шарова А.А., Эрнандес Е.И. и др.; Эрнандес Е.И., ред. Новая косметология. Инъекционные методы в косметологии. М.; 2020: 126–7, 328. [Gubanova E.I., Sharova A.A., Hernandes E.I. et al.; Hernandes E.I., ed. New cosmetology. Injections in cosmetology. М.; 2020. 126–7, 328. (in Russian)]
  14. Dos Santos C.C.M., Uggioni M.L.R., Colonetti T. et al. Hyaluronic acid in postmenopause vaginal atrophy: a systematic review. J. Sex. Med. 2021; 18(1): 156–66. DOI: 10.1016/j.jsxm.2020.10.016
  15. Wierzbicka A., Mańkowska-Wierzbicka D., Cieślewicz S. et al. Interventions preventing vaginitis, vaginal atrophy after brachytherapy or radiotherapy due to malignant tumors of the female reproductive organs — a systematic review. Int. J. Environ. Res. Public Health. 2021; 18(8): 3932. DOI: 10.3390/ijerph18083932
  16. Dinicola S., Pasta V., Costantino D. et al. Hyaluronic acid and vitamins are effective in reducing vaginal atrophy in women receiving radiotherapy. Minerva Ginecol. 2015; 67(6): 523–31.
  17. Аполихина И.А., Саидова А.С., Белоусов Д.М. Опыт применения декстраномера/гиалуроновой кислоты («Уродекса») для лечения стрессового недержания мочи у женщин. Журнал акушерства и женских болезней. 2009; LVIII(5): 16–17. [Apolikhina I.A., Saidova A.S., Belousov D.M. The use of dextranomer/ hyaluronic acid (Urodex) for stress urinary incontinence treatment in women. Journal of Obstetrics and Gynecopathy. 2009; LVIII(5): 16–17. (in Russian)]
  18. Kirchin V., Page T., Keegan P.E. et al. Urethral injection therapy for urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst. Rev. 2017; 7(7): CD003881. DOI: 10.1002/14651858.CD003881.pub4
  19. Jabbour S., Kechichian E., Hersant B. et al. Labia majora augmentation: a systematic review of the literature. Aesthet. Surg. J. 2017; 37(10): 1157–64. DOI: 10.1093/asj/sjx056
  20. Лифам В.Дж., Меличер Дж.С. Инъекции ботулотоксина и филлеров в клинической косметологии. М.; 2017. 176 c. [Lifam V.J., Melicher J.S. Botulinus toxin and filler injections in clinical cosmetology. М.; 2017. 176 p. (in Russian)]
  21. Sturm L.P., Cooter R.D., Mutimer K.L. et al. A systematic review of dermal fillers for age-related lines and wrinkles. ANZ J. Surg. 2011; 81(1–2): 9–17. DOI: 10.1111/j.1445-2197.2010.05351.x
  22. Philipp-Dormston W.G., Goodman G.J., De Boulle K. et al. Global approaches to the prevention and management of delayed-onset adverse reactions with hyaluronic acid-based fillers. Plast. Reconstr. Surg. Glob. Open. 2020; 8(4): e2730. DOI: 10.1097/GOX.0000000000002730
  23. Urdiales-Gálvez F., Delgado N.E., Figueiredo V. et al. Treatment of soft tissue filler complications: expert consensus recommendations. Aesth. Plast. Surg. 2018; 42(2): 498–510. DOI: 10.1007/s00266-017-1063-0
  24. Park H.J., Jung K.H., Kim S.Y. et al. Hyaluronic acid pulmonary embolism: a critical consequence of an illegal cosmetic vaginal procedure. Thorax. 2010; 65(4): 360–1. DOI: 10.1136/thx.2009.128272

Новости

27 мая 16:59
Современная коррекция состояния мышц тазового дна в эстетической гинекологии

8 июня в 13:00 (мск) приглашаем на вебинар постоянного автора журнала «Доктор.Ру» Сотниковой Ларисы Степановны, д. м. н., доцента, профессора кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО СибГМУ Минздрава России

27 мая 16:57
КАРДИОЛОГИЯ НА МАРШЕ 2022

Ежегодная Всероссийская научно-практическая конференция «КАРДИОЛОГИЯ НА МАРШЕ» и 62-я сессия ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России пройдет 7–9 июня 2022 года

27 мая 16:56
Международный конгресс «Нейрореабилитация»

6-7 июня 2022 года в онлайн-формате пройдет XIV Международный конгресс «Нейрореабилитация», посвященный мультидисциплинарной реабилитации при различных неврологических заболеваниях

27 мая 16:54
Новая коронавирусная инфекция и постковидный синдром — две составляющие одной болезни

03 июня в 14:00 (мск) начнется онлайн-школа под руководством автора журнала «Доктор.Ру» д. м. н., профессора, профессора кафедры фтизиатрии и пульмонологии ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России Лещенко Игоря Викторовича по теме: «Кашель и его современная оценка при различной патологии органов дыхания»

27 мая 16:52
Глазами Макиавелли: новая парадигма в лечении когнитивных нарушений у пациентов после аортокоронарного шунтирования

02 июня в 09:00 (мск) состоится вебинар автора журнала «Доктор.Ру» Петровой Марины Михайловны, д. м. н., профессора, заведующей кафедрой поликлинической терапии, семейной медицины и здорового образа жизни с курсом последипломного образования ФГБОУ ВО «КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно­Ясенецкого» Минздрава России

Все новости

Партнеры