«Возможности ВРТ огромны… эти методы применяются не только при лечении бесплодия, но и для диагностики наследственных заболеваний у фертильных пациентов»
 |
Курцер Марк Аркадьевич Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии педиатрического факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России; создатель сети госпиталей и клиник «Мать и дитя». Автор и соавтор 306 научных работ. Под его руководством выполнены и защищены 2 докторские и 11 кандидатских диссертаций. Имеет патенты на изобретения: способ лечения послеродового кровотечения путем наложения тампонирующих скобкообразных швов на матку, способ лечения маточного послеродового кровотечения и двухбаллонный катетер для его осуществления, способ подготовки незрелой или недостаточно зрелой шейки матки к родам при доношенной беременности, осложненной преждевременным излитием светлых околоплодных вод. Награжден орденами «За заслуги перед Отечеством» III и IV степени, медалью «В память 850-летия Москвы», является лауреатом премии Правительства Российской Федерации в области науки и техники, премии лучшим врачам России «Призвание». Автор более 1200 научных работ, в том числе 22 монографий, 15 авторских свидетельств на изобретения. Заслуженный деятель науки РФ. Награжден орденами «За заслуги перед Отечеством» III и IV степени, орденом Александра Невского, медалью «За заслуги перед отечественным здравоохранением» Минздрава России, премией РАМН имени В.Ф. Снегирева в области акушерства и гинекологии. |
— Уважаемый Марк Аркадьевич, Ваша научная деятельность направлена на снижение перинатальных потерь. Какие организационные меры позволят добиться результата?
— Снижение перинатальных потерь — очень важная задача. В настоящее время благодаря развитию вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) ее можно решать уже на этапе подготовки к беременности, предотвратив ряд наследственных заболеваний у будущего ребенка. У пар с наследственными заболеваниями, такими как муковисцидоз, заболевания обмена веществ, при резус-конфликте проводится преимплантационная генетическая диагностика (ПГД), позволяющая переносить в матку здоровый эмбрион. И сегодня уже есть опыт: в одной из клиник ГК «Мать и дитя» несколько лет назад родился первый в нашей стране здоровый ребенок у родителей — носителей муковисцидоза.
Очень важно с ранних сроков беременности наблюдаться у врача, проводить полный комплекс обследований, включая ПГД, для выявления повышенного риска преэклампсии — одного из грозных и частых осложнений беременности. Это дает возможность своевременно осуществить профилактические меры и предотвратить репродуктивные потери.
Хочу также отметить значение преимплантационного генетического скрининга (ПГС), когда эмбрионы от родителей с предположительно нормальным кариотипом обследуются на наличие анеуплоидии. Самая частая хромосомная аномалия — трисомия по 21 паре (синдром Дауна).
— Сейчас медицина плода — одно из приоритетных направлений развития мировой и отечественной медицины. Вы инициатор внедрения в практику ПГД, других инновационных методов оценки состояния и лечения плода. Можно ли говорить о существенном прорыве в дородовой профилактике и лечении наследственных заболеваний в России?
— Конечно. ПГД — это метод, который способствовал прорыву в предотвращении рождения детей с наследственными заболеваниями у пар с такими моногенными заболеваниями, как муковисцидоз, спинальная амиотрофия, адреногенитальный синдром, болезни обмена веществ, хорея Хантингтона, гемофилия, нейросенсорная тугоухость и др. Данный метод позволяет выявить и различные хромосомные заболевания. При наличии ряда пороков (фето-фетальном синдроме при двойне, тератомах, spina bifida, диафрагмальной грыже, пороках сердца) сейчас проводятся внутриутробные операции на плоде, что значительно снижает перинатальную заболеваемость и смертность, частоту инвалидизации детей.
Значительным шагом стало осуществление внутриутробной операции на плоде по коррекции порока spina bifida (дефекта нервной трубки), которая впервые в России была проведена в 2016 году в клиническом госпитале «Лапино» совместно с нейрохирургами Научно-практического центра специализированной медицинской помощи детям имени В.Ф. Войно-Ясенецкого Департамента здравоохранения города Москвы. Закрытие дефекта нервной трубки внутриутробно более значительно улучшает прогноз жизни и здоровья ребенка, чем операция после рождения.
На сегодняшний день произведены 16 внутриутробных операций, родились 16 детей, и мы видим очень обнадеживающие результаты. Пренатальная и инвазивная диагностика, эндоскопическая фетальная хирургия активно развиваются, и теперь мы можем оказывать помощь при фето-фетальном синдроме, при монохориальной двойне, когда коагулируются сосуды, по которым сбрасывается кровь от одного плода к другому. Беременность пролонгируется, и рождаются два здоровых ребенка.
— Проблема бесплодия, как и прежде, не теряет актуальности. В клиниках «Мать и дитя» проводится самое большое количество циклов экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) в стране. Каковы современные возможности ВРТ?
— В России много бесплодных супружеских пар, и, несмотря на успехи современной медицины, бесплодие в настоящее время остается одной из актуальных проблем. Сегодня в Швеции, Бразилии, Италии и США имеется успешный опыт рождения здоровых детей при абсолютном бесплодии маточного генеза после трансплантации матки. Возможности ВРТ огромны. Как я уже говорил, эти методы применяются не только при лечении бесплодия, но и для диагностики наследственных заболеваний у фертильных пациентов (мы уже обсудили ПГД, ПГС).
Особое значение ВРТ имеют при онкологических заболеваниях, когда перед химиотерапией или лучевым лечением онколог направляет пациентку к репродуктологу для забора и витрификации (заморозки) биологического материала, которым являются ооциты, эмбрионы или ткань яичника. После лечения и наступления ремиссии становится возможным использование сохраненного биологического материала для зачатия и рождения ребенка. Здесь необходимо отметить важность взаимодействия между онкологами и репродуктологами, а также осведомленность врачей и пациенток в этом вопросе.
Существует такой термин, как «отсроченное материнство», когда женщина откладывала беременность в молодом возрасте. В этом случае производятся забор и заморозка биологического материала (ооцитов, эмбрионов, спермы), который хранится в специальном банке и используется в уже более позднем возрасте, по мере необходимости.
Эффективность ЭКО при лечении бесплодия в клиниках ГК «Мать и дитя» высока, в среднем она составляет более 40%. Обращаются пациентки разного возраста, в том числе и позднего репродуктивного — старше 40 лет, и мы им всем можем помочь.
Несмотря на значительные успехи в области прогнозирования, лечения и профилактики осложнений беременности после ВРТ, требуются дальнейшие исследования.
— Частота кесарева сечения (КС) и органосохраняющих вмешательств на матке увеличивается. Каковы наиболее распространенные осложнения со стороны матери и плода?
— Любая операция — это определенный риск для пациентки, поэтому КС должно выполняться только по показаниям. Не всегда обоснованное КС приводит к увеличению числа женщин фертильного возраста с оперированной маткой, что еще больше повышает распространенность оперативных родов, так как в структуре показаний к КС рубец на матке занимает одно из первых мест.
Осложнения после КС могут возникнуть как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде. Есть и отсроченные осложнения у пациенток с рубцом на матке при последующих беременностях, это так называемые ниши, несостоятельность рубца, которые могут привести к разрыву матки и тяжелым осложнениям. Нередко после КС при последующей беременности происходит врастание плаценты в рубец на матке, которое часто сопровождается растяжением рубцовой ткани, условно называемым «аневризмой матки». Поэтому большое значение имеют квалификация, опыт оперирующего врача и техника проведения операции.
Во всем мире растет обеспокоенность высокой и постоянно растущей частотой КС. И конечно, необходимо понимание, что повторное оперативное родоразрешение не является оптимальным методом ни для матери, ни для плода. Необходимо искать резервы снижения числа КС, прежде всего путем анализа показаний к операции. Вместе с тем важно учитывать роль КС в сохранении жизни и здоровья новорожденного, поэтому при наличии экстренных показаний необходимо как можно быстрее проводить оперативное родоразрешение.
— В чем особенности планирования и ведения беременности у женщин с рубцами на матке, в том числе с учетом осложнений, в частности врастания плаценты в область рубца?
— До беременности необходимо сделать УЗИ малого таза, МРТ для оценки состояния миометрия в области рубца и определения показаний для метропластики — иссечения измененной мышечной ткани матки. Метропластика должна выполняться при наличии показаний, а не всем пациенткам с КС в анамнезе. После решения вопроса о необходимости метропластики женщина может планировать беременность.
При ведении пациенток с рубцом на матке и врастании плаценты в рубец проводится тщательное наблюдение за состоянием беременной и плода. У нас есть возможность дистанционного кардиомониторирования плода.
При отсутствии дополнительных осложнений беременные с врастанием плаценты госпитализируются в плановом порядке в сроке 36–37 недель. Обследование и подготовка к родоразрешению осуществляются согласно разработанным протоколам.
КС при врастании плаценты может сопровождаться быстрым массивным кровотечением, и в большинстве случаев такие операции раньше заканчивались экстирпацией матки. При врастании плаценты КС сегодня производится с помощью органосохраняющих технологий с применением эндоваскулярных методов гемостаза — эндоваскулярной блокады кровотока в маточных, общих подвздошных артериях. Впервые в России операцию временной баллонной окклюзии подвздошных артерий во время КС при врастании плаценты я провел в декабре 2012 года.
— Пожалуйста, расскажите о Ваших любимых занятиях вне медицинской сферы.
— Конечно, любимая профессия занимает бо́льшую часть моего времени. Из увлечений вне медицины я бы отметил путешествия по России. У нас необыкновенно красивая страна с богатой историей, традициями, разнообразной природой.
Специально для «Доктор.Ру» Елисова О.В.
